KỸ NĂNG GIAO TIẾP CƠ BẢN THẦY THUỐC VỚI BỆNH NHÂN

I. KHÁI NIỆM CHUNG

I. Định nghĩa
 Giao tiếp giữa thầy thuốc và bệnh nhân là hoạt động liên kết và hình thành các mối
quan hệ giữa cán bộ y tế và bệnh nhân, diễn ra ngay từ lần đầu tiên cho đến khi
BN ra viện
II. Mục tiêu của giao tiếp thầy thuốc và BN
 Là quá trình chủ động của cán bộ y tế tiếp xúc với BN nhằm thu thập thông tin giúp
cho việc tìm các triệu chứng bệnh, tiền sử bệnh để chẩn đoán chính xác
 Đồng thời tìm hiểu tâm lý, hoàn cảnh BN, giúp cho thầy thuốc đưa ra phương pháp
cách điều trị tốt nhất, phù hợp từng BN khác nhau.
Y học hiện đại ảnh hưởng giao tiếp Thầy thuốc-BN
 Kỹ thuật dần thay thế con người: thầy thuốc ngày càng ít tiếp xúc với người bệnh
hoặc chỉ tiếp xúc thông qua máy móc
 Khoảng cách kiến thức rất lớn giữa Thầy thuốc-BN
 Sự chuyên môn hóa, chuyên khoa hóa sâu sắc: Thầy thuốc tiếp xúc BN trong một
giai đoạn rất ngắn của quá trình điều trị
 Đào tạo y khoa thiên về kỹ thuật hơn là nhân văn
Nguyên tắc giao tiếp: ấn tượng ban đầu; trang phục sáng sủa; linh hoạt năng nổ; kết
bạn, giữ chữ tín; khéo léo; nỗ lực; nhẫn nại.
Ngôn ngữ là phương tiện chủ đạo
 Ngôn từ, âm lượng, tốc độ giọng nói ảnh hưởng đến giao tiếp
 Mục tiêu
- Thu thập thông tin: rõ ràng, đúng
- Gây lòng tin cho BN: chất lượng khám chữa bệnh phụ thuộc rất nhiều vào khả năng
giao tiếp, tiếp xúc BN của cán bộ y tế
Giao tiếp phi ngôn ngữ
 Hành vi không lời: dáng điệu cử chỉ, ánh mắt nét mặt thầy thuốc
 Mục tiêu gây thiện cảm BN: sự thông cảm, chia sẻ với BN; họ sẽ bộc lộ hết tâm tư
nguyện vọng thầy thuốc
Tâm lý BN và thầy thuốc
 Bệnh nhân:
- Khi ốm đau, có sự thay đổi, đau nhứt, mệt mỏi, mơ hồ…
- Nỗi sợ hãi, lo âu, nghĩ đến sự bất hạnh, thương tật, di chứng lâu dài,… kể cả nghĩ
đến cái chết, những tác động đến GĐ, đến việc làm, tiền bạc,…
- Mong muốn thầy thuốc hiểu bệnh tật mình, cảm thông, quan tâm và có cách điều trị
tốt nhất phù hợp hoàn cảnh của mình
 Thầy thuốc:
 - Thường tỏ ra có quyền uy
- Tâm trạng mệt mỏi, căng thẳng “ quen/chai lì” bệnh tật
- Thầy thuốc có thể biết được bí mật về cơ thể lẫn những tâm tư thầm kín của BN. BN
tin tưởng sẽ cho phép thầy thuốc thăm khám họ, thậm chí cả những nơi kín đáo nhất
- Do đó yêu cầu thầy thuốc không được lợi dụng bí mật tình cảm, vật chất trong khi
thăm khám và điều trị BN
- Thầy thuốc phải luôn giữ bí mật cho BN, tôn trọng tình cảm mà BN đặt vào mình
II. CÁC KỸ NĂNG GIAO TIẾP CƠ BẢN CỦA THẦY THUỐC VÀ BN
1) Khởi đầu giao tiếp: “lời chào” gây ấn tượng – tâm lý BN
 Thầy thuốc tự giới thiệu mình là ai (giới thiệu về mình làm BN yên tâm tin tưởng)
 SV cũng cần giới thiệu và xin phép để khám
 Đem lại lòng tin cho BN: lời chào thân thiện, một nụ cười trên môi thầy thuốc, gọi
đúng tên BN: “xin chào…. Hoặc có phải ông/bà…không ạ” là cách hoàn hảo
 Lắng nghe: để cho BN bày tỏ hết băn khoăn lo lắng
 Chú ý: ngừng ngay việc cá nhân để tiếp xúc với BN
2) Kỹ năng trao đổi thông tin
 Mục tiêu: thu thập thông tin-giúp chẩn đoán và điều trị tốt nhất
 Hỏi bệnh: thu thập phần lớn thông tin cần thiết cho chẩn đoán
 Thông tin cho BN: BN cần được thầy thuốc cho biết
- Tình hình bệnh tật, phương pháp điều trị,…(cần phẫu thuật không)
- Chi phí tốn kém không?
- Cần vào viện không?
- Thgian điều trị? Bệnh khỏi hẳn không?
3) Kỹ năng đặt câu hỏi
 Không nên đặt câu hỏi quá nhiều (để BN tự kể)
 Nhiều câu hỏi làm BN không trả lời kịp
 Nên đặt các câu hỏi mở (VD: ông/bà mô tả kiểu đau ngực như thế nào?)
 Câu hỏi đóng khi cần khẳng định có hay không?
 Dùng từ dễ hiểu: khi hỏi tránh dùng thuật ngữ y học
 Âm điệu lời nói vừa, dễ nghe, không cao giọng
 Nhẹ nhàng, ân cần tôn trọng BN
 Tránh phê phán đạo đức, không cáu gắt, quát dù bất kì lí do gì
 Dùng các câu đơn giản, dễ hiểu, tránh thuật ngữ: “thoát vị”, “cơ địa”…
 Đặt câu hỏi phù hợp với đặc điểm cá nhân xã hội BN
4) Kỹ năng lắng nghe BN
 Để thu thập thông tin: qua ngôn từ BN tả, điệu bộ, nét mặt BN
  “BN là trung tâm”: phong cách giao tiếp, thầy thuốc lắng nghe chia sẽ BN kể cả
những khó khăn trong cuộc sống mà BN gặp phải khi bị bệnh
 Kiên nhẫn: lắng nghe chăm chú, cẩn thận và chủ động, gật đầu hay đáp lại bằng
những câu ngắn gọn: như thế à, vậy sao
 Không thể hiện sự thờ ơ, không nhìn chỗ khác
 Tránh cắt ngang lời nói của BN
5) Kỹ năng khen ngợi, khuyến khích và trấn an BN
 Tìm cách khen ngợi, không phê phán, chê bái
 Khuyến khích BN nói về lo lắng của họ
- Bằng cử chỉ, lời nói khuyến khích BN nói tiếp
- Hướng dẫn BN sắp xếp ý tưởng, trình bày dễ dàng hơn
 Trấn an BN, giảm lo lắng bệnh tật, về cách điều trị
- Đồng cảm, giải tỏa tâm lý bệnh tật, tạo thông cảm giữa BN và thầy thuốc
- Bày tỏ tinh thần hỗ trợ BN tốt nhất
6) Kỹ năng kết thúc
 Tóm tắt: thông tin BN mô tả, xem BN có bổ sung gì thêm không? Đừng vội ghi xét
nghiệm khi BN chưa kể xong
 Cảm ơn ngay khi kết thúc thăm khám trở thành quy ước trong ngành y, thể hiện cảm
ơn BN đã lựa chọn tin tưởng
 Cam kết: cung cấp dịch vụ tốt nhất trong khả năng thầy thuốc
7) Môi trường giao tiếp thoải mái
 Môi trường hỏi bệnh yên tĩnh, kín đáo, nói đủ nghe. Tạo không khí thoải mái, ân cần
 Tôn trọng sự riêng tư và giữ bí mật người bệnh
8) Các tư thế giao tiếp
 BN-thầy thuốc cùng ngồi, đứng
 Tư thế đối mặt, tốt nhất ngồi cạnh bàn làm việc
 Khoảng cách thông thường 1m, đủ quan sát BN
 Không tiếp xúc thể chất khi BN không đồng ý ( trừ cấp cứu ), BN nữ, phải có nhân
viên khác (điều dưỡng)
9) Thái độ, tác phong, trang phục
 Thái độ lịch sự tôn trọng, quan tâm và đồng cảm. Không hút thuốc hay nhai kẹo cao
su… khi tiếp xúc
 Tác phong chuyên nghiệp, nghiêm túc, luôn thân thiện, tóc gọn, tay chân sạch, móng
cắt ngắn
 Trang phục theo quy định ngành y, áo blouse, “vô trùng”, thuê hay gắn bảng tên
chức danh, xây dựng thương hiệu BV của ngành Y
III. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TRONG MỘT SỐ TÌNH TRẠNG ĐẶC BIỆT
1. Giao tiếp với BN lớn tuổi
 Tuổi già giảm trí nhớ, kém tập trung, chậm chạp, dễ thay đổi cảm xúc
 Mắc bệnh mạn tính kéo dài, dai dẳng, khó lành
 Trầm cảm, lo âu, chán nản (lo sợ bệnh tật, cái chết)
 Thầy thuốc cần
- Động viên, an ủi, khích lệ
- Cần hướng dẫn tỉ mỉ, cụ thể, rõ dễ hiểu
- Giải thích quy luật sinh lão bệnh tật, dễ chấp nhận
2. Giao tiếp với BN nhi, khó khi giao tiếp vì
 Trẻ em sợ người lạ, nhất là NVYT mặc áo trắng
 Trẻ sẽ giãy dụa khi đau, thần kinh chưa tự chủ
 Trợ giúp của đồ chơi
 Sử dụng ngôn từ dễ hiểu: giải thích trước việc cần làm, tránh gây bất ngờ cho trẻ
với tiếng ồn, mùi lạ, khám gây đau đớn
 Gây sự tin tưởng: tránh hứa những điều “tiêm không đau”
3. Giao tiếp với BN chuẩn bị phẫu thuật thủ thuật
 Đây là phần dễ thiếu sót nhất: khó thực hiện tốt
- Một phần vì quá tải CV của thầy thuốc
- Thầy thuốc có giả định BN “tự động” biết sẽ làm gì, nên không giải thích
- Điều này là vi phạm quyền thông tin của BN
 Cần thông tin cụ thể rõ ràng
- Can thiệp y khoa sắp làm, lợi và hại của nó, thgian thực hiện
- Các tai biến có thể gặp
- Tiên lượng và theo dõi, tỉ lệ thành công %
4. Giao tiếp với BN và gia đình BN khi báo thông tin xấu
 Thầy thuốc thường khó khăn khi báo tin xấu
- Không biết đưa thông tin thế nào là tốt
- Thầy thuốc bất lực: thấy trách nhiệm hoặc sợ buộc tội
- Lo ngại mối quan hệ: thầy thuốc-BN
 Thầy thuốc khi báo tin xấu nên
- Giải thích trước sẽ nói gì
- Sử dụng câu đơn giản, ngắn, tránh dùng từ chuyên môn khó hiểu
- Xem người nghe có hiểu không và phản ứng của họ
 Không nên trao đổi tin xấu khi
- Không nói qua điện thoại (nơi đông người)
 - Không thông báo khi vừa khám xong (BN chưa ổn định tinh thần)
- Không đi lại khi đang nói chuyện
- Giới thiệu chuyên gia tư vấn: nếu BN có nhu cầu, giải tỏa bớt lo lắng
- Trường hợp BN nặng hiểm nghèo, giai đoạn cuối nên báo người nhà
5. Gặp thân nhân BN
 Trường hợp phức tạp, thông tin nhiều
 Bệnh nặng cần thân nhân để tham khảo và đồng ý can thiệp y khoa
6. Vấn đề tôn giáo: nguyện vọng được hồi sức cấp cứu, được giải thích và thống nhất
với BN
7. Kỹ thuật cao hoặc XN đặc biệt: khôn khéo, tế nhị là cách tốt nhất, cần làm kỹ thuật
cao hoặc XN đặc biệt (VD xét nghiệm HIV)
IV. SINH VIÊN TIẾP XÚC BỆNH NHÂN
 BV thực hành
 Tâm lý BN: căng thẳng khi SV thgia thủ thuật (tiêm, truyền, thay băng…) đôi khi
BN không cho thực hiện
 Thầy thuốc kiên trì giải thích
 SV cần nghiêm túc, chấp hành quy chế
V. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG GIAO TIẾP THẦY THUỐC-BN
a. Yếu tố phía BN
 Các triệu chứng cơ thể: BN khó khăn kể bệnh ( VD thường gặp cơn đau)
 Yếu tố liên quan bệnh: nhứt đầu, mất ngủ dễ bị kích thích
 BN nóng tính, khó, hay được chiều thái quá, nhõng nhẽo,…
b. Các yếu tố liên quan thầy thuốc: tạo niềm tin cho BN
 Nhân cách thầy thuốc
 Yếu tố sức khỏe, tâm lý
 Kiến thức, kỹ năng giao tiếp
 Tác phong, trang phục
KỸ NĂNG GIAO TIẾP CƠ BẢN THẦY THUỐC VỚI BỆNH NHÂN
I. KHÁI NIỆM VỀ KỸ NĂNG GIAO TIẾP (KNGT)
 Giao tiếp là nhu cầu của bất cứ ai từ khi sinh ra đến khi mất đi, là cơ chế của sự phát
triển và tồn tại của con người (công việc, cuộc sống)
 Thông qua giao tiếp,
- Con người có các mối quan hệ xã hội, lĩnh hội nền VHXH, đạo đức, chuẩn mực XH.
- Hình thành năng lực tự ý thức, cá nhân chủ động điều chỉnh, điều khiển hành vi
+ Đánh giá bản thân trên cơ sở đánh giá người khác
+ So sánh mình với người khác một cách tích cực, nỗ lực phấn đấu, phát huy mặt tích
cực, hạn chế mặt yếu kém
  Khái niệm KNGT:
- Là khả năng nhận biết biểu hiện bên ngoài và biểu hiện tâm lý bên trong của đối
tượng; khả năng sử dụng hợp lý ngôn ngữ và phi ngôn ngữ, biết cách tổ chức, điều
chỉnh, điều khiển quá trình giao tiếp; sử dụng nhiều kỹ năng (lắng nghe, gây thiện cảm,
sử dụng ngôn ngữ cơ thể, giao tiếp qua điện thoại…)
 Các loại giao tiếp
- Giao tiếp ngôn ngữ: nói và viết
- Phi ngôn ngữ: cử chỉ, giọng nói, quà tặng, mùi, diện mạo, ánh mắt, nét mặt, khoảng
cách giao tiếp
II. CÁC KNGT CƠ BẢN: LẮNG NGHE, NGÔN NGỮ CƠ THỂ, ĐIỆN THOẠI
1. Kỹ năng lắng nghe
 Tập trung chú ý cao độ để nghe và hiểu
 Khả năng nhận biết, hiểu lời nói, tâm trạng, cảm xúc của đối tác
 Nghe bằng tai, giác quan khác và cả trái tim, hình thành ngữ nghĩa
2. Kỹ năng gây thiện cảm
 Gây thiện cảm bằng lời nói
 Gây thiện cảm bằng ngôn ngữ cơ thể
3. Kỹ năng sử dụng ngôn ngữ cơ thể
 Tư thế cơ thể, giao tiếp qua nụ cười, giao tiếp qua bàn tay, giao tiếp=mắt, khoảng
cách giao tiếp vừa phải
4. Kỹ năng giao tiếp qua điện thoại
5. Kỹ năng thuyết trình

