BỆNH SỬ TÂM THẦN

& THĂM KHÁM TÌNH TRẠNG TÂM THẦN

ThS. BS. Lê Thoại Quyên

A. MỞ ĐẦU:
Trong việc đánh giá và chăm sóc bệnh nhân có rối loạn tâm thần, việc hỏi bệnh khai thác bệnh sử
và thăm khám tình trạng tâm thần đóng vai trò quan trọng nhất. Mục tiêu đầu tiên của việc hỏi
bệnh là thiết lập tốt mối liên minh trị liệu giữa thầy thuốc và bệnh nhân, từ đó mới có thể thu thập
được các thông tin một cách đầy đủ và chính xác nhất trong khả năng có thể, đây cũng là cơ sở
thiết yếu để thiết lập chẩn đoán dựa trên những tiêu chuẩn (criteria-based diagnosis), từ đó giúp
cho việc tiên đoán giai đoạn bệnh, tiên lượng bệnh và quyết định điều trị.
Việc hỏi bệnh tốt sẽ giúp hiểu được các yếu tố tâm lý – sinh lý – xã hội của rối loạn, và cung cấp
những thông tin cần thiết cho bác sĩ tâm thần, cùng với sự hợp tác của bệnh nhân, sẽ phát triển một
kế hoạch điều trị mà trong đó bệnh nhân là trung tâm.
Bệnh sử tâm thần là một bản ghi chép về cuộc đời của người bệnh, cho phép người bác sĩ tâm
thần hiểu được bệnh nhân là ai, đến từ đâu, và bệnh nhân có thể đi về đâu trong tương lai. Bệnh
sử là một câu chuyện về cuộc đời của bệnh nhân được kể bằng lời của chính người bệnh hay từ
quan điểm của chính họ. Bệnh sử cũng có thể bao gồm cả những thông tin về bệnh nhân từ các
nguồn khác, như là ba mẹ hay người bạn đời. Một bệnh sử tâm thần đầy đủ là nền tảng để có một
chẩn đoán đúng và giúp hình thành nên một kế hoạch điều trị hiệu quả và chuyên biệt cho một
bệnh nhân.
Thăm khám tình trạng tâm thần là một sự mô tả về vẻ ngoài của người bệnh, cách nói chuyện,
những hành động và suy nghĩ trong cuộc hỏi bệnh. Nó là một bản ghi nhận một cách hệ thống về
cách suy nghĩ, cách cảm nhận, và hành vi. Bệnh sử của bệnh nhân thì cố định nhưng tình trạng tâm
thần có thể thay đổi hàng ngày hay hàng giờ. Chỉ những hiện tượng được quan sát thấy trong
khoảng thời gian hỏi bệnh được ghi chép lại trong phần thăm khám tình trạng tâm thần. Những
thông tin khác thì ghi chép trong phần bệnh sử.

