KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

Bệnh viện Thanh Nhàn

Khoa Sản II

Phòng 501 Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN THU HUYỀN Tuổi: 51 Giới: NỮ

Giường 13 Địa chỉ: Long Biên Hà Nội Nghề nghiệp: Tự do

Lý do vào viện: Rong kinh,đau bụng hạ vị Ngày vào viện 8h30 24/8/2020

Chẩn đoán: U xơ tử cung

Chẩn đoán chăm sóc: Chăm sóc bệnh nhân trước mổ U xơ tử cung

Nhận định Chẩn đoán chăm Lập kế hoạch chăm Thực hiện kế hoạch chăm sóc Đánh
sóc/ Vấn đề chăm sóc giá
sóc
I/Tiền sử: 1.Bệnh nhân đau *Giảm đau,giảm ra Bệnh
nhiều vùng hạ máu cho bệnh nhân
1.Bản thân
vị,rối loạn kinh nhân,chuẩn bị bệnh được
-Phụ khoa:có kinh năm 15 nguyệt liên quan có nhân trước phẫu chuẩn bị
tuổ,kinh nguyệt đều chu kỳ 30 khối u xơ tử cung thuật: trước
ngày,kéo dài 4-5 ngày,lượng kinh mổ
vừa màu đỏ sẫm.Trước đây bệnh
nhân chưa từng rong kinh rong -Giải thích,động viên
- Giải thích cho bệnh nhân và
huyết.
gia đình yên tâm,bớt căng
-Bênh nhân không có tiền sử dị thẳng,lo lắng.Sau phẫu
ứng thuật,tình trạng bệnh nhân sẽ
tốt hơn nếu được điều trị và
-Không mắc các bệnh về
chăm sóc tốt.Động viên người
nội,ngoại khoa
bệnh tin tưởng vào trình độ
-Sản khoa:PARA 2002 của nhân viên y tế và hợp tác
để đạt kết quả tốt.
+2 lần đẻ thường

2.Gia đình;Khỏe mạnh

II/Quá trinh bệnh lý

-Bệnh nhân vào viện vì đau nhiều

vùng hạ vị,có lúc trở thành cơn -Thực hiện chườm ấm vùng
-Chườm ấm vùng hạ
kèm theo ra máu âm đạo,màu nâu vị hạ vị cho bệnh nhân,giúp cải
thẫm,bênh nhân thay 3 băng vệ thiện lưu thông máu,giúp các
sinh/ngày,không buồn nôn,không cơ được thư dãn,bệnh nhân đỡ
hoa mắt,chóng mặt bệnh diễn đau
biến khoảng 2 tuần nay, chưa
điều trị ở đâu.Ngày nay bênh
nhân đột ngột xuất hiện đau bụng -Hướng dẫn tư thế -Hướng dẫn bệnh nhân nằm tư
vùng hạ vị đau tăng dần,ra máu thoải mái,nghỉ ngơi thế mà bệnh nhân cảm thấy
âm đạo và được người nhà đưa thoải mái,đỡ đau nhất.Hướng
vào bệnh viện Thanh Nhàn khoa dẫn bệnh nhân hít thở sâu để
Sản. cải thiện tình trạng đâu.
Hướng dẫn bênh nhân vận
Qua thăm khám và siêu âm có
động nhẹ nhàng,nghỉ ngơi
hình ảnh u xơ tử cung kích thước
tương đối tại giường,tránh đi
to bằng thai 3 tháng .Bác sĩ chuẩn
lại nhiều.
đoán U xơ tử cung và chỉ định
phẫu thuật mổ mở cắt bỏ hoàn
toàn tử cung và 2 bên phần phụ
vào 8h15 ngày 4/9/2020.

III/Hiện tại
-Hướng dẫn ăn uống
ăn lỏng dễ tiêu;nhịn -Hướng dẫn bệnh nhân nên
ăn cháo thịt loãng,buổi tối
14h ngày 3/9 /2020 ăn từ 10h tối nhịn ăn để chuẩn bị cho sáng
mai mổ.
1.Toàn trạng

-Bn tỉnh tiếp xúc tốt không

phù,không xuất huyết dưới da

-Da niêm mạc hơi nhợt

DHST;HA 110/70mmHG

T36,5độ C -Hướng dẫn người bệnh đi

-Hướng dẫn vệ sinh
tắm,buộc tóc gọn gàng,vệ sinh
NT21l/p sạch sẽ,chuẩn bị
vùng mổ tốt nhất với xà bông
vùng mổ
Mạch 70l/p sát khuẩn.

2,Cơ năng

-Bệnh nhân đau nhiều vùng hạ vị

-Bênh nhân ra ít dịch âm đạo màu

nâu thẫm.

-Giải thích,hướng
dẫn viết giấy cam kết
3.Thăm khám/Tham khảo hồ sơ:
trước mổ -Giải thích rõ cho bệnh nhân
- Bụng : mềm không chướng,đau và người nhà về mục đích,
nhiều vùng hạ vị cách tiến hành,mức độ thành
công,nguy cơ của cuộc phẫu
- Âm hộ: bình thường
thuật để bệnh nhân an tâm
- Âm đạo : ra ít dịch màu nâu phẫu thuật và ký giấy cam kết
thẫm trước mổ.

- CTC : đóng ,không tổn

thương,tử cung to tương đương tử
cung 3 tháng

- Di động tử cung: đau nhẹ -Theo dõi tình trạng

đau vùng hạ vị,ra -Theo dõi tình trạng đau,ra
- Phần phụ trái: chưa có gì đặc
máu máu của bệnh nhân 2
biệt
lần/ngày.Dặn dò bệnh nhân
- Phần phụ phải: chưa có gì đặc nếu thấy đau dữ dội,hoa
biệt mắt,buồn nôn,chóng mặt thì
báo ngay cho nhân viên y tế.
- Bệnh nhân đại tiểu tiện bình
thường

- Cơ quan bộ phận khác: chưa

phát hiện bất thường
-Theo dõi toàn trạng
4.Tham khảo hồ sơ bệnh án

-Siêu âm : buồng tử cung không

có thai , thành trước tử cung có -Theo dõi dấu hiệu sinh tồn
khối âm vang hỗn hợp khác cơ tử của bệnh nhân 2 lần/ngày.
cung,kích thước 36x58.Theo dõi
u xơ tử cung.