LIỆU PHÁP CUNG CẤP OXY

1) ĐẠI CƯƠNG
 Oxy là thành phần không khí, chiếm 21% khí thở vào (FiO2 = 21%)
 Khi suy hô hấp (SHH): cung cấp O2 để FiO2>21%
 PaO2 80-100 mmHg
 SaO2 95-100%
2) CHỈ ĐỊNH
 Suy hô hấp giảm O2 máu: PaO2<60 mmHg hoặc SaO2<90%
 Suy hô hấp cấp tăng CO2 máu (± giảm O2 máu): PaCO2>45 mmHg
3) TRIỆU CHỨNG SHH GIẢM O2 MÁU
 Tím môi, thở nhanh, nhịp tim nhanh hoặc chậm, rối loạn nhịp tim, tăng HA,bồn
chồn lú lẫn mê sảng
4) DỤNG CỤ THỞ OXY
 Dụng cụ thở oxy lưu lượng dòng thấp (low flow devices)
* Sonde oxy mũi
- Ưu điểm: dễ kiếm và sử dụng tại nhà, dễ chấp nhận, có thể ăn uống
- Nhược điểm:
+ Khô niêm mạc nếu O2>4 lít/ph
+ Tuột khỏi 2 mũi; dễ kích thích lỗ mũi, tổn thương vành tai
+ Không hiệu quả nếu thở miệng, không dùng khi tắc mũi
+ FiO2 dễ thay đổi
- Hiệu quả: thở O2<6 lít/ph, FiO2 tối đa 40%
- Oxy:
1 lít FiO2 24%
2 lít FiO2 28%
3 lít FiO2 31%
4 lít FiO2 34%
5 lít FiO2 37%
6 lít FiO2 40%
* Mask mặt đơn giản
- Chỉ định: khi thở sonde oxy mũi mà SpO2<90%
- Chú ý:
+ Oxy từ 5-10l/ph tương đương FiO2 tối đa 0,6
+ Oxy<5l/ph sẽ không đẩy CO2 ra khỏi mặt nạ => Ứ CO2, nên không dùng COPD
* Mask có túi dự trữ oxy không thở lại (không thở lại CO2 khi thải ra)
- CĐ khi thở mặt nạ đơn giản không hiệu quả SpO2<90%
- Cung cấp O2>10l/ph tương đương FiO2 100%
- O2 được đưa qua 1 túi dự trữ (1l)
- Giữa túi dự trữ và mặt nạ có van 1 chiều chỉ cho O2 đi vào mặt nạ
* Mask có túi dự trữ oxy thở lại một phần
- Giữa túi dự trữ và mặt nạ thông thường nhau
- Cung cấp O2>10l/ph tương đương FiO2 0,6-1
- O2 được đưa qua 1 túi dự trữ (1l)
- CĐ khi thở mặt nạ đơn giản mà SpO2<90%
 Dụng cụ thở oxy có lưu lượng dòng cao: ventury
 Mặt nạ khí quản
 Thở oxy qua ống chữ T
 Thở máy: xâm lấn (dây thở vào và thở ra, bình làm ẩm); không xâm lấn (thở BIPAP)
 Các bộ phận trong hệ thống Oxy:

KỸ THUẬT PHUN KHÍ DUNG

ĐẠI CƯƠNG
 Khí dung: đưa thuốc vào phổi dạng hạt sương mù, kích cỡ 1-5µm vào khí-phế quản
 Máy phun khí dung: thiết bị chuyển thuốc dạng dd thành hạt sương nhỏ li ti, đi sâu
vào và lắng đọng ở đường hô hấp dưới
 CHỈ ĐỊNH, CHỐNG CHỈ ĐỊNH
I. CHỈ ĐỊNH
 Điều trị: hen phế quản và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
 Sau rút ống nội khí quản có co thắt thanh khí quản
 Các bệnh lý co thắt phế quản do nhiễm khuẩn phổi
 Sau hít sặc vào phổi
II. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: dị ứng thuốc khí dung
ĐẶC ĐIỂM KHÍ DUNG
1. Đặc điểm kích thước hạt
 Đường kính <0,5µm: không lắng đọng và bị thải qua hơi thở
 1-5µm: đi tới phế quản nhỏ và phế nang, điều trị tốt
 5-10µm: có thể đi qua hầu họng
 >10µm: chỉ lắng đọng ở miệng và họng
Máy khí dung và dụng cụ đi kèm (HÌNH)
2. Thực hiện kỹ thuật
 Đặt máy khí dung lên bề mặt. Lắp ráp các bộ phận và nối máy nguồn điện
 Cho thuốc khí dung vào bầu: rửa sạch tay. Dùng ống nhỏ giọt hoặc ống tiêm sạch
lấy thuốc cho vào cốc đựng thuốc. Để máy khí dung hoạt động hiệu quả, lượng dịch
trong buồng đựng thuốc không được ít hơn 2,5ml. Nếu không đạt ngưỡng này cần
thêm nước muối sinh lý 0,9% cho được 2,5ml. Đậy nước cốc thuốc.
 Quan sát đáp ứng người bệnh: BN thở sâu và chậm qua miệng, nếu có thể thì nín thở
2-3s trước mỗi lần thở ra, làm vậy thuốc có thể lắng đọng trong hô hấp
 Theo dõi phản ứng phụ:
- Chóng mặt, bồn chồn: ngừng khí dung 5ph. Tiếp tục khí dung nhưng yêu cầu thở
chậm hơn. Nếu vẫn tái diễn có thể chỉnh liều hoặc thay thuốc
- Dị ứng, nổi mề đay, sốc phản ứng: xử lí phác đồ chống sốc
 Kết thúc khí dung: lấy mặt nạ khỏi BN
 Thgian khí dung 5-10ph, tối đa 15ph
 Sau phun khí dung, BN súc miệng tránh nấm miệng
KỸ THUẬT ĐO SpO2
ĐẠI CƯƠNG
 Hemoglobin (Hb) vận chuyển O2 từ phổi đến các cơ quan = Hb + O2 => HbO2
 1 phtử Hb + 4 phtử O2, nếu gắn đủ 4 phtử O2 thì đgl bão hòa oxy
 Nếu tất cả Hb đều gắn 4 phtử O2, lúc đó độ bão hòa O2 là 100%
SpO2 (saturation of peripheral oxygen)
  Độ bão hòa oxy trong máu ngoại vi, tức tỉ lệ % mức bão hòa oxy gắn vào Hb máu
động mạch ngoại vi
 Đo SpO2 ( nguyên tắc đo quang phổ ) nhằm phát hiện sớm tình trạng thiếu oxy máu
GIÁ TRỊ SpO2
 97-99%: O2 máu bthuong
 94-96%: giảm trung bình
 90-93%: thấp
 <92% không thở O2 hoặc <95% có thở O2: SHH nặng
 <90%: SHH nguy kịch
CHỈ ĐỊNH
 Trong các cuộc mổ; BN SHH, suy tim, cấp cứu ngừng tuần hoàn, rối loạn nhịp tim,
trụy mạch, tuột HA
 BN nặng cần hồi sức; trẻ sơ sinh đẻ non, SHH
CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐỘ CHÍNH XÁC SpO2
 Độ sai lệch thiết bị ±2%, bệnh lý bất thường Hb
 BN cử động nhiều khi đo
 Giảm tưới máu mô do sốc, sd thuốc co mạch hoặc hạ thân nhiệt nặng
 Nhiễu sáng khi đo; màu sắc móng tay, chân
TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
 Tuột dây cáp, dây bị đứt
 Trường hợp đo sai: SpO2 quá thấp; tuột HA hoặc co mạch; hạ thân nhiệt, cử động,
tiêm chất màu vào máu, sắc tố da, sơn móng; ngộ độc CO (cần làm KMĐM để đo
SaO2 và COHb)
DẤU HIỆU SINH TỒN
(Mạch, thân nhiệt, HA, nhịp thở)
I. ĐO HUYẾT ÁP
 Huyết áp: áp lực máu tuần hoàn lên thành mạch (mmHg)
 Khi tim co, áp lực cao nhất. HA tối đa ( HA tâm thu )
 Khi tim giãn, áp lực máu thấp nhất. HA tối thiểu ( HA tâm trương )
 Nguyên tắc đo:
- BN ngồi, nghỉ ngơi 5ph; đo 2 lần, cách 1-2ph
- Nếu khác biệt >10mmHg, đo thêm lần sau
- KQ trung bình cộng 2 lần đo cuối
- Lần đầu đo HA 2 tay, dùng trị số cao hơn tham khảo
- Ghi nhận: tần số tim, sờ mạch, loại trừ chứng loạn nhịp tim
 KỸ THUẬT ĐO HA
 Đặt HA kế ngang tim; quấn HA kế trực tiếp lên da, dấu hiệu “artery” trên động
mạch cánh tay trước mặt giữa hố trước khuỷu trên nếp gấp khuỷu 2cm
 Xoay van chiều kim đồng hồ, đến khi van hết xoay
 Đặt ống nghe vào hai tai, bơm hơi cho đến không nghe tiếp đập bơm thêm 30 mmHg
 Xả hơi túi HA kế, nghe tiếng đập đầu tiên, nhìn đồng hồ, ghi nhận HA tâm thu
 Tiếp tục xả áp lực trong bọng túi, nghe thời điểm âm thanh biến mất, ghi nhận HA
tâm trương
 Xả hơi cho hết, kim đồng hồ về 0, tháo băng HA, ghi KQ
ĐÁNH GIÁ HẠ HA TƯ THẾ
 Đo huyết áp/mạch người bệnh tư thế nằm
 Đo lại huyết áp khi người bệnh chuyển sang tư thế đứng tại thời điểm 1ph và 3ph
 Hạ huyết áp tư thế huyết áp tâm thu giảm ≥20 mmHg hoặc huyết áp tâm trương
giảm ≥11 mmHg trong vòng 3ph khi đo ở tư thế đứng so với tư thế nằm
NGUYÊN NHÂN TĂNG HA
 Tăng HA nguyên phát
 Tăng huyết áp thứ phát
- Bệnh nhu mô thận mãn tính (2-10%)
- Ngưng thở lúc ngủ (5 đến 10%)
- Bệnh mạch máu thận
- Hẹp ĐMC
- Nguyên nhân nội tiết:
+ Tăng aldosterol nguyên phát (5-15%)
+ Bệnh lý tuyến giáp (1-2%)
+ Tăng tuyến cận giáp, hội chứng Cushing
+ U tuyến thượng thận
THUỐC, HOẠT CHẤT GÂY TĂNG HA
 Thuốc ngừa thai (hoạt chất estrogen), thuốc giảm cân (phenylpropanolamine)
 Thuốc giảm tiết mũi, thuốc kích thích, cam thảo, thuốc ức chế miễn dịch
 Thuốc điều trị ung thư (bevacizumab, sunitinib), thuốc kháng viêm
II. ĐẾM MẠCH
NGUYÊN TẮC
 BN nghỉ tại giường, ít nhất 15ph
 Chú ý: tần số/1ph, tính đều đặn, độ nảy
 Đường biểu diễn mạch: màu đỏ
 Tần số mạch bình thường
- Trẻ sơ sinh: 100 – 160 lần/phút.
- Trẻ 1 tuổi: 120 – 125 lần/phút.
- Trẻ 5 tuổi: 100 lần/phút.
- Trẻ 6-10 tuổi: 90 lần/phút.
- Trẻ ≥11tuổi: 60-105 lần/phút
- Người lớn: 70 – 80 lần/phút
- Người già: 60 – 70 lần/phút
KỸ THUẬT ĐẾM MẠCH: Đếm mạch tại ĐM quay
 BN tư thế thoải mái, kê gối dưới vị trí đến mạch
 Đặt tay người bệnh dọc theo thân mình đặt đầu ngón trỏ và ngón tay giữa ngay phần
đầu gần cổ tay của BN
 Đếm mạch trong vòng 1ph, nhận định kết quả; bỏ gối kê tay, ghi nhận kết quả
III. ĐO THÂN NHIỆT
 Thân nhiệt TB đường miệng: 98,6oF (37oC)
 Thân nhiệt hậu môn/tai: cao hơn miệng 0,5oF (0,3oC) – 1oF (0,6oC)
 Thân nhiệt hõm nách: thấp hơn miệng 0,5oF – 1oF
NGUYÊN TẮC ĐO THÂN NHIỆT
 Bệnh nhân nghỉ ngơi ít nhất 15ph
 Không đo đường miệng: bệnh tâm thần, người già/trẻ nhỏ
 Thực hiện 2 lần / ngày
 Khi đo: giữ nhiệt kế thời gian 5ph
ĐO THÂN NHIỆT ĐƯỜNG MIỆNG
 BN nằm hoặc ngồi tư thế thoải mái
 Kiểm tra nhiệt kế, vảy thủy ngân dưới 35oC; đặt bầu thủy ngân nhiệt kế dưới lưỡi
(miệng) ngậm, thở mũi
 Dùng môi giữ chặt, sau 8-9ph/nhiệt kế phát tín hiệu: lấy ra, ghi KQ
ĐO THÂN NHIỆT HẬU MÔN
 BN hôn mê/ đang thở oxy, không dùng cho BN tiêu chảy/ tổn thương hậu môn
 Vảy thủy ngân dưới 35oC, gel bôi trơn bầu nhiệt kế,
- Cho trẻ cúi mặt, căng 2 mông; đưa nhiệt kế vào hậu môn
- BN lớn tuổi, nằm nghiêng, chân co. Đặt đầu thủy ngân vào hậu môn 1-3cm
 Sau 3ph lấy ra, ghi KQ
NHIỆT KẾ BẰNG PLASTIC ĐẶT TRƯỚC TRÁN
 Đọc KQ sau 1ph, khi vẫn để dụng cụ trên trán
TĂNG THÂN NHIỆT
  Người trưởng thành: coi là sốt khi
- Ở miệng trên 38oC
- Ở hậu môn (tai) ≥38oC
 Sốt là phản ứng cơ thể: nhiễm trùng; một số thuốc (kháng sinh, gây nghiện, kháng
histamine…); chấn thương nặng (nhồi máu cơ tim, đột quỵ, bỏng…); một số bệnh lý
(ung thư máu, phổi…), viêm khớp
HẠ THÂN NHIỆT
 Nhiệt độ cơ thể dưới 35oC
 Ngộ độc rượu, hạ đường huyết, tiếp xúc môi trường lạnh
 Người già suy tuyến giáp, nhiễm trùng huyết nặng
IV. ĐẾM NHỊP THỞ
NGUYÊN TẮC
 BN nghỉ ngơi 15ph, không đếm nhịp thở khi vừa tiêm/uống thuốc kích thích HHấp
 BN nằm,cánh tay đặt lên bụng
 Cầm tay BN như đếm mạch, mắt nhìn đồng hồ, không để BN biết
 Đếm trong 1ph, quan sát kiểu thở
YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG NHỊP THỞ
 Nhịp thở chậm: tần số <12lần/ph
 Thuốc gây nghiện, ngộ độc rượu; bệnh chuyển hóa (suy tuyến giáp, tăng ure huyết)
 Tổn thương não, độc tố, hội chứng ngưng thở khi ngủ
 Nhịp thở nhanh: >24lần/ph
 Sốt; mất nước; căng thẳng; đau, sợ hãi; bệnh phổi; nhiễm trùng; tim mạch; toan
chuyển hóa
MỘT SỐ KIỂU THỞ BẤT THƯỜNG
1/ Kiểu thở Cheyne-Stockes
 Nhịp thở mạnh dần-yếu dần sau đó là ngừng thở
 Gặp trong suy tim/tổn thương não
2/ Kiểu thở Kussmaul
 Hít sâu-ngừng thở-thở ra-ngừng thở
 Thgian ngừng thở giữa thì hít vào-thở ra khoảng 30s
 Bệnh lý tăng acid máu
3/ Nhịp thở kéo dài
 Có những thì hít vào không tự ý, V thông khí lớn từ 1,5-2 lần so với bình thường
 Gặp trên BN lo lắng mà không phát hiện tổn thương cơ quan
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN THẦN KINH
HỆ THẦN KINH
 TK trung ương: não bộ, tủy sống
 TK ngoại biên: 12 đôi TK sọ, 31-32 đôi TK tủy sống
 TK thực vật: TK tự chủ, giao cảm-đối giao cảm
MỤC ĐÍCH TIẾP CẬN
 Cấu trúc nào của hệ TK tổn thương?
Chẩn đoán GP là bước đầu tiên
 Bản chất những rối loạn TK?
Dựa trên triệu chứng
Gợi ý cơ chế gây bệnh
 Những nguyên nhân gây bệnh?
Dựa trên tiền sử, tổn thương cơ thể học, triệu chứng lâm sàng, diễn tiến bệnh
KHỞI PHÁT
 Cấp: đột ngột, phút, vài giờ, vài ngày
- Co giật, ngất, đột quỵ não, cơn thoáng thiếu máu não, xuất hiện khoang dưới nhện,
cơn động kinh cục bộ
 Bán cấp: vài ngày-vài tuần Ngộ độc, nhiễm trùng, tụ máu dưới màng cứng, hội
 Mạn tính: vài tháng-năm chứng Guillain-Barre, u não u tủy, nhược cơ,…