B. NHỮNG NGUYÊN TẮC CHUNG

I. Đồng thuận về quy trình:
Đầu buổi hỏi bệnh, bác sĩ tự giới thiệu về mình, nói rõ lý do tại sao nói chuyện với bệnh nhân,
giải thích bản chất quá trình tương tác, cũng như thời gian (ước lượng hoặc chính xác) hỏi
bệnh. Bệnh nhân cần được khuyến khích chỉ rõ từng yếu tố nào mà anh ta/ cô ta mong muốn
thay đổi hay thêm vào trong quy trình.
Điều quan trọng là bệnh nhân tự nguyện đi khám hay do người khác đưa đến. Điều này nên
xác định rõ ngay từ đầu và thông tin này sẽ dẫn dắt cuộc hỏi bệnh, đặc biệt trong những giai
đoạn đầu của quy trình.
II. Sự an toàn và dễ chịu:
Cả bệnh nhân và bác sĩ đều cần phải cảm thấy an toàn.
Điều này bao gồm cả việc an toàn về mặt thể chất, nên có một nhân viên y tế khác cũng có mặt
trong buổi khám cùng bác sĩ, cửa phòng nên mở hé và có lối thoát hiểm.
Bệnh nhân (đặc biệt bệnh nhân loạn thần thường cảm thấy bị đe dọa) cần được trấn an rằng họ an
toàn và các nhân viên sẽ làm mọi thứ trong khả năng để đảm bảo sự an toàn của họ. Buổi hỏi bệnh
có thể cần phải được rút ngắn và nhanh chóng kết thúc nếu bệnh nhân trở nên kích động và sợ hãi.
Cần để ý đến sự dễ chịu của bệnh nhân trong suốt buổi khám, những câu hỏi trực tiếp có thể giúp
củng cố mối quan hệ («ông/bà/anh/chị có đủ ấm không?», «Cái ghế đó có dễ chịu với
ông/bà/anh/chị không?»)
III. Sự riêng tư và tính bảo mật:
Tính bảo mật là thiết yếu trong quá trình đánh giá/điều trị và cần được thảo luận trong mọi
trường hợp. Tính bảo mật là yếu tố nền tảng trong mối quan hệ thầy thuốc – bệnh nhân:
cần đảm bảo rằng nội dung buổi hỏi bệnh không được nghe bởi người khác, nếu bệnh nhân ở
cùng phòng người khác thì cần hỏi bệnh ở một phòng riêng, hoặc sẽ không hỏi về những chủ
đề nhạy cảm (hỏi sau).
Ngay từ đầu, cần thỏa thuận về tính bảo mật, chỉ chia sẻ thông tin với bác sĩ chuyển bệnh hoặc
những bác sĩ trong nhóm cùng điều trị. Những đánh giá liên quan đến pháp y hoặc khuyết tật
thì có thể chia sẻ với người khác.
Trường hợp đặc biệt, khi bệnh nhân tiết lộ sẽ tự sát hay sẽ làm hại người khác, bác sĩ sẽ bắt
buộc thông báo cho thân nhân bệnh nhân và nạn nhân (hợp pháp) và tăng liều thuốc điều trị
hoặc cho bệnh nhân nhập viện.
Đối với người nhà (vợ/chồng, con, cha mẹ): Nếu người nhà mong muốn được nói chuyện với
bác sĩ: gặp người nhà cùng với bệnh nhân vào cuối buổi (lúc kết luận) – chỉ nói về những vấn
đề mà bệnh nhân đề cập đến trong buổi gặp chung. Nếu người nhà không đề nghị được gặp
nhưng bệnh nhân không thể tự giao tiếp thì bác sĩ có thể đề nghị gặp người nhà. Bác sĩ cũng
được quyền thông báo với người nhà trong trường hợp nhận thấy bệnh nhân có biểu hiện gây
nguy hiểm cho chính bệnh nhân hay cho người khác. Người nhà có thể gọi điện thoại cho bác
sĩ, bác sĩ không nên nói những thông tin mà bệnh nhân chưa chia sẻ cho người nhà biết mà chỉ
nhận những thông tin từ người nhà; và phải cũng phải báo cho bệnh nhân biết rằng người nhà đã
liên lạc với bác sĩ dù cho trước đó bệnh nhân đã cho phép việc này xảy ra.
Ở những nơi giảng dạy hoặc pháp y, đôi khi buổi khám sẽ được ghi âm lại, bệnh nhân phải
được thông báo đầy đủ về việc ghi âm và cách sử dụng băng ghi âm đó. Thời gian ghi âm và
cách làm thế nào để hạn chế việc truy cập nó cũng cần được thảo luận. Ở nơi giảng dạy, đôi
khi người ta dùng kính một chiều để học viên có thể quan sát buổi hỏi bệnh: bệnh nhân cần
được thông báo việc sử dụng kính, thành phần những người quan sát, và cần được trấn an rằng
những người này cũng giữ luật bảo mật. Bệnh nhân cũng cần phải ký giấy thỏa thuận đồng ý
cho ghi âm hay sử dụng kính một chiều, cần nhấn mạnh rằng dù bệnh nhân đồng ý hay không
đồng ý thì vẫn nhận được sự chăm sóc tốt từ nhân viên y tế.
IV. Sự tôn trọng và cân nhắc:
Dù là ở điều kiện khám nào, bệnh nhân cũng cần được đối xử một cách tôn trọng, người hỏi
bệnh cần cân nhắc các hoàn cảnh và tình trạng bệnh nhân. Bệnh nhân thường đang trải
nghiệm nỗi đau đớn và phiền muộn đáng kể và thường đang cảm thấy dễ tổn thương cũng như
không chắc chắn về những gì có thể xảy ra. Bởi vì sự kỳ thị đối với các bệnh tâm thần và những
hiểu lầm về ngành tâm thần, bệnh nhân có thể đặc biệt lo lắng, hay thậm chí sợ hãi việc đi
khám một bác sĩ tâm thần.
Một bác sĩ tâm thần có kỹ năng sẽ nhận thức được tất cả những khả năng tiềm tàng trên và sẽ
tương tác với bệnh nhân theo một phương cách có thể làm giảm bớt, hay ít nhất là không làm
tăng thêm nỗi buồn lo của bệnh nhân. Một buổi hỏi bệnh đầu tiên thành công sẽ thường phụ
thuộc vào khả năng có thể làm dịu bớt nỗi lo âu của bệnh nhân.
V. Mối quan hệ thầy thuốc – bệnh nhân / sự đồng cảm:
Sự tôn trọng và cân nhắc trong quá trình hỏi bệnh sẽ góp phần vào việc phát triển mối quan hệ.
Mối quan hệ bệnh nhân – thầy thuốc: là tâm điểm trong thực hành y khoa. Bệnh nhân thường
là người đang đi tìm kiếm sự giúp đỡ - chính mong muốn này khiến họ sẵn lòng chia sẻ về những
nỗi lo âu, phiền muộn riêng tư của bản thân mình với một người lạ; bởi họ tin rằng bác sĩ là những
chuyên gia, có thể giúp đỡ họ. Bệnh nhân sẽ càng muốn chia sẻ hơn nếu bác sĩ có những đáp ứng
bằng lời/không lời phù hợp, thể hiện sự tôn trọng, cân nhắc, bảo mật làm cho bệnh nhân cảm thấy
an toàn và thoải mái. Sự chia sẻ càng được khuyến khích nếu bác sĩ đáp ứng với những hành vi và
thái độ không phán xét. Việc có thể chia sẻ những suy nghĩ và cảm giác với một người nghe hoàn
toàn không phán xét sẽ là một trải nghiệm tích cực đối với bệnh nhân.
Mối quan hệ lúc này có thể được định nghĩa như là một sự đáp ứng hài hòa giữa bác sĩ đối với
bệnh nhân và giữa bệnh nhân đối với bác sĩ. Điều quan trọng là bệnh nhân càng lúc càng cảm
thấy việc thăm khám bệnh là một sự nỗ lực từ hai phía và rằng người bác sĩ tâm thần thật sự chú
tâm vào câu chuyện của họ. Những lời phản hồi như: «Điều đó hẳn rất khó khăn với
ông/bà/anh/chị», «Tôi bắt đầu hiểu được nó kinh khủng thế nào»,... sẽ làm tăng lên sự đồng cảm.
Những đáp ứng không lời hay những đáp ứng ngắn «ồ» cũng cho hiệu quả tương tự.
Hai yếu tố cơ bản khác hữu ích cho mối quan hệ bệnh nhân – thầy thuốc: thứ nhất thầy thuốc
phải thể hiện ra để bệnh nhân hiểu được rằng họ hiểu những gì bệnh nhân đang kể và cảm
nhận; thứ hai, ngoài việc hiểu được rằng bác sĩ hiểu mình, bệnh nhân còn phải nhận thấy được
rằng bác sĩ quan tâm đến mình. Sự tin tưởng càng tăng, mối quan hệ trị liệu ngày càng mạnh
hơn. Mối quan hệ này cũng sẽ mạnh mẽ thêm bởi sự thành thật từ bác sĩ: có khả năng cười đùa với
những bình luận vui, nhận những lỗi sai, xin lỗi vì một lỗi lầm gây bất tiện cho bệnh nhân,... Bác
sĩ nên có những đáp ứng mềm dẻo với bệnh nhân: cùng xem một tấm hình gia đình mà
bệnh nhân đem theo (xem, đặt câu hỏi, cám ơn bệnh nhân đã chia sẻ), từ đó có thể hiểu thêm
về bối cảnh gia đình của bệnh nhân.
Đối với những câu hỏi riêng tư của bệnh nhân đối với bác sĩ, tùy từng tình huống cụ thể mà
bác sĩ có thể quyết định trả lời hoặc không trả lời trực tiếp, điều quan trọng là có giúp cho quá
trình tương tác và trị liệu bệnh nhân hay không.
Đồng cảm: là khả năng hiểu được bệnh nhân đang nghĩ gì hay đang cảm thấy gì. Đồng cảm
chỉ có thể có được khi bác sĩ có thể đặt mình vào vị trí của bệnh nhân đồng thời cùng lúc đó
giữ được sự khách quan. Đối với bác sĩ, để hiểu được như vậy thì cần nhiều thông tin về cuộc
đời của người bệnh. Khi cuộc hỏi bệnh càng tiến triển, câu chuyện của bệnh nhân được mở ra
và các kiểu hành vi trở nên rõ ràng, thì những gì bệnh nhân đã và đang trải qua có thể sẽ càng
lúc càng trở nên sáng tỏ hơn. Ban đầu, khi bác sĩ chưa chắc chắn đã hiểu nhân, thì những đáp
ứng như nghiêng người hướng về phía bệnh nhân, gật đầu, những bình luận ngắn «tôi hiểu»
cũng đủ để thể hiện sự đồng cảm đồng thời khuyến khích bệnh nhân nói tiếp câu chuyện của
mình. Đặc điểm quan trọng của đồng cảm là vẫn giữ được sự khách quan (khác với sự đồng
nhất hóa).
VI. Hỏi bệnh lấy bệnh nhân là trung tâm và dựa trên rối loạn:
Trong khi hỏi một bệnh sử tâm thần nên lấy bệnh nhân làm trung tâm, nghĩa là cần tập trung vào
việc hiểu người bệnh và khiến cho người bệnh kể ra câu chuyện của họ. Những trải nghiệm thời
thơ ấu, gia đình, học hành, nghề nghiệp, niềm tin và cách thực hành tôn giáo, sở thích, tài năng,
mối quan hệ, những mất mát,... là những yếu tố góp phần vào sự phát triển nhân cách của một
con người; hiểu được những trải nghiệm và những tác động của chúng sẽ giúp ta hiểu được
bệnh nhân.
Lấy bệnh nhân làm trung tâm không chỉ áp dụng trong việc hỏi bệnh mà còn trong việc đưa ra
những kế hoạch trị liệu. Bệnh nhân cần được khuyến khích đưa ra mục tiêu trị liệu của mình. Nên
tập trung vào những điểm mạnh và khả năng của bệnh nhân cùng với những khiếm khuyết («hãy
nói về những gì ông/bà/anh/chị có thể làm giỏi nhất», « ông/bà/anh/chị thấy là
ông/bà/anh/chị có khả năng gì nhất» hay «hãy kể tôi nghe về ông/bà/anh/chị »)
VII. Những kỹ thuật hỏi bệnh:
1. Câu hỏi mở: thường được sử dụng trong giai đoạn đầu của buổi hỏi bệnh để có được những
câu trả lời tự phát từ người bệnh, những câu trả lời này có khả năng sẽ thể hiện điều mà bệnh
nhân cảm thấy quan trọng nhất đối với mình. Sử dụng câu hỏi mở cũng sẽ giúp bệnh nhân cảm
nhận được sự quan tâm chân thành của bác sĩ đối với bệnh nhân.
Ví dụ: ‘Anh/chị có thể cho tôi biết vì sao anh/chị phải nhập viện không?’
2. Câu hỏi đóng: thường được sử dụng theo sau các câu hỏi mở để khơi gợi những chi tiết cụ thể
một cách hiệu quả.
Ví dụ: ‘Có phải bạn đã cố gắng tự sát trước khi nhập viện?’
3. Tóm tắt: thỉnh thoảng tóm tắt ngắn gọn về những gì người bệnh đã nói để có thể chắc chắn
rằng mình hiểu đúng những gì đã nghe.
Ví dụ: (đối với một người đàn ông không tin rằng mình bị tâm thần phân liệt và muốn tìm một
ý kiến khác) ‘Tôi muốn chắc chắn rằng tôi hiểu chính xác ý ông cho đến lúc này. Ông đang
nói rằng theo những gì ông đọc được thì ông không nghĩ những kinh nghiệm ông đang trải
qua không phải do tâm thần phân liệt.’
4. Câu chuyển tiếp: là một kỹ thuật hữu ích để nhẹ nhàng thông báo cho bệnh nhân biết rằng
mình đang chuyển qua một chủ đề khác.
5. Câu thể hiện sự đồng cảm: giúp truyền đạt rằng bác sĩ tâm thần đã biết được những điều lo
âu chính yếu nhất của bệnh nhân, nhận biết được nỗi đau của họ.
Ví dụ: (với một người đàn ông bị trầm cảm sau đột quỵ) ‘Tôi có thể tưởng tượng ra rằng ông
đã kinh hoảng thế nào khi ông nhận ra mình không thể cử động nửa thân người.’
VIII. Thời gian và số lượng buổi khám:
Đối với buổi khám đầu tiên, thường thời gian được phân bổ là 45 – 90 phút. Đối với bệnh nhân
nội trú trong đơn vị y khoa, hay vào những lúc bệnh nhân không được bình tĩnh, đang buồn
phiền dữ dội, hay loạn thần, thời gian nên khoảng 20 – 30 phút. Trong những trường hợp này
thì thường cần nhiều những buổi khám ngắn. Cho dù có những bệnh nhân có thể chịu được
những buổi khám dài hơn, thì việc đánh giá cũng chỉ hoàn tất với nhiều hơn một buổi khám.
Bác sĩ nên chấp nhận một thực tế rằng bệnh sử thu nhận được sẽ không bao giờ hoàn tất hoặc
chính xác hoàn toàn.
Buổi khám thường mang tính chất động, những khía cạnh được đánh giá luôn trong tiến trình
của nó (vd. Bệnh nhân phản ứng thế nào trước điều mới khám phá, và xem xét thế nào về chất
liệu mới nảy sinh). Nếu bệnh nhân đến để điều trị, bác sĩ cần quyết định những gì có thể tiếp
tục trong những lần khám kế tiếp.

