1

BỆNH VIỆN ĐA KHOA XUYÊN Á TRƯỜNG ĐẠI HỌC THÀNH ĐÔNG

Họ và tên sinh viên: Nguyễn Thi Thu Thảo
Lớp: Cử Nhân Điều Dưỡng Khóa I Tổ:

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

I. PHẦN HÀNH CHÍNH:

- Họ tên người bệnh: ĐÀO THỊ THANH NGA Tuổi: 40 Giới tính: Nữ
- Khoa: Chấn Thương Chỉnh Hình Buồng: B3 Giường: 06
- Nghề nghiệp: Hưu trí
- Địa chỉ: Phú Mỹ Hưng, Huyện Củ Chi, Thành Phố Hồ Chí Minh
- Ngày/ giờ vào viện: 9h50 ngày 05/04/2019
- Lý do vào viện: Đau đầu, đau vai trái
- Chẩn đoán y khoa: Chấn thương sọ não kín, gãy 1/3 xương đòn trái
- Chẩn đoán chăm sóc: gãy xương đòn trái và chấn thương sọ não
1. Bệnh sử:
- Trước khi vào viện bệnh nhân ở nhà đi xe máy trên đường bị ô tô xô vào, làm bệnh nhân ngã xuống đường. Sau lúc ngã,
bệnh nhân tỉnh, không nôn, không đau đầu, xây xát vùng trán trên bên (T) sưng nề rớm máu. Vùng vai trái đau chói, sưng
nề,vận động đauThân nhân đưa vào Bệnh Viện Đa Khoa Xuyên Á điều trị.
2. Tiền sử:
- Bản thân: Bình thường, chưa phát hiện dị ứng thuốc, thức ăn gì.
 2

- Gia đình: Khỏe mạnh, chưa phát hiện bệnh lý liên quan.
3. Tình trạng:
- Bệnh nhân vào khoa trong tình trạng: Tỉnh, tiếp xúc tốt
- Được khám và chẩn đoán: Gãy 1/3 xương đòn (T), chấn thương sọ não
- Hướng điều trị: giảm đau, nẹp cố định
- Tình trạng hiện tại: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, còn đau nhẹ
II. NHẬN ĐỊNH:
1. Toàn thân: 
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da niêm mạc bình thường.
- Thể trạng: Trung bình, cao 1m54 nặng 52kg.
- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 84 lần/phút; Nhiệt độ: 37oC; Huyết áp: 120/80 mmHg; Nhịp thở: 20 lần/phút.
- Glagow = 15 điểm
2. Triệu chứng cơ năng: 
- Bệnh nhân đau đầu, đau ê ẩm, choáng, bệnh nhân không nôn, đau nhiều ở gáy, bệnh nhân vận động khó khăn bên trái do
gãy 1/3 xương đòn trái, bệnh nhân đau khi nghiêng mình, bệnh nhân đau tăng khi vận động do ảnh hưởng bởi xương gãy.
3. Triệu chứng thực thể:
- Chỗ gãy 1/3 xương đòn trái: Bệnh nhân sưng nề vùng xương đòn trái, ấn có lạo xạo xương gãy ở 1/3 giữa xương đòn trái
đã được cố định bằng băng số 8
- Bệnh nhân có một vết thương vùng trán cách mắt trái phía trên 3cm, khâu 3 mũi, vết thương khô và không chồng mép
 3

