BỆNH ÁN

I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên: NGUYỄN THỊ MỸ LINH
Năm sinh: 1972 ( 44 tuổi )
Địa chỉ: Bạc Liêu
Nghề nghiệp: Làm ruộng
Ngày nhập viện: 26/10/2022
II. LÝ DO VÀO VIỆN
Rong kinh
III. BỆNH SỬ
Cách NV 1 tuần, bệnh nhân ra máu âm đạo, màu đỏ đậm, vón cục, lượng 50ml mỗi ngày.
Cách NV 4 ngày, bệnh nhân ra máu âm đạo nhiều hơn, màu đỏ đậm, vón cục, thay khoảng 10
miếng tả người lớn mỗi ngày. Bệnh nhân bắt đầu chảy máu chân răng hàm dưới, màu đỏ tươi,
không vón cục, lượng máu thấm chưa đến 1 tờ khăn giấy là hết. Đồng thời BN tự nổi chấm
xuất huyết rải rác ở vùng cẳng chân 2 bên và bụng dưới, màu đen sậm, giới hạn rõ, không
ngứa, không đau. Bệnh nhân sau đó đến nhập viện Chợ Rẫy để điều trị.
Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không sốt, không đau đầu, không mệt mỏi, không đau nhứt
xương khớp, không ho ra máu, tiêu phân vàng đóng khuôn, nước tiểu vàng trong.
IV. TIỀN CĂN
Nội khoa: Viêm gan siêu vi B chẩn đoán cách đây 10 năm
Ngoại khoa: bệnh nhân không có tiền căn phẫu thuật trước đây
Thói quen: không sử dụng thuốc lá và rượu bia
Dị ứng: chưa ghi nhận dị ứng thuốc hay thức ăn; không uống thuốc nam, thuốc bắc
Sản phụ khoa: PARA2001
Gia đình:
Không có người thân mắc bệnh viêm gan siêu vi B hay ung thư.
Bệnh nhân có con gái lớn đã mất vì Lupus ban đỏ.
V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN
Tim mạch: không đau ngực, không mệt khi gắng sức
Hô hấp: không khó thở
Tiêu hóa: không đau bụng, tiêu phân vàng đóng khuôn
Thận niệu: nước tiểu vàng trong, tiểu không gắt buốt
Cơ xương khớp: không đau nhứt xương
Thần kinh: không yếu liệt tay chân
VI. KHÁM TỔNG TRẠNG
1. Khám tổng trạng
-Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
-Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 116 lần/phút Nhiệt độ: 37oC Nhịp thở: 20 lần/phút
Huyết áp: 120/70 mmHg SpO2: 97%
Cân nặng: 86 kg Chiều cao: 1m65
BMI: 31,6 kg/m2 Thể trạng: béo phì độ I
-Da lòng bàn tay nhạt, niêm mạc mắt nhạt
-Không phù ngoại biên
-Môi hồng, lưỡi dơ, còn gai lưỡi
-Hạch đầu mặt cổ, nách không sờ chạm
-Chấm xuất huyết tập trung nhiều ở vùng cẳng chân 2 bên, màu đen sậm, giới hạn rõ, không
ngứa, không đau, không gồ lên da.
-Hai tay bệnh nhân có các mảng bầm do kim chích
2. Khám từng vùng
 Đầu mặt cổ
-Niêm mạc mắt hồng, kết mạc mắt không vàng
-Môi hồng, lưỡi dơ, còn gai lưỡi
-Hạch đầu mặt cổ, hạch nách không sờ chạm
-Khí quản không lệch
 Lồng ngực
-Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, di động đều theo nhịp thở
-Tim: không ổ đập bất thường, mỏm tim ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái, không
nghe thấy tiếng tim bất thường.
-Phổi: tiếng rì rào phế nang êm dịu
 Bụng
-Bụng mềm, di động đều theo nhịp thở, không điểm đau khu trú
-Gan, lách không sờ chạm; chiều cao gan khoảng 8cm
-Gõ trong khắp bụng
 Thần kinh
Không yếu liệt chi
 Cơ xương khớp
Không giới hạn vận động
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ, 44 tuổi, nhập viện với lí do rong kinh, qua thăm khám và hỏi bệnh ghi nhận
TCCN:
Kinh nguyệt màu đen, vón cục, thay khoảng 10 miếng tả mỗi ngày
Chảy máu chân răng
Chấm xuất huyết rải rác 2 cẳng chân và bụng dưới
TCTT:
Chấm xuất huyết ở vùng cẳng chân 2 bên và ½ bụng dưới, rải rác, không mất khi kéo da,
không gồ lên da.
Chảy máu chân răng đã cầm
Tiền căn:
Viêm gan siêu vi B chẩn đoán cách đây 10 năm
Con gái lớn được chẩn đoán mắc Lupus ban đỏ
VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng thiếu máu
Hội chứng xuất huyết
IX. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Xuất huyết giảm tiểu cầu
X. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