C. BỆNH SỬ TÂM THẦN

I. Hành chánh:
- Tên, tuổi, giới tính, tình trạng hôn nhân, nghề nghiệp, dân tộc, tôn giáo
- Những lần nhập viện trước đây (giống hay khác tình trạng lần này)
- Những người đang sống cùng bệnh nhân.
II. Lí do đến khám: (than phiền chính)
- Mô tả chính xác tại sao bệnh nhân đến khám, nên ghi lại chính lời nói của chính bệnh nhân.
- Nếu bệnh nhân không tự nói ra, cần ghi chú ai là người cung cấp thông tin.
III. Bệnh sử:
- Bức tranh lâm sàng: diễn tiến thời gian, và sự phát triển của các triệu chứng hay các thay
đổi về hành vi khiến cho bệnh nhân phải đi khám bệnh.
- Hoàn cảnh sống của bệnh nhân tại thời điểm bệnh khởi phát.
- Nhân cách của bệnh nhân khi khỏe mạnh; căn bệnh đã có ảnh hưởng thế nào trên những
hoạt động trong cuộc sống và trên những mối quan hệ cá nhân – những thay đổi về nhân
cách, mối quan tâm, khí sắc, thái độ đối với người khác, ăn mặc, thói quen, mức độ căng
thẳng, kích thích (bứt rứt), hoạt động, chú ý, tập trung, trí nhớ, lời nói.
- Các triệu chứng tâm sinh lý – bản chất và chi tiết các rối loạn chức năng; đau – vị trí, cường
độ, dao động.
- Mức độ lo âu – toàn thể và không đặc hiệu, hay đặc biệt liên quan đến một những tình
huống, hoạt động, hay đồ vật đặc trưng.
- Những lo âu được xử lý thế nào – tránh né, hay lặp đi lặp lại những tình huống gây sợ.
- Dùng thuốc hay những hoạt động khác để làm giảm nhẹ.
IV.Tiền sứ:
1. Tâm thần & nội khoa:
- Những rối loạn cảm xúc hay tâm thần – mức độ của sự bất lực, kiểu điều trị, tên bệnh viện, bệnh
kéo dài bao lâu, hiệu quả điều trị.
- Rối loạn tâm thể: đau, viêm khớp, viêm ruột, mệt mạn tính, cảm lạnh tái phát, bệnh lý da.
- Bệnh lý nội khoa – lược qua các cơ quan, bệnh truyền nhiễm qua đường sinh dục, lạm dụng
rượu hay các chất khác, nguy cơ bị AIDS.
- Các rối loạn thần kinh – nhức đầu, chấn thương sọ não, mất ý thức, co giật, hay u.
2. Tiền sử gia đình:
- Cần thu thập thông tin từ bệnh nhân và người nhà vì những lời kể đôi khi hoàn toàn khác
nhau về cùng một người hay một sự kiện.
- Dân tộc, truyền thống tôn giáo.
- Lên danh sách những người trong nhà và mô tả về họ - nhân cách, trí tuệ - và mối quan hệ
của họ với bệnh nhân.
- Vai trò của căn bệnh trong gia đình và tiền sử bệnh tâm thần của gia đình.
- Bệnh nhân đang sống ở đâu – hàng xóm và đặc biệt là nơi cư ngụ của bệnh nhân như thế
nào; nhà có đông đúc không, sự riêng tư của từng thành viên trong gia đình với nhau hay
với những gia đình khác.
- Nguồn thu nhập của gia đình, hỗ trợ của xã hội (nếu có) & thái độ đối với chuyện đó; liệu
bệnh nhân có mất việc hay nhà ở nếu tiếp tục ở bệnh viện.
- Cách thu xếp việc chăm sóc con cái.
3. Tiền sử cá nhân:
a. Thời thơ ấu trong 3 năm đầu đời:
- Tiền sử trước, trong và sau sinh: độ dài của thai kỳ, sinh thường, sang chấn lúc sinh, việc được
sinh ra có được chuẩn bị và mong đợi, có khiếm khuyết bẩm sinh hay không.
- Thói quen ăn uống: sữa mẹ hay sữa bình, vấn đề ăn uống.
- Sự phát triển sớm: sự chia cắt mẹ, phát triển ngôn ngữ, vận động, dấu hiệu của sự không
đáp ứng nhu cầu, kiểu ngủ, duy trì đối tượng (object constancy), lo âu trước người lạ, lo âu
chia ly.
- Vấn đề tập đi vệ sinh: tuổi, thái độ của cha mẹ, cảm nhận về việc này.
- Các triệu chứng của vấn đề hành vi: bú ngón tay cái, những cơn nổi giận, tics, đập đầu, ác
mộng, tiểu hay tiêu dầm, cắn móng tay, thủ dâm.
- Nhân cách & tính khí khi còn nhỏ: mắc cỡ, không yên, tăng động, thu rút, ham học, cơi
mở, nhút nhát, khỏe mạnh, thân thiện, phản ứng với anh chị em ruột.
- Những giấc mơ hoặc những huyễn tưởng hay lặp đi lặp lại.
b. Thời thơ ấu từ 3 – 11 tuổi:
- Tiền sử đi học sớm – cảm nhận về việc đi học.
- Thích nghi sớm, nhận diện giới tính.
- Phát triển ý thức, hình phạt.
- Mối quan hệ xã hội.
- Thái độ đối với anh chị em và bạn bè.
c. Tuổi dậy thì đến vị thành niên:
- Mối quan hệ bạn bè: số lượng và mức độ thân thiết với bạn, đóng vai trò người lãnh đạo
hay người theo sau, nổi tiếng trong trường, tham gia vào các hoạt động nhóm hay băng
đảng, những hình tượng lý tưởng, kiểu gây hấn, thụ động, lo âu, hành vi chống đối xã hội.
- Tiền sử học đường: bệnh nhân học đến lớp mấy, thích nghi với trường học, mối quan hệ
với thầy cô – là học trò cưng hay thuộc thành phần nổi loạn, những mối quan tâm hay môn
học yêu thích, khả năng đặc biệt, các hoạt động ngoại khóa, thể thao, sở thích, những vấn
đề hay triệu chứng liên quan đến bất kỳ giai đoạn nào ở trường học.
- Phát triển nhận thức & vận động: học đọc và các kỹ năng thuộc về trí tuệ hay vận động, rối
loạn chức năng não bộ tối thiểu (chứng khó đọc, khó viết, tăng động, chậm phát triển tâm
thần), mất khả năng học tập – cách quản lý và hiệu quả trên trẻ.
- Những vấn đề thể chất & cảm xúc đặc biệt tuổi vị thành niên: ác mộng, ám sợ, tiểu dầm,
chạy trốn, phạm pháp, hút thuốc, sử dụng rượu hay ma túy, vấn đề cân nặng, cảm giác thấp
kém.
- Tiền sử tâm lý giới tính:
+ Sự tò mò sớm, thủ dâm trẻ em, chơi trò tình dục.
+ Cách thu nhận những kiến thức giới tính, thái độ của cha mẹ đối với tình dục, vấn đề lạm
dụng tình dục.
+ Tuổi khởi phát dậy thì, cảm nhận về việc này, cách thức chuẩn bị, cảm nhận về kinh
nguyệt, sự phát triển các đặc tính giới tính thứ phát.
+ Thái độ đối với người cùng phái hay khác phái: nhút nhát, mắc cỡ, gây hấn, nhu cầu thể
hiện, quyến rũ, chinh phục tình dục, lo âu.
+ Cách thực hành tình dục: vấn đề tình dục, các trải nghiệm đồng tính và dị tính, lệch lạc
tình dục,...
- Nền tảng tôn giáo: nghiêm khắc, tự do, hỗn hợp (có thể mâu thuẫn), sự liên quan giữa nền
tảng và những thực hành tôn giáo hiện nay.
d. Thời kỳ trưởng thành:
- Tiền sử nghề nghiệp: việc chọn lựa nghề nghiệp, học vấn, khát vọng, những mâu thuẫn;
mối quan hệ với cấp trên, đồng nghiệp ngang hàng & cấp dưới, số lượng công việc và thời
gian; những thay đổi về tình trạng công việc; công việc hiện tại và cảm nhận về nó.
- Hoạt động xã hội: bệnh nhân có bạn bè không, thu rút hay hòa nhập xã hội tốt; những mối
quan tâm về mặt xã hội, kiến thức, và thể chất; mối quan hệ với người cùng phái, khác
phái; mức độ sâu sắc, thời gian và chất lượng của các mối quan hệ với mọi người.
- Tình dục thời kỳ trưởng thành:
+ Những quan hệ tình dục trước hôn nhân, tuổi giao hợp lần đầu, khuynh hướng giới tính.
+ Tiền sử hôn nhân: hôn nhân không chính thức; hôn nhân hợp pháp; mô tả vai trò của
vợ/chồng trong mối quan hệ; tuổi kết hôn; những hoạch định của gia đình và vấn đề ngừa
thai; tên và tuổi các con; thái độ đối với việc nuôi dạy con cái; vấn đề của từng thành viên
trong gia đình; những khó khăn về nhà ở, nếu có quan trọng đối với hôn nhân; những điều
chỉnh về tình dục; những mối quan hệ ngoài hôn nhân; những khía cạnh đồng thuận hoặc
không đồng thuận; việc quản lý tiền bạc; vai trò của gia đình nội ngoại.
+ Những triệu chứng về tình dục: không khoái cảm, bất lực, xuất tinh sớm, mất ham muốn.
+ Thái độ đối với việc mang thai và có con; cách thực hiện việc ngừa thai và cảm nhận về
việc nhà.
+ Cách thực hành tình dục: lệch lạc tình dục, kỹ thuật giao hợp, tần suất.
- Tiền sử quân đội: sự điều chỉnh chung, chống lại, bị thương, giới thiệu khám tâm thần,
cách ra khỏi quân đội, cựu chiến binh.
- Những hệ thống giá trị: liệu trẻ con được xem là một gánh nặng hay niềm vui; liệu công
việc được xem như là thứ xấu nhưng cần thiết, một công việc có thể né tránh, hay một cơ
hội; thái độ hiện tại về tôn giáo; niềm tin về đời sống sau khi chết.

