HỎI BỆNH SỬ ĐAU NGỰC VÀ TIỀN SỬ BỆNH

1. Giao tiếp, giới thiệu và giải thích lý do hỏi bệnh

- Rử a tay, sá t khuẩ n tay nhanh
- Giớ i thiệu phù hợ p: họ tên mình, vai trò , kiểm tra họ tên bệnh nhâ n
- Nêu mụ c đích cuộ c trao đổ i trò chuyện, đề nghị bệnh nhâ n đồ ng ý cung
cấ p thô ng tin
- Lý do ngườ i bệnh đến khá m (đau ngự c)
→ Ví dụ:
BS: Chà o …. Tô i là bác sĩ …… khoa tim mạ ch. Hô m nay tô i sẽ trự c tiếp thă m
khá m cho ….
BN: Vâ ng chà o bá c sĩ ạ .
BS: Để có thể chẩ n đoá n chính xác và đưa ra phá c đồ điều trị phù hợ p, sau
đâ y tô i sẽ trao đổ i và hỏ i mộ t số câ u hỏ i liên quan, mọ i thô ng tin sẽ đượ c
ghi và o hồ sơ bệnh á n và bả o mậ t ….. có đồ ng ý khô ng ạ ?
BN: Vâ ng tô i đồ ng ý ạ .
BS: Hô m nay …. và o viện vì lí do gì ạ ?
2. Hỏi bệnh, khai thác thông tin về triệu chứng đau ngực
● Nguyên tắ c: hỏ i theo SOCRATES
- S (site): vị trí
- O (onset): khở i phá t
- C (character): đặ c điểm
- R (radiation): hướ ng lan
- A (addition): triệu chứ ng kèm theo
- T (timing): thờ i gian
- E (exacerbating factors): yếu tố là m tă ng/giả m
- S (severity): mứ c độ
● Hỏ i chi tiết
- Vị trí
+ Trá i hay phả i?: nếu đau bên trá i sẽ phả i đưa BN đi là m điện tâ m
đồ
+ Đau khu trú 1 vù ng hay toà n bộ ngự c?
+ Đau sau xương ứ c? (Chị có bị đau phầ n giữ a ngự c ko?)
- Khở i phá t
+ Bắ t đầ u từ bao giờ ?
+ Hoà n cả nh xuấ t hiện? : khi gắ ng sứ c? khi gặ p cả m xú c mạ nh?
că ng thẳ ng? sau bữ a ă n quá no?
 Nếu do gắ ng sứ c cầ n hỏ i thêm mứ c độ gắ ng sứ c: leo đc bao
nhiêu tầ ng cầ u thang? Đi bộ đc bao nhiêu mét? Có ả nh hưở ng đến lao độ ng
hà ng ngà y ko?
+ Cơn đau xuấ t hiện độ t ngộ t hay từ từ ?
- Hướ ng lan
Có 3 kiểu:
+ Khô ng lan
+ Lan ra sau lưng
+ Lan lên cổ , cá nh tay

- Đặ c điểm
+ đau chó i? đau tứ c nặ ng? đau bỏ ng rá t (trà o ngượ c dạ dày thự c
quả n)? đau râ m ran? đau như dao đâ m (trà n khí mà ng phổ i)?
(Chị có thể mô tả cơn đau củ a chị cho tô i đc ko?)
Trong bệnh mạ ch và nh: đau như thắ t lạ i, như bó p nghẹt hoặ c
bị đè nặ ng trướ c ngự c
+ Đau từ ng cơn hay liên tụ c?
+ Đau khi thay đổ i tư thế? (Nằ m hay ngồ i đỡ đau hơn? hay vẫ n
thế?)
+ Đau có liên quan đến hô hấ p ko? (Cơn đau có tă ng lên khi chị
ho, hắ t hơi, hít sâ u khô ng? )

