Lỗ rò động mạch

Hannah Jayroe; Katie Foley.

Thông tin tác giả

Cập nhật lần cuối: 7 Tháng mười hai, 2021.

Đi tới:

Hoạt động giáo dục thường xuyên

Các lỗ rò động mạch (AVFs) là các kết nối bất thường giữa động mạch và tĩnh mạch. AVFs có thể được
tạo ra bằng phẫu thuật, có thể xảy ra do dị tật bẩm sinh hoặc di truyền, hoặc là thứ phát sau chấn
thương hoặc tổn thương trong quá trình sử dụng các dụng cụ y tế. Khác với trường hợp các lỗ rò được
tạo ra bằng phẫu thuật, chúng khá hiếm. Do độ chênh lệch áp suất giữa các hệ thống động mạch và tĩnh
mạch, chúng có thể gây ra tác động bệnh lý đáng kể trên cơ thể với mức độ nghiêm trọng tùy thuộc vào
vị trí của lỗ rò. Hoạt động này nhằm thể hiện vai trò của các nhóm chuyên nghiệp trong việc đánh giá và
quản lý lỗ rò động mạch.

Mục tiêu:

 Tóm tắt sinh lý bệnh của bệnh rò động mạch.

 Mô tả biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân có lỗ rò động mạch.

 Phác thảo các lựa chọn có sẵn để quản lý lỗ rò động mạch.

 Xem xét vai trò của đội ngũ chuyên môn trong việc đảm bảo kết quả tốt nhất cho bệnh nhân có
lỗ rò động mạch.

Truy cập các câu hỏi trắc nghiệm miễn phí về chủ đề này.

Đi tới:

Giới thiệu

Lỗ rò động mạch (AVFs) là các kết nối bất thường giữa động mạch và tĩnh mạch. [1] Trong một số bối
cảnh nhất định, chúng cũng có thể được gọi là dị dạng động mạch. [2] AVFs có thể xuất hiện ở hầu hết
mọi nơi trong cơ thể, tùy thuộc vào nguyên nhân. Chúng có thể được chia thành hai nhóm: mắc phải
hoặc bẩm sinh. Các lỗ rò mắc phải có thể được chia thành nhiều phần hơn nữa: tạo ra bằng phẫu thuật
như trong chạy thận nhân tạo, hoặc thứ phát sau chấn thương, cho dù là do tai nạn hay liên quan đến
thủ thuật.

Cấu trúc của lỗ rò phụ thuộc vào vị trí của nó trong cơ thể. AVFs phục vụ cho việc chạy thận nhân tạo
thường được tạo ra ở các chi và chi trên thường được các bác sĩ phẫu thuật mạch máu ưa thích hơn chi
dưới. Ở khuỷu tay, các tĩnh mạch đầu và tĩnh mạch nền thường được sử dụng để tạo AVF trong phẫu
thuật. Khu vực động mạch quay nằm ở gan cổ tay, động mạch cánh tay ở hố khuỷu tay và nằm sâu ở
phần giữa của cánh tay trên là những vị trí giải phẫu điển hình để tạo lỗ rò, mặc dù lỗ rò động mạch vô
tuyến (RC-AVF) là phương thức tiếp cận ban đầu ưu tiên cho chạy thận nhân tạo. [3]
Hai loại AVFs phẫu thuật chi dưới cho chạy thận nhân tạo đã được mô tả trong các tài liệu. Các tĩnh
mạch đùi nông hoặc tĩnh mạch khoeo có thể được huy động từ đầu gối để nối thông với động mạch đùi
nông; điều này được gọi là chuyển vị SFV. Các tĩnh mạch hiển có thể được sử dụng để tạo ra một vòng
AVF nằm trên phía trước đùi, kết nối với động mạch đùi chung. [4][5]