D. KHÁM TÌNH TRẠNG TÂM THẦN:

I. Hình dạng bên ngoài (appearance):
- Nhận dạng cá nhân: có thể bao gồm một mô tả ngắn về hình dáng bên ngoài và hành vi của
bệnh nhân. Thái độ của bệnh nhân đối với người khám có thể được mô tả ở đây: hợp tác,
chú ý, quan tâm, thẳng thắn, quyến rũ, phòng vệ, thù địch, vui tươi, lấy lòng, trốn tránh,
thận trọng.
- Hành vi & các hoạt động tâm vận động: dáng đi, hành vi lặp đi lặp lại, tics, cử chỉ, co rút,
rập khuôn, sờ vào người khám, bắt chước không chủ ý, hậu đậu, nhanh nhẹn, đi khập
khiễng, cứng nhắc, chậm chạp, tăng động, kích thích, hiếu chiến, hay giận.
- Mô tả chung: tư thế, râu tóc, móng, quần áo, vệ sinh cá nhân, khỏe mạnh hay bệnh tật, giận
dữ, sợ hãi, lãnh đạm, phiền hà, khinh thường, không thoải mái, sẵn sàng, vẻ ngoài già, vẻ
ngoài trẻ, ẻo lả, nam tính; dấu hiệu lo âu – bàn tay ẩm ướt, trán vã mồ hôi, ngồi không yên,
tư thế căng thẳng, giọng nói căng thẳng, mắt mở to; thay đổi mức độ lo âu trong suốt buổi
khám hay với chủ đề đặc biệt nào đó; tiếp xúc mắt (50% bình thường).
II. Cách nói chuyện (speech): nhanh, chậm, do dự, nhiều cảm xúc, đơn điệu, lớn, thì
thầm, líu lưỡi, nói lẩm bẩm, nói lắp, nhại lời, cường điệu, âm sắc nhẹ nhàng, bộc
phát, phong phú, kiểu cách, thời gian phản ứng, từ vựng, âm điệu.
III. Khí sắc và cảm xúc (mood & affect):
1. Khí sắc (một trạng thái cảm xúc thường xuyên và bền vững ảnh hưởng đến cách
nhận thức của một người về thế giới xung quanh): bệnh nhân nói họ cảm thấy thế
nào; độ sâu sắc, cường độ, thời gian, và sự dao động của khí sắc – trầm cảm, thất
vọng, cáu kỉnh, lo lắng, sợ hãi, giận dữ, cởi mở, phấn khích, trống rỗng, mặc cảm
tội lỗi, kinh ngạc, cảm giác vô ích, tự coi thường, không còn khả năng cảm nhận sự
vui vẻ (anhedonic), mất khả năng hiểu, xử lý, hay diễn tả cảm xúc (alexithymic).
2. Cảm xúc (biểu hiện bên ngoài về những trải nghiệm bên trong của bệnh nhân):
người khám đánh giá thế nào về tình cảm của bệnh nhân – cởi mở, thu hẹp, cùn
mòn, phẳng lặng, nông cạn, số lượng và phạm vi diễn đạt; khó khăn trong việc khởi
xướng, duy trì, hay kết thúc một phản ứng cảm xúc; liệu biểu hiện cảm xúc có phù
hợp với nội dung suy nghĩ, văn hóa, và môi trường khám bệnh; nên cho những ví
dụ nếu phản ứng cảm xúc không thích hợp.
Sự phù hợp của cảm xúc: bác sĩ tâm thần có thể xem xét những đáp ứng cảm xúc
của bệnh nhân có phù hợp với ngữ cảnh hay chủ đề mà bệnh nhân đang thảo luận.
Những bệnh nhân có hoang tưởng bị hại cần có cảm xúc giận sữ hoặc sợ hãi về
những trải nghiệm mà họ tin tưởng rằng đã thật sự xảy ra với họ. Giận dữ hay hoảng
sợ trong bối cảnh này là một biểu hiện phù hợp. Bác sĩ tâm thần cũng có thể sử
dụng thuật ngữ cảm xúc không phù hợp cho chất lượng của sự đáp ứng của một số
bệnh nhân tâm thần phân liệt khi mà cảm xúc của bệnh nhân không tương ứng với
điều mà bệnh nhân đang nói (vd. Cảm xúc phẳng lặng khi bệnh nhân đang nói về
xung động giết người).
IV. Tư duy và tri giác (thinking & perception):

1. Hình thức tư duy:

a. Mức độ tư duy: ý tưởng phong phú quá mức, ý tưởng nghèo nàn, flight of ideas,
suy nghĩ nhanh, suy nghĩ chậm, suy nghĩ do dự; bệnh nhân có nói một cách tự
phát hay chỉ trả lời khi được hỏi; dòng suy nghĩ; những trích dẫn được BN sử
dụng.
b. Sự liên tục của tư duy: liệu bệnh nhân có thật sự trả lời đúng vào nội dung câu
hỏi và thẳng vào trọng tâm, có liên quan, hay không liên quan; mất kết nối;
thiếu mối liên hệ nhân – quả trong những lời giải thích của bệnh nhân; bất hợp
 lý, trả lời bên cạnh, vòng vo, lung tung, né tránh, những lời nói kiên định, tắc
nghẽn hay xao nhãng.
c. Suy giảm khả năng ngôn ngữ: những sự suy yếu phản ảnh sự rối loạn của hoạt
động tâm thần hay quá trình tư duy, ví dụ như sự không mạch lạc, hay những
phát biểu khó hiểu (từ ngữ lộn xộn), kết hợp từ ngữ vô nghĩa, sáng tạo những
từ ngữ mới một cách vô nghĩa (neologism).
Một số rối loạn hình thức tư duy
Tư duy phi tán Các suy nghĩ xuất hiện nối tiếp nhau
(flight of ideas) nhanh chóng & thay đổi liên tục
Tư duy bị ngắt quãng Sự ngắt quãng đột ngột dòng suy nghĩ,
(thought blocking) không thể tiếp tục điều vừa nói
Tư duy quanh co Kể tỉ mỉ những chi tiết không cần thiết,
(circumstantiality) khó chuyển sang nội dung chính
Tư duy lai nhai Kể lể hoài những điều không liên quan,
(tangentiality) không đến được nội dung chính
Tư duy kiên định Lặp đi lặp lại một câu trả lời cho các câu
(perserveration) hỏi khác nhau
Lặp đi lặp lại một từ hay câu nói của
Nhại lời (echolalia)
người khác
Trả lời bên cạnh Trả lời không trực tiếp vào câu hỏi, chỉ
(irrelevant answer) hơi liên quan đến câu hỏi
Nói lạc đề Nhảy từ chủ đề này sang chủ đề khác,
(loose associations) không liên quan chủ đề trước đó
Sáng tạo ngôn ngữ Tự sáng tạo các từ vựng mới, khó hiểu
(neologisms) đối với người nghe
Chơi chữ Ghép các từ có âm tương tự, có vần điệu
(clang associations) nhưng không có nghĩa
Nói hổ lốn Sự pha trộn rời rạc, không thể hiểu được
(word salad) các tiếng, các từ, & cụm từ