- Khởi đầu không dữ dội, tiến triển từ từ/nhiều giờ: ngộ độc, nhiễm trùng, máu tụ dưới
màng cứng
- Qua nhiều ngày: Guillain-Barre
- Qua nhiều ngày hoặc tháng: u não/u tủy
- Bệnh thoái hóa: diễn tiến chậm, qua nhiều năm, ngày càng nặng
TIỀN SỬ
 Tiền sử những bệnh khác
 Bệnh liên quan rối loạn TK hiện nay (tăng HA, đái tháo đường,…)
 Bệnh ác tính, u di căn có thể gây ra dấu hiện TK
 Một số thuốc BN đang dùng
 Chú ý: nghiện rượu, đái tháo đường, bệnh ác tính, bệnh mạch máu, nhiễm HIV
 Tiền sử GĐ
KHÁM THẦN KINH
 Quan sát dáng đi, phát hiện bất thường tư thế dáng bộ
 Cách BN nói: gợi ý bối rối lú lẫn, thất ngôn hoặc mất trí
 Trạng thái tâm TK
 Khám 12 đôi dây TK sọ
 Khám 12 đôi dây TK sọ Chức năng
Dây I Khứu giác
Dây II Thị giác
Dây III, IV, VI Vận nhãn giác
Dây V Tam thoa
Dây VII TK mặt
Dây VIII Thính giác/tiền đình
Dây IX Thiệt hầu
Dây X Lang thang
Dây XI TK phụ
Dây XII Hạ thiệt
 Khám vận động (tư thế dáng bộ, phối hợp vận động, cử động tự ý, sự trôi và khéo
léo, trương lực cơ, kích thích bắp cơ, sức cơ); cảm giác (sờ, đau hoặc nhiệt, vị thể,
rung âm thoa); phản xạ (gân cơ, nông, bệnh lý, nguyên phát)
 Khám dấu kích thích màng não (dấu cứng gáy, dấu Kernig, dấu Brudzinski), rễ TK
(dấu Lasegue)
DIỄN TIẾN BỆNH
 Hỏi BN triệu chứng tương tự kéo dài bao lâu
 Đau đầu kéo dài: migraine, đau đầu căng cơ hoặc mạch máu
 Đau đầu do tăng áp lực so
 Cơn co giật thay đổi qua nhiều ngày, tháng
 Cần khảo sát HA học
TUỔI BỆNH NHÂN
 Độ tuổi: không đưa ra chẩn đoán gợi ý 1 số bệnh
 Đột quỵ gặp ở BN 10t, 25t hoặc 70t. Nhưng y lệnh chẩn đoán khác nhau
 Cơn động kinh cục trẻ em gợi ý sang thương trong não nhiều hơn người lớn
 Bệnh loạn dưỡng cơ hiếm khi bắt đầu sau 35t
 MS hiếm khi bắt đầu sau 55t
 Hysteria ít được nghĩ đến nếu triệu chứng sau 50t
GIỚI TÍNH
 Bệnh liên quan giới tính: NST giới tính X/BN nam (loạn dưỡng cơ)
 BN trẻ trưởng thành, bệnh tự miễn: hay gặp ở nữ, lupus ban đỏ, bệnh nhược cơ
 Phụ nữ dùng thuốc ngừa thai đường uống: nguy cơ cao bị đột quỵ
CẤU TRÚC TỔN THƯƠNG
  Bệnh lý bán cầu đại não: co giật hoặc đau TK khu trú (liệt nửa người, rối loạn vận
ngôn, mất thị lực…)
 Bệnh thân não: liệt TK sọ, múa vờn hoặc rối loạn ngôn ngữ
 Bệnh tiểu não: mất thăng bằng
 Bệnh hạch nền: có cử động tự ý
 Bệnh tủy sống: rối loạn vận động, cảm giác theo định khu TK, có hoặc không có dấu
hiệu bàng quang
 Bệnh TK ngoại biên: triệu chứng cảm giác lẫn vận động, mất cảm giác kiểu đi găng
đi vớ
 Rối loạn TK cơ và bệnh cơ: yếu cơ/không rối loạn cảm giác
CƠ CHẾ BỆNH LÝ
Mạch máu Đột quỵ thiếu máu não, xuất huyết não…
Nhiễm trùng Viêm não, viêm màng não
U tân sinh U não, u tủy
Thoái hóa Parkinson, azheimer
Chấn thương Dập não, xuất huyết não
Chuyển hóa-Ngộ độc Do rượu, thuốc, bệnh lý gan thận…
Bệnh tự miễn Bệnh nhược cơ, xơ cứng rải rác…