- Mắt trái bệnh nhân sưng thâm,không tụ máu

4. Các vấn đề khác:
- Dinh dưỡng: : Bệnh nhân ăn ít, mỗi bữa được một bát cháo khoảng 250ml, ăn không ngon miệng
- Tinh thần: Ngủ kém, ngày ngủ khoảng 4 tiếng, nửa đêm bị thức giấc khó quay lại giấc ngủ, ban ngày nằm nghỉ tại
giường nhưng không ngủ được sâu giấc.
- Vệ sinh: Bệnh nhân đại tiện ngày một lần, phân màu vàng thành khuôn, tiểu tiện bình thường, bệnh nhân vệ sinh hạn
chế. Bệnh nhân tự vệ sinh cá nhân được.
- Vận động: Nằm nghỉ tại giường
5. Cận lâm sàng (ngày 05/04)
- Chụp X-Quang không lấn làm lún và vỡ xương sọ, gãy xương đòn trái
- Chụp city scanner sọ não : Hình ảnh ổ tụ nhỏ ngoài màng cứng vùng thái dương, đỉnh phải
- Các kết quả xét nghiệm , cận lâm sàng khác: bình thường
6. Y lệnh:
- Y lệnh thuốc:
- Dung dịch Natriclorua 9‰ x 1000ml truyền tĩnh mạch x 2 giọt /phút
- Sentran 1.5g x 2lọ tiêm tĩnh mạch 9h,15h
- Pondel 500mg x 2ống tiêm tĩnh mạch 9h và 15h
- Scannewron x 2 viên uống 8h-16h
- Bệnh nhân đã được nằm bất động tại giường
 4

- Bệnh nhân đã được cố định bằng băng số 8

- Thực hiện thuốc cyferangan codein x 2viên uống 8h30-16h
- Hàng ngày nhỏ mắt cho bệnh nhân bằng dung dịch Natriclorua 9‰
- Y lệnh khác:
 rửa vết thương cho bệnh nhân bằng dung dịch sát khuẩn potadin 10%
 Chăm sóc cấp III, cháo, sữa
III. CHĂM SÓC:
Chẩn đoán điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực hiện kế hoạch chăm sóc Đánh giá Ký tên
1. Bệnh nhân đau - Để bệnh nhân nằm cao 7h bệnh nhân đã được nghỉ Bệnh nhân đỡ đau hơn ĐD
đầu 30 độ  yên tĩnh tại ngơi, nằm phòng thoáng yên Bệnh nhân nhận hết Thảo
giường tĩnh lượng dịch
- Theo dõi mức độ đau, Bệnh nhân còn đau âm ỉ - Thực hiện hết thuốc
tính chất đau. Thực hiện thuốc an toàn, bệnh nhân
Theo dõi thang điểm Dung dịch Natriclorua 9‰ x nhận hết lượng dịch.
glasgow,dấu hiệu sinh tồn 1000ml truyền tĩnh mạch x 2
theo y lênh giọt /phút
- Thực hiện thuốc theo y Sentran 1.5g x 2lọ tiêm tĩnh
lệnh mạch 9h,15h
- Theo dõi lượng dịch Pondel 500mg x 2ống tiêm tĩnh
truyền
 5

Chẩn đoán điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực hiện kế hoạch chăm sóc Đánh giá Ký tên
- Làm giảm đau cho bệnh mạch 9h và 15h
nhân bằng cách Scannewron x 2 viên uống 8h-
+ Cho bệnh nhân nằm bất 16h
động tại giường Bệnh nhân đã được nằm bất
+ Dùng băng số 8 cho động tại giường
bệnh nhân Bệnh nhân đã được cố định
+ Thực hiện thuốc theo y bằng băng số 8
lệnh Thực hiện thuốc cyferangan
codein x 2viên uống 8h30-16h
9h10 rửa vết thương cho bệnh
nhân bằng dung dịch sát khuẩn
potadin 10%
Lau người cho bệnh nhân bằng
nước ấm
Hàng ngày nhỏ mắt cho bệnh
nhân bằng dung dịch
Natriclorua 9‰ cho người bệnh
- Động viên tinh thần
- Theo dõi tình trạng đau
 6