2. Nội dung tư duy: có hay không các tình trạng sau:

a. Bị bao trùm bởi những lo lắng về căn bệnh, những vấn đề về môi trường.
b. Ám ảnh, cưỡng chế, ám sợ
c. Những ám ảnh hay những kế hoạch tự tử hay làm hại người khác.
 d. Các triệu chứng lo sợ mắc bệnh (hypochondria), các xung động hay ham muốn chống đối
xã hội.
3. Định nghĩa và phân loại một số rối loạn nội dung tư duy:
a. Định kiến: là những nhận định / suy nghĩ quá mức, phát sinh trên cơ sở những
sự kiện thực tế, nhưng về sau chiếm một vị trí trong ý thức dù không còn phù
hợp nữa và kèm theo là một trạng thái cảm xúc mãnh liệt, có thể khiến bệnh
nhân căng thẳng và ảnh hưởng đến các chức năng hoạt động hàng ngày. Tuy
nhiên, những nhận định này có thể được thuyết phục để thay đổi khi có những
bằng chứng xác đáng.
b. Hoang tưởng: là những ý tưởng phán đoán sai lầm, không phù hợp với thực tế
khách quan, nhưng người bệnh cho là hoàn toàn chính xác, người khác không
thể giải thích và thuyết phục được. Khi phát hiện bệnh nhân có hoang tưởng,
cần khai thác rõ nội dung, mức độ tin chắc của bệnh nhân vào nội dung hoang
tưởng đó, phù hợp hay không phù hợp với khí sắc, sự chi phối của nội dung
hoang tưởng đến hành vi/cuộc sống của bệnh nhân thế nào.
Một số loại hoang tưởng
Là những suy nghĩ kỳ lạ, hoàn toàn không có thực đối với một nền văn hóa,
thường liên quan đến thần thánh, ma quỷ, người ngoài hành tinh,... (ví dụ:
Hoang tưởng kỳ quái
người bệnh tin rằng có một người ngoài hành tinh đang cố gắng lấy cắp bộ
não của mình)
• Hoang tưởng liên hệ: thường phát sinh sớm và trước hoang tưởng bị hại,
người bệnh nghĩ rằng mọi việc xung quanh đều liên quan tới mình, Những
thái độ, lời nói của người xung quanh đều suy diễn cho là ám chỉ mình (vd.
Thấy hai người đang nói chuyện với nhau thì nghĩ họ bàn tán về mình)
Hoang tưởng paranoid • Hoang tưởng bị theo dõi / bị hại: người bệnh khẳng định một người / nhóm
người nào đó đang theo dõi và tìm cách ám hại mình (vd. Bỏ thuốc độc vào
thức ăn/ nước uống, bắt cóc, giết hại,...)
• Hoang tưởng tự cao: người bệnh cho là mình thông minh, tài giỏi, xuất
chúng, việc gì cũng làm được, mạnh mẽ không ai bằng.
Người bệnh cho rằng mình phạm sai lầm lớn, có tính cách xấu, có nhiều tội
Hoang tưởng tự buộc tội
lỗi. Thường dẫn đến ý nghĩ tự sát.
• Tư duy bị áp đặt: bệnh nhân nghĩ rằng những suy nghĩ được đưa vào tâm trí
Hoang tưởng bị chi phối
của mình bởi người khác.

Hoang tưởng ghen tuông
Hoang tưởng được yêu
Hoang tưởng nhận nhầm
Hoang tưởng nghi bệnh
• Tư duy bị đánh cắp: bệnh nhân nghĩ rằng những suy nghĩ bị người khác
đánh cắp.
• Tư duy bị phát thanh: bệnh nhân nghĩ rằng những suy nghĩ của mình có thể
bị người khác nghe được
• Tư duy bị kiểm soát: bệnh nhân nghĩ rằng những suy nghĩ bị người khác
biết được, kiểm soát được
Người bệnh khẳng định vợ/ chồng mình có quan hệ bất chính với người khác
dù không có bằng chứng. Hành vi của họ luôn bị lôi cuốn vào việc tìm tòi
những biểu hiện về sự bội bạc đó (vd. Kiểm tra thư từ, ví, quần áo,...)
Người bệnh cho rằng có nhiều người yêu mình say mê, đắm đuối, tìm cách
gặp mình biểu lộ tình cảm nhưng họ không yêu lại.
Người bệnh không thừa nhận bố mẹ ruột mà nghĩ rằng những người đó giả
dạng bố mẹ; ngược lại, lại nhận người lạ là bố mẹ mình.
Người bệnh cho rằng mình bị mắc những bệnh nặng nề như ung thư, lao,... họ
tự cho là mình bị lây bệnh trong hoàn cảnh nào đó, liên tục đi khám bệnh và
làm nhiều xét nghiệm, nhưng khi kết quả âm tính thì họ không tin vào các kết
quả khám xét đó.

c. Ám ảnh: là những ý nghĩ không phù hợp với thực tế, xuất hiện lặp đi lặp lại
trong tư duy của người bệnh, có thể đưa đến những hành vi mang tính cưỡng chế. Người bệnh ý
thức được là bệnh, biết đó những suy nghĩ đó là sai, tìm cách đối phó nhưng thất bại.
Một số loại ám ảnh
• Ám ảnh tính toán: luôn bận tâm đến số lượng bậc thang, số lượng cửa
Ám ảnh trừu tượng: sổ, những chữ cái trên tấm biển,...
Là loại suy nghĩ vẩn vơ, nghiền ngẫm • Ám ảnh suy luận: bắt buộc phải suy nghĩ tại sao quả đất hình tròn,
tâm thần, không kèm nội dung làm chuyện gì xảy ra nếu quả đất hình vuông,...
bệnh nhân lo sợ • Ám ảnh nhớ lại: luôn phải nhớ trái ý muốn của họ (tên họ, tuổi,... của
nhiều người,…
• Ám ảnh sợ khoảng rộng, ám ảnh sợ chiều cao, ám ảnh sợ chỗ đóng kín
Ám ảnh cảm thụ:
• Ám ảnh sợ đám đông, sợ cô đơn
Là loại ám ảnh cảm xúc mà nội dung
• Ám ảnh sợ dơ, sợ bệnh, sợ chết
làm người bệnh lo sợ, buồn rầu, đau
• Ám ảnh sợ vật nhọn, sợ rắn,...
khổ dù biết vô lý vẫn không khắc
• Ám ảnh sợ thực hiện
phục được (có tác giả thống kê được
• Ám ảnh nghi ngờ
đến 367 loại)
• Ám ảnh sợ tất cả
 • Khuynh hướng ám ảnh: là sự xuất hiện trong ý nghĩ các xu hướng thực
hiện một hành vi vô lý và thường nguy hiểm, trái với lẽ phải, trái với ý
chí và trái với tình cảm.
(vd. Đột nhiên người bệnh muốn chửi người qua đường, ném đã vào xe
đang chạy, nhảy qua cửa sổ, đâm chết người thân,...)
• Hành vi ám ảnh: có 2 loại:
+ Hành vi ám ảnh: những động tác thực hiện ngoài ý muốn, ngoài cố
gắng tự kềm chế không làm của người bệnh; đó không phải là những
Khuynh hướng và hành vi ám ảnh
động tác tự động mà là những động tác có ý chí đã thành thói quen khó
bỏ được, chúng không kèm theo ám ảnh sợ.
+ Nghi thức ám ảnh: là những hành vi/ động tác phát sinh cùng với
những nỗi sợ sệt, nghi ngờ mang tính ám ảnh, có ý nghĩa như để tự vệ,
để thoát khỏi một nguy hiểm tưởng tượng. (vd. Người có ám ảnh sợ
người thân chết, khi ra khỏi nhà phải nhìn cửa nhà mình đủ 3 lần mới
yên tâm / Người bệnh đọc sách phải bỏ ra các trang số 9 và 32 vì những
con số này là số tuổi của con và vợ, bỏ qua để phòng ngừa vợ con chết)