KỸ THUẬT RỬA TAY, MẶC ÁO, MANG GĂNG VÔ KHUẨN

Nhiễm khuẩn bệnh viện làm tăng tỷ lệ mắc bệnh tử vong kéo dài thời gian điều trị và đặc
biệt là làm tăng chi phí điều trị
Các nghiên cứu cho thấy bàn tay của một người có thể mang tới 4,6 triệu mầm bệnh gồm
hai loại tạm trú và bám dính các mầm bệnh chủ yếu tập trung ở kẻ tay và móng tay 
Vết mổ có thể bị nhiễm khuẩn do các vi sinh vật có nguồn gốc nội sinh tức là chính từ hệ
vi khuẩn chính của người bệnh như: tuổi, loại vết mổ, kỹ thuật mổ, thời gian phẫu thuật,
kích cỡ vết mổ, tình trạng dinh dưỡng của người bệnh và các bệnh lý đi kèm là yếu tố nguy
cơ dẫn đến nhiễm khuẩn nguồn gốc ngoại sinh được kiểm soát bằng cách tuân thủ các quy
trình thực hành thích hợp như rửa tay trước khi mổ sử dụng khẩu trang phẫu thuật mang
găng vô khuẩn mang mũ và áo choàng 
Nguy cơ nhiễm khuẩn tăng lên rất cao đối với người bệnh phải có các can thiệp chảy máu
đặc biệt là phải mổ. Điều dưỡng làm việc trong phòng mổ hoặc thực hiện hay trợ giúp các
can thiệp có chảy máu cần phải đánh giá rửa tay ngoại khoa nhầm làm giảm và ngăn chặn
sự phát triển của các vi khuẩn trên da trong trường hợp găng tay bị rách 
Quá trình rửa tay phải thực hiện từ đầu ngón tay đến khuỷu tay bằng xà phòng có chất khử
trùng trước mỗi trường hợp phẫu thuật thời gian đánh tay tốt nhất là bao nhiêu thì không có
quy định chung nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng thời gian đó có thể phụ thuộc vào loại sản
phẩm kháng khuẩn của dung dịch rửa tay thời gian rửa tay lâu có thể làm cho vi khuẩn ở
lớp dưới da xuất hiện do đó tác dụng sẽ ngược lại. Vì vậy khi rửa tay cần thực hiện theo
hướng dẫn của nhà sản xuất thời gian rửa tay khác nhau tùy thuộc vào số lần đánh tay
trong ngày dung dịch rửa tay và phương pháp để loại trừ tối đa vi khuẩn trước khi rửa tay
tất cả đồ trang sức trên tay phải được tháo ra và móng tay đã được cắt ngắn những nhân
viên có viêm nhiễm ở tay vết thương vết xước hay bị viêm đường hô hấp không được tham
gia vào đội phẫu thuật trong khi đánh tay các và phát nhẹ cũng đã có thể gọi được vi khuẩn
Nếu chà mạnh quá có thể làm tổn thương lớp biểu bì  từ đó các vi khuẩn ăn ở dưới da sẽ
xuất hiện  
Đánh rửa tay có thể bắt đầu từ các ngón tay của hai bàn tay trước rồi lần lượt đến kẻ các
ngón tay lòng và mu bàn tay sau đó đến cẳng tay của hai tay, đánh tay hai lần bằng hai bàn
chải khác nhau sau cùng có thể đánh kỹ từng tay riêng rẽ theo thứ tự trên và mỏi tay đánh
bằng một bàn chải riêng
RỬA TAY THƯỜNG QUY
5 Thời điểm rửa tay
1. Trước khi tiếp xúc trực tiếp với người bệnh 
2. Trước khi thực hiện Mỗi thủ thuật sạch/vô khuẩn 
3. Ngay sau khi tiếp xúc với máu dịch cơ thể 
4. Sau khi tiếp xúc trực tiếp với mọi người bệnh 
5. Sau tiếp xúc với bề mặt đồ dùng vật dụng trong buồng bệnh 
Ngoài ra các thời điểm chăm sóc sau cũng cần vệ sinh tay 
1. Khi chuyển từ chăm sóc bẩn sang chăm sóc sạch trên cùng người bệnh. 
2. Trước khi mang găng và sau khi tháo găng 
3. Trước khi vào buồng bệnh và sau khi ra khỏi buồng bệnh 
4. Mọi nhân viên y tế trong cuộc phẫu thuật không trực tiếp động chạm vào người bệnh
phải vệ sinh tay trước khi vào buồng phẫu thuật trong cuộc phẫu thuật bất kỳ khi nào
bàn tay chạm vào bề mặt thiết bị phương tiện phải vệ sinh tay ngay bằng dung dịch
vệ sinh tay trước cồn 
5. Nhân viên y tế khi làm việc trong buồng xét nghiệm cần tuân thủ Nghiêm thời điểm
3 và 5 vệ sinh tay để phòng ngừa nhiễm cho bản thân 
Rửa tay thường quy
Mỗi bước thao tác 5 lần, tổng thời gian tối thiểu 30s
Bước 1: Làm ướt 2 lòng bàn tay bằng nước. lấy xà phòng và chà hai lòng bàn tay vào nhau
Bước 2: Chà lòng bàn tay này lên mu bàn tay kia và ngược lại
Bước 3: Chà hai lòng bàn tay vào nhau, miết mạnh các ngón tay vào kẽ ngón
Bước 4: Chà mặt ngoài các ngón tay của bàn tay này vào lòng bàn tay kia
Bước 5: Dùng bàn tay này xoay ngón cái của bàn tay kia và ngược lại
Bước 6: Chà các đầu ngón tay này vào lòng bàn tay kia và ngược lại rửa tay sạch đến cổ
tay dưới vòi nước chảy và lau khô tay
Chú ý một số điểm sau
Lựa chọn đúng phương pháp: Nếu bàn tay nhìn rõ vết bẩn hoặc dính các dịch tiết của cơ
thể phải vệ sinh bằng nước và xà phòng thường. Chà tay bằng dung dịch vệ sinh tay chứa
cồn khi tay không trong rõ vết bẩn sau tháo bỏ găng hoặc khi thăm khám các người bệnh 
Lấy đủ 3 đến 5 ml dung dịch cho mỗi lần vệ sinh tay  
Tuân thủ đúng kỹ thuật vệ sinh tay dùng hóa chất vệ sinh tay theo đúng trình tự 
RỬA TAY NGOẠI KHOA
Mục đích: loại bỏ phổ vi khuẩn vãng lai và định cư có trên da bàn tay cổ tay cẳng tay và
khuỷu tay nhằm ngăn ngừa lan truyền tác nhân gây bệnh từ tay nhân viên y tế và Vết mổ
trong quá trình phẫu thuật 
Bắt buộc: phẫu thuật viên người phụ mổ trước khi tiến hành phẫu thuật DCV Chuẩn bị
dụng cụ vô khuẩn Hãy thực hiện các chăm sóc đặc biệt 
RỬA TAY BẰNG DUNG DỊCH XÀ PHÒNG KHỬ KHUẨN
Đánh kẻ móng tay là nước bàn tay lấy 3ml-5ml dung dịch xà phòng khử khuẩn vào lòng
bàn tay Cha tập kẻ móng tay của từng bàn tay bằng bàn chải trong 30 giây
Rửa tay lần 1 trong 1 phút 30 giây là ướt bàn tay với khuỷu tay. Lấy 3ml-5ml dung dịch xà
phòng khử khuẩn vào lòng bàn tay. Chà Bàn tay như quy trình rửa tay thường quy (chà
lòng bàn tay, mu bàn tay, kẽ ngón, mu ngón, ngón cái), sau đó chà tay với cổ tay, cẳng tay
và khuỷu tay. Tráng tay dưới vòi nước theo trình tự từ đầu ngón tay phát biểu tay loại bỏ
hoàn toàn dung dịch khử khuẩn trên tay 
Rửa tay lần 2 tương tự rửa tay lần 1 
Làm khô tay làm khô toàn bộ bàn tay cổ tay cẳng tay tới khuỷu tay bằng khăn vô khuẩn
dùng một lần 
RỬA TAY BẰNG DUNG DỊCH VST CHỨA CỒN
Bước 1 rửa tay bằng xà phòng thường không dùng bàn chải, 1ph
1. Mở vòi nước làm ướt bàn tay tới khuỷu tay 
2. Lấy 3ml-5ml dung dịch xà phòng thường vào lòng bàn tay 
3. Chà bàn tay như quy trình rửa tay thường quy (lưu ý chà kỹ các kẻ móng tay sau đó
chà cổ tay cẳng tay lên tới khuỷu tay
 4.  Rửa tay dưới vòi nước theo trình tự từ đầu ngón tay đến khuỷu tay loại bỏ hoàn toàn
xà phòng trên tay 
5. Lau khô tay bằng khăn tiệt khuẩn hoặc khăn sạch theo trình tự từ bàn tay tới khuỷu
tay 
Bước 2 chà tay bằng dung dịch vệ sinh tay trước gồm trong thời gian tối thiểu 3ph
1. Lấy 3ml - 5ml dung dịch vệ sinh tay chứa cồn vào lòng bàn tay trái, nhúng 5 đầu
ngón tay của bàn tay phải ngập trong cồn trong 5 giây sau đó chà cổ tay, cẳng tay tới
khuỷu tay của tay phải (chà cho tới khi tay khô) 
2. Lấy tiếp 3 ml-5 ml dung dịch vệ sinh tay trước cồn vào lòng bàn tay phải nhúng 5
đầu ngón tay của bàn tay trái ngập trong cồn trong 5 giây sau đó chà cổ tay cẳng tay
tới khuỷu tay của tay trái (chà cho tới khi tay khô) 
3. Lấy tiếp 3ml-5 ml dd vệ sinh tay chứa cồn trong lòng bàn tay làm như trên tủ 3ph
4. Trong quá trình vệ sinh tay bàn tay luôn hướng lên trên 
KỸ THUẬT MẶC ÁO CHOÀNG VÔ KHUẨN
 Mục đích: ngăn ngừa vi khuẩn từ NVYT lây lan và vùng phẫu thuật và ngược lại
 Áo choàng vô khuẩn có thể được đóng gói riêng từng chiếc hoặc được đóng gói
trong hộp hấp gồm nhiều cái
 Có hai loại áo choàng: Loại có khẩu trang và không có khẩu trang. Hiện nay còn có
loại bằng giấy sử dụng 1 lần 
Khi chuẩn bị áo cho tiệt trùng phải chú ý:
 Khẩu trang được lập ở mặt phải của áo 
 Gập mặt phải áo vào trong mặc váy áo ra ngoài 
 2 mép cổ áo ở ngoài cùng để việc mặc áo được thuận lợi và đảm bảo vô khuẩn 
 Cần phải có bàn để mở gói áo trong trường hợp áo được gói riêng từng cái 
 Mặc ngay áo choàng vô khuẩn sau khi rửa tay ngoại khoa trước khi mang găng 
 Sau thủ thuật cởi áo choàng trước khi tháo găng 
Khi mặc áo choàng phải chú ý những điểm sau:
 Tay (chưa đi găng) không được chạm vào mặt ngoài của áo
 Áo không chạm vào người hoặc bất kỳ vật gì xung quanh
 Cần có người phụ để giúp mặc áo
 Người phụ khi mặc áo không tiếp xúc tay với mặt ngoài của áo và tay của người mặc
 Áo bị coi là nhiễm khuẩn khi bị chạm vào người phụ giúp
Khi cởi áo choàng cần chú ý những điểm sau:
 Yêu cầu người phụ tháo dây cố định áo ở sau lưng dây khẩu trang dây cổ áo và dây
thắt lưng 
 Tháo từng bên tay áo một và đảm bảo mặt trái của áo lộn ra ngoài, mặt phải áo được
cuộn gọn vào trong cánh không chạm vào tay và quần áo của người mặc áo để hạn
chế nhiễm khuẩn cho người mặc áo và lan truyền rộng trong môi trường
Quy trình kỹ thuật
1. Chuẩn bị phương tiện:  áo choàng trong gói hoặc hộp áo vô khuẩn
2. Lấy áo vô khuẩn:  người phụ lấy áo để trên bàn
3. Mở áo: Một tay cầm áo, giữ hai mép cổ áo rồi hơi cúi người thả nhẹ áo ngón trỏ và
ngón cái của hai tay cầm ép cổ áo mỗi bên mở rộng áo sao cho mặt trái của áo
hướng vào trong người
4. Mặc áo:  áo có thể hất nhẹ áo, lồng hai tay người mặc vào hai tay áo hoặc ngón cái
và ngón trỏ tay phải cầm vào mép trong cổ áo bên đối diện tay trái lồng vào tay áo
làm tương tự như vậy với tay áo còn lại yêu cầu người phụ kéo chỉnh tay áo
5. Đeo khẩu trang: ( loại áo có khẩu trang) cúi nhẹ người, Hai tay đón dây khẩu trang
rồi điều chỉnh cho dây khẩu trang ở trên sống mũi cầm sát Ở hai đầu dây khẩu trang
đưa sang ngang cho người phụ đón.
6. Cố định áo: Người phụ buộc các dây sau lưng để giữ áo. Nếu áo có thắt lưng thì
người phẫu thuật hơi cúi xuống cầm dây đưa sang ngay cho người phụ. 
Mang găng vô khuẩn
1. Chuẩn bị phương tiện: hạn sử dụng, cỡ găng, Bàn sạch, phẳng để trải găng tay.
2. Lấy găng: dùng đầu ngón tay cầm vào cạnh của gói băng vô khuẩn bên trong và rút
nhẹ nhàng găng ra khỏi gói
3. Mở găng:  Mở gói găng bên trong trên mặt phẳng ngay thắt lưng
4. Xoa bột Talc vào tay:  nếu găng không được có bột Talc
5. Xác định găng phải và trái và lấy găng:  ngón cái ngón trỏ và ngón giữa của tay
không thuận cầm vào gấu tay răng đã lộn
6. Mang găng cho tay thuận ( tay phải): luồn tay phải vào găng. Kéo cẩn thận găng tay
lên sao cho phần găng tay gập lên không bị cuộn ở cổ tay. 
7. Lấy găng còn lại:  4 ngón tay thuận đã đi găng luồn dưới cổ găng gấp của găng kia.
8. Mang găng cho tay trái: Mang cẩn thận găng cho tay trái. Kéo cổ tay găng lên cho
tay trái. Không để tay đã đi găng chạm vào da tay trái 
9. Điều chỉnh găng: cài hai tay vào nhau rồi luồn ngón tay dưới cổ tay găng trái kéo lên
trùm lên cổ tay.
10. Giữ găng vô khuẩn ăn hai tay phía trước ngực
 KỸ THUẬT THAY BĂNG VT SẠCH - CẮT CHỈ VẾT KHÂU
Phân loại vết thương theo mức độ nhiễm 
 Vết thương sạch: không bị nhiễm khuẩn, không có sự hiện diện của vi khuẩn hoặc
có nhưng với số lượng ít không đủ gây ra những triệu chứng nhiễm trùng (không
nằm trong vùng của hô hấp tiêu hóa sinh dục tiết niệu những vết thương)
 Vết thương sạch nhiễm: vùng hô hấp, bài tiết, sinh dục, tiết niệu
 Vết thương nhiễm: vết thương do tai nạn, vết thương trên vùng có nhiễm khuẩn
trước mổ, Ví dụ: viêm phúc mạc, chấn thương ruột…
 Vết thương bẩn: mủ, hoại tử, dị vật, nguồn gốc nhiễm khuẩn từ trước 
Sinh lý quá trình lành vết thương
 Giai đoạn cầm máu
 Giai đoạn viêm
 Giai đoạn tăng sinh
 Giai đoạn tái tạo
Giai đoạn cầm máu
Đây là giai đoạn xảy ra ngay khi vết thương xuất hiện mạch máu bị tổn thương lập tức sẽ
co lại để giảm lưu lượng máu và hạn chế sự mất máu sau đó tiểu cầu cùng các yếu tố đông
máu được kích hoạt để tạo thành cục máu đông. Cục máu đông sẽ bịt kín vùng mạch máu
bị tổn thương là máu ngừng chảy. Nếu vết thương không quá rộng, cục máu đông sẽ bịt kín
chỗ tổn thương một cách vững chắc trong vòng 3 đến 6ph, trường hợp vết thương quá sâu
hoặc lớn khiến cục máu đông không kịp hình thành thì cần áp dụng các cách ngăn sự chảy
máu từ bên ngoài như băng, gạc, garo
Giai đoạn viêm
Giai đoạn này xảy ra đồng thời cùng giai đoạn cầm máu và thường kéo dài 4 đến 6 ngày,
có thể lâu hơn với các vết thương mãn tính. Đây là giai đoạn đặc trưng với các triệu chứng
như sưng, nóng, đỏ, đau ở giai đoạn này các tế bào bạch cầu được huy động đến vị trí tổn
thương nhằm tiêu diệt ngăn ngừa vi khuẩn phát triển khoảng 4 ngày sau tổn thương, các
đại thực bào cũng tham gia vào quá trình tiêu diệt vi khuẩn và làm sạch các mảng tế bào tại
vết thương. Bên cạnh đó đại thực bào còn sản xuất ra cytokine và các hóa chất hấp dẫn
những tế bào khác tham gia vào quá trình sửa chữa các mô bị tổn thương.
Giai đoạn tăng sinh
Giai đoạn tăng sinh thường kéo dài vài tuần. Ở giai đoạn này, vết thương sẽ phát triển mô
hạt gốc bao gồm các tế bào sợi và mạng lưới mạch máu tân sinh nhờ sự di chuyển và tăng
sinh của các tế bào nội bì. Bên cạnh đó các nguyên bào sợi còn kéo các mô về trung tâm
giúp vết thương liền miệng và hạn chế sẹo 
Giai đoạn tái tạo
Đây là giai đoạn cuối của quá trình liền thương, thường bắt đầu từ ngày 21 đến vài tháng
hoặc vài năm. Giai đoạn này giúp khôi phục lại tính toàn vẹn và chức năng của mô. Không
chỉ vậy nó còn quyết định tới hình dạng vết thương sau khi quá trình liền thương hoàn
thiện. Nếu giai đoạn này diễn ra nhanh, mạnh có thể làm vết thương hình thành sẹo lồi và
ngược lại có thể hình thành sẹo lõm.
CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN LIỀN VẾT THƯƠNG
 Kích thước, Độ sâu, Quá trình chăm sóc, Điều trị, Dinh dưỡng, Thể trạng
THAY BĂNG VẾT THƯƠNG SẠCH
 Vệ sinh vết thương
 Chăm sóc chân chỉ
 Sử dụng băng gạc
 Thấm gạc vô khuẩn vào dung dịch nước muối sinh lý, sau đó nhẹ nhàng lau hoặc
chấm nhẹ trên bề mặt vết thương; chú ý các đường chỉ may, chân sợi chỉ hay mối chỉ
vì đây là nơi tập trung của nhiều vi trùng
  Lau rửa vùng da xung quanh vết thương trong phạm vi bán kính khoảng 5cm
  Sát trùng da quanh vết thương 5cm, lau khô và băng lại bằng gạc sạch
 Nguyên tắc rửa vết thương trước, vùng da xung quanh sau. Tuyệt đối không làm
theo trình tự ngược lại vì dễ gây nhiễm khuẩn cho vết mổ
 Không sử dụng chất tẩy rửa da, xà phòng kháng khuẩn, rượu, iot hoặc peroxide
(nước oxy già). Các dung dịch này chỉ dùng cho vết thương dơ có bài tiết dịch mủ,
viêm. Nếu áp dụng với vết thương sạch sau phẫu thuật vết thương đang lành ra,
chúng có thể tiêu diệt các mô hạt non nớt, làm trì hoãn quá trình lành vết thương
ngoài da không được bôi bất kỳ loại kem dưỡng da, kem giữ ẩm hoặc dầu dung dịch
thảo dược nào. 
LƯU Ý TRONG KHI THAY BĂNG
 Nếu vết thương được khâu bằng chỉ tự tiêu thì không cần cắt chỉ còn vết thương
được khâu bằng chỉ thường thì cần cắt chỉ sau 5 đến 21 ngày
 Khu vực quanh chân chỉ xem có bị căn phòng ? tấy đỏ không kéo chân chỉ thò lên ở
mặt da nếu nhận thấy sưng tấy đỏ hoặc diễn dịch hay chạy chảy mủ thì cần tiến hành
các chỉ cách hoặc cắt hết chỉ cách rộng để bộc lộ và rửa vết thương từ bên trong.
CẮT CHỈ VẾT KHÂU
 Cắt chỉ sau một khoảng thời gian nhất định để đảm bảo điều kiện tốt nhất giúp vết
thương mau hồi phục và hạn chế để lại sẹo
 Thời gian cắt chỉ phụ thuộc vào lực căn 2 mép vết thương và khả năng chịu lực nội
tại của vết thương
 Cắt chỉ muộn một số trường hợp các 14 đến 21 ngày sau mổ 
TRUNG BÌNH: 7 - 10 NGÀY SAU MỔ
 Mặt, cổ, thẩm mỹ: 3 đến 5 ngày
 Da đầu: 10 ngày
 Người già yếu, suy dinh dưỡng, thành bụng nhiều mỡ: > 10 ngày
 Một số vị trí khác cắt chỉ muộn hơn: gần khớp cử động, vùng da dày như lòng bàn
chân, tay hoặc Vết khâu dài >10 cm
 Vết khâu cắt sớm hơn khi phát hiện nhiễm trùng 
KIỂM TRA TRƯỚC KHI CẮT CHỈ
 Vị trí, độ dài vết khâu: mặt, khâu thẩm mỹ, gần khớp, vùng chịu lực
 Thực hiện vết khâu:  mũi khâu, kiểu khâu: rời, vắt, trong da, … loại chỉ khâu
 Thời gian: vết khâu ngày thứ mấy ?
 Tình trạng vết khâu:  sưng, nóng, đỏ, đau, tiết dịch 
 Tình trạng người bệnh
KỸ THUẬT CẮT CHỈ
 Phải sát khuẩn trước khi cắt
 Phần chỉ phía trên không được chui xuống phía dưới da
 Phải kiểm tra sự trọn vẹn của mối chỉ sau khi cắt
 Hạn chế sự đau của bệnh nhân
THAO TÁC 
 Vệ sinh tay thường quy, mang găng tay sạch để tiến hành tháo băng  bẩn
 Thực hiện sát khuẩn theo nguyên tắc từ trong ra ngoài từ trên xuống dưới từ xa
đến gần trong phạm vi 5 cm quanh vị trí vết khâu
 Đặt gạc ở vị trí an toàn gần vết khâu nhưng không đè lên chỉ dùng kéo cắt từng mối
chỉ nhẹ nhàng tránh chỉ bị chui xuống dưới da rồi gấp các mối chỉ nên băng gạc để
kiểm tra mức độ nguyên vẹn
 Sát khuẩn lại vết khâu phạm vi 5 cm và dùng băng gạc để băng lại 
MỘT SỐ LƯU Ý
 Phần chỉ phía trên da coi như nhiễm. Nếu chui ngược lại trong da sẽ vô tình gây
nhiễm vết thương hoặc nếu vô tình một đoạn chỉ bị tụt xuống dưới da, nó sẽ tương tự
như một dị vật và các mô sợi trong cơ thể sẽ bám vào đoạn chỉ đó gây nên vết sẹo lồi
hoặc vết chai với những người có cơ địa nhạy cảm, đoạn chỉ có thể gây ra một số
tình huống nghiêm trọng hơn như viêm nhiễm ở vùng da đó. 
 Các vết khâu để càng lâu (trên 14 ngày) thì khả năng để lại sẹo càng cao, tuy nhiên
bệnh nhân không nên nôn nóng yêu cầu cách chỉnh trước thời hạn. Trường hợp vết
 thương chưa lành mà tiến hành cắt chỉ sớm thì tình trạng vết thương trở nên xấu hơn
làm thời gian bình phục kéo dài hơn so với thông thường
 Ngược lại nếu cách trị quá muộn có thể dẫn đến tình trạng nhiễm trùng vết thương
và tạo ra hiện tượng biểu mô hóa quanh sợi chỉ làm cho sẹo có hình xương cá
 Trên thực tế tùy vào tình huống của từng bệnh nhân thời gian cắt chỉ sẽ được điều
chỉnh cho phù hợp tạo điều kiện thuận lợi nhất giúp vết thương mau lành 
KHÁM ĐẦU-MẶT-CỔ
MỤC TIÊU
 Trình bày các bước thăm khám đầu-mặt-cổ
 Mô tả đặc điểm bình thường/bất thường khi khám đầu-mặt-cổ
I. TÌNH HUỐNG CẦN KHÁM ĐẦU MẶT CỔ
 Vùng đầu-mặt-cổ chứa trung khu TK+các giác quan => Quan trọng
Thường cần thiết cho thăm khám để chẩn đoán bệnh
 Khám đầu-mặt-cổ: là 1 phần trong khám toàn diện 1 BN
 Trên TTế lâm sàng:
- Trong cấp cứu, dùng PP khám nhanh (scan) vùng đầu-mặt-cổ tìm đặc điểm gây
nguy hiểm tính mạng BN (tùy tình huống cấp cứu tư duy cần scan gì?)
- Không cấp cứu, cần khám kỹ vì là một phần trong khám toàn diện: BN đau đầu,
chóng mặt, sốt, khám SK, sức khỏe TQ…
- Nội trú-ngoại trú
 Tình huống khám lâm sàng đóng vai trò quan trọng BN: nhi, cao tuổi sa sút trí tuệ,
câm điếc bẩm sinh, thiểu năng trí tuệ, rối loạn tri giác (hôn mê, lơ mơ), BN đặt ống
không nói được (ống NKQ, sonde dạ dày, mở KQ,…)
II. CHUẨN BỊ TRƯỚC KHI KHÁM
1. Chuẩn bị BN
 BN ngồi, bộc lộ vùng đầu-mặt-cổ, đồng ý cho BS thăm khám
2. Chuẩn bị BS-dụng cụ thăm khám
 Trang phục đúng quy định
 Chào hỏi
 Tự GT bản thân
 Giải thích BN lý do thăm khám và cách khám
 Thái độ ân cần, chu đáo, lịch sự khi thăm khám
 Chuẩn bị: ống nghe, đèn pin, que đè lưỡi, bộ khám ngũ quan
III. KHÁM ĐẦU
 KHÁM ĐẦU
Kỹ thuật Ghi nhận Mô tả KQ bình thường
 Hỏi BN có bất thường nào Hộp sọ: hình dáng; kích Hộp sọ hình dạng và kích
về tóc và hộp sọ? thước; dị dạng; chỗ u, lõm. thước bình thường
 Yêu cầu BN gỡ tóc giả Da đầu: có/không, vẩy đa Da đầu: không có tổn thương
(nếu có) đầu, hồng ban, á sừng, các
 BS vừa quan sát vừa dùng u bướu, sắc tố hay các tổn
tay sờ nắn hộp sọ BN, sau thương trên da đầu
đó vạch từng lọn tóc BN Tóc: phân bố? Tóc: bình thường
ra ktra da đầu
IV. KHÁM MẶT
 Khám tổng thể gương mặt
 Khám mắt-tai-mũi-họng cơ bản

KHÁM TỔNG THỂ MẶT

Kỹ thuật Ghi nhận Mô tả
 BS ngồi trước mặt BN  Các biểu cảm mặt Gương mặt
 Yêu cầu BN nhìn thẳng,  Vẻ mặt, tính cân xứng cân xứng,
sau đó quay qua phải và  Cử động không tự ý biểu cảm
qua trái  Phù mặt bình thường
 Quan sát tổng gương mặt  Da vùng mặt: màu sắc, đốm sắc tố,
 Quan sát da mặt mụn… các tổn thương khác vùng mặt
(nếu có)
 Liệt dây TK sọ: méo miệng, mắt nhắm
không kín. Phù mặt
 Đóm sắc tố, bướu máu, hồng ban cánh
bướm 2 bên má
 Dị hình do di chứng gãy xương vùng
mặt, vùng sẹo mặt

KHÁM MẮT CƠ BẢN

Kỹ thuật Ghi nhận
Quan sát lông mày Độ rậm, độ phân bố lông mày
Quan sát tổng thể mắt Mắt lồi? Mắt trũng? Phù mi mắt?
Quan sát tuyến lệ Sưng nề vùng tuyến lệ
Khám kết mạc, niêm mạc mắt: dùng ngón tay kéo Màu sắc?
mi dưới xuống, yêu cầu BN liếc nhìn lên trên để lộ Phân bố mạch máu trên nền kết mạc
kết mạc
Quan sát toàn bộ mắt: dùng ngón cái và ngón trỏ Cùng mạc mắt có vàng hay không?
đặt lên vùng gò má và trán rồi kéo mi mắt ra yêu Giác mạc?
cầu BN nhìn mỗi bên và nhìn xuống Thủy tinh thể?
Ấn nhãn cầu Ấn nhãn cầu mềm hay cứng?
Đánh giá phản xạ đồng tử:lần lượt chiếu đèn theo Kích thước đồng tử
1 góc chếch vào đồng tử và quan sát đồng tử co lại PXAS đồng tử
khi gặp ánh sáng

KHÁM MŨI CƠ BẢN

Kỹ thuật Ghi nhận
Quan sát tổng thể mũi Sự cân đối của mũi? Sự biến dạng mũi?
Khám tiền đình mũi: dùng ngón cái ấn nhẹ lên Phát hiện Polyp mũi? Dị vật? Sưng nề
đỉnh mũi để mở rộng lỗ mũi, dùng đèn sáng hay tiền đình mũi?
đèn soi mũi quan sát vùng tiền đình mỗi bên
Đánh giá sự tắc nghẽn mũi: lần lượt bịt từng mũi Bên mũi tắc nghẽn
và hít vào
Khám xoang: quan sát và ấn xoang trán ở vùng Sưng nề, biến dạng vùng xoang
xương trán, xoang hàm ở vùng xương gò má Ấn đau

