HỎI BỆNH SỬ KHÓ THỞ VÀ TIỀN SỬ BỆNH

1. Giao tiếp, giới thiệu và giải thích lý do hỏi bệnh

- Rử a tay, sá t khuẩ n tay nhanh
- Giớ i thiệu phù hợ p: họ tên mình, vai trò , kiểm tra họ tên bệnh nhâ n
- Nêu mụ c đích cuộ c trao đổ i trò chuyện, đề nghị bệnh nhâ n đồ ng ý cung cấ p
thô ng tin
- Lý do ngườ i bệnh đến khá m (khó thở )
→ Ví dụ:
BS: Chà o …. Tô i là bác sĩ …… khoa tim mạ ch. Hô m nay tô i sẽ trự c tiếp thă m khá m
cho ….
BN: Vâ ng chà o bá c sĩ ạ .
BS: Cho tô i hỏ i tên đầy đủ củ a …?
BN: Tô i tên….
BS: …. sinh nă m bao nhiêu ạ ?
BN: Tô i sinh nă m…..
BS: Để phụ c vụ chẩ n đoá n và điều trị, tô i cầ n bác trả lờ i chính xá c mộ t số câ u hỏ i,
mọ i thô ng tin sẽ đượ c ghi và o hồ sơ bệnh á n và bả o mậ t ….. có đồ ng ý khô ng ạ ?
BN: Vâ ng tô i đồ ng ý ạ .
BS: Hô m nay …. và o viện vì lý do gì ạ ?
BN: Dạ o gầ n đâ y tô i hay bị khó thở lắ m ạ .

2. Hỏi bệnh, khai thác thông tin về triệu chứng khó thở
a) Thờ i gian:
+ Thờ i gian xuấ t hiện khó thở đợ t nà y?
+ Thờ i điểm đầ u tiên xuấ t hiện khó thở cá ch đâ y bao lâ u?
+ Từ lầ n đầ u đến đợ t nà y có bao nhiêu lầ n có khó thở ?
→ Ví dụ:
BS: Cơn khó thở đợ t nà y bắ t đầ u từ khi nà o?
BN: Tô i bị khó thở 2 tuầ n nay rồ i ạ . Dạ o nà y khó thở qua chả là m đượ c gì nên
mớ i đi khá m ạ .
BS: Trướ c đây, bá c từ ng bị khó thở như nà y bao giờ chưa?
BN: Khoả ng 1 nă m trướ c tô i cũ ng bị khó thở như nà y bác sĩ à .
BS: Thế từ lầ n đầ u tiên đến đợ t nà y bá c có bao nhiêu lầ n có khó thở ạ .
BN: Tô i cũ ng khô ng nhớ rõ nữ a ạ . Chắ c là khoả ng 2 3 lầ n bá c sĩ ạ .
b) Hoà n cả nh:
+ Yếu tố thuậ n lợ i/ yếu tố gâ y khở i phá t khó thở
+ Thờ i điểm khó thở xuấ t hiện trong ngà y
+ Khó thở có liên quan vớ i gắ ng sứ c hay khô ng (gắ ng sứ c khi đang là m gì, đá nh
giá qua đi cầ u thang- bao nhiêu tầ ng và đi bộ - mấ y bướ c, có ả nh hưở ng đến hoạ t
độ ng hà ng ngay khô ng)
→ Ví dụ:
BS: Lầ n đầ u mình bị khó thở là trong hoà n cả nh nà o ví dụ như đang vậ n độ ng
mạ nh, gắ ng sứ c, hít phả i cá c dị nguyên như là phấ n hoa hoặ c lô ng chó mèo, hay
là sau khi mắ c bệnh gì đó ?
BN: Tô i thườ ng khó thở khi mà tô i vậ n độ ng mạ nh hay quá sứ c ạ .
BS: Bá c bị khó thở và o thờ i điểm nà o trong ngà y ạ ?
BN: Thườ ng thì và o buổ i đêm gầ n sá ng bá c sĩ ạ .
BS: Khó thở có thườ ng xảy ra sau khi mình gắ ng sứ c khô ng?
BN: Hình như cũ ng có ạ
c) Tính chấ t:
+ Xuấ t hiện độ t ngộ t hay từ từ
+ Khó thở ở thì hít và o, thở ra hay cả hai thì?
+ Là m thế nà o để đỡ khó thở , khó thở khi nằ m hay khi ngồ i, lú c đấy bá c nằ m hay
ngồ i dậ y để bớ t khó thở ko?
+ Đi khá m uố ng thuố c
→ Ví dụ:
BS: Bình thườ ng thì cơn khó thở củ a bá c đến độ t ngộ t hay là xuấ t hiện từ từ ạ ?
BN: Thườ ng thì nó xuấ t hiện từ từ ạ .
BS: Khi khó thở thì khó thở khi thở ra hay khi hít và o ạ ? Hay là cả 2 ạ ?
BN: Cả hai ạ .
BS: Khi bá c khó thở bá c thườ ng là m gì ạ ? Ví dụ như nằ m nghỉ hay xoa bó p vù ng
ngự c…. Và bá c đã từ ng đi khá m hay uố ng thuố c gì chưa ạ ?
BN: Bình thườ ng thì tô i nằ m nghỉ là đỡ nhưng khi khó thở quá thì tô i có dù ng
thuố c mua ở hiệu thuố c ạ .