- Thờ i gian
+ Cơn đau kéo dà i bao lâ u?
+ Thờ i điểm khở i phá t trong ngà y? (Có thờ i điểm đặ c biệt nà o
trong ngà y khiến chị xuấ t hiện cơn đau ngự c ko?)
+ Có liên quan đến no đó i ko? (Chị có bị đau sau khi ă n hay trướ c
bữ a ă n ko?)
- Yếu tố là m tă ng/giả m
+ Nghỉ ngơi có đỡ ko?
+ Dù ng thuố c giả m đau có đỡ ko?
+ Yếu tố dị ứ ng?
- Mứ c độ
Nhẹ? Trung bình (vừ a)? Nặ ng?
- Triệu chứ ng kèm theo
 + khó thở ? (thờ i điểm: trướ c hay sau đau ngự c, sau gắ ng sứ c, cả m
xú c mạ nh?, thờ i gian, có cơn khó thở kịch phá t về đêm ko, yếu
tố dị nguyên)
+ Ho?
+ Hồ i hộ p trố ng ngự c?
+ Nô n, buồ n nô n?
+ Số t?
+ Phù

Tóm tắt:
- Hỏ i BN cò n câ u hỏ i gì khô ng? Cò n thấ y khó chịu ở đâ u mà chưa kể ko?
- Vừ a rồ i tô i vừ a trao đổ i vớ i chị mộ t số thô ng tin, bây giờ tô i sẽ tó m tắ t
lạ i nhé
- Bâ y giờ tô i sẽ hỏ i thêm mộ t số thô ng tin liên quan đến chị và gia đình
chị nữ a nhé => tiền sử

● Cơn đau thắt ngực do bệnh mạ ch và nh thườ ng xảy ra sau gắ ng sứ c,

đỡ khi nghỉ ngơi và có cá c đặ c điểm sau:
- Đau thườ ng ở ngự c trá i hoặ c sau xương ứ c và là 1 vù ng (chứ khô ng
phả i 1 điểm), lan lên cằ m, vai trá i sau đó xuố ng mặ t trong cá nh tay
trá i.
- Đau như thắ t, bó p nghẹt hoặ c đè nặ ng sau xương ứ c (do bệnh độ ng
mạ ch và nh).
- Cơn đau thườ ng kéo dà i vài phú t (<20p), tá i phá t khi có cá c yếu tố
ả nh hưở ng như gắ ng sứ c, lo lắ ng là đặ c trưng cho bệnh mạch vành
điển hình.
- Cá c triệu chứ ng đi kèm có thể là : khó thở , hoà ng hố t, vã mồ hô i, nô n,
buồ n nô n

Phâ n biệt cá c nguyên nhâ n khá c:

● Đau bỏ ng rá t từ bụ ng lên (gợ i ý do bệnh trà o ngượ c thự c quả n).
● Đau rá t theo nhịp thở (do bệnh mà ng tim hoặ c mà ng phổ i).
● Đau nhó i như dao đâ m tạ i mộ t điểm trướ c ngự c hoặ c sau lưng (do
thầ n kinh, tâ m lý hoặ c bệnh độ ng mạ ch chủ ).

● Đau thắ t ngự c điển hình kiểu ĐMV bao gồ m 3 yếu tố :

 (1) Đau thắ t chẹn sau xương ứ c vớ i tính chấ t và thờ i gian điển hình
(2) Xuấ t hiện khi gắ ng sứ c hoặ c xú c cả m
(3) Đỡ đau khi nghỉ hoặ c dù ng nitrate

- Đau thắ t ngự c ko điển hình: chỉ gồ m 2 yếu tố trên

- Khô ng phả i đau thắ t ngự c: chỉ có 1 hoặ c ko có yếu tố nà o

● Đau thắ t ngự c khô ng ổ n định: giố ng vớ i cơn ĐTN điển hình đã mô tả
ở trên, khá c ở 1 số điểm:
- Xả y ra mớ i gầ n đây + tính chấ t dữ dộ i hơn
- Kéo dà i >20p
- Có thể xảy ra ngay cả khi nghỉ
- Khô ng hoặ c ít đá p ứ ng vớ i nitrate