KHÁM MIỆNG-HỌNG CƠ BẢN

Kỹ thuật Ghi nhận
Khám môi: yêu cầu BN tẩy son, quan sát môi Màu sắc và độ ầm của môi, ghi nhận
vết loét, nốt hay vẩy
Khám niêm mạc miệng: yêu cầu BN tháo răng Màu sắc, các vết loét, mảng trắng, các
giả (nếu có), yêu cầu BN há to miệng, dùng AS nốt bất thường
trắng và que đè lưỡi
Khám răng: đếm số răng, quan sát nướu răng Mất răng, răng sâu…
Khám vòm miệng: yêu cầu BN há to miệng Màu sắc, hình dáng khẩu cái cứng
Amydale
Khám lưỡi: yêu cầu BN đưa lưỡi ra khỏi miệng Màu sắc lưỡi
và cong lưỡi lên, quan sát vùng duới lưỡi và sàn Gai lưỡi
miệng, nếu nghi ngờ dùng gạc vuông kéo đầu U bướu vùng dưới lưỡi
lưỡi qua 2 bên để quan sát thành bên lưỡi Tuyến nước bọt vùng dưới lưỡi?
CÁCH ĐẾM RĂNG
 Hàm răng của 1 người trưởng thành gồm 28-32 chiếc răng và chia làm 4 phần cung
hàm, từ 1 đến 4 đối với người lớn theo chiều kim đồng hồ
 CT: R + cung hàm (số thường) + thứ tự răng
V. KHÁM CỔ
 KHÁM VÙNG CỔ
Kỹ thuật Ghi nhận
Quan sát tổng thể vùng cổ Các biến đổi vùng da bên trên
như hồng ban, thâm nhiễm, lỗ rò
Các vết mổ
Các khối u bất thường vùng cổ
Khám hạch cổ: ngón trỏ và giữa hai bàn tay nhẹ sờ ghi Hình dạng, kích thước, giới hạn,
nhận hạch bạch huyết vùng đầu, vị trí hạch cần khám: tính di động, độ chắc và đau của
hạch trước và sau tai, hạch chấm, hạch dưới hàm, dưới hạch
cằm, hạch thượng đòn, hạch dọc cơ ức đòn chũm
Khám tuyến giáp ( có bài riêng )
Quan sát tuyến nước bọt dưới lưỡi
Khám khí quản: sờ khí quản, 1 ngón tay dọc 1 cạnh khí Khoảng trống giữa khí quản và
quản, dùng ngón cái và ngón trỏ sờ dọc theo khí quản cơ ức đòn chũm, bình thường hai
và lắc nhẹ sang hai bên xem khí quản có dính vào mô khoảng trống này phải đối xứng
xung quanh hay không
Nghe: tiếng thở khí quản, ĐM cánh hai bên

KHÁM TUYẾN GIÁP

MỤC TIÊU
 Trình bày quy trình các bước khám tuyến giáp
 Mô tả đặc điểm khám tuyến giáp bình thường/bất thường
 Liên hệ những đặc điểm khám tuyến giáp bất thường với lâm sàng
I. GIẢI PHẪU TUYẾN GIÁP
 GP tuyến giáp:
- Nằm ôm phía trước và 2 bên khí quản
- 2 bên phần sâu tuyến giáp là động và tĩnh mạch cảnh, 2 bên phần nông tuyến giáp là
cơ ức đòn chũm
- Phía sau lệch bên thùy trái tuyến giáp là thực quản
- Bình thường giới hạn trên tuyến giáp là dưới sụn nhẫn, giới hạn dưới là hõm ức
 Tuyến giáp di động theo thanh quản khi nuốt
 Thiết diện ngang cắt qua đốt sống cổ 7
 Tuyến giáp nằm trước khí quản và thực quản. Tuyến giáp và khí quản, thực quản
nằm chung 1 bao tạng => nuốt => ý nghĩa trong thăm khám…
II. CHUẨN BỊ KHÁM TUYẾN GIÁP
1/ Chuẩn bị BN
 BN ngồi trên ghế, lưng thẳng
  Bộc lộ vùng cổ, đồng ý để BS thăm khám
2/ Chuẩn bị BS
 Trang phục đúng quy định
 Chào hỏi, tự giới thiệu
 Trình bày lí do khám và sơ lược quy trình khám, rửa tay trước khám
 Dụng cụ: ống nghe, cốc nước
 Phòng khám đủ ánh sáng
III. NHÌN TUYẾN GIÁP

KỸ THUẬT NHÌN THẲNG

 BS đứng hay ngồi đối diện BN, yêu cầu BN ngửa cổ ra sau
 BS nhìn trực tiếp vào phân vùng GP tuyến giáp trên, sau đó yêu cầu BN ngậm ngụm
nước và khi BS kêu thì nuốt. Ghi nhận HA tuyến giáp
KỸ THUẬT NHÌN NGHIÊNG
 BS đứng đối bên phải hay trái BN và nhìn vào vị trí GP tuyến giáp
 Yêu cầu BN nuốt và ghi nhận KQ
GHI NHẬN KHI NHÌN
 Tuyến giáp to hay bth?
 Có bướu giáp không?
  Tính chất di động của tuyến giáp, bướu giáp?
 Nếu có bướu giáp, bướu to lan tỏa hay từng vùng?
 Da vùng trên tuyến giáp: bth hay sưng nề đỏ?
 Sẹo mổ cũ?
 Khối u, khối bất thường khác vùng tuyến giáp?
IV. SỜ TUYẾN GIÁP
TỪ PHÍA TRƯỚC
 Dùng chủ yếu là 2 ngón cái
 Cố định thùy tuyến giáp ở 1 bên = cách ấn nhẹ vào để thùy bên muốn khám không di
động nhiều, dùng ngón cái khám, xác định ranh giới từ ngoài vào trong, từ dưới lên,
từ trên xuống của thùy tuyến giáp
 Xoa nhẹ đánh giá mật độ tuyến giáp và phát hiện nhân giáp trong thùy cần khám
 BS đứng sau BN, BN ngồi
 BS dùng 2 ngón cái 2 bàn tay đặt ngay đốt sống cổ 7 phía sau cổ BN để cố định cổ
 Dùng ngón tay II, III, IV của 2 bàn tay để khám
 Các ngón tay di động từ ngoài vào, trên xuống, từ dưới lên để xác định ranh giới
bướu giáp. Sau đó sờ từng thùy giáp
KHÁM RUNG MIÊU
 Dùng lòng bàn tay áp nhẹ vào bề mặt tuyến giáp từng bên
 Nếu có rung miêu sẽ cảm nhận giống đặt tay lên “lưng mèo”
 Ý nghĩa rung miêu (+): gợi ý bướu giáp mạch
ĐẶC ĐIỂM BÌNH THƯỜNG BẤT THƯỜNG
Hình dạng Bình thường To (lan tỏa, có nhân)
Giới hạn ranh giới Bờ ngoài không vượt quá bó mạch Vượt quá giới hạn bth
tuyến giáp cảnh Không sờ được bờ dưới gợi
Bờ dưới không vượt quá hõm ức ý bướu giáp thòng
Bề mặt tuyến giáp Trơn láng Ghồ ghề
Mật độ Mềm Mềm, chắc, cứng
Di động theo nuốt Có Không
Đau khi sờ Không Có/không
Nhiệt độ Bth Bth/ nóng
Nhân giáp Không có Có
Rung miêu (-) (+)
V. NGHE TUYẾN GIÁP
MỤC ĐÍCH
  Phát hiện âm thổi của nhu mô giáp
 Bản chất tiếng thổi do tăng tưới máu vào nhu mô giáp
 Đây là triệu chứng đặc hiệu của bệnh Basedow
KỸ THUẬT NGHE
 BN nằm hay ngồi, nghe ở 4 vị trí: cực trên-dưới thùy phải, cực trên-dưới thùy trái
 Nghe 10s, yêu cầu BN nín thở 5s cho mỗi vị trí. Khi nghe có thể nghe tiếng khác:
tiếng thở khí quản, tiếng ĐM cảnh, tiếng thổi từ tim
PHÂN BIỆT
 Tiếng thở khí quản: BN nín thở sẽ mất
 Tiếng thổi của tim: nghe thêm tiếng tim tai các ổ van tim và nghe từ đáy tim lên
 Tiếng thổi ĐM cảnh:
- Nếu đặt đúng thùy tuyến giáp, tiếng ĐM cảnh mờ
- Nghe thêm dọc ĐM cảnh 2 bên
VI. NGHIỆM PHÁP PEMBERTON
CHỈ ĐỊNH THỰC HIỆN
 BN có bướu giáp to và nghi ngờ có chèn ép mô xung quanh
GIẢI THÍCH CHO BN
 Lý do vì sao cần làm nghiệm pháp?
 Vấn đề có thể gặp khi thực hiện nghiệm pháp: khó thở, khó nuốt, hoa mắt chóng mặt
đau đầu, mặt tím tái.
 Trấn an BN: nếu lúc làm có xuất hiện triệu chứng trên thì ngưng nghiệm pháp lại
KỸ THUẬT
 Yêu cầu BN giơ 2 tay song song nhau, vuông góc đất, 2 lòng bàn tay hướng vào
 Yêu cầu BN giữ tư thế trong 3ph
 BS đứng đối diện quan sát sắc mặt BN
GHI NHẬN 3ph XUẤT HIỆN DẤU HIỆU
 Tím tái, khó thở, đau đầu hoa mắt chóng mặt => Có xuất hiện 1 dấu hiệu => Nghiệm
pháp “dương tính”
 Lưu ý: ngưng ngay nghiệm pháp khi xuất hiện dấu hiệu trên
ĐẶT SONDE MŨI – DẠ DÀY
MỤC TIÊU
 Nêu được chỉ định/chống chỉ định đặt ống thông mũi-dạ dày
 Trình bày các bước đặt ống thông mũi-dạ dày
I. KỸ THUẬT ĐẶT ỐNG THÔNG MŨI-DẠ DÀY
 Dùng ống thông bằng nhựa dẻo (tube levine) đưa vào dạ dày thông qua đường mũi
hay miệng nhằm: nuôi dưỡng, giải áp, XN TP dịch dạ dày, rửa dạ dày
 II. CHỈ ĐỊNH ĐẶT ỐNG
 BN không thể nuốt hay ăn uống kém, nuốt kém hay nguy cơ hít sặc cao nếu ăn
đường miệng
 BN chuẩn bị phẫu thuật đường tiêu hóa, rửa dạ dày trong ngộ độc thuốc, theo dõi
xuất huyết dạ dày hay XN dịch dạ dày
 Cần rút hơi hay dịch trong dạ dày để giải áp
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
 BN bị tổn thương vùng hầu họng, thực quản: ngộ độc acid hoặc baze mạnh
IV. QUY TRÌNH KỸ THUẬT
1. Đánh giá BN
 Sinh hiệu; tình trạng mũi, miệng, dị vật, polyp mũi…
 Tiền sử chấn thương hay bệnh lý ở vùng hầu họng gây cản trở luồn ống thông
 Chỉ định đặt ống thông
2. Chuẩn bị dụng cụ
 Ống thông mũi-dạ dày, nước uống, bơm tiêm 50ml, ống nghe, bồn hạt đậu, găng tay,
chất bôi trơn
 Giấy quỳ tím thử pH, băng keo dán, gạc, tăm bông VS mũi, que đè lưỡi, khăn
choàng, tấm nilon (hay vải không thấm)
3. Thực hiện KT
BƯỚC NỘI DUNG
1 Báo và giải thích cho người bệnh về mục đích thủ thuật và quy trình thủ thuật
2 Cho người bệnh nằm tư thế Fowler cao (đầu cao 45o)
3 Choàng tấm vải không thấm và khăn bông qua cổ người bệnh
4 Vệ sinh hai lỗ mũi bằng que gòn ướt
5 Đặt bồn hạt đậu cạnh má
6 Mang găng tay sạch
Đo ống từ cánh mũi đến trái tai, từ trái tai đến mũi ức. Làm dấu vị trí đo bằng
7
băng keo hay bút màu
8 Làm trơn đầu ống thông
9 Đưa ống qua mũi Đến hầu bào BN nuốt
10 Dùng que đè lưỡi KT ống qua khỏi hầu
Đưa ống thông vào liên tục theo nhịp nuốt của người, ống được đưa vào dễ dàng
và mỗi lần đưa khoảng 5-10 cm. Đưa ống thông đến mức làm dấu.
11
Rút ống ra khi bệnh nhân có dấu hiệu bất thường, tiếp tục thao tác với lỗ mũi bên
kia khi bệnh nhân ổn định
12 Thử ống theo trình tự ưu tiên sau:
 - Cách 1: rút dịch thử trên giấy pH (Nếu không rút dịch ra được ta thử cách 2)
- Cách 2: bơm hơi vào dạ dày và đặt ống nghe vùng thượng vị để kiểm tra sự
hiện diện của hơi thổi trong dạ dày
13 Cố định ống ở mũi hoặc má
Tùy theo mục đích của đặt ống thông mũi dạ dày
- Gắn ống bơm hút vào đuôi ống thông hút dịch dạ dày cho vào ống nghiệm
(Nếu lấy dịch dạ dày để xét nghiệm). Thực hiện đúng theo mục đích đặt ống)
- Gắn đuôi ống thông vào máy hút (mở áp lực hút theo y lệnh) để hút dịch vị
14 liên tục giúp giảm áp
- Gắn đuôi ống vào túi chứa và để thấp hơn dạ dày để dẫn dịch và khí từ dạ dày
ra ngoài để giảm áp theo trọng lực
- Gắn đuôi ống thông vào phễu để bơm thức ăn vào nếu nuôi ăn
- Gắn đuôi ống thông vào phễu để bơm dịch rửa vào rửa dạ dày