Chẩn đoán điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực hiện kế hoạch chăm sóc Đánh giá Ký tên
- Dặn bệnh nhân khi nằm
thay đổi tư thế ít nhất 2h/lần,
thay đổi tư thế từ từ nhẹ nhàng,
không thay đổi đột ngột để
tránh hoa mắt chóng mặt.
- Theo dõi tình trạng đau của
bệnh nhân sau khi dùng thuốc
và theo dõi liên tục trong ngày,
phát hiện ngay diễn biến nếu có
cơn đau bất thường xảy ra. Báo
cáo kịp thời cho bác sĩ.
- Theo dõi toàn trạng bệnh
nhân trong ngày, theo dõi mạch
huyết áp 2 lần trong ngày ( lần
1 lúc 8h00: Mạch 84 lần /phút,
huyết áp 120/60mmHg; Lần 2
lúc 14h00: Mạch 80 lần /phút,
huyết áp 110/60mmHg ).
Theo dõi thang điểm glasgow :
 7

Chẩn đoán điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực hiện kế hoạch chăm sóc Đánh giá Ký tên
15 điểm
2. Bệnh nhân ngủ kém, lo - Động viên bệnh nhân - Đã động viên bệnh nhân yên - Bệnh nhân đỡ lo ĐD
lắng do đau Tăng cường giấc ngủ, tâm điều trị lắng, ngủ được nhiều Thảo
giảm lo lắng cho bệnh Đã khuyên người nhà bệnh nhân hơn
nhân. thực hiện nội quy vào thăm - Bệnh nhân đã được
+ Hạn chế người nhà vào bệnh nhân đúng giờ để đảm bảo vệ sinh tốt hơn.
thăm giờ bệnh nhân ngủ. giấc ngủ cho bệnh nhân
+ Giữ gìn vệ sinh buồng Khuyên bệnh nhân đi ngủ đúng
bệnh sạch sẽ thoáng mát. giờ
+ Nhắc nhở người nhà
- Giữ vệ sinh buồng bệnh
thực hiện đúng nội quy
sạch sẽ thoáng mát, yên tĩnh, vệ
khoa phòng, bệnh viện
sinh tủ đầu giường sạch sẽ, sắp
+ Gần gũi động viên an ủi
xếp đồ trên tủ đầu giường đúng
bệnh nhân
quy định.
+ Lắng nghe ý kiến thắc
- Hàng ngày thay quần áo cho
mắc của bệnh nhân
bệnh nhân
+ Khuyên người nhà nói
- Nhắc bệnh nhân và người
chuyện, động viên bệnh
nhà thực hiện đúng nội quy
nhân yên tâm điều trị
khoa phòng, mặc đầy đủ quần
+ Hướng dẫn bệnh nhân
 8

Chẩn đoán điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực hiện kế hoạch chăm sóc Đánh giá Ký tên
các phương pháp nghỉ áo bệnh viện khi ở trong viện.
ngơi thư giãn. người nhà chấp hành giờ thăm
+ Hướng dẫn bệnh nhân nuôi bệnh nhân đúng giờ.
đi ngủ đúng giờ Không gây ồn ào khi bệnh nhân
nghỉ ngơi.
- Gần gũi động viên an ủi
bệnh nhân yên tâm điều trị, tin
tưởng vào phác đồ điều trị của
bệnh viện, không nên quá lo
lắng về tình trạng bệnh tật của
mình.
- Vừa nói chuyện vừa lắng
nghe ý kiến thắc mắc, những
tâm tư nguyện vọng của bệnh
nhân, giải thích kịp thời các
thắc mắc của bệnh nhân về quá
trình điều trị.
- Khuyên người nhà thường
xuyên trò chuyện tâm sự
thường xuyên với bệnh nhân để
 9

