Bệnh án phẫu thuật trong miệng

Sinh viên : Lại Trọng Hùng

Tổ : 27 - Y5 RHM

I. Hành chính
1 Họ và tên : Trần Thị Minh Trang
2 Tuổi : 45
3 Giới : Nữ
4 Nghề nghiệp : Nhân viên văn phòng
5. Địa chỉ : Hoàng Mai , Hà Nội
6 Ngày khám và làm BA : 26/5/2023
II. Khám chuyên môn
1. Lý do vào viện :
Đi kiểm tra răng miệng phát hiện R8 và được tư vấn nhổ

2. Bệnh sử :
Cách vào viện 4 ngày , bệnh nhân phát hiện có sưng và chảy máu ở vùng lợi
tương ứng hàm trên bên phải . Bệnh nhân đã đi khám và điều trị viêm lợi ở
phòng khám tư nhân và được tư vấn nhổ thêm R8 , sau đó BN xin vào BM để
khám và nhổ R8

3. Tiền sử :
4.
3.1 Toàn thân
Các bệnh toàn thân : Chưa phát hiện bất thường
Dị ứng : Chưa phát hiện bất thường
3.2 Răng hàm mặt :
Không thăm khám nha khoa định kì
Chưa từng nhổ răng trước đây
VSRM : Chải răng 2 lần / ngày , không sử dụng thêm chỉ tơ , NSM

3.3 Gia đình : chưa phát hiện gì bất thường

 5. Khám bệnh :
4.1 : Khám toàn thân :
BN tỉnh , tiếp xúc tốt
Thể trạng trung bình
HA : 115/80
M: 79
T : 36,7
Nhịp thở : 18l/p
Không phù , không xuất huyết dưới da
Không sờ thấy hạch liên quan
Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
4.2 Khám chuyên khoa RHM :
A, Ngoài mặt :
Khuôn mặt : Hình oval , tương đối cân xứng qua đường giữa và 3 tầng mặt
Rãnh mũi má đều , rõ 2 bên
Da hồng , không nề , sưng đỏ , không có sẹo , lỗ rò , không phát hiện u cục
bất thường
Hạch vùng đầu không xờ thấy

a. Khám ngoài mặt:

● Khớp TDH:
- Trạng thái tĩnh: Lồi cầu trong ổ khớp, ấn không đau, không sưng
- Trạng thái động:
+ Cử động lồi cầu đều 2 bên
+ Không đau, không có tiếng động bất thường
+ Đường há ngậm miệng thằng
+ Biên độ há miệng: 3 khoát ngón tay tự thân
+ Chuyển động HD ra trước, sang bên bình thường
+ Trương lực cơ cắn, cơ thái dương 2 bên đều, không đau khi thăm khám
● Khớp TDH:
- Trạng thái tĩnh: Lồi cầu trong ổ khớp, ấn không đau, không sưng
- Trạng thái động:
+ Cử động lồi cầu đều 2 bên
+ Không đau, không có tiếng động bất thường
+ Đường há ngậm miệng thằng
+ Biên độ há miệng: 3 khoát ngón tay tự thân
+ Chuyển động HD ra trước, sang bên bình thường
+ Trương lực cơ cắn, cơ thái dương 2 bên đều, không đau khi thăm khám
b. Khám trong miệng:
● Khám tổng quát:
- Khám mô cứng: 30 răng mọc trên cung hàm, khớp cắn hạng I
- Cao răng độ 2
- Khám mô mềm:
+ Niêm mạc ngách tiền đình, sàn miệng: hồng, nhẵn, không sưng nề
+ Phanh môi, phanh má, phanh lưỡi: Bình thường
+ Lưỡi và ống tuyến nước bọt: bình thường
+ Lợi vùng răng 12-16 nề đỏ, thăm khám không chảy máu

b. Khám trong miệng:

Khám chi tiết:
Răng 38:
- Đã mọc ⅔ trên cung hàm, trục thân răng nghiêng gần 45 độ, cạnh gần ở
dưới ĐVLN R37, cạnh xa ngang mức mặt nhai R37, răng chắc, không
lung lay
- Sâu toàn bộ mặt nhai, đáy mềm, nhiều ngà mềm ngà mủn, kích thước
5x5x1
- Lợi hồng, hơi sưng, ấn không đau không chảy máu
- Thử nghiệm tủy (+).
Răng 37:
● Sâu hố rãnh mặt nhai, đáy cứng,
● Đọng thức ăn ở giữa răng 37 va 38
● Gõ không đau, thử nghiệm tủy (+)
● Khám chi tiết:
Răng 48:
- Đã mọc ⅔ trên cung hàm, trục răng nghiêng gần 45 độ, cạnh gần
ở dưới ĐVLN R47, cạnh xa ngang mức mặt nhai R47, răng chắc,
không lung lay.
- Lợi phía xa hơi nề, ấn không đau không đau không chảy máu
- Sâu hố rãnh mặt nhai, đáy mềm nhiều ngà mủn
- Gõ không đau, thử nghiệm tủy (+).
- Giắt thức ăn ở giữa răng 47 và 48
5. Tóm tắt bệnh án:
BN nữ, 43 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, cách vào viện 4 ngày, bệnh nhân sưng và
chảy máu vùng lợi tương ứng hàm trên bên phải. BN đã đi khám và điều trị
viêm lợi ở phòng khám tư bên ngoài và được tư vấn nhổ răng 8. BN xin vào
bv Bạch mai nhổ răng 8. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện:
+ Lợi vùng R12-16 nề đỏ, thăm khám không chảy máu.
Răng 38:
- Đã mọc ⅔ trên cung hàm, trục thân răng nghiêng gần 45 độ, cạnh gần ở
dưới ĐVLN R37, cạnh xa ngang mức mặt nhai R37, răng chắc, không
lung lay
- Sâu toàn bộ mặt nhai, đáy mềm, nhiều ngà mềm ngà mủn, kích thước
5x5x1. Thử nghiệm tủy (+).
- Lợi hồng, hơi sưng, ấn không đau không chảy máu.
Răng 48:
- Đã mọc ⅔ trên cung hàm, trục răng nghiêng gần 45 độ, cạnh gần ở
dưới ĐVLN R47, cạnh xa ngang mức mặt nhai R47, răng chắc, không
lung lay.
- Lợi phía xa hơi nề, ấn không đau không đau không chảy máu
- Sâu hố rãnh mặt nhai, đáy mềm nhiều ngà mủn. Gõ không đau, thử
nghiệm tủy (+).
- Giắt thức ăn ở giữa răng 47 và 48
Răng 37:
● Sâu hố rãnh mặt nhai, đáy cứng,
● Đọng thức ăn ở giữa răng 37 va 38
● Gõ không đau, thử nghiệm tủy (+)

6. Cận lâm sàng

Phim panorama:
Răng 38:
Trục răng lệch gần 45 độ, khoảng cảnh từ R37 đến cành lên XHD lớn hơn
chiều dài thân R38
Hình ảnh thấu quang ở mặt nhai phía gần, kích thước 2x2, cách buồng tủy
3,5mm.
Cạnh gần thấp hơn ĐVLN R37, cạnh xa ngang mức mặt nhai R37
Chân răng xa ống thần kinh răng dưới, mật độ xương đồng đều, khoảng sáng
dây chằng bình thường
Răng 37:
Hình ảnh thấu quang ở cổ răng phía xa R37 kích thước 2x3, cách buồng tủy
2mm
Răng 48:
Trục răng lệch gần 45 độ, khoảng cách từ phía xa R47 đến cành lên XHD>
chiều dài thân R48
Cạnh gần R48 thấp hơn ĐVLN R47, cạnh xa R48 ngang mức mặt nhai R47.
Chân răng xa ống thần kinh răng dưới, mật độ xương đồng đều, khoảng sáng
dây chằng bình thường.7. Chẩn đoán xác định:
Răng 38 mọc lệch gần 45 độ, biến chứng sâu ngà sâu mặt bên phía xa R37
Răng 48 mọc lệch gần 45 độ, nguy cơ biến chứng
Răng 37 sâu ngà sâu mặt bên phía xa
8. Chỉ định:
- Nhổ răng 38, 48 bằng phương pháp phẫu thuật
- Hàn mặt bên phía xa R37 bằng composite
HD VSRM

Các xét nghiệm