Bước Cố định ống ở đầu giường hoặc trên áo BN ở vị trí cao hơn dạ dày
15 Chậm khô miệng mũi BN
16 Tháo găng tay
17 Báo cho BN biết đã xong để BN nằm lại
18 Thu dọn dụng cụ, xử lý chất thải
19 VS găng tay thường qui
V. NHỮNG ĐIỀU CẦN LƯU Ý
 Giải thích rõ ràng để chắc chắn sự đồng ý và hợp tác của bệnh nhân
 Tư thế bệnh nhân phải đúng
 Việc đưa ống thông vào phải đồng bộ với nhịp nước của bệnh nhân, có thể cho bệnh
nhân uống ít nước nếu khả năng nuốt bình thường
 Thao tác nhẹ nhàng tránh gây tổn thương niêm mạc mũi, phải chắc chắn ống vào
đúng dạ dày. Nếu dùng phương pháp bơm hơi để thử, lượng khí bơm vào không quá
30ml ở người lớn và 10ml ở trẻ sơ sinh
 Săn sóc mũi miệng hàng ngày trong thời gian đặt ống
 Thay ống mỗi 7 ngày hoặc thay sớm hơn nếu ống bẩn. Mỗi lần thay ống nên thay
đổi lỗ mũi
ĐẶT THÔNG NIỆU ĐẠO BÀNG QUANG
MỤC TIÊU
 Tháo nước tiểu trước khi phẫu thuật ổ bụng, hậu môn trực tràng và trước khi tiến
hành 1 số thủ thuật can thiệp
 XĐ trong nước tiểu tồn dư
  Tiến hành rửa bàng quang và dẫn lưu nước tiểu
 Đưa 1 số loại thuốc vò bàng quang để điều trị tại bàng quang
 Đo lượng nước tiểu 1 cách chính xác
I. GIẢI PHẪU
 Niệu đạo nữ ngắn hơn nam dài 3-4cm, thẳng, không gấp góc vì thường không khó
khăn lúc đặt xông
 Niệu đạo nam dài hơn nữ, 16-18cm, do cấu trúc GP và liên quan đến cơ quan kế cận
nên nó chia làm nhiều đoạn có nhiều gấp khúc nên đặt thông khó khăn hơn
II. CHỈ ĐỊNH
1. Chỉ định
 BN bí tiểu cấp do nhiều nguyên nhân khác nhau
 Lấy nước tiểu XN giúp chẩn đoán và điều trị
2. Chống chỉ định
 Viêm cấp ở niệu đạo, hẹp niệu đạo
 Chấn thương niệu đạo: giập, nát, đứt…
 Tổn thương tiền liệt tuyến, tinh hoàn
III. QUY TRÌNH THỦ THUẬT
 Chuẩn bị tư thế BN trong đặt ống thông
- Nữ: đặt BN tư thế nằm ngửa, 2 chân dang, chống tương tự tư thế sản khoa
- Nam: đặt BN nằm ngửa, 2 chân duỗi thẳng
 Chuẩn bị dụng cụ
 Đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay mang găng tay sạch
 Mang găng vô khuẩn
 Chuẩn bị ống thông
- KT ống thông (nếu lưu ống thông)
- Bôi dầu nhờn vào đầu ống
- Cặp kìm kocher chạc dẫn lưu nước tiểu (đối với lấy nước tiểu XN) hoặc nối túi dẫn
lưu nước tiểu vào ống thông tiểu (đối với dẫn lưu)
 Trải khăn vô khuẩn chỉ để lộ bộ phận sinh dục và đặt khay vô khuẩn giữa 2 đùi BN
Đặt thông tiểu nữ
 Sát khuẩn lỗ niệu đạo
 Cầm ống thông cách đầu 5cm (cuộn ống trong lòng bàn tay)
 Đưa ống thông vào niệu đạo 5-7cm, mở kìm đầu ống xem có nước tiểu chảy không
Đặt thông tiểu nam
 Sát khuẩn lỗ niệu đạo
 Cầm ống thông cách đầu ống 5cm
 Đưa ống thông vào niệu đạo
- 1 tay cầm dương vật thẳng đứng
 - Tay kia cầm ống thông đặt từ từ vào lỗ niệu đạo khoảng 10cm, hạ dương vật xuống
(song song thành bụng), cho ống thông vào khoảng 15-20cm, mở đầu ngoài ống
thông xem có nước tiểu chảy ra không.
IV. QUY TRÌNH CHUNG:
 Tùy mục đích của đặt ống
 Lưu ống thông:
- Đưa ống thông vào thêm 5cm, bơm bóng
- Sát khuẩn chỗ nối, dùng gạc vô khuẩn cuốn quanh chỗ nối
- Cố định ống thông vào mặt trong đùi
 Lấy nước tiểu làm XN
- Lấy nước tiểu giữa dòng vào ống nghiệm
- Tháo nước tiểu từ từ, kẹp và rút ống thông
 Sát khuẩn lại bộ phận SD, tháo găng
 Đặt BN nằm lại , mặc quần áo
 Thu dọn, ghi hồ sơ và theo dõi
V. TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG
 Chọc nhầm âm đạo
 Chảy máu niệu đạo do đặt ống thông khó hoặc đặt nhiều lần
 Chấn thương gây rách, thủng niệu đạo, bàng quang do dùng ống thông sắt đưa vào
thô bạo, thủng trực tràng do ống cứng lạc chỗ
 Shock do BN sợ đau
 Viêm hay nhiễm khuẩn ngược dòng
KHÁM THẬN NIỆU
I. CẤU TẠO HỆ TIẾT NIỆU
 2 thận nằm 2 bên cột sống, trong hố thận
 2 niệu quản chạy dọc 2 bên cột sống, đổ vào bàng quang
 Nước tiểu từ bàng quang đi ra niệu đạo
 Ở nam có tiền liệt tuyến, tuy nằm ngoài đường tiết niệu nhưng liên quan mật thiết
với bộ máy tiết niệu
1. Thận
 Nằm sau phúc mạc, rất di động
 Ở 2 bên cột sống
- Cực trên xương sườn 11
- Cực dưới: ngang mõm ngang đốt sống L2-L3
- Đối chiếu lên thành bụng phía trước là vùng mạn sườn, sau là vùng hố thắt lưng
 Thận phải thấp hơn thận trái vì có gan nằm trên
 Kích thước thận 11x6x2,5cm
2. Niệu quản
 Có hình ống, dài 25cm
 Bắt đầu ở bể thận chạy xuống dưới cắm vào BQ tại góc sau bên của bàng quang
(BQ). Phần dày nhất ĐK 1cm
 3. Bàng quang
 Là túi chứa nước tiểu, nằm sau xương mu, trước trực tràng
 Nữ: BQ tiếp xúc tử cung âm đạo
 Nam: tiền liệt tuyến nằm dưới BQ
4. Niệu đạo
 ống dẫn nước tiểu từ BQ ra ngoài nhờ động tác đi tiểu
II. KHÁM THẬN NIỆU
1/ Bệnh sử
 Tình trạng toàn thân: gầy yếu, mệt mỏi, ăn, uống, ngủ, tình trạng mạch, nhiệt độ
 Rối loạn tiểu tiện, phù, HA, thiếu máu, soi đáy mắt
2/ Nhìn
 Có khối u ở mạn sườn? Ở hông lưng (hố thắt lưng dày) gặp trong viêm tấy quanh
thận, chấn thương thận, áp xe thận
 Vết sẹo mổ cũ hố thắt lưng (do phẫu thuật lấy sỏi thận)
3/ Sờ
 Tư thế nằm thẳng: khám thận bên nào đứng bên đó khám. Chân có thể duỗi thẳng
hay co.
 Tư thế nằm nghiêng: BN nằm nghiêng, một chân duỗi. Muốn khám thận bên nào thì
nằm nghiêng bên đối diện, thầy thuốc ngồi phía sau lưng.
 Tìm dấu hiệu chạm thắt lưng-dấu bập bềnh thận
4/ Gõ
 Gõ vang: trong trường hợp thận to vì đại tràng nằm ngang thận
 Gõ đục: Nếu bướu đại tràng hoặc bướu trong ổ bụng
5/ Nghe
 Có thể nghe âm thổi tâm thu ở góc sườn thắt lưng và 1/4 trên bụng do hẹp ĐM thận
DẤU CHẠM THẬN
 1 tay đặt dưới bờ sườn
 Tay còn lại đặt ở hố thắt lưng, bàn tay trên ấn sâu xuống nhẹ dứt khoát
 Đồng thời BN hít sâu. Ta sẽ cảm giác thận di chuyển xuống, nằm giữa 2 lòng bàn
tay => dấu chạm thận dương tính
DẤU BẬP BỀNH THẬN
 Tư thế và động tác giống khám thận. Khi sờ được thận, hất nhẹ bàn tay dưới, nếu
thận to sẽ thấy bập bềnh giữa 2 lòng bàn tay
 Dấu bập bềnh thận dương tính chứng tỏ thận di động, ít dính vào cơ quan lân cận
RUNG THẬN
 BN ngồi hay đứng
 Đặt lòng bàn tay vào hố thắt lưng, tay còn lại nắm, đấm nhẹ vào mu bàn tay
 Rung thận dương tính trong trường hợp: thận ứ nước, ứ mủ; viêm đài bể thận cấp;
viêm tấy quanh thận; chấn thương thận
 CÁC ĐẶC ĐIỂM ĐAU
 Điểm sườn lưng, điểm sườn sống
KQ KHÁM
 Thận trái: không sờ thấy
 Thận phải: có thể sờ được cực dưới thận trong trường hợp gầy, thường là phụ nữ
NGUYÊN NHÂN THẬN TO
 Thận ứ nước, ứ mủ; thận đa nang; khối u thận
 Thận sa: do niệu quản dài làm thận nằm thấp nhưng kích thước bth
KHÁM NIỆU QUẢN
 Điểm đau niệu quản trên: ở bờ ngoài cơ thẳng to, trên đường ngang rốn
 Điểm niệu quản giữa: ở 1/3 ngoài của đường thẳng nối liền gai chậu trước trên
 Điểm niệu quản dưới: nằm trong tiểu khung, phải thăm trực tràng hay âm đạo mới
phát hiện được
 Các điểm đau niệu quản (+) trong tắc nghẽn niệu quản do sỏi, cục máu đông 
KHÁM BÀNG QUANG
 Nhìn: có khối u vùng hạ vị, căng tròn nằm ngay trên xương mu
 Sờ: cảm giác khối u tròn, mềm, có ranh giới. Ấn vào BN có cảm giác mắc tiểu, đau
 Gõ: đục theo hình cong lồi lên trên
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
U nang, bướu tử cung - buồng trứng, bướu tinh hoàn nằm trong ổ bụng, có thai, báng bụng.
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
 Bằng cách đặt thông tiểu, nước tiểu, nếu là cầu bàng quang sẽ xẹp sau khi thông tiểu
 Nguyên nhân bí tiểu:
- Tắc nghẽn
- Bàng quang TK
- Nhiễm trùng
- Do thuốc: giảm co thắt cơ tam giác BQ, tăng co thắt cơ vòng
- Sau phẫu thuật: cơ quan SD, đại tràng, trực tràng
KHÁM NIỆU ĐẠO
 Nam: từ đầu dương vật đến niệu đạo sau thấy lỗ niệu đạo có màu hồng, không có
dịch tiết. Phát hiện được: hẹp bao da qui đầu; lỗ niệu đạo đỏ, chảy mũ, máu; hẹp lỗ
niệu đạo; nếu sỏi kẹt niệu đạo có thể sờ được hòn sỏi trong niệu đạo; dị tật bẩm sinh
(lỗ sáo thấp hoặc cao)
 Nữ: vạch môi lớn, môi nhỏ sẽ thấy lỗ niệu đạo nằm trên âm đạo
 KỸ THUẬT TIÊM THUỐC
MỤC TIÊU
1. Nêu được mục đích của tiêm thuốc
2. Thực hiện được các đường tiêm an toàn và hiệu quả
ĐỊNH NGHĨA
● Kỹ thuật đưa thuốc, dịch hoặc chất dinh dưỡng và một số chất khác (iot, đồng vị
phóng xạ, chất màu…) qua da vào cơ thể để phục vụ chẩn đoán và điều trị
● Phân loại: Tiêm trong da, dưới da, bắp, tĩnh mạch, khớp, trong xương, động mạch,
màng bụng.
CHỈ ĐỊNH
● Trong trường hợp cấp cứu: cần có hiệu quả nhanh của thuốc đặc biệt là tiêm tĩnh
mạch, thuốc tiêm trực tiếp vào mạch máu có tác dụng nhanh nhất
● Trong trường hợp bệnh nhân không uống được hoặc không nuốt được
+ Bệnh nhân hôn mê nôn liên tục bệnh nhân bị bệnh ở thực quản…
+ Bệnh nhân tâm thần không chịu uống thuốc
● Những thuốc không có chỉ định uống hoặc không nên uống
+ Thuốc uống có tác dụng không tốt đến đường tiêu hóa, ví dụ: uống kháng sinh trong
trường hợp bệnh nhân đã bị loạn khuẩn đường ruột
+ Thuốc uống không được hấp thụ tốt do đường tiêu hóa của bệnh nhân bị tổn thương,
thuốc gây tổn thương đường tiêu hóa
+ Thuốc bị phá hủy bởi dịch vị dạ dày, ví dụ: trụ atropin sunfat …
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
● Chuẩn bị bệnh nhân
● Chuẩn bị của NVYT
● Chuẩn bị dụng cụ
● Tuân thủ 3 tra, 5 chiếu, 5 đúng
+ 3 kiểm tra: Tên người bệnh, tên thuốc, liều thuốc
+ 5 đối chiếu: Số giường (số phòng), nhãn thuốc, chất lượng thuốc, đường tiêm, hạn sử
dụng thuốc
+ 5 đúng: Đúng người, đúng thuốc, đúng liều, đúng thời gian, đúng đường tiêm.
NGUYÊN TẮC
Tuân thủ quy định về tiêm an toàn của BYT
● Không gây hại cho người nhận mũi tiêm
● Không gây phơi nhiễm cho người thực hiện mũi tiêm
● Không tạo chất thải nguy hại cho người khác, và cộng đồng
TAI BIẾN
● Sốc phản vệ
● Gãy kim
● Abces vùng tiêm
● Mảng mục vùng tiêm (hoại tử)
● Chảy máu
● Tổn thương dây TK
MỘT SỐ KỸ THUẬT TIÊM
● Tiêm trong da
● Tiêm dưới da
● Tiêm bắp
● Tiêm TM
● Tiêm khớp
● Tiêm ống sống
● Tiêm ĐM, trong xương, màng bụng
Tiêm trong da
● Mũi tiêm nông giữa lớp thượng bị và hạ bì
● Đâm kim chếch mặt da 10 - 15 độ
● Tiêm xong tạo thành cục sẩn như da cam

● Vùng da mỏng, không sẹo, không có lông

● Vị trí: 1/3 trên mặt trước trong cẳng tay (nếp gấp cổ tay - nếp gấp khuỷu tay), 1/3
trên mặt ngoài cánh tay (mỏm vai - mỏm khuỷu), bả vai, cơ ngực lớn
● Chỉ định: tiêm vaccin, thử test …
● Kim cỡ 26 - 27G, dài 1,5 cm
Tiêm dưới da
● Tiêm thuốc vào tổ chức liên kết dưới da của người bệnh
● Kim chếch 35 - 40 độ so với mặt da
● Vị trí: 1/3 giữa mặt trước ngoài cánh tay (mỏm vai - mỏm khuỷu), 1/3 giữa mặt
trước ngoài đùi (gai chậu trước trên - bờ ngoài xương bánh chè), xung quanh rốn
(cách rốn 5cm)
+ Bụng: Tiêm cách rốn 3 - 4 cm, đây là vị trí hấp thu nhanh nhất so với các vị trí khác
+ Bắp tay: Ở mặt sau, khoảng 1/3 giữa của cánh tay, nằm giữa vai và khuỷu tay
+ Đùi: Vùng mặt trước ngoài, khoảng 1/3 giữa của đùi
+ Mông: Góc phần tư, bên ngoài, phía trên của mông
Tiêm bắp

Tiêm tĩnh mạch

● Là kỹ thuật dùng kim đưa thuốc, dịch vào tĩnh mạch.
● Đâm kim 30o so với da
● Vị trí: tĩnh mạch ngoại biên nổi rõ, mềm mại, ít di động
 KỸ THUẬT KHÁM TIM - BẮT MẠCH
MỤC TIÊU
1. Thực hiện đúng trình tự kỹ năng khám tim
2. Khám được mỏm tim và các diện đập bất thường
3. Phân biệt được 2 tiếng tim cơ bản S1 - S2
4. Nắm được cách mô tả các tính chất của âm thổi
I. NHÌN
Nhìn tổng quát
● Tư thế: nằm đầu bằng hay đầu cao
● Khó thở: tần số, nhịp độ, co kéo cơ hô hấp phụ, màu sắc da, niêm mạc
● Đau ngực: ôm ngực, vã mồ hôi
● Tinh thần: bứt rứt vật vã hay lơ mơ
Nhìn lồng ngực
● Cân đối 2 bên hay nhô cao
● Ổ đập bất thường, tuần hoàn bàng hệ ở ngực
Mỏm tim
● Đập trong kỳ tâm thu, dễ thấy hơn khi nghiêng trái
● Vị trí bình thường: đường trung đòn trái - khoang liên sườn 4 - 5
Sờ
Sờ mỏm tim
● Áp lòng bàn tay vào vùng mỏm tim và xác định bằng ngón tay
● Dễ sờ hơn khi nghiêng trái kèm thở ra hết sức
● Bình thường: đường trung đòn trái - khoang liên sườn 4 - 5, diện đập khoảng 1 - 2
cm trong 1 khoang liên sườn
● Mỏm tim lệch ngoài hoặc diện đập > 3 cm gợi ý dãn thất trái
Sờ phần thấp bờ trái xương ức
● Dấu nảy trước ngực: ổ đập ở khoang liên sườn 3 - 4 - 5
Sờ đáy tim
● Khoang liên sườn 2 (trái - phải): ổ đập gợi ý bệnh lý van ĐMC hay ĐM
Sờ rung miêu
● Khi âm thổi có cường độ 4/6
● Đặt lòng bàn tay lên thành ngực, cảm giác như mèo đang rù
● Xảy ra ở tâm thu hay tâm trương tùy theo cùng lúc với mỏm tim nảy
Gõ
● Mục tiêu: xác định diện đục của tim
● Diện đục to khi có tràng dịch màng tim hay suy tim
● Diện đục nhỏ khi phổi ứ khí
● Hiện nay ít có ứng dụng trên lâm sàng
Nghe
● Là kỹ năng quan trọng nhất
● Tư thế có thể nằm hay ngồi
● 1 tay cầm ống nghe, tay còn lại bắt mạch quay hay mạch cảnh
● Thứ tự nghe: theo thứ tự chữ Z từ mỏm tim, trong mỏm, mũi ức, dọc bờ trái xương
ức, khoang liên sườn 2 trái - phải và ĐM cảnh phải