V. Các rối loạn tri giác:

1. Ảo tưởng: là tri giác sai lầm về các đối tượng có thật trong thực tế khách quan
(vd. Nhìn áo dài treo trên tường tưởng có người đứng ở đó)
- Ảo tưởng có thể chia theo các giác quan: ảo tưởng thính giác (vd. Nghe tiếng
nước róc rách thành tiếng người nói), ảo tưởng thị giác, ảo tưởng vị giác, ảo
tưởng khứu giác, ảo tưởng xúc giác.
- Đối với người bình thường, ảo tưởng có thể xảy ra trong những lúc giở thức giở
ngủ hay trạng thái tinh thần mệt mỏi.
- Tuy nhiên, ảo tưởng vẫn có thể là triệu chứng bệnh lý:
+ Ảo tưởng cảm xúc: tức là ảo tưởng xuất hiện trong các trạng thái cảm xúc
bệnh lý như lo âu, sợ hãi, trầm cảm, hưng cảm (vd. Người bệnh đang lo lắng,
sợ hãi thấy bóng người thoáng qua cửa sổ thành công an đến bắt mình, nghe
tiếng bát đĩa chạm nhau thành tiếng xiềng xích, nghe tiếng ồn ào ngoài phố
thành tiếng bàn tán kết án mình).
+ Ảo tưởng lời nói: người bệnh nghe những câu chuyện thông thường xung
quanh thành những lời cảnh cáo, tố giác,...
2. Ảo giác: là tri giác như có thật về một sự vật, hiện tượng không hề có trong
thực tế khách quan (vd. Hoàn toàn không có cái áo hay người nào, nhưng
người bệnh vẫn thấy có người ở đó)
- Ảo giác thô sơ: là ảo giác không có hình thái và kết cấu rõ rệt (vd. Thấy một
ánh hào quang, nghe một tiếng rì rào,...)
- Ảo giác phức tạp: là ảo giác có hình tượng rõ ràng và sinh động, có vị trí nhất
định trong không gian (vd. Thấy người đem dây đến trói mình, nghe tiếng nói
trên lầu biểu mình đi ra sân tìm nơi để trốn,...)
- Ảo giác thật: người bệnh tiếp nhận ảo giác như một sự vật có thật trong thực
tại, không phân biệt được ảo giác với sự vật thật.
- Ảo giác giả: ảo giác giả cũng như ảo giác thật, có tính chất cụ thể, nhưng khác
với ảo giác giả là ảo giác không phải từ bên ngoài mà khu trú trong đầu, hay
phát ra từ trong cơ thể (vd. Người bệnh nghe tiếng nói trong đầu, hay tiếng nói
phát ra từ bụng/ cánh tay,...)
- Ảo giác có thể chia theo giác quan: ảo thanh, ảo thị, ảo khứu, ảo vị, ảo xúc.

Một số loại ảo giác thường gặp

Liên quan đến môi trường
- Ảo thanh bình phẩm: nội dung ảo thanh
là phê phán, khen hoặc chê người bệnh.
- Ảo thanh đe dọa, nội dung là cảnh cáo,
đe dọa, báo trước một điều chẳng lành.
- Ảo thanh mệnh lệnh: ra lệnh cho bệnh
nhân làm một hành động (vd. Lao đầu vào
ô tô, đi trốn, đi tìm, đánh người,...)
- Tri giác sai thực tại
(derealization): những cảm
giác tách rời tách rời môi
trường một cách mạnh mẽ.
Liên quan đến cơ thể Liên quan đến tự ngã (self)
- Ảo giác xúc giác: cảm giác như
kim châm, tê lạnh, ẩm ướt, nóng
bỏng, sâu bọ bò trên tay hay vật lạ
dưới da,...
- Giải thể nhân cách
- Ảo giác nội tạng: cảm giác rõ
(personalization): những
ràng trong người những dị vật /
cảm giác tách rời bản thân một
sinh vật nằm yên hay động đậy
cách mạnh mẽ.
(vd. Cảm
thấy đỉa trong tay, rắn trong
bụng, nước chảy
trong đầu,...)

Khi phát hiện bệnh nhân có ảo tưởng hay ảo giác, cần hỏi rõ nội dung của những
tiếng nói hay hình ảnh đó, liên quan hệ thống cảm giác nào, hoàn cảnh xảy ra; ảo
giác lúc ngủ hay lúc thức; chi phối thế nào đến suy nghĩ, cảm xúc và hành vi của
người bệnh.
VI. Những giấc mơ & huyễn tưởng:
a. Giấc mơ: những giấc mơ đáng chú ý, nếu bệnh nhân hồi tưởng chúng; ác mộng.
b. Huyễn tưởng: điều lặp đi lặp lại, điều yêu thích, những mơ màng ban ngày không thể lay chuyển
(unshakable daydreams).
VII. Khả năng nhận thức (Sensorium):
1. Sự tỉnh táo (alertness): nhận thức về môi trường, khoảng chú ý, mức độ mờ đục
của ý thức, sự dao động trong các mức độ nhận thức, sự mơ màng, trạng thái đờ đẫn (stupor), hôn
mê,...
2. Định hướng lực:
a. Thời gian: bệnh nhân có xác định được thứ, ngày, tháng một cách khá chính xác
không, hay giờ trong ngày đó; nếu trong bệnh viện, bệnh nhân có biết mình ở
đó bao lâu không; bệnh nhân có cư xử như đúng như trong hiện tại không.
b. Nơi chốn: bệnh nhân có biết mình đang ở đâu không.
c. Người: bệnh nhân có biết người khám là ai, vai trò hay tên của những người mà
bệnh nhân đang tiếp xúc.
3. Tập trung & làm toán: nghiêm pháp (100-7); liệu có sự lo âu hay rối loạn khí sắc
hoặc rối loạn tập trung khiến bệnh nhân khó thực hiện nghiêm pháp.
4. Trí nhớ: suy giảm, nỗ lực để đối phó với sự suy giảm này – phủ nhận, đàm luận,
phản ứng thảm khốc, vòng vo để giấu sự thiếu sót; liệu có liên quan đến quá trình
ghi nhận, ghi nhớ và nhớ lại dữ liệu.
a. Trí nhớ xa (remote memory): những thông tin thời thơ ấu, những sự kiện quan
trọng xảy ra khi bệnh nhân còn nhỏ và không bệnh tật, những vấn đề riêng tư,
những thông tin trung tính.
b. Trí nhớ quá khứ gần (recent past memory): vài tháng gần đây.
c. Trí nhớ gần (recent memory): vài ngày gần đây, bệnh nhân làm gì hôm qua và
hôm kia, bệnh nhân ăn gì vào buổi sáng, trưa, tối.
d. Ghi nhớ và nhớ lại tức thì: khả năng lặp lại 6 chữ số sau khi người khám đọc
chúng – đầu tiên là lặp lại thuận chiều, sau nghịch chiều, sau đó nhắc lại vài
phút ngắt quãng; những câu hỏi kiểm tra khác; liệu cùng một câu hỏi được nhắc
lại, bệnh nhân có trả lời khác nhau ở những thời điểm khác nhau.
e. Ảnh hưởng của sự khiếm khuyết đối với bệnh nhân: những cơ chế mà bệnh nhân đã phát triển
để đối phó với những khiếm khuyết.
5. Kiến thức cơ bản:
a. Đánh giá khả năng trí tuệ của bệnh nhân và liệu bệnh nhân có khả năng vận
hành chức năng ở mức hiểu biết cơ bản của mình.
b. Kiến thức tổng quát: những câu hỏi nên liên quan tới nền tảng giáo dục và văn
hóa của bệnh nhân.
6. Tư duy trừu tượng: rối loạn trong việc hình thành các khái niệm; cách thức mà
bệnh nhân quan niệm hay xử lý những ý tưởng của mình; sự giống nhau (vd. Giữa
táo và lê), sự khác nhau, sự phi lý; ý nghĩa của những thành ngữ đơn giản (vd. Ăn
quả nhớ kẻ trồng cây); những câu trả lời có thể cụ thể (cho nhũng vd cụ thể để minh
họa ý nghĩa) hay quá trừu tượng (cho một giải thích chung chung); sự phù hợp của
những câu trả lời.
7. Khả năng phán đoán (judgment):
a. Phán đoán về mặt xã hội: những biểu hiện tế nhị về mặt hành vi có thể có hại
cho bệnh nhân và trái ngược với những hành vi được chấp nhận trong nền văn
hóa, liệu bệnh nhân có hiểu những kết quả có thể xảy ra của một hành vi cá
nhân và hiểu biết đó có tác động trên bệnh nhân, vd về sự suy yếu do bệnh tật.
b. Trắc nghiệm về khả năng phán đoán (test judgment): BN có thể tiên đoán về
những gì mình có thể làm trong những tình huống tưởng tượng; vd. BN sẽ làm
gì nếu tìm thấy một bức thư đã dán tem và có địa chỉ bên đường hay nếu thuốc
bị mất.
8. Khả năng nhận thức bệnh: nhận biệt rằng mình mắc một rối loạn tâm thần và
mức độ nhận thức cá nhân và hiểu về bệnh.
a. Hoàn toàn phủ nhận bệnh.
b. Hơi nhận biết rằng mình bị bệnh và cần được giúp đỡ nhưng đồng thời cũng
phủ nhận nó.
c. Nhận biết mình bệnh nhưng trách móc đổ lỗi cho người khác, những yếu tố bên
ngoài, hay các yếu tố y khoa,...
d. Nhận thức bằng lý trí: chấp nhận mình bị bệnh và nhận ra rằng những triệu
chứng hay những thất bại trong việc thích nghi xã hội là do những cảm giác bất
hợp lý hay rối loạn, nhưng không áp dụng hiểu biết đó vào những trải nghiệm
trong tương lai.
e. Nhận thức với cảm xúc thật: nhận biết về cảm xúc – hiểu về những động cơ và
cảm giác bên trong và những ý nghĩa ẩn bên dưới của các triệu chứng; liệu nhận
thức này có dẫn tới những thay đổi về nhân cách và hành vi trong tương lai, cởi
mở với những ý tưởng và khái niệm mới về bản thân và những người quan trọng
trong cuộc sống của bệnh nhân.
Các câu hỏi:
+ Anh có nghĩ anh có vấn đề không?
+ Anh có cần điều trị không?
+ Những kế hoạch trong tương lai của anh là gì?