XI. BIỆN LUẬN

Chọn vấn đề xuất huyết để giải thích tình trạng bệnh của bệnh nhân
Nghĩ nhiều bệnh nhân có rối loạn đông cầm máu ban đầu do có nhiều chấm xuất huyết ở
vùng cẳng chân 2 bên và ½ bụng dưới, kèm theo chảy máu chân răng và rong kinh.
Ít nghĩ bệnh nhân rối loạn đông máu huyết tương do không đau nhứt và không xuất huyết cơ
xương khớp.
Bệnh nhân da lòng bàn tay nhạt, niêm mạc mắt nhạt => Thiếu máu
*Rối loạn đông cầm máu ban đầu
-Do thành mạch: không nghĩ nhiều do chấm xuất huyết không gồ lên da
-Do số lượng tiểu cầu:
+ Xuất huyết giảm số lượng tiểu cầu (ITP): nghĩ nhiều do bệnh nhân có tình trạng rong kinh,
chảy máu chân răng; gan, lách, hạch không to và không có nhiễm trùng.
+ Lupus: không nghĩ vì bệnh nhân không phát ban, không sốt kéo dài, không loét miệng.
+ DIC: không nghĩ vì bệnh nhân không ghi nhận nhiễm trùng nặng, đa chấn thương, ung thư
-Do chất lượng tiểu cầu
+ Bạch cầu cấp: ít nghĩ vì bệnh nhân không có tiền căn sốt trước đó, khám không nhiễm
trùng, nhưng bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu và xuất huyết nên không loại trừ bạch cầu cấp
XII. ĐỀ NGHỊ CLS
Công thức máu, phết máu ngoại vi
XIII. KẾT QUẢ CLS
Công thức máu
RBC 2.87 T/L 3.8-5.5
HGB 85 g/L 120-170
HCT 25.9 % 34-50
MCV 90.3 fL 78-100
MCH 29.5 Pg 24-33
MHCH 326 g/L 315-355
WBC 11.6 G/L 4-11
%NEU 73.0 % 45-75
NEU# 8.4 G/L 1.8-8.25
%LYM 16.4 % 20-40
LYM# 1.9 G/L 0.8-4.4
%MONO 10.2 % 4-10
MONO# 1.2 G/L 0.16-1.1
%EOS 0.3 % 2-8
EOS# 0.0 G/L 0.08-0.88
%BASO 0.1 % 0-2
BASO# 0.0 G/L 0-0.22
%NRBC 0.4 % 0-0.1
#N-RBC 0.05 G/L 0-0.001
PLT 34 G/L 200-400
MPV 11.9 fL 7-12
RDW-CV 13.6 % 11.5-14.5
Left_Shift? +
Dòng hồng cầu giảm, bệnh nhân nữ thiếu máu mức độ vừa
Hồng cầu đẳng sắc đẳng bào
Bạch cầu tăng, dòng neutrophil chiếm ưu thế, monocyte tăng
Tiểu cầu giảm.