3. Hỏi bệnh, khai thác thông tin về tiền sử

a) Hỏ i tiền sử bệnh tim mạ ch và bệnh nộ i/ngoạ i khoa khá c:
- Tiền sử bệnh tim mạ ch từ trướ c: chẩ n đoá n, điều trị
- Tiền sử can thiệp/ phẫ u thuậ t tim mạ ch
- Bệnh nộ i ngoạ i khoa khá c.
BS: Trướ c đây bá c đã bao giờ đượ c chẩ n đoá n mắ c cá c bệnh về tim mạ ch
hay cá c bệnh nà o khá c khi đi khá m bệnh chưa ạ ?
BN: Tô i chưa
BS: Gia đình mình có ai bị mắ c cá c bệnh lí về tim mạ ch khô ng ạ ?
BN: Khô ng bá c sĩ ơi
b) Hỏ i tiền sử dù ng thuố c (nếu có ):
- Tên thuố c
- Tá c dụ ng và liều dù ng
- Đơn thuố c hay sổ khá m bệnh kèm theo
c) Hỏ i yếu tố nguy cơ tim mạ ch là cá c bệnh:
BS: Bá c có bị mắ c cá c bệnh như: Tă ng huyết á p, đá i thá o đườ ng, rố i loạ n
lipid má u chưa?
BN: Tô i tă ng huyết á p thô i cò n mấ y cá i kia thì khô ng bị
BS: Vậ y bá c có uố ng thuố c đều đặ n ko?
BN: Có tô i vẫ n uố ng thuố c theo chỉ dẫ n củ a bá c sĩ ạ
- Tă ng huyết á p
- Đá i thá o đườ ng
- Rố i loạ n lipid má u
 d) Hỏ i yếu tố nguy cơ tim mạ ch khá c:
BS: Bá c có thườ ng xuyên sử dụ ng các chấ t kích thích như rượ u bia, thuố c lá ,
thuố c là o khô ng ?
BN: Trướ c tô i có uố ng rượ u vớ i hú t thuố c lá giờ cũ ng bỏ dc 3 nă m nay rồ i
BS: Chế độ ă n uố ng củ a nhà mình có nhiều muố i hay dầ u mỡ khô ng bá c
BN: Nhà tô i có cá c chá u nhỏ thích ă n đồ chiên rá n lắ m nên cũ ng hay là m để
ăn
BS: Gia đình mình nên hạ n chế ă n đồ nhiều dầ u mỡ lạ i bác nhé, đâ y có thể là
1 yếu tố ả nh hưở ng rấ t nhiều đến bệnh củ a bá c đấ y ạ
BN: Dạ vâ ng
BS: Cò n về vấ n đề ă n mặ n thì sao ạ
BN: Nhà tô i ă n nhạ t lắ m
BS: Bá c có thườ ng xuyên hoạ t độ ng thể lự c như tậ p thể dụ c hay chạ y bộ
khô ng?
BN: Có ngà y nà o tô i cũ ng tậ p thể dụ c gầ n 1 tiếng
BS: Thế thì tố t quá rồ i
- Thuố c lá thuố c là o
- Rượ u
- Chế độ ă n uố ng
- Hoạ t độ ng thể lự c
e) Hỏ i về tiền sử khá c:
BS: Bá c có bị dị ứ ng vớ i gì khô ng ạ ví dụ như thuố c hay là thứ c ă n
BN: Khồ ng
- Thai sả n (nếu là nữ )
- Dị ứ ng thuố c ,thứ c ă n
- Tiền sử gia đình

● Tiền sử bả n thâ n
- Bệnh tim mạ ch từ ng mắ c: NMCT, đặ t stent, suy tim, TBMN, bệnh van
tim ( đợ t thấ p khớ p lú c nhỏ )
Nếu có , hỏ i:
➢ Bị từ bao giờ ?
➢ Đã điều trị gì chưa?
➢ Có đỡ ko?
➢ Điều trị thuố c gì?
 - Yếu tố nguy cơ tim mạ ch: THA, ĐTĐ, RL lipid má u (gan nhiem mo,
mau nhiem mo),
- Hú t thuố c lá , sd chấ t kích thích, chế độ ă n uố ng, tậ p TD
- Tiền sử nộ i khoa (viêm phổ i, lao phổ i, UT phổ i), ngoạ i khoa (Dạ o gầ n
đâ y/Đã bị chấ n thương ngự c/vết thương và o ngự c bao giờ chưa?)
khá c
- Dị ứ ng
- Thai sả n

● Tiền sử gia đình

- Bệnh tim mạ ch
- Cá c bệnh nộ i khoa mà cả gia đình cù ng mắ c (Có bệnh nà o mà
nhiều ngườ i trong gia đình cù ng mắ c ko?)
- Độ t tử

4. Tóm tắt và cảm ơn người bệnh

+ Tó m tắ t nộ i dung trao đổ i
+ Giả i thích bướ c tiếp theo