● Tương quan giữa các điểm nghe và các vùng van tim
● Mỏm tim: ổ van 2 lá
● Bờ trái xương ức: khoang liên sườn 4-5 (trong mỏm tim): ổ van 3 lá
● Khoang liên sườn 2 trái cạnh xương ức: ổ van ĐMP (động mạch phổi)
● Khoang liên sườn 2 phải - khoang liên sườn 3 trái: ổ van ĐMC (động mạch chủ)
Mô tả đặc điểm tiếng tim
● Đều hay không đều
● Tần số
● Số lượng tiếng tim (S1, S2, S3, S4)
 ● Ảnh hưởng hô hấp
Phân biệt 2 tiếng tim cơ bản S1, S2
● S1 do đóng van 2 lá - 3 lá: nghe rõ nhất ở mỏm tim
● S2 do đóng van ĐMC - ĐMP: nghe rõ nhất ở đáy tim
● S1 âm trầm dài, cùng lúc mỏm tim nảy
● S2 âm thanh gọn, cùng lúc với mỏm tim chìm
● Không nên bắt mạch quay vì sẽ có độ trễ so với tiếng tim
Mô tả 7 tính chất của 1 âm thổi
● Vị trí phát sinh: nơi âm thổi lớn nhất
● Lọai: tâm thu hay tâm trương hay 2 thì hay thì liên tục
● Âm sắc: ếm dịu hay thô ráp
● Hướng lan: nách, dọc xương ức hay cổ phải
● Cường độ: có 6 độ
+ 1/6: Phòng yên tỉnh , hết sức chú ý thì nghe được nhưng rất nhỏ
+ 2/6: Chú ý thì nghe được nhưng rất nhất nhỏ
+ 3/6: Đặt ống nghe vào là nghe được
+ 4/6: Rung miêu
+ 5/6: Có rung miêu, chếch nữa ống nghe vẫn nghe, nhưng ống nghe tách khỏi lồng
ngực thì không nghe nữa
+ 6/6: Rất lớn, có rung miêu, ống nghe tách ra khỏi lồng ngực vài mm vẫn nghe
KHÁM MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN
MỤC TIÊU:
1. Hiểu các tính chất cần đánh giá khi khám mạch máu
2. Mô tả kỹ thuật khám mạch máu
3. Hiểu ý nghĩa các nghiệm pháp mạch máu
4. Thực hiện được các kỹ thuật mạch máu trên lâm sàng
I. GIẢI PHẪU HỆ ĐỘNG MẠCH
1. Động mạch cảnh
2. Mạch máu cánh tay
 3. Động mạch chủ bụng và các nhánh
ĐM thân tạng, ĐM mạc treo tràng trên - Đm mạc treo tràng dưới, ĐM thận

II. CÁC TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP

1. Đau bụng - vùng hông lưng
2. Đau - yếu chi trên hoặc chi dưới
3. Cơn đau cách hồi
4. Lạnh, dị cảm hoặc đổi màu da
5. Phù, sưng đỏ hoặc căng tức
III. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN MẠCH MÁU
1. Vận tốc tống máu của tim
2. Thể tích nhát bóp của tim (giảm khi nhịp nhanh suy tim)
3. Kháng lực ngoại vi (giảm gây trụy mạch)
4. Tắc nghẽn đường thoát thất trái (mạch lên chậm khi hẹp ĐM chủ)
5. Độ đàn hồi của mạch máu ngoại vi (người già thành mạch xơ cứng)
IV. MỘT SỐ MẠCH ĐM BẤT THƯỜNG
1. Mạch ĐM
- Mạch hai đỉnh: do hở van ĐMC, hẹp hở van ĐMC
- Mạch xen kẽ: nhịp đều nhưng một mạch mạnh và một mạch yếu trong suy thất trái
- Mạch đôi: trong ngoại tâm thu
 - Mạch nghịch: cường độ mạch giảm khi hít vào trong chèn ép tim cấp, viêm màng
ngoài tim co thắt và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)
2. Bệnh ĐM ngoại biên
 Bao gồm hẹp, tắt, phình ĐMC bụng, ĐM mạc treo, ĐM thận, ĐM chi dưới không
bao gồm ĐMV
Khi khảo sát cần chú ý

Chi trên Bụng Chi dưới

Kích thước ĐM chủ bụng - Kích thước

Hai bên đều - không đều - bắt mạch Hai bên đều - không đều - màu da
màu da Mạch đùi, khoeo, chày trước, chày
Mạch quay - Mạch cánh tay sau. Đùi - cẳng chân và cổ chân phù
Hạch bạch huyết (có/không)

V. KHÁM ĐM CẢNH
ĐM cảnh gần tim nên phản ánh tốt hoạt động của tim, sử dụng ngón trỏ và giữa để khám.

VI. KHÁM ĐM CHI TRÊN

Nhìn: cả hai tay từ ngón tay đến vai
- Kích thước - cân đối của hai chi - phù hay không ?
- Hệ tĩnh mạch nông và phù
- Màu da và móng tay
Sờ: ĐM quay bằng mặt lòng của ngón trỏ và ngón giữa sờ ĐM quay ở cạnh ngoài mặt
gấp cố tay, các ngón tay hơi co lại khi sờ
 1. Mạch trụ
Sờ ĐM ở mặt gập phía trong cổ tay

Hội chứng Raynaud

2. Khám mạch máu chi trên

Khi ĐM quay yếu cần sờ thêm ĐM cánh tay. Gặp nhẹ vùng khuỷu tay khi sờ, phía trong
gân cơ nhị đầu
3. Khám ĐMC bụng
4. Khám mạch máu chi dưới
Nhìn: thay đổi sắc tố da, có sẹo, loét
- Thay đổi màu da, tính chất da, màu sắc, dưới móng. Vùng cẳng chân và bàn chân có
phù hoặc loét
- Thay đổi màu da khu trú, có đỏ da vùng da có nóng hay không ?
- Vùng cổ chân có thay đổi màu da ? Có loét chân hay không và vị trí nào ?
 - Quan sát tĩnh mạch nông tư thế đứng: giãn tĩnh mạch nông, phù một chân hay hai
chân
Sờ: hệ động mạch chi dưới
- Động mạch đùi: khi có hẹp ĐMC hoặc chậu thường giảm hoặc mất mạch. Sử dụng
ngón cái hoặc ngón trỏ và ngón giữa tại đường nối gai chậu trước trên và xương mu
- Động mạch khoeo:
+ Nằm ở hố khoeo có thể bắt được khi ép lên mặt sau xương đùi. Đầu gối hơi
cong, các ngón tay của bàn tay ép lên trên đường giữa gối
+ Nằm sấp để chân 90 độ trên tay và vai ấn hai ngón cái vùng khoeo
- Động mạch mu bàn chân: dọc theo mặt bên của gân duỗi dài ngón cái
- Động mạch chày sau: nằm ở phía sau mắt cá trong
- Động mạch mu bàn chân: dọc theo mặt bên của gân duỗi dài ngón cái
BỆNH ÁN NỘI KHOA
MỤC TIÊU
 Hiểu rõ ý nghĩa, trình tự mỗi phần của bệnh án nội khoa
 Hiểu rõ cách để hoàn thành bệnh án nội khoa
I. Ý NGHĨA BỆNH ÁN
 Giúp chẩn đoán, điều trị và theo dõi bệnh
 Là VB về mặt hành chính và pháp lý trong công tác khám chữa bệnh; là tài liệu phục
vụ cho học tập và nghiên cứu khoa học
II. CÁC PHẦN CỦA BỆNH ÁN
1/ Phần I: hành chính
 Họ tên BN
 Tuổi, giới tính, dân tộc, quốc tịch
 Nghề nghiệp: ghi nghề nghiệp hiện tại và trước đây
 Địa chỉ: nơi ở và người cần liên lạc
 Ngày giờ vào viện
2/ Phần II: hỏi bệnh
 Lý do vào bệnh
- Là triệu chứng chính khiến BN khó chịu nhất phải đi khám
- Thường triệu chứng quan trọng liên quan bệnh lý khiến BN vào viện
- Là gợi ý đầu để người làm bệnh án chú ý trong khi hỏi bệnh sử
 Bệnh sử
- Là hỏi toàn bộ diễn tiến bệnh từ khi BN xuất hiện triệu chứng đầu đến khi tiếp xúc
người làm bệnh án
- Nếu BN được khám và điều trị trước: ghi nhận lại chẩn đoán, điều trị và diễn tiến
 Tiền sử: bản thân và GĐ
Tiền sử bản thân
- Các bệnh nội khoa mạn tính đang mắc (Cao HA)
- Hỏi tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn… Hỏi thói quen: hút thuốc, uống rượu, bia…
- Hỏi tiền sử bệnh lý về ngoại khoa (vết mổ…), sản khoa đối với phụ nữ, tiền sử
chủng ngừa
Tiền sử GĐ
- Hỏi bệnh liên quan GĐ hay di truyền ( tim mạch, đái tháo đường, ung thư… )
- Bệnh lây nhiễm (lao phổi, sốt rét… )
 Lược qua các cơ quan
- Tránh tình trạng bỏ sót triệu chứng của bệnh lý các cơ quan kèm theo
- Đầu-mặt-cổ, hô hấp, tim mạch, tiêu hóa, tiết niệu, SD, TK, cơ xương khớp
3/ Phần III: khám bệnh
 Tìm triệu chứng khách quan (đgl triệu chứng thực thể)
 Nguyên tắc khám bệnh toàn diện và có hệ thống trên xuống
 Theo trình tự: nhìn, sờ, gõ, nghe
 Tổng trạng:
- Dấu hiệu sinh tồn: mạch, HA, nhịp thở, SpO2, nhiệt độ
- Tình trạng tri giác
- Thể giác
- Da và tổ chức dưới da (màu sắc da, XHDD, phù sao mạch, tuần hoàn bảng hệ…)
KHÁM BỘ PHẬN
 Đầu-mặt-cổ
 Màu sắc kết mạc, niêm mạc mắt
 Khám tuyến giáp
 Khám ĐM cảnh: phình to, đập bất thường, nghe âm thổi
 Khám hạch cổ, hạch dưới hàm, hạch trên đòn
 Chú ý TM cổ nổi tư thế đầu cao 45o
 Khám sơ bộ tai, mũi, họng, mắt
 Khám thần kinh
 Tri giác, sa sút trí tuệ, dấu màng não, phản xạ gân xương, vận động (sức cơ), cảm
giác nông sâu, liệt dây TK sọ, dấu hiệu TK khu trú (đồng tử, phản xạ ánh sáng, dấu
hiệu yếu liệt).
 Cơ xương khớp
 Nhìn: tìm viêm, biến dạng khớp, teo cơ, đi đứng bất thường
 Vận động chủ động và thụ động khớp
 Dấu hiệu tràn dịch khớp
4/ Phần IV: tóm tắt bệnh án
 Tóm lại tuổi, giới, triệu chứng cơ năng-thực thể, tiền sử bệnh liên quan đến chẩn
đoán và chữa trị
 Gom lại các hội chứng nếu có và nêu vấn đề chính của BN
5/ Phần V: chẩn đoán sơ bộ và phân biệt
 B1: biện luận chẩn đoán (dùng PP loại suy)
 B2: chẩn đoán sơ bộ và phân biệt ( bao gồm chẩn bệnh, chẩn nguyên nhân, mức độ
hay giai đoạn bệnh, biến chứng bệnh)
- Chẩn đoán sơ bộ: dựa trên triệu chứng và hội chứng lâm sàng để suy luận, đưa ra 1
chẩn đoán sơ bộ nhất
- Chẩn đoán phân biệt: 1 hoặc vài chẩn đoán
6/ Phần VI: XN cận lâm sàng
 XN cần cho việc chẩn chính xác bệnh, nguyên nhân bệnh
 Gồm XN thường qui (tầm soát bệnh thường gặp) và XN giúp chẩn đoán
7/ Phần VII: chẩn đoán xác định
 Dựa trên biện luận lâm sàng và XN cận LS
 Gồm chẩn bệnh, nguyên nhân bệnh, mức độ hay giai đoạn bệnh, biến chứng bệnh
8/ Phần VIII: điều trị và tiên lượng
 Điều trị dựa vào chẩn đoán, nguyên nhân và biến chứng bệnh
 Bệnh nhẹ hay nặng, tiến triển tốt hay xấu, nguy cơ diễn tiến nặng hay tử vong
 Có thể khỏi hay tiến triển mạn tính và điều trị suốt đời
SƠ CỨU CHẤN THƯƠNG-BĂNG BÓ CỐ ĐỊNH VẬN CHUYỂN

KHÁM PHỔI
MỤC TIÊU
 XĐ được phân khu của phổi trên lồng ngực và các mốc GP
 Nắm được trình tự các bước thăm khám
 Hiểu rõ cách khám và dấu hiệu bth khi khám phổi
 Hiểu triệu chứng bất thường khi khám phổi