Bảng tóm tắt các câu hỏi và các gợi ý lâm sàng trong lúc hỏi bệnh và thăm khám tình trạng
tâm thần:
Chủ đề Câu hỏi Nhận xét và các gợi ý lâm sàng
Nếu bệnh nhân không hợp tác, có thể thu
thập thông tin từ người thân trong gia đình
Thu thập trực tiếp trong phần hành chính.
Thông tin cá nhân hay bạn bè. Nếu bệnh nhân được chuyển
Đòi hỏi những câu trả lời cụ thể.
gửi từ một bác sĩ khác thì thu thập thông tin
từ hồ sơ bệnh án.
Tại sao anh/chị đi khám bệnh?
Lí do đến khám Ghi chép lại câu trả lời bằng văn nói của
Điều gì làm cho anh/chị phải đến bệnh
(Than phiền chủ bệnh nhân; một than phiền kỳ quặc có thể
viện?
yếu) làdấu chỉ của một tình trạng loạn thần.
Vấn đề của anh/chị dường như là gì?
Ghi chép lại lời nói của chính bệnh nhân
Lần đầu tiên anh/chị chú ý đến điều đang
càng nhiều càng tốt. Hỏi tiền sử các lần
xảy ra cho anh/ chị là khi nào?
nhập viện và điều trị trước đây.
Bệnh sử Khi triệu chứng ấy bắt đầu, anh/chị có lo
Những triệu chứng khởi phát một cách đột
lắng không? Chúng xảy ra đột ngột hay từ
ngột có thể liên quan đến các rối loạn do
từ?
chất gây ra.

Tiền sử tâm thần &
Trước đây anh/chị có bao giờ bị mất ý
các rối loạn y khoa
thức? Có cơn co giật?
khác
Anh/chị có biết những điều liên quan đến
thời điểm bạn sinh ra?
Tiền sử cá nhân Nếu có, ai là người kể cho anh/chị?
Ba/ mẹ của anh/ chị bao nhiêu tuổi khi
sinh ra anh/ chị?
Việc tập đi vệ sinh? Chứng tiểu dầm?
Thời thơ ấu
Kỉ niệm thời thơ ấu đầu tiên?
Trẻ vị thành niên có thể từ chối trả lời
câu hỏi, nhưng chúng nên được hỏi.
Vị thành Người lớn thường bóp méo những ký
niên ức mang nặng cảm xúc mà tuổi vị
thành niên thường trải qua.
Vấn đề bị lạm dụng tình dục?
Những câu hỏi mở thích hợp hơn.
Hãy kể cho tôi nghe về cuộc hôn nhân
của anh/chị. Ở tâm thế không phán
Trưởng thành xét: tôn giáo đóng vai trò gì trong
cuộc sống của anh/ chị, nếu có?
Anh/chị thích kiểu tình dục nào hơn ở
người bạn đời?
Có vấn đề gì làm anh/chị bận tâm về
đời sống tình dục của mình không?
Anh/chị đã tìm hiểu về tình dục như
Tiền căn tình dục
thế nào?
Có sự xáo trộn nào trong định hướng
tình dục của anh/chị không?
- Anh/ chị có bao giờ giảm uống rượu?
Tiền căn sử dụng/
- Có bao giờ người ta làm phiền anh/
nghiện chất
chị bằng cách chỉ trích việc uống rượu
Xác định khoảng thời gian bị bệnh, thuốc
men, kết quả, bệnh viện, bác sĩ.
Xác định xem căn bệnh có phục vụ cho một
lợi ích thứ phát nào không?
Mẹ lớn tuổi (>35) có nguy cơ cao sinh con
bị hội chứng Down;
Ba lớn tuổi (>45) có thể tạo ra những
tinhtrùng bị suy giảm chất lượng, sinh ra
con bị khiếm khuyết bao gồm cả chứng tâm
thần phân liệt.
Lo âu chia ly hay chứng sợ đi học có thể
liên quan đến rối loạn trầm cảm ở người
lớn.
Những kí ức tuổi thơ trước 3 tuổi thường do
tưởng tượng, không có thật.
Thành tích học tập kém thường là dấu hiệu
chỉ báo nhạy cảm cho các rối loạn cảm xúc.
Tâm thần phân liệt thường bắt đầu vào giai
đoạn muộn của tuổi vị thành niên.
Tuỳ thuộc về lí do đến khám, một số những
lĩnh vực sẽ cần hỏi một cách chi tiết hơn.
Những bệnh nhân hưng cảm thường lâm
vào nợ nần hay lăng nhăng, ngoại tình.
Những ý tưởng quá mức về tôn giáo thường
gặp trong rối loạn nhân cách hoang tưởng
(paranoid personality disorder).
Ở trong tâm thế không phán xét.
Nên hỏi về thời điểm thủ dâm lần đầu hơn
là câu hỏi có bao giờ thủ dâm hay không.
CAGE
- Have you ever Cut down on your
drinking?
 của anh/ chị không?
- Có bao giờ anh/ chị cảm thấy xấu hổ
về việc uống rượu của mình?
- Có bao giờ uống rượu là việc anh/
chị phải làm đầu tiên vào buổi sáng,
như là chất giúp mở mắt, để giữ vững
thần kinh, hay thoát khỏi sự nôn nao?
Có thành viên nào trong gia đình bị
trầm cảm/ nghiện rượu/ bệnh tâm thần
kinh khác? Ở trong bệnh viện tâm
Tiền căn gia đình
thần? Trong tù?
Miêu tả điều kiện sống gia đình của
bạn? Bạn có phòng riêng hay không?
Thăm khám tình
trạng tâm thần
Giới thiệu bản thân và mời bệnh nhân
Hình dáng bên ngồi. Trong phòng bệnh, nên mang
ngoài ghế đến kế bên giường bệnh (không
ngồi trên giường bệnh nhân)
Anh/ chị có cảm thấy mình năng động
hơn / giảm năng động? Có thể hỏi về các
hành vi bất thường, lặp đi lặp lại
một cách kiểu cách (mannerisms) vd.
“tôi để ý thấy anh/ chị hay lắc tay,
Hành vi vận động
anh/ chị có thể nói cho tôi nghe về
điều này không?”
Cần chú ý nhận biết các mùi vd. Mùi
rượu trong nghiện rượu, mùi ceton
trong hôn mê nhiễm ceton
- Have people Annoyed you by criticizing
your drinking?
- Have you ever felt bad or Guilty about
your drinking?
- Have you ever had a drink the first thing
in the morning, as an Eye-opener, to steady
your nerves or get rid of a hangover?
Di truyền về gen có liên quan đến lo âu,
trầm cảm, tâm thần phân liệt.
Thu thập tiền căn dùng thuốc của gia đình
(hiệu quả của thuốc đối với thành viên trong
gia đình có thể cũng có hiệu quả đối với
bệnh nhân nếu có cùng một rối loạn)
Tóc rối và không cạo râu, quần áo nhếch
nhác thường gặp trong rối loạn nhận thức,
tâm thần phân liệt.
Đồng tử co nhỏ trong nghiện ma tuý.
Tư thế thu rút, cúi người xuống gặp trong
trầm cảm.
Tư thế cố định, hành vi kì dị trong tâm thần
phân liệt.
Tăng động trong lạm dụng chất kích thích
(cocaine) và trong hưng cảm.
Chậm chạp tâm thần vận động trong trầm
cảm.
Run trong lo âu hay tác dụng phụ của
thuốc (lithium).
Tiếp xúc mắt là bình thường khi thực hiện
khoảng một nửa thời gian của buổi hỏi
bệnh. Tiếp xúc mắt ít thường gặp trong tâm
thần phân liệt. Lướt mắt quét nhìn môi
trường xung quanh thường gặp trong trạng
thái hoang tưởng nghi ngờ.