Mặc dù các trường hợp có lỗ rò động mạch bẩm sinh là không phổ biến, các vị trí được báo cáo cho AVFs
bẩm sinh bao gồm ở phổi, động mạch chủ, màng cứng, động mạch cảnh nằm trong xoang hang, động
mạch vành, và gan. [6][7][8][9] Trong khi phần lớn các lỗ rò xảy ra thứ phát là do chấn thương, lỗ rò đốt
sống bẩm sinh và lỗ rò động mạch cảnh đã được mô tả ở trẻ em. [10]

AVFs hay còn gọi là kết quả của tổn thương trong việc sử dụng dụng cụ y tế, thường là kết quả của các
thủ tục phẫu thuật, đặt các thiết bị xâm lấn hoặc sinh thiết bằng kim. Các tài liệu chứng minh nhiều báo
cáo về tổn thương do dụng cụ y tế gây ra trong nhiều năm sau khi phẫu thuật. [11][12] AVF do chấn
thương về cơ bản có thể xảy ra bất cứ nơi nào có chấn thương và thậm chí chúng cũng có thể xuất hiện
muộn. [13] Hơn 50% AVFs do chấn thương xảy ra ở chi dưới với khoảng một phần ba xảy ra trong các
mạch máu vùng đùi, còn lại 15% xảy ra ở động mạch khoeo.[14]

Đi tới:

Nguyên nhân

Lỗ rò động mạch có thể được tạo ra bằng phẫu thuật để phục vụ trong việc chạy thận nhân tạo, ngoài ra
cũng có thể xảy ra do dị thường bẩm sinh, hoặc là thứ yếu của tổn thương do quá trình can thiệp y khoa
hoặc tổn thương do thiếu máu. Sự nối thông để tạo ra bất kỳ mạch máu hỗn hợp nào cuối cùng đều có
thể dẫn đến việc chữa lành các động mạch và tĩnh mạch với nhau, bỏ qua các hệ thống động mạch và
mao mạch hạ lưu.

Lỗ rò do các can thiệp y khoa

Chúng thường được báo cáo là kết quả của sự tiếp cận tĩnh mạch đùi và động mạch đùi qua da trong
quá trình đặt ống thông tim; mặc dù, lỗ rò động mạch dưới xương đòn và động mạch cảnh đã được báo
cáo liên quan đến vị trí đặt các đường trung tâm. [15] Các AVF phổ biến nhất được mô tả là kết quả của
sinh thiết qua da là thận; tuy nhiên, chúng thường tự giới hạn và rất ít cần can thiệp. [16]

Lỗ rò sau chấn thương

Chúng thường liên quan đến chấn thương động mạch trực tiếp và gãy xương dài, đặc biệt ở những vị trí
mà động mạch liền kề với tĩnh mạch. Chín mươi phần trăm của AVFs chấn thương là do tổn thương
xuyên thấu, phần lớn trong số đó là vết thương do đạn bắn. [17] Một phần nhỏ của AVFs cổ có thể xảy
ra do liên quan đến tổn thương do hạ huyết áp hoặc phẫu thuật cột sống. Lỗ rò động mạch cảnh trong
xoang han thường là do chấn thương, có thể gây tử vong và thường liên quan đến nứt nền sọ, chấn
thương xuyên qua khu vực này và làm vỡ phình động mạch. [18] Hai phần ba các AVFs do chấn thương
được chẩn đoán trong vòng một tuần sau chấn thương; tuy nhiên, một số có thể xuất hiện vài tuần đến
nhiều năm sau sự kiện này. [19][20]

Lỗ rò bẩm sinh

Trường hợp này vẫn chưa được hiểu rõ. AVFs bẩm sinh của hệ thần kinh trung ương có thể là màng
cứng hoặc thể hang của động mạch cảnh. AVFs của cổ chủ yếu là do chấn thương; tuy nhiên, có liên
quan đến chứng loạn sản sợi xơ, bệnh u sợi thần kinh và các loại rối loạn collagen khác. Dị dạng mạch
máu phổi thường đơn giản và giống với như AVFs hơn là dị tật thực sự. [21] Các loại AVF khác rất hiếm.

