CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH TỔN THƯƠNG TỦY SỐNG

Mục tiêu
1. Trình bày được triệu chứng lâm sàng và biến chứng thường gặp của
người bệnh tổn thương tủy sống.
2. Thực hành chăm sóc được người bệnh chấn thương cột sống tổn
thương tủy sống
3. Xử trí được các biến chứng hay găp phải của người bệnh tổn thương
tủy sống
1. ĐẠI CƯƠNG
Tổn thương tủy sống là bệnh lý thường gặp trong chuyên khoa phục hồi
chức năng. Tại Mỹ, số lượng bệnh nhân bi tổn thương tủy sống ước lượng
12000 ca/ năm trong đó nam giới chiếm 80%. Tổn thương tủy sống có thể do
nguyên nhân chấn thương hoặc nguyên nhân không chấn thương như thoát vi
đĩa đệm, áp xe ngoài màng cứng, dị dạng tủy,....
Sau tổn thương tủy sống các bệnh nhân để lại nhiều di chứng nặng nề như
tổn thương vận động, rối loạn cảm giác, rối loạn chức năng hô hấp, tim mạch,
rối loạn đại tiểu tiện,...
2. NGUYÊN NHÂN, TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN VÀ
ĐIỀU TRỊ
2.1. Nguyên nhân
- Chấn thương: Tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt,...
- Không do chấn thương: hẹp ống sống, trượt đốt sống, dị dạng mạch tủy, áp
xe ngoài màng cứng
2.2. Triệu chứng lâm sàng
- Đau và hạn chế cột sống
- Liệt hai chân/ tứ chi hoàn toàn hoặc không hoàn toàn.
- Rối loạn cảm giác: Giảm/ mất cảm giác, tê bì từ dưới mức tổn thương.
- Rối loạn đại tiểu tiện: Bí tiểu, tiểu són, táo bón,....
2.3. Triệu chứng chẩn đoán hình ảnh
 - X-quang cột sống thẳng nghiêng: đánh giá vùng cột sống tổn
thương(trong trường hợp chấn thương cột sống)
- MRI cột sống: đánh giá chèn ép tủy (mảnh xương vỡ, trật đốt sống chèn
ép thần kinh) tổn thương tủy dạng viêm, rễ thần kinh, tổn thương dây chằng, đĩa
đệm.
2.4. Chẩn đoán
- Chấn đoán mức và mức độ tổn thương thần kinh theo ASIA
- Chẩn đoán giai đoạn bệnh: shock tủy, thoát shock tủy
2.5. Điều trị
- Thuốc nội khoa trong trường hợp viêm tủy: corticoid, giảm đau...
- Phẫu thuật: chấn thương cột sống mất vững, xuất huyết mạch tủy...
2.5. Biến chứng.
Các biến chứng do tổn thương thần kinh có thể gặp phải:
- Rối loạn giao cảm phản xạ: đau đầu, vã mồ hôi, đỏ bừng mặt, nghẹt mũi,
mạch chậm, huyết áp tăng( thường gặp ở những bệnh nhân tổn thương trên T6).
- Biến chứng hô hấp:tăng tiết đờm dãi, phản xạ ho khạc kém, khó thở, suy hô
hấp.
- Rối loạn nhịp tim: nhịp chậm, hạ huyết áp( tổn thương tủy cổ), hạ huyết áp
tư thế.
- Rối loạn điều hòa thân nhiệt: tăng, giảm thân nhiệt
- Rối loạn bài tiết mồ hôi: da khô, tím lạnh hoặc ra mồ hôi nhiều
- Huyết khối tĩnh mạch
- Teo cơ, cứng khớp, loét tỳ đè: do bất đông kéo dài .
- Tiết niệu: bí tiểu, tiểu không tự chủ, nhiễm khuẩn tiết niệu
- Tiêu hóa: táo bón, đại tiện không tự chủ, chướng bụng, suy dinh dưỡng
- Sinh dục: rối loạn ham muốn, khả năng cương dương, xuất tinh ngược
dòng
- Thần kinh: mất trương lực cơ (cơ nhão), co cứng cơ liên tục, giảm hoặc
mất cảm giác nông sâu dưới tổn thương
 - Đau thần kinh mạn tính
3. CHĂM SÓC
3.1. Nhận định
- Tiền sử: dị ứng, bệnh lý kèm theo (tăng huyết áp, đái tháo đường, tim
mạch, hô hấp, tiết niệu, dạ dày, bệnh tự miễn và cách điều trị…).
- Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, SPO2
- Nhận định từng hệ cơ quan