d) Mứ c độ :
+ Khó thở liên tụ c hay từ ng lú c (từ ng cơn thì kéo dài bao lâ u)
+ Mứ c độ khó thở liên quan đến mứ c độ gắ ng sứ c.
+ Khó thở kịch phá t về đêm
→ Ví dụ:
BS: Lú c nà o bá c cũ ng thấ y khó thở hay tù y từ ng lú c thô i ạ ?
BN: Đô i lú c thô i ạ .
BS: Bá c có cả m thấ y khó thở khi vậ n độ ng nhẹ chẳ ng hạ n leo cầ u thang, hay khi
vậ n độ ng nặ ng khô ng?
BN: Tô i thấ y khó thở sau khi leo cầ u thang ạ .
BS: Bá c có bao giờ tỉnh giấ c trong đêm vì khó thở chưa?
BN: Đô i khi khó thở lắ m khô ng thể nà o thở đượ c luô n bá c sĩ ạ .

e) Triệu chứ ng liên quan:

- Triệu chứ ng cơ nă ng khá c: Đau ngự c, hồ i hộ p, trố ng ngự c, ho, ho má u, nô n
buồ n nô n, (xuấ t hiện sau triệu chứ ng chính hay trướ c), phù nề (sá ng dậ y nặ ng
mí mắ t, tă ng câ n)
- Triệu chứ ng toà n thâ n: Số t, vã mồ hô i, gà y sú t, tiểu ít, phù chi ...
→ Ví dụ:
BS: Thế bá c cò n có cá c biểu hiện khá c như: Đau ngự c, hồ i hộ p, trố ng ngự c, ho, ho
má u, nô n buồ n nô n, khô ng?
BN: Dạ tô i cò n thấ y (đau ngự c, ho, …)=> hỏ i lạ i từ ng cá i (vd: ho có đờ m khô ng,
đờ m ít hay nhiều, lỏ ng hay đặ c quá nh, mà u gì, có lẫ n má u khô ng, có mù i hô i thố i
khô ng)
BS: Ngoà i ra bá c có bị số t, vã mồ hô i, gầ y sú t, tiểu ít, ngườ i phù nề chỗ nà o
khô ng?
BN: umm tui.. tui
3. Hỏ i bệnh, khai thá c thô ng tin về tiền sử
a) Hỏ i tiền sử bệnh tim mạ ch và bệnh nộ i/ngoạ i khoa khá c:
- Tiền sử bệnh tim mạ ch từ trướ c: chẩ n đoá n, điều trị (hỏ i nă m bệnh nmct, đặ t
stent, suy tim, tai biến mm nã o, bệnh van tim- có đợ t thấ p khớ p bao giờ chưa)
- Tiền sử can thiệp/ phẫ u thuậ t tim mạ ch
- Bệnh nộ i ngoạ i khoa khá c.
b) Hỏ i tiền sử dù ng thuố c (nếu có ):
- Tên thuố c
- Tá c dụ ng và liều dù ng
- Đơn thuố c hay sổ khá m bệnh kèm theo
c) Hỏ i yếu tố nguy cơ tim mạ ch là cá c bệnh:
- Tă ng huyết á p
- Đá i thá o đườ ng
- Rố i loạ n lipid má u
d) Hỏ i yếu tố nguy cơ tim mạ ch khá c:
- Thuố c lá thuố c là o
- Rượ u
- Chế độ ă n uố ng
- Hoạ t độ ng thể lự c
 e) Hỏ i về tiền sử khá c:
- Thai sả n (nếu là nữ )
- Dị ứ ng thuố c
- Dị ứ ng thứ c ă n
- Tiền sử gia đình (có ai có bệnh tim mạ ch ko, có bệnh nà o có nhiều ngườ i cù ng
mắ c khô ng, có ai trong gia đình độ t tử trướ c đâ y chưa cò n số ng khô ng)
4. Tóm tắt và cảm ơn người bệnh
+ Tó m tắ t nộ i dung trao đổ i
+ Giả i thích bướ c tiếp theo
+ Cả m ơn bệnh nhâ n cung cấ p thô ng tin
5. Báo cáo kết quả hỏi bệnh
Bá o cá o kết quả hỏ i bệnh vớ i giá o viên hướ ng dẫ n