Chẩn đoán điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực hiện kế hoạch chăm sóc Đánh giá Ký tên
bệnh nhân không cảm thấy
buồn chán khi nằm viện.
- Hướng dẫn bệnh nhân các
phương pháp giải trí tại giường
như đọc sách báo, nghe đài,
nghe nhạc nhẹ nhàng.
- Hướng dẫn bệnh nhân lên đi
ngủ đúng giờ, đi ngủ vào một
giờ nhất định để tạo thành thói
quen hàng ngày.
3. Nguy cơ thiếu hụt Tăng cường dinh dưỡng - Hướng dẫn bệnh nhân bổ - Bệnh nhân ăn được, ĐD
dinh dưỡng do ăn kém, cho người bệnh, Xây sung đầy đủ chất dinh dưỡng. dinh dưỡng cải thiện. Thảo
chế độ ăn chưa hợp lý dựng chế độ ăn phù hợp, 7h10 cho bệnh nhân ăn một bát
đảm bảo dinh dưỡng. cháo thịt nạc
+ Hướng dẫn chế độ ăn 9h cho bệnh nhân ăn một quả
hợp lý, đủ năng lượng cam
+ Hướng dẫn chọn thức 10h10 cho bệnh nhân uống một
ăn sạch sẽ, hợp vệ sinh cốc sữa
+ Hướng dẫn chọn các
11h30 cho bệnh nhân ăn một bát
loại thức ăn, cách chế
 10

Chẩn đoán điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực hiện kế hoạch chăm sóc Đánh giá Ký tên
biến đa dạng, phù hợp với phở
khẩu vị. - Bổ sung các thực phẩm
+ Động viên bệnh nhân giàu canxi
ăn hết khẩu phần, không - Bổ sung nhiều rau củ, trái
để bệnh nhân bỏ bữa cây bổ sung
- Vệ sinh răng miệng - Động viên bệnh nhân cố
sạch sẽ cho bệnh nhân gắng ăn hết khẩu phần, không
sau ăn. bỏ bữa. Bệnh nhân phải ăn thì
+ Theo dõi đáp ứng dinh mới có thể khỏi bệnh.
dưỡng - Vệ sinh răng miệng cho
Đảm bảo chế độ vệ sinh bệnh nhân sau ăn, đánh răng
cho người bệnh hàng ngày tối thiểu 3 lần( sáng – trưa
ngày. – tối) hoặc sau các bữa chính,
xúc miệng sạch sẽ sau mỗi lần
ăn, uống sữa.
- Theo dõi đáp ứng dinh
dưỡng của bệnh nhân trong
ngày, phát hiện sớm dầu hiệu
rối loạn tiêu hóa. Các biểu hiện
 11

Chẩn đoán điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực hiện kế hoạch chăm sóc Đánh giá Ký tên
nôn buồn nôn, khó tiêu.

4. Bệnh nhân, người nhà - Giáo dục sức khỏe. - Hướng dẫn bệnh nhân nghỉ - Bệnh nhân và người ĐD
chưa biết cách tự chăm Cung cấp thêm kiến thức ngơi hợp lý, chỉ vận động nhẹ nhà biết thêm nhiều Thảo
sóc do thiếu kiến thức về cho người bệnh và cho nhàng quanh giường, không thông tin về bệnh,
bệnh gia đình bệnh nhân. hoạt động gắng sức. Nếu đau chấp hành chế độ điều
+ Hướng dẫn nghỉ ngơi quá hay có biểu hiện nôn buồn trị.
hợp lí, không hoạt động nôn, choáng váng thì nên nghỉ
gắng sức. ngơi tại giường, hạn chế vận
+ Hướng dẫn tự theo dõi, động.
phát hiện biểu hiện bất Hướng dẫn bệnh nhân và người
thường. nhà bệnh nhân phát hiện các dấu
+ Dặn bệnh nhân dùng hiệu bất thường như đau đầu
thuốc theo đúng y lệnh, nhiều hơn, buồn nôn, người
không tự ý dùng thêm mệt, chỗ gãy đau chói nhiều
thuốc ngoài. hơn, sưng nề hơn thì báo bác sĩ
- Khuyên bệnh nhân không
dung các chất kích thích như
rượu, thuốc lá, thuốc lào.
12