BỆNH ÁN NỘI TIẾT

I. HÀNH CHÁNH:
- Họ và tên: Nguyễn Phương Nam Tuổi:29
- Giới tính: Nam
- Nghề nghiệp: Nông dân
- Địa chỉ: KV Qui Thạnh 2, phường Trung Kiên, Quận Thốt Nốt, tp Cần
Thơ
- Ngày vào viện: 17h ngày 30/05/2022
II. CHUYÊN MÔN:
1. Lí do vào viện: Mắt mờ
2. Bệnh sử:
Cách nhập viện 2 tuần BN thường xuyên cảm thấy nhịp tim tăng nhanh khi
nghỉ ngơi, thỉnh thoảng có cơn đánh trống ngực.
Cách nhập viện 1 tuần bệnh nhân thường xuyên cảm thấy mệt mỏi, cảm thấy
sợ nóng, da ấm, chảy nhiều mồ hôi đặc biệt là ở bàn tay, bàn chân. BN mất ngủ
nhiều, mất tập trung, sụt khoảng 4kg, bướu cổ to ra, dễ cáo gắt đặc biệt là thị
lực giảm nên đi khám bệnh và được nhập viện BVDKTPCT
**Tình trạng nhâp viện:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Than mệt, nhịp tim nhanh, đánh trống ngực
- Vả mồ hôi
- Không sốt
**Tình trạng hiện tại:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Giảm mệt mỏi
- Giảm vả mồ hôi
3. Tiền sử:
a. Bản thân: chưa ghi nhận bệnh lí
b. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lí liên quan
4. Khám lâm sàng:
a. Tổng trạng:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng nhợt, da ẩm
- Sinh hiệu
Huyết áp: 120/80 mmHg Mạch: 90
o
Nhiệt độ: 37 C Nhịp Thở: 25 l/p
SpO2: 98%
 b. Khám tuyến giáp:
- Tuyến giáp to đều 2 bên, sờ thấy 1 nhân, di động khi nuốt, tổ chức da
xung quang bình thường
- Mật độ mềm, bề mặt nhẳn, to toàn bộ lan tỏa, không nhân, kích thước
#3x3cm
- Không có âm thổi
c. Khám mắt:
- Mắt lòi, sụp mí, phù nề mi mắt
- Thị lực: giảm
- Xung huyết giác mạc, kết mạc
- Cử động mắt: mất vận động giữa mi mắt và nhãn cầu
d. Tuần hoàn:
- Lồng ngực cân đối
- T1,T2 đều rõ, mạch 90 lần/phút
- Không âm thỏi bệnh lí
e. Hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, di chuyển đều theo nhịp thở
- Không co kéo cơ hô hấp phụ
- Rì rào phế nang, êm dịu 2 phế trường
f. Tiêu hóa:
- Bụng mềm, di chuyển đều theo nhịp thở
- Không sẹo mổ cũ
g. Thận – tiết niệu – sinh dục:
- Chạm thận (-)
- Không điểm đau niệu quản
h. Thần kinh:
- Không có dấu thần kinh khu trú
- Không yếu liệt
i. Cơ – xương – khớp:
- Xương khớp không biến dạng
- Không giới hạn vận động
- Run tay (-)
j. Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.
5. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam 29 tuổi nhập viện viện vì mờ mắt qua hỏi bệnh thăm khám
lâm sàng ghi nhận:
- Tuyến giáp to, 1 nhân
- Giảm thị lực
- Sụt cân
- Tăng nhịp tim, mệt mỏi, đánh trống ngực
 - Sợ nóng, vã mồ hôi
- Run tay (-)
6. Chẩn đoán sơ bộ: Bướu giáp đơn nhân lan tỏa
7. Chẩn đoán phân biệt:
- Nang giáp
- Ung thư giáp
8. Biện luận lâm sàng:

Bệnh nhân nam, nhập viện vì các triệu chứng như trên, nghĩ nhiều đến
bướu giáp đơn nhân lan toả, bởi lẽ trên lâm sàng, khi khám, sờ thấy khối
bướu với mật độ mềm, ấn thấy một nhân, eo giáp có sờ được nhưng không rõ
ràng, đồng thời, bệnh nhân lại có cảm giác nuốt nghẹn, khó thở, nghĩ đến việc
tăng sinh tế bào tuyến giáp, gây chèn ép vào thực quản/khí quản. Ở đây,
không hướng đến tình trạng bệnh giáp gây nên HC cường giáp, vì: rung tay
(-), tình trạng tiêu tiểu đều không thấy bất thường, việc nóng bừng người có
lẽ do thời tiết tại khu vực và sự chủ quan của bệnh nhân. Vì vậy, nghĩ nhiều
nhất ở bệnh nhân này là bệnh lý “Bướu giáp đơn nhân lan toả” (không kèm
HC cường giáp)

Mặc khác, vì nhân ở bệnh nhân này là ấn xẹp, vậy cũng có thể đó là một
nang giáp phì đại, đồng thời do bệnh cảnh nang giáp và bướu giáp gần tương
tự nhau, chỉ có thể dựa trên CLS nên chưa thể loại trừ ngay được, cần chờ đợi
thêm kết quả từ SA để kết luận

Bệnh nhân này lớn tuổi, lại có triệu chứng: nuốt nghẹn, khó thở, ngoài
việc nghĩ đến bướu giáp thì hướng đến một bệnh lý về K là cần thiết, ở đây,
nghĩ đến K giáp, mặc dù khối bướu sờ thấy không cứng chắc và cũng không
có điểm vôi hoá như bệnh lý K, nhưng dù vậy vẫn không nên loại trừ, vì có
thể đây là giai đoạn đầu của bệnh lý. Vì thế, đề nghị làm FNA để sinh thiết.

9. Đề nghị cận lâm sàng:

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
- Sinh hóa máu
- Miễn dịch học: T3, T4, TSH
- Siêu âm giáp
- FNA sinh thiết
10. Kết quả cận lâm sàn:
- Tổng phân tích tế bào máu

Kết quả Tham chiếu

HC 4.90 4.0 – 5.8 x 1012/L
 Hb 142 140 – 160 g/L
Hct 0.398 0.38 – 0.50 L/L
TC 354 150 – 400 x 109/L
BC 8.84 4 – 10 x 109/L
- Hóa sinh máu:
Kết quả Tham chiếu
Ure máu 5.1 2.5-7.5 mmol/L
Creatinin 93 53-100 mmol/L
Glucose 5.4 3.9-6.4 mmol/L
AST 40 <37 U/L
ALT 90 <40 U/L
- Siêu âm tuyến giáp:
• Bướu giáp thùy T đơn nhân, không tăng sinh mạch máu
• Eo giáp không to
- Miễn dịch:
• TSH: 0.9274 uIU/ml (0.5 – 4.7)
• T3: 1.17 ng/dL (0.7 – 1.85)
• T4: 2.80 pg/mL (1.45 – 3.45)
- FNA: chưa có kết quả
11. Biện luận cận lâm sàng:

- Biện luận lâm sàng được củng cố bởi kết quả từ sinh hoá và Siêu âm là
hai dụng cụ chính yếu, đã góp phần chứng tỏ đây là một “bướu giáp đơn
nhân lan toả” đơn thuần. Vì

- T3, T4, TSH: đều bình thường. Vậy bệnh nhân này không tồn tại HC
cường giáp

- Siêu âm: kết quả đưa ra đây là bướu giáp, có một nhân, không tăng sinh
mạch máu

- Từ đó, chẩn đoán trên LS được củng cố và phù hợp với kết quả từ CLS

12. Chẩn đoán sau cùng: Bướu giáp đơn nhân lan tỏa