CHUẨN BỊ BN
 Tư thế tốt nhất là ngồi, nếu BN không ngồi cũng có thể khám ở tư thế nằm
 BN cởi áo, bộc lộ nửa trên cơ thể; đồng thời phải ở tư thế nghỉ ngơi, không co cứng
các cơ thành ngực
KHÁM: nhìn, sờ, gõ, nghe
 I. NHÌN
 Biểu hiện nét mặt: lo, hốt hoảng, hay lơ mơ, ngủ gà
 Da, niêm mạc: đổ mồ hôi, tím môi, đầu chi hoặc toàn thân
 Quan sát vùng cổ: khí quản lệch, TM cổ nổi đầu cao 45o, co kéo cơ ức đòn chũm
hõm trên ức rút lõm khi thở, quan sát tìm hạch cổ hạch trên đòn
 Quan sát lồng ngực:
- Bth lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
- Co kéo khoang liên sườn
- Phù áo khoác, tuần hoàn bàng hệ ở ngực
- Ngực biến dạng, hình thùng, tăng đường kính trước sau
 Quan sát cột sống: xem có gù, ưỡn hay vẹo cột sống
 Đếm tần số thở và QS kiểu thở
 Khó thở thì thở ra (thở gắng sức)
 Khó thở thì hít vào ((hít gắng sức)
II. SỜ
 XĐ mốc xương, xương sườn và khoảng gian sườn
 Sờ tìm điểm đau, đau chói trong gãy xương; tìm các hạch vùng hố trên đòn, nách, cổ
 Tìm dấu hiệu lép bép dưới da trong tràn khí dưới da
 Khám rung thanh: rung thanh là rung động của dây thanh âm trong khi phát âm được
truyền ra thành ngực
SỜ RUNG THANH
 Áp sát 2 lòng bàn tay cùng lúc lên thành ngực ở các vị trí đối xứng 2 bên ngực và
bảo BN đếm chậm và rõ “1,2,3”
 Khám theo ngtắc phía trước ngực, phía lưng, vùng bên nách và khám từ trên xuống,
đối xứng 2 bên và SS để tìm khác biệt (nếu có)
III. GÕ
KỸ THUẬT
 1 bàn tay để áp sát lên vùng định gõ, các ngón tay để dọc theo khoảng gian sườn,
dùng ngón trỏ hoặc ngón giữa bàn tay còn lại gõ thẳng góc xuống đốt giữa ngón III,
hay IV của bàn tay kia
 Chú ý gõ = cổ tay, không gõ = cẳng tay hoặc cả cánh tay
NGUYÊN TẮC
 Gõ từ trên xuống, từ trong ra và đối xứng 2 bên
IV. NGHE
 Dùng phần màng của ống nghe để nghe phổi
 Phải áp sát phần màng ống nghe vào thành ngực khi nghe phổi
 Nghe từ trên xuống, trong ra, đối xứng 2 bên; nghe trước ngực, sau lưng và 2 bên
nách, trừ phần phổi bị xương bả vai che khuất
NGHE TIẾNG THỞ BTH
  Tiếng thở khí quản: nghe ở vùng cổ dọc 2 bên khí quản, nghe rõ cả 2 thì, âm thô ráp,
cường độ lớn
 Tiếng thở khí phế quản: nghe rõ vùng hõm ức và nhỏ dần đến cán xương ức chỗ khí
quản chia đôi, cường độ nhỏ hơn tiếng thở khí quản
 Tiếng rì rào phế nang: nghe rõ hơn ở thì hít vào, nghe ở ngoại vi phổi, tiếng êm dịu
như gió thổi, âm êm dịu, cường độ thấp
TIẾNG BẤT THƯỜNG
 Ran nổ, ran ẩm, ran rít, ran ngáy
 Tiếng thở rít Stridor (thở rít thanh quản)
- Nghe rõ khi hít vào
- Do tắc nghẽn khu trú có nguồn gốc từ thanh quản, khí quản đoạn cao
 Tiếng thở rít Wheezing: do tắc nghẽn khu trú nguồn từ khí quản đoạn thấp và phế
quản gốc
 Nghe tiếng nói: thì thầm, tiếng dê kêu
 Tiếng cọ màng phổi
 Tiếng thổi ống, thổi hang
KHÁM TOÀN TRẠNG
(dấu hiệu sinh tồn ở trên)
I. ĐÁNH GIÁ TRI THỨC
 Bth: BN tỉnh táo, tiếp xúc tốt
 Thang điểm Glasgow:
- Mở mắt tự nhiên
- Trả lời nhanh, chính xác
- TH hành động theo y lệnh
 Câu hỏi định hướng: không gian, thgian, bản thân
II. CHỈ SỐ ĐÁNH GIÁ CƠ THỂ
 Chỉ số khối cơ thể : giúp đánh giá tình trạng dd và lượng mỡ trong cơ thể
 Cách tính chỉ số BMI: BMI = cân nặng (kg) / chiều cao (m)2
 Đơn vị tính của BMI là kg/m2
Béo phì vùng bụng:
 WHR ≥0,9 ở nam và ≥0,8 ở nữ
 Vòng eo ở nam ≥90cm và ở nữ ≥80cm
III. ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DA VÀ NIÊM MẠC
 Dấu hiệu thiếu máu (da xanh xao, niêm mạc nhợt)
 Chứng tím tái
- Da và mô dưới da (môi miệng, đầu chi) đổi sang xanh
- Do Hb khử/máu mao mạch >2,5g/100ml hoặc có Hb bất thường trong máu
- Do giảm Oxy máu nặng hoặc tim bẩm sinh
  Vàng da
- Khi bilirubin>35 μmol/l. Gặp trong viêm gan hoặc tán huyết
- Phân biệt vàng da do nhiễm Caroten, do ăn nhiều đu đủ,cà rốt
 Sạm da
- Da đen sạm hơn so với bth của chính mình
+ Sạm da vùng: rám da mặt, sạm da do viêm
+ Sạm da toàn thân: bệnh Addison do suy tuyến thượng thận
 Xuất huyết dưới da
- Chấm xuất huyết <2mm
- Nốt 2-10mm
- Mảng >10mm
- Tụ máu: nằm ở lớp sâu, cấu trúc dạng khối
- Ban: mất khi đè ép
IV. ĐÁNH GIÁ MẤT NƯỚC
 Môi khô, hõm nách khô, mắt trũng, da giảm đàn hồi, dấu véo da (Casper) dương
tính, mạch nhanh HA tụt
 Thgian đổ đầy mao mạch >2s: giảm tưới máu
V. PHÙ
 Tích tụ chất lỏng trong mô dưới da: SDD, suy tim, bệnh thận
 Dấu Godet (+): nhấn ngón cái vào đoạn xa mặt trước xương chày trong 10s. Nếu vị
trí nhân tạo thành vũng trũng, và lâu lắp đầy thì đó là dấu hiệu phù
 Phù khu trú: do viêm mô tế bào, huyết khối TM, suy TM mạn tính
 Phù toàn thân: do suy tim, do giảm albumin trong máu như xơ gan, SDD, HCTH
(hội chứng thận hư)
VI. KHÁM HẠCH NGOẠI BIÊN
 Hạch đầu-cổ, hạch nách khuỷu tay, hạch bẹn, hạch khoeo
 Cách khám
Dùng đầu ngón tay lăn nhẹ trên vùng hạch cần khám
- Vùng đầu cổ: nghiêng đầu qua bên đối diện
- Vùng bẹn: tư thế đầu bằng, chân duỗi thẳng, khám dọc theo dây chằng bẹn và theo
chiều của TM hiến đoạn hồi lưu
 Mô tả khám hạch: vị trí, số lượng, kích thước, tính chất (mật độ, bề mặt), đau, tính
cố định (tính di động)
VII. KHÁM MÓNG TAY CHÂN
VIII. KHÁM TÓC
 Rụng tóc: lan toa; kiểu nam, nữ; khu trú
 Dấu hiệu Sabouraud’s/test “tug”: đo độ bền của tóc đối với kéo tóc
 Test kéo tóc (pull test)
CÁC BƯỚC KHÁM
 Chọn tự thế khám
 Đánh giá tri giác
 Dấu hiệu sinh tồn, chỉ số cơ thể (BMI, chỉ số eo/mông)
 Da, niêm mạc: đánh giá thiếu máu, tím, vàng da, tăng (giảm) sắc tố, xuất huyết
 Dấu mất nước, phù, hạch ngoại biên, tóc (móng)
KHÁM BỤNG
MỤC TIÊU
 TH đúng kĩ năng nhìn, nghe, gõ, sờ trong khám bụng
 Nhận biết dấu hiệu bth/bất thường khi khám bụng
I. CHUẨN BỊ
 BN đi tiểu trước khi khám, giải thích cho BN những gì cần khám.
 BN được bộc lộ từ ngang vú đến quá vùng bẹn mu
 Tư thế BN: Nằm ngửa, đầu hơi cao (có thể dùng gối lót đầu). BN hai tay thả dọc
theo thân người, hai gối co, thở bình thường, có thể nói chuyện.
 Tư thế người khám: đứng hoặc ngồi bên phải BN.
 Yêu cầu BN tả cảm giác đau hay cảm giác khác xuất hiện lúc khác
II. CÁC BƯỚC CẦN KHÁM
 Nhìn bụng, không quên vùng bẹn
 Nghe bụng bằng ống nghe, gõ-sờ nắn bụng; khám gan, túi mật, lách; khám thận;
khám các cơ quan khác; khám vùng bẹn, các lỗ thoát vị
 Cần thay đổi trình tự khám bụng từ nhìn, sờ, gõ, nghe thành nhìn, nghe, gõ, sờ vì:
- Nghe trước gõ và sờ sẽ cho âm ruột chính xác vì gõ và sờ có thể làm tăng âm ruột
- Nên nghe trước gõ và sờ để tránh rủi ro gây vỡ phình ĐMC bụng bóc tách.
III. NHÌN BỤNG
1. Mục đích
  Để biết hình dáng bụng, những bất thường và các di động trên thành bụng.
2. Kỹ thuật
BN nằm ngửa, thở đều. Nhìn bụng theo nhiều góc độ (thẳng, tiếp tuyến thành bụng):
 Hình dáng chung của bụng BN: phình to, lõm, bè sang hai bên...
 Độ cong của thành bụng trước.
 Sự bất đối xứng.
 Di động thành bụng theo nhịp thở.
 Tình trạng da bụng: lông, sắc tố, sẹo mổ cũ, tuần hoàn bàng hệ, vết rạn da... Tình
trạng cơ bụng. Thở cơ nổi rõ, nhất là thở cơ thẳng bụng, thành bụng trước không di
động theo nhịp thở gặp trong viêm phúc mạc toàn thể.
 Chỗ phồng lên bất thường hay khối thoát vị.
 Vùng rốn: rốn lõm, lồi, khối phồng ở vùng rốn
 Vùng bẹn, so sánh hai bên.
III. NGHE BỤNG
1. Mục đích
 Để nhận biết chức năng dạ dày, ruột, mạch máu trong ổ bụng.
2. Kỹ thuật
 Đầu tiên đặt ống nghe bên phải dưới mũi ức, đè nhẹ và giữ yên ống nghe. Chú ý lắng
nghe và tiếp tục những vị trí khác theo thứ tự từ trên xuống và từ trái qua phải.
Không được quên vùng bẹn. Nghe âm ruột thường đặt ống nghe ở vùng 1/4 dưới
phải (vùng van hồi manh tràng), nghe trong 2 phút, chia số lần nghe được cho 2. Trị
số bình thường là 5-10 lần/ phút.
 Có thể nghe thấy:
- Âm ruột bth
- Âm ruột tăng tần số và âm sắc.
- Giảm hay mất âm ruột
- Tiếng óc ách do có nước trong bụng
- Âm thổi mạch máu
- Tiếng cọ màng bụng
IV. GÕ BỤNG
1. Mục đích
 Để nhận biết hình dạng, kích thước những cơ quan, cấu trúc trong ổ bụng.
2. Kỹ thuật
 Gõ khắp bụng một cách hệ thống: gõ từ trên xuống dưới, từ trái sang phải hay gõ từ
rốn ra theo hình nan hoa.
 Có thể phát hiện
- Âm gõ vang khi gõ trên vùng có hơi (VD: ruột ...)
- Âm gõ đục khi gõ trên tạng đặc (gan, thận, lách...)
 Phát hiện báng bụng:
- Gõ từ bờ trên xương mu đi lên hay từ rốn ra theo hình nan hoa
- Gõ khi BN nằm ngửa và nằm nghiêng
- Phát hiện dấu sóng dội: đặt tay trái vào hông phải BN, tay phải vỗ nhẹ vào hông trái,
nếu ổ bụng có dịch sẽ cảm nhận được xung động truyền đến tay trái. Có thể cho BN
hay 1 người phụ dùng cạnh bàn tay chặn ở giữa bụng để tránh sự truyền xung động
của mạc nối lớn
 XĐ mức nước trong ổ bụng. Cần phân biệt với cầu bàng quang, tử cung có thai, hay
một khối u nang.
V. SỜ NẮN BỤNG
1. Mục đích
 Để biết hình dạng, kích thước, mật độ những cơ quan, cấu trúc trong ổ bụng.
 Phát hiện những điểm đau và mức độ đề kháng của thành bụng
2. Kỹ thuật
 Để BN nằm đúng tư thế.
 Sờ nắn bụng, khám từ chỗ không đau đến đau, từ nông đến sâu
 Sờ nông bằng 1 tay, cảm nhận = đầu ngón 2,3,4,5. Sờ sâu bằng 2 tay, tay trên ấn tay
dưới sâu xuống bụng
 XĐ trương lực cơ thành bụng. XĐ điểm ấn vào BN đau nhất, khám các điểm đau.

VI. KHÁM GAN VÀ TÚI MẬT

1. Mục đích
 Để biết hình dạng, kích thước, mật độ, bề mặt gan và túi mật.
2. Kỹ thuật
 Nhìn vùng dưới sườn phải có nổi gồ: gan to do u gan, áp xe gan..., túi mật to
  Gõ: XĐ bờ trên và bờ dưới gan. Ranh giới phổi-gan là khoảng liên sườn 7-8. Gõ ở
khoảng liên sườn vị trí đường trung đòn từ trên xuống để XĐ ranh giới vùng gõ
trong chuyển sang gõ đục. Tiếp tục gõ xuống dưới XĐ bờ dưới gan, so sánh với khi
sờ nắn bờ dưới gan.
 Sờ: khám bằng cả hai tay.
- Đặt bàn tay trái ở vùng hông phải BN nâng về phía trước và lên trên với các ngón
tay hơi cong.
- Đặt bàn tay phải dưới bờ sườn phải, các ngón tay song song bờ dưới sườn hay
hướng về bờ dưới sườn
 Bảo BN hít sâu, cảm nhận bờ dưới gan trượt dưới những ngón tay. Nên bắt đầu từ
vùng hông phải, tiến dần về phía bờ dưới sườn.

 Xác định phản ứng dội nếu có:

Đè từ từ và sâu vào thành bụng : Nhấc tay lên nhanh BN kêu đau
 Xác định mức độ đề kháng của cơ thành bụng
Ấn chẩn nhiều vị trí khác nhau ở bụng, phân biệt co cơ tự ý hay đề kháng thực sự
  Cần XĐ vị trí bờ dưới gan, mật độ gan, bề mặt, có nhân không? Bờ gan sắc hay tù,
đau hay không?
NGHIỆM PHÁP ẤN KẼ SƯỜN
 Dùng tay 1 và 2 ấn vừa phải vào các kẽ sườn có thể tìm điểm đau nhói. Điểm đau
thường gặp nhất là liên sườn 9 đường nách giữa, gặp trong áp xe gan do amip

VII. KHÁM LÁCH

 Nhìn: có thể thấy lách to nổi gồ lên vùng bụng trái
 Gò vùng lách (BN nằm nghiêng phải)
- Gõ từ trên xuống và từ trước ra sau
- Khi lách to vùng đục sẽ lấn ra trước và vào trong, có khi quá đường giữa và quá rốn

 Khám bằng cả hai tay.

- Đặt bàn tay trái ở vùng hông trái phía lưng BN.
- Đặt bàn tay phải ở vùng hông trái phía bụng BN. Bảo BN hít sâu nếu lách to sẽ cảm
nhận bờ lách trượt dưới những ngón tay. Có thể cho BN hơi nghiêng phải để dễ
khám. XĐ kích thước, mật độ, bề mặt lách
 Lách to chia làm 4 độ :
 -
Độ 1: Lách sờ được ở mấp mé bờ sườn trái
-
Độ 2: Lách to quá bờ sườn trái
-
Độ 3: Lách to ngang rốn
-
Độ 4: Lách to tới hố chậu trái
VIII. KHÁM THẬN (sẽ học kỹ ở bài khám hệ thận niệu)
 Khám thận phải: BS đứng bên phải đặt bàn tay trái ở phía sau vùng hố thắt lưng
phải. Tay phải đặt ngang dưới hạ sườn, hai bàn tay ép sát vào nhau để tìm dấu chạm
thận. Dùng các ngón bàn tay trái hất từ dưới lên để tìm dấu bập bềnh thận

 Khám thận trái: BS đứng bên trái BN và thực hiện như trên. Hoặc có thể đứng bên
phải gần giống khám lách.
 Nghiệm pháp rung thận: cho BN ngồi đặt bàn tay trái lên vùng hố thắt lưng tay phải
đấm nhẹ vào bàn tay trái để xem BN đau hay không?

IX. KHÁM CÁC CƠ QUAN KHÁC TRONG Ổ BỤNG

1. Khám ĐMC bụng và các mạch máu khác
 Khám sâu trên rốn bên trái đường giữa. Cảm nhận nhịp đập của ĐMC, 2 ĐM chậu.
2. Khám những vùng khác
 Bắt đầu từ vùng thượng vị. Khám có hệ thống chú ý khung đại tràng
 Khám kỹ vùng giữa rốn và xương mu.
 Không được nhầm lẫn bàng quang và tử cung có thai.
X. KHÁM VÙNG BẸN, CÁC LỖ THOÁT VỊ
 Khám vùng bẹn: khối phồng, đau, khám lỗ bẹn sâu (Bài khám vùng bẹn)
 Nếu có thoát vị, XĐ: vị trí, kích thước, tạng thoát vị (mạc nối, ruột) bằng nghe, sờ
nắn. Nếu được, đẩy tạng thoát vị vào, XĐ kích thước lỗ thoát vị, cho BN nhấc đầu
cao lên giống như ngồi dậy làm cơ bụng co lại, dễ XĐ ranh giới lỗ thoát vị hơn.
THĂM KHÁM HẬU MÔN-TRỰC TRÀNG
GIẢI PHẪU

I. CƠ NĂNG
Cần hỏi một số dấu hiệu cơ năng thường thấy, liên quan đến vùng hậu môn – trực tràng
như:
Tình trạng đi cầu? Có bón? Rất đau?
Mỗi lần đi cầu có phải rặn nhiều không?
Có thấy đi cầu ra máu tươi hay đi cầu phân đen không?
Có rĩ dịch hôi vùng hậu môn không? Có thấy đau, nhức, sưng, đỏ vùng rìa hậu môn?
Có thấy hoặc sờ được khối bất thường xuất hiện trong lỗ hậu môn hay cạnh rìa hậu môn?
II. TƯ THẾ
III. CHUẨN BỊ
 Để đảm bảo sự thoải mái cho BN, chỉ nên bộc lộ vùng mông, hậu môn cần khám.
Chuẩn bị của nhân viên khám:
 Cần giải thích rõ về việc cần khám hậu môn – trực tràng, các thao tác sẽ TH và
những khó chịu mà BN sẽ trải qua trong quá trình khám
 Để tránh nhiễm trùng, lây chéo có thể xảy ra trong QT khám hậu môn – trực tràng
cho BN, cần đảm bảo một số qui tắc sau:
Cần rửa tay thật kỹ và mang găng đối với mỗi BN
 Tay áo cần được vén cao qua khuỷu, tháo bỏ các vật mang ở bàn tay (nhẫn, vòng,
đồng hồ,...)
 Mang kính bảo hộ, tạp dề quanh người
IV. NHÌN


Khối nhọt, viêm-sưng-đỏ vùng quanh hậu môn

Lỗ rĩ dịch ngoài rìa hậu môn

Ngứa hoặc trầy da, đỏ vùng quanh hậu môn hay hậu môn

Máu, phân hoặc chất nhầy rỉ ra từ lỗ hậu môn

Vết nứt hậu môn, búi trĩ sa ngoài hậu môn
V. SỜ
 Là thao tác tiếp theo cần thực hiện sau khi quan sát toàn bộ rìa hậu môn và hậu môn.
Trước khi tiến hành thăm khám hậu môn – trực tràng bằng ngón tay, cần thoa chất
bôi trơn vào đầu ngón tay thăm khám.
 Dùng bàn tay trái nâng phần mông trên của BN lên, bộc lộ rõ lỗ hậu môn. Ngón tay
trỏ bàn tay phải nhẹ nhàng đưa vào lỗ hậu môn.
 Đối với nam giới, khi tiến hành khám hậu môn – trực tràng, việc khám tiền liệt tuyến
là điều bắt buộc cần thực hiện (Xem thêm phần khám tiền liệt tuyến). Đối với tiền
liệt tuyến bth, cảm nhận qua đầu ngón tay sẽ liên tưởng như cục tẩy hoặc đầu chỏm
mũi, mềm mại như cao su, sờ thấy rãnh gian thùy, di động tốt và không gây đau, đôi
khi việc khám tiền liệt tuyến có thể làm cho BN có cảm giác mắc tiểu.
 Sau khi đã khám toàn bộ bên trong lòng trực tràng, từ từ rút tay ra và luôn phải quan
sát xem có máu dính theo găng không hay có chất nhầy hôi không?