+ Hô hấp: tình trạng đờm dãi, khả năng ho khạc, nhịp thở, kiểu thở, sp02…
+ Tuần hoàn: mạch, huyết áp, đau ngực, tuần hoàn đầu chi, phù hai chân
+ Tiêu hóa: đau bụng, tiêu chảy/táo bón, tình trạng ăn uống, tình trạng
bụng…
+ Tiết niệu: tình trạng tiểu tiện, số lượng, màu sắc, tính chất nước tiểu
+ Thần kinh: vận động, cảm giác tứ chi, cơ lực tứ chi, phân độ ASIA, nguy
cơ ngã .
+ Da- niêm mạc: màu sắc, sự toàn vẹn của da (loét), vết thương, vết mổ( nếu
có)
+ Cơ xương khớp: teo cơ, cứng khớp
+ Đau: vị trí đau, thang điểm đau VAS
+ Tâm thần: ý thức (tỉnh táo, lú lẫn), giấc ngủ, lo lắng về tình trạng bệnh
tật…
- Tham khảo hồ sơ bệnh án trước đó về các chỉ số xét nghiệm, hình ảnh…
3.2. Chẩn đoán điều dưỡng
Tùy theo thứ tự các vấn đề ưu tiên cần chăm sóc
- Nguy cơ suy hô hấp, ngừng tuần hoàn liên quan đến liệt cơ hô hấp, trụy
mạch
- Nguy cơ viêm phổi liên quan đến ứ đọng đờm dãi
- Đau liên quan đến tổn thương tủy
- Nguy cơ chảy máu, nhiễm trùng vết mổ( với các bệnh nhân có phẫu thuật
đốt sống)
 - Nguy cơ loét liên quan đến bất động kéo dài
- Nguy cơ nhiễm trùng đường tiết niệu liên quan đến vệ sinh kém + đặt
sonde lưu+ nước tiểu tồn đọng trong bàng quang+ bất động kéo dài
- Nguy cơ táo bón liên quan đến giảm nhu động ruột
- Nguy cơ teo cơ cứng khớp liên quan đến bất động kéo dài
- Nguy cơ huyết khối tĩnh mạch chi dưới liên quan đến bất động kéo dài
- Nguy cơ bị hạ huyết áp tư thế, cơn rối loạn giao cảm phản xạ( thường gặp
ở những bệnh nhân tổn thương từ T6 trở lên).
- Nguy cơ ngã liên quan đến cơ yếu, rối loạn cảm giác, rối loạn thăng bằng
điều hợp
- Lo lắng về tình trạng bệnh tật liên quan đến khâu động viên, giải thích…
3.3. Lập kế hoạch chăm sóc
Lập kế hoạch chăm sóc cụ thể tùy thuộc thứ tự các vấn đề ưu tiên cần chăm
sóc
- Chăm sóc hô hấp
+ Vỗ rung, hướng dẫn người bệnh tập ho, tập thở, long đờm , vật lý trị liệu
hô hấp, tâp spirometer : ít nhất 2h/1 lần đặc biệt với những người bệnh có liệt.
+ Theo dõi nhiệt độ, tình trạng ho khạc và tính chất đờm. Cấy đờm tìm vi
khuẩn khi nghi ngờ nhiễm khuẩn
+ Đảm bảo đủ nước, tăng cường dinh dưỡng tăng sức đề kháng, vệ sinh răng
miệng
+ Thực hiện y lệnh thuốc kháng sinh( nếu có).
- Chăm sóc giảm đau
+ Đánh giá vị trí, tính chất đau, thang điểm đau VAS
+ Thực hiện y lệnh thuốc giảm đau
+ Chườm nóng/lạnh theo chỉ định
+ Đánh giá đau sau khi can thiệp bằng thang điểm đau VAS xem mức độ cải
thiện để điều chỉnh cho phù hợp
- Phòng loét
 + Đánh giá mức độ loét hàng ngày
+ Đánh giá nguy cơ loét theo thang điểm Braden.
+ Thực hiện các biện pháp chăm sóc phòng loét: kê đặt tư thế, lăn trở 2h/1
lần, đệm hơi/nước, thuốc phòng loét, đảm bảo dinh dưỡng, giữ da khô sạch, hạn
chế các động tác ma sát trượt da.
- Chăm sóc tiết niệu
+ Đặt sonde lưu trong giai đoạn shock tủy
+ Hướng dẫn bệnh nhân và người nhà đặt sonde tiểu ngắt quãng theo chỉ
định bác sĩ. Hướng dẫn bệnh nhân và người nhà ghi và theo dõi nhật kí niệu
+ Theo dõi số lượng, tính chất, màu sắc nước tiểu và nhiệt độ cơ thể để kịp
thời phát hiện những bất thường
+ Uống thuốc theo chỉ định của bác sĩ
+ Điều trị táo bón(nếu có)
+ Uống đủ nước 35m/kg/24h
+ Giải thích bệnh nhân và người nhà tránh uống các loai chất kích thích như
trà, cà phê, rượu, bia, nước ngọt có gas
- Phòng táo bón
+ Đánh giá tình trạng phân của bệnh nhân theo thang điểm Bristol
+ Chế độ ăn đủ nước, giàu chất xơ
+ Hướng dẫn xoa bụng, chườm ấm, vận động để tạo nhu động ruột
+ Thụt tháo cho người bệnh khi táo bón lâu ngày
- Phòng teo cơ, cứng khớp
+ Khám và quan sát độ săn chắc của các cơ
+ Hướng dẫn bệnh nhân và người nhà kê đặt tư thế
+ Hướng dẫn tập vận động chủ động và thụ động các khớp
+ Hướng dẫn các bài tập PHCN chi trên và chi dưới tùy theo chỉ định
- Phòng huyết khối tĩnh mạch sâu
+ Theo dõi tuần hoàn đầu chi: bắt mạch ngoại vi, quan sát màu sắc đầu chi
(hồng, tím, nhợt…), phù nề bàn chân,..
 + Thực hiện y lệnh thuốc dự phòng huyết khối tĩnh mạch
+ Kê cao chân khi bệnh nhân chưa có huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới.
+ Vận động chủ động và thụ động các khớp
+ Đi tất áp lực, vật lý trị liệu (venaflow)
- Hạ huyết áp tư thế
+ Theo dõi huyết áp khi thay đổi tư thế từ nằm sang đứng
+ Đánh giá tình trạng hạ huyết áp tư thế liên quan đến bữa ăn, thời điểm
trong ngày ( sáng- chiều), nhiệt độ (thời tiết quá nóng), sau vận động gắng
sức,...
+ Hướng dẫn bệnh nhân thay đổi tư thế từ từ
+ Tập với bàn nghiêng
+ Uống đủ nước, bổ sung thêm muối
- Cơn rối loạn giao cảm phản xạ
+ Quan sát bệnh nhân xem có đỏ bừng mặt, vã mồ hôi, nghẹt mũi, đau đầu,
mạch chậm, huyết áp tăng
+ Cho bệnh nhân ngồi dậy hai chân buông thõng, nới lỏng quần áo
+ Đánh giá xem bệnh nhân có cầu bàng quang, táo bón, nhiễm khuẩn tiết
niệu
- Phòng ngã
+ Đánh giá ngã hàng ngày
+ Giáo dục sức khỏe về nguy cơ, các biện pháp phòng ngã cho NB và gia
đình người bệnh.
- Giáo dục sức khỏe
+ Động viên, an ủi
+ Báo BS giải thích về tình trạng bệnh tật
3.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc
Thực hiện kế hoạch chăm sóc cụ thể tùy thuộc vào tình trạng người bệnh và
các vấn đề ưu tiên cần chăm sóc.
3.5. Đánh giá
 - Các dấu hiệu sinh tồn dần ổn định hay xấu đi?
- Tình trạng tinh thần, thần kinh được cải thiện hay không?
- Tiến triển của bệnh (tốt lên hay không?): người bệnh có đỡ đau? cải thiện
chức năng thần kinh?
- Có/không bị biến chứng?
- Có hay không có sự cố không mong muốn trong quá trình chăm sóc chăm
sóc (ngã)
- Người bệnh, gia đình hiểu và có kiến thức về bệnh để phối hợp chăm sóc,
điều trị?
Tự lượng giá
Câu hỏi lựa chọn: Khoanh tròn vào chữ cái đầu câu trả lời đúng nhất trong
các câu hỏi sau:
1. Biểu hiện của cơn rối loạn giao cảm phản xạ là gì?
A. Mạch nhanh, huyết áp tụt
B. Mạch chậm, huyết áp tăng
C. Mạch nhanh, huyết áp tăng
D. Mạch chậm, huyết áp tụt
Câu 2: Số lần đặt sonde IC tối đa trong 1 ngày là
A. 6
B. 7
C. 8
D. 9
Câu 3: Loét tỳ đè thường gặp nhiều nhất ở
A. Vùng cùng cụt và gót chân
B. Vùng cánh tay và khuỷu tay
C. .Vùng mấu chuyển lớn và mắt cá chân
D. Vùng vai và khuỷu tay
Câu 4 Điền từ/ cụm từ thích hợp vào chỗ trống cho các câu hỏi sau:
 Nguy cơ nhiễm khuẩn tiết niệu ở bệnh nhân tổn thương tủy sống bao gồm....
(1)+ nước tiểu tồn dư+ .....(2)+............(3)
Câu hỏi phân biệt: Phân biệt đúng sai các câu hỏi sau bằng cách đánh dấu X
vào cột Đ cho câu trả lời đúng và cột S cho câu trả lời sai

STT NỘI DUNG Đ S

1 Để phòng ngừa loét cần thay đổi tư thế ít nhất 2h/lần

2 Lượng giá táo bón theo thang điểm Braden

3 Thang điểm tổn thương cột sống ASIA có tất cả 6 mức độ

Câu hỏi tình huống
5. Bệnh nhân nam 35 tuổi bị chấn thương cột sống cổ C4A cách 3 tháng.
Hiện tại bệnh nhân tỉnh, loét cùng cụt độ 2, liệt hoàn toàn tứ chi, tiểu qua sonde
lưu, rỉ tiểu nhiều quanh đầu ống sonde, đi ngoài 3-4 ngày/ lần, phân rắn.
Lập kế hoạch chăm sóc cho bệnh nhân này.

Tài liệu tham khảo

1. Arsalan Alizadeh, Scott Matthew Dyck and Soheila Karimi-Abdolrezaee.
Traumatic Spinal Cord Injury: An Overview of Pathophysiology, Models and
Acute Injury Mechanisms. Neurol, 22 March 2019
2. Diana D.Cardenas, 2015, Medical Complications edical Complications
in Physical Medicine and Rehabilitation, Demos Medical Publishing, 29-59.
3. GS.TS. Cao Minh Châu, 2012, Phục hồi chức năng cho cử nhân điều
dưỡng, 65-80