Bác sĩ có thể nhận xét: Anh/ chị có vẻ
Thái độ trong lúc
đang khó chịu về điều gì đó, không
khám
biết tôi quan sát có chính xác không?
Anh/chị đang cảm thấy như thế nào?
Tinh thần/ tâm trạng ra sao? Anh/chị
có cảm thấy cuộc sống không đáng
Khí sắc sống hay có ý nghĩ tự làm hại bản thân
không? Anh/ chị có muốn chết?
Có thay đổi nào trong thói quen ngủ
của anh/ chị không?
Quan sát những dấu hiệu không lời
của cảm xúc, cử động cơ thể, vẻ mặt, nhịp
Cảm xúc điệu giọng nói.
Cười trong khi nói về những chuyện
buồn, như cái chết, là không phù hợp.
Có thể yêu cầu bệnh nhân nói một cụm từ
Cách nói chuyện khó để kiểm tra rối loạn vận
ngôn.
Anh/ chị có nghe thấy âm thanh hay
nhìn thấy vật gì không?
Anh/ chị có những trải nghiệm kì lạ
khi ngủ hay lúc thức dậy hay không?
Rối loạn tri giác
Liệu thế giới xung quanh anh/ chị
đang có thay đổi gì theo một cách nào
đó hay không?
Anh/ chị có ngửi thấy mùi gì lạ không?
Anh/ chị có cảm giác ai đó muốn hại
mình hay không?
Anh/ chị có năng lực đặc biệt nào không?
Nội dung tư
Liệu có ai đó đang cố tác động đến anh/
duy
chị?
Anh/ chị có những cảm giác kỳ lạ về
cơ thể không?
Nghi ngờ trong hoang tưởng;
Quyến rũ trong hysteria;
Thờ ơ trong la bell indifference;
Xảo quyệt (witzlesucht) trong hội chứng
thùy trán.
Ý nghĩ tự sát gặp trong 25% bệnh nhân trầm
cảm. Cảm xúc hưng phấn thường gặp trên
bệnh nhân hưng cảm.
Bệnh nhân trầm cảm thường thức giấc sớm;
bệnh nhân hưng cảm giảm nhu cầu ngủ.
Những thay đổi về cảm xúc thường gặp
trong tâm thần phân liệt.
Mất nhịp điệu giọng nói thường trong rối
loạn nhận thức, căng trương lực (catatonia).
Đừng nhầm lẫn giữa tác dụng phụ của thuốc
với cảm xúc phẳng lặng.
Bệnh nhân hưng cảm thường có áp lực phải
nói liên tục; bệnh nhân trầm cảm thì rất ít
nói, giọng nói không đều hoặc không rõ
ràng thường gặp trong rối loạn nhận thức.
Ảo thanh thường gặp trong tâm thần phân
liệt.
Ảo thị, ảo xúc trong nghiện cocain hay
sảng run của nghiện rượu.
Ảo khướu trong động kinh thuỳ thái dương.
Ảo tưởng thường gặp trong mê sảng.
Liệu những hoang tưởng có tương ứng với
khí sắc (hoang tưởng tự cao trong hưng
cảm) hay không tương ứng. Những hoang
tưởng không tương ứng với khí sắc thường
gặp trong tâm thần phân liệt.
Tư duy bị áp đặt thường đặc trưng cho tâm
thần phân liệt.
 Liệu có những ý nghĩ luôn ám ảnh tâm trí
của anh/ chị?
Anh/ chị có nghĩ đến ngày tận thế?
Liệu người khác có thể đọc suy nghĩ
của anh/ chị?
Có khi nào anh/ chị cảm thấy rằng tivi
đang nói về mình?
Hỏi về những huyễn tưởng và giấc mơ.
Mê sảng hay sa sút trí tuệ thường cho thấy
Đây là đâu?
định hướng lực suy giảm.
Hôm nay là ngày nào?
Định hướng lực Định hướng lực về người thường giữ được
Anh/ chị có biết mình tên gì?
lâu hơn định hướng lực về thời gian và nơi
Anh/ chị có biết tôi là ai?
chốn.
Bệnh nhân sa sút trí tuệ loại Alzheimer
Anh/ chị được sinh ra ở đâu? thường giữ được trí nhớ dài hạn lâu hơn trí
Đã học ở những trường nào? nhớ ngắn hạn. Những khoảng trống trí nhớ
Trí nhớ xa
Ngày cưới? có thể được khu trú hay lấp đầy bởi những
(trí nhớ dài hạn)
Ngày sinh của các con? chi tiết giả mạo.
Tiêu đề của một tờ báo tuần trước? Tăng nhớ (hyperamnesia) thường gặp trong
rối loạn nhân cách hoang tưởng
Anh/ chị đã ở đâu vào hôm qua?
Trí nhớ gần Trong các bệnh lý về não, mất trí nhớ gần
Anh/ chị đã ăn gì vào bữa ăn cuối cùng
(trí nhớ ngắn hạn) thường xảy ra trước khi mất trí nhớ xa.
ngày hôm qua?
Mất trí nhớ tức thì thường xảy ra trong rối
loạn nhận thức, phân ly hay chuyển dạng.
Yêu cầu bệnh nhân lặp lại 6 con số
Lo âu có thể làm suy giảm trí nhớ tứ thì và
theo chiều thuận, sau đó theo chiều
trí nhớ gần.
ngược lại.
Trí nhớ tức thời Mất trí nhớ thuận chiều thường xảy ra sau
Nghiệm pháp 3 đồ vật: yêu cầu bệnh
khi sử dụng một số thuốc (vd.
nhân cố gắng nhớ tên 3 đồ vật không
Benzodiazepines).
liên quan, kiểm tra lại sau 5 phút.
Mất trí nhớ nghịch chiều xảy ra sau chấn
thương đầu.
Yêu cầu bệnh nhân đếm nhanh từ 1
Loại trừ các nguyên nhân nội khoa cho bất
đến 20;
Tập trung và làm kỳ sự suy giảm khả năng tập trung và tính
Thực hiện các phép tính đơn
toán toán nào trước khi chẩn đoán lo âu, trầm
giản (2x3, 4x9).
cảm (giả sa sút).
Làm nghiệm pháp (100 – 7).
 Cần thực hiện các nghiệm pháp phù hợp
trình độ học vấn của bệnh nhân.
Cần kiểm tra trình độ học vấn của bệnh
Khoảng cách giữa TP. Hồ Chí Minh
Kiến thức & trí nhân để đánh giá kết quả. Loại trừ chậm
và Vũng Tàu?
thông minh phát triển tâm thần, các khả năng trí tuệ ở
Tên một số loại rau quả.
mức ranh giới.
Hỏi nghĩa của các câu thành ngữ, tục
ngữ xem câu trả lời có giải thích được
nghĩa bóng hay chỉ giải thích được
Khả năng tư duy nghĩ đen. Mất khả năng tư duy trừu tượng thường gặp
trừu tượng Hỏi sự giống nhau của hai sự vật (vd. trong tâm thần phân liệt, tổn thương não bộ.
Giữa chim và bướm – đều là sinh vật
sống; giữa bánh mì và bánh ngọt –
đều là thức ăn)
Anh/ chị sẽ làm gì nếu tìm thấy một Suy giảm trong các bệnh lý não, tâm thần
Khả năng phán đoán phong thư được dán tem sẵn và có ghi phân liệt, khả năng trí tuệ ở mức ranh giới
địa chỉ trên đường đi? hay ngộ độc.
Anh/ chị có nghĩ anh/ chị có vấn đề gì Suy giảm trong mê sảng, sa sút trí tuệ, hội
Khả năng nhận thức
không? Anh/ chị có cần điều trị? Kế chứng thuỳ trán, loạn thần, khả năng trí tuệ
về bệnh
hoạch cho tương lai của anh/ chị là gì? ở mức ranh giới.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Triệu chứng tâm thần học – Đặng Hoàng Hải – Sách Tâm Thần Học – ĐHYD.TPHCM; 7:19.

2. Clinical interview – Melvyn WB Zhang & cs. – Mastering Psychiatry: A core textbook for
undergraduates – 2016 ed, 11:18

3. Psychiatric history & Mental status” – Kaplan & Sadock’s Pocket handbook of Clinical
Psychiatry. 5thed. 2010; 11:18
4. Psychiatric interview, History and Mental status examination - Kaplan & Sadock’s.
Synopsis of psychiatry. 11th ed. 2015; 192:197.