Đi tới:

Dịch tễ học

Lỗ rò động mạch ban đầu được William Hunter mô tả sớm nhất vào đầu năm 1757. [14] Phần lớn kinh
nghiệm trong việc quản lý AVFs bắt nguồn từ những tổn thương dẫn đến AVFs do chấn thương từ Chiến
tranh thế giới thứ hai, Chiến tranh Triều Tiên và Chiến tranh Việt Nam. 215 AVFs và chứng phình động
mạch được báo cáo là hậu quả của Chiến tranh Triều Tiên. [22] Trong dân sự, AVFs do chấn thương của
bụng và tứ chi được phân phối đồng đều, không giống như quân đội, nơi phần lớn các AVFs do chấn
thương xảy ra ở tứ chi. [23][17] Sự khác biệt này có thể là do quân đội đã được bảo vệ bởi áo giáp. Rõ
ràng, lỗ rò chấn thương phổ biến hơn nhiều so với lỗ rò bẩm sinh và được thảo luận thường xuyên
hơn. Lỗ rò bẩm sinh thường hiếm gặp và được tìm thấy trong các báo cáo trường hợp và nghiên cứu nhỏ
lẻ. [24]

Viện Quốc gia Tiểu đường và Tiêu hóa và Bệnh thận cho biết tính đến năm 2013, hơn 468.000 bệnh
nhân đang chạy thận nhân tạo. Hai mươi phần trăm trong số những bệnh nhân đó được lọc máu thông
qua một AVF được tạo ra bằng phẫu thuật. Trong nghiên cứu HEMO xuất bản vào năm 2000, tỷ lệ AVF
thay đổi giữa các trung tâm lọc máu từ 4-77%. Các tác giả đã phát hiện ra tỷ lệ mắc AVF giảm so với các
phương tiện chạy thận nhân tạo khác ở phụ nữ, người da đen, béo phì, người già và bệnh nhân mắc
bệnh động mạch ngoại biên. Về mặt địa lý, tỷ lệ tạo AVF rất khác nhau, với tỷ lệ cao nhất là ở đông bắc
và thấp nhất ở phía tây nam của Hoa Kỳ. [25]

Đi tới:

Lịch sử và vật lý

Sự xuất hiện của các lỗ rò động mạch có thể khác nhau tùy thuộc vào vị trí và nguyên nhân. Bệnh nhân
có AVF để chạy thận nhân tạo sẽ có bằng chứng về vết mổ phẫu thuật ở phía bên cổ tay, cẳng tay trên
hoặc cánh tay trên. Một AVF đang hoạt động sẽ có cảm nhận rung khi sờ và tiếng thổi liên tục khi nghe
qua ống nghe. Một bệnh nhân với AVF bị tắc nghẽn dòng chảy có thể có lỗ rò rung động hoặc chảy máu
kéo dài từ một vị trí chọc dò do chạy thận nhân tạo.Các lỗ rò nằm gần bề mặt có tiếng thổi khi nghe qua
ống nghe, có hiện tượng rung thì sờ vào hoặc thậm chí có thể nhận ra một khối dao động. Có thể nghe
thấy tiếng thổi trong lòng mạch giống như tiếng máy móc trên đường rò. [26]

Lỗ rò của các chi, bất kể nguyên nhân, có thể xuất hiện với các dấu hiệu của tăng huyết áp tĩnh mạch,
bao gồm các biến dạng kích thước lòng mạch, đau và sưng. Nếu đã có một lỗ rò lâu ngày, có thể có sự
chênh lệch đáng kể về kích thước giữa hai chi. Nếu bệnh nhân báo cáo tiền sử chấn thương, bất cứ nơi
nào từ vài tuần đến nhiều năm sau chấn thương, đặc biệt là gãy xương dài hoặc đang xảy ra hiện tượng
thiếu sót tế bào thần kinh cục bộ, chỉ số nghi ngờ đối với AVF nên được nâng lên ngay cả trong trường
hợp khám lâm sàng bình thường. [17]

Bệnh nhân bị AVF bẩm sinh có thể không xuất hiện cho đến giai đoạn muộn của cuộc đời, và tiền sử
chấn thương nên được loại trừ. Tùy thuộc vào vị trí, những lỗ rò này có thể chảy ít khi mới sinh và trở
thành tổn thương chảy nhiều ở tuổi trưởng thành. Bệnh nhân bị dị dạng động mạch não có thể có từng
biểu hiện như: đau đầu, suy giảm thần kinh, co giật hoặc kết hợp tất cả các biểu hiện trên. Những bệnh
nhân này cũng có thể có nguy cơ bị xuất huyết hoặc thiếu máu cục bộ đến nhu mô xung quanh AVM /
AVF do hội chứng cướp máu.

Trong các lỗ rò nghiêm trọng, mãn tính hoặc có lưu lượng cao, bệnh nhân có thể bị suy tim do cung
lượng cao, dẫn đến dòng máu được cung cấp oxy trở về tim phải bị tắc nghẽn. Nguyên nhân ban đầu là
do đường tắt nối thông giữa động- tĩnh mạch mà máu động mạch đi qua hệ thống tĩnh mạch, điều này
dẫn đến giảm sức cản ngoại vi. Để duy trì huyết áp, tổng lượng máu tuần hoàn được tăng lên, dẫn đến
suy tim. Dấu hiệu Nicoladoni-Israel-Branham là một phát hiện của nhịp tim chậm phản xạ với sự chèn ép
của lỗ rò do tăng hậu tải. [10]

AVFs da có thể xuất hiện với một vết màu hồng, một khối, các tĩnh mạch giãn ra, kích thước giữa các chi
không bằng nhau, hoặc vết loét trên da. Bệnh nhân có thể cảm thấy chân tay nặng nề hơn khi phụ thuộc
và thuyên giảm khi nâng cao. Gần một nửa số bệnh nhân bị đau. Cơn đau có thể là do các mô bị thiếu
máu cục bộ hoặc do tác động chèn ép lên các dây thần kinh xung quanh. Một số tổn thương có thể
mềm, chẳng hạn như dị dạng tĩnh mạch

Khi khám, có thể có sự gia tăng kích thước của chi, sưng tấy, đổi màu với các mạch nổi rõ kèm theo tiếng
thổi hoặc cảm giác rung có thể nhận ra khi sờ. Các tổn thương cũng có thể dễ thay đổi. Trên tổn thương,
có thể có chứng tăng hydrat hóa, tăng thân nhiệt, nhiệt miệng, hoặc nổi hạch. Chân tay và khớp có thể
bị suy giảm chức năng do tác động của khối lượng hoặc hoại tử do thiếu máu cục bộ mô kéo dài. AVFs
nội tạng có thể xuất hiện kèm theo nôn trớ, đái máu, ho ra máu hoặc đại tiện phân đen. Đôi khi bệnh
nhân có thể có biểu hiện ban đầu của suy tim đặc biệt là trong trường hợp lỗ rò nằm giữa một động
mạch và tĩnh mạch rất lớn. [28]

Đi tới:

Đánh giá

Ngoài việc đánh giá lâm sàng từ tiền sử và thể chất, siêu âm Duplex (US) là một cách không xâm lấn và rẻ
tiền để xác định và chẩn đoán AVF, vì AVF là bề ngoài. Duplex US sẽ chứng minh dòng chảy có sức cản
thấp trong động mạch nuôi. Tại lỗ nối hoặc lỗ rò, rối loạn và tốc độ cao về dòng chảy sẽ được chứng
minh. Hình ảnh thành mạch dày lên và dòng chảy vận tốc cao sẽ được nhìn thấy trong các tĩnh mạch dẫn
lưu bị giãn hoặc đám rối tĩnh mạch của AVF. Phình động mạch giả, phình động mạch tĩnh mạch hoặc
động mạch nuôi giãn cũng có thể được chứng minh trên siêu âm. [15]

Chụp mạch cắt lớp vi tính (CTA) và chụp mạch cộng hưởng từ (MRA) đều cho thấy chất cản quang sớm
đổ vào pha động mạch trong tĩnh mạch liên quan. Mặc dù MRA có thể không phải là một lựa chọn ở
bệnh nhân chấn thương hoặc sau chấn thương do kim loại còn sót lại, nhưng CTA là đáng tin cậy, không
xâm lấn và dễ tiếp cận như một xét nghiệm chẩn đoán ban đầu. Nhược điểm của CTA bao gồm việc tạo
vệt từ các vật kim loại (có thể là một vấn đề trong chấn thương xuyên thấu), tạo tác chuyển động và phụ
thuộc vào thời gian cản quang trong đường rò. [29] Một nghiên cứu hồi cứu được thực hiện bởi Biswas
và cộng sự đã quan sát CTA bốn chiều (4D) để xác định chính xác AVM và AVFs màng cứng, cung cấp
những phát hiện có liên quan đến kết quả chụp động mạch số trừ kỹ thuật số. [30] Một nghiên cứu được
thực hiện bởi In 't veld và cộng sự đã đưa ra sự so sánh giữa độ chính xác trong chẩn đoán của 4D-CTA
và DSA. Người ta phát hiện ra rằng CTA 4D có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn nhiều và nó ít xâm lấn
hơn DSA. [31]
Chụp mạch chọn lọc là tiêu chuẩn vàng và đã cho thấy độ chính xác tốt hơn so với CTA. Đây là đánh giá
xâm lấn nhất của AVF nhưng cung cấp chính xác nơi giao nhau của động - tĩnh mạch xung quanh giải
phẫu mạch máu, những tác động thay đổi dòng chảy và phương hướng điều trị. [32] Chi phí, sự chậm trễ
trong quy trình, có thể cần phải tiếp cận thêm động mạch hoặc tĩnh mạch bổ sung và sự cần thiết của
một đội ngũ được đào tạo đặc biệt là những bất lợi của chụp mạch.

Bệnh nhân có nhu cầu tiếp cận mạch máu cho ESRD cần được đánh giá để đặt AVF tối ưu. Với sự ưu tiên
của chi trên, không ưu thế hơn ưu thế, cẳng tay hơn cánh tay, tất cả bệnh nhân nên được đánh giá bằng
siêu âm Duplex, bao gồm cả bệnh nhân có mặt để đánh giá AVF hiện có. Các tiêu chí đã được phát triển
để cho kết quả tối ưu và tỷ lệ kết luận chính xác cao. Khám lâm sàng, ngoài việc lập bản đồ tĩnh mạch, đã
được chứng minh yếu tố chính là làm giảm tỷ lệ thất bại và giảm thăm dò phẫu thuật âm tính trong
những nỗ lực đầu tiên để tạo ra AVFs. [33]

Phân tích khí máu trong AVF cho thấy hàm lượng oxy cao hơn trong tĩnh mạch ở bên xa đường rò so với
máu tĩnh mạch bình thường. Một ống thông bóng hướng dòng chảy (ống thông Swan-Ganz) có thể đánh
giá huyết động học và cho biết cung lượng tim tăng và giảm sức cản mạch máu ngoại biên. Các AVF cực
lớn có thể xuất hiện kèm theo giảm tiểu cầu do nhiễu loạn dòng chảy liên tục và bẫy tiểu cầu.

Đi tới:

Điều trị / Quản lý

Hầu hết các trường hợp rò động mạch trước đây đều được điều trị bảo tồn trong thời chiến và sau đó
được điều trị bằng phẫu thuật nếu cần. [22] Tuy nhiên, can thiệp sớm có thể ngăn chặn các biến chứng
của AVFs và các lỗ rò sau chấn thương nên được đóng càng gần chẩn đoán càng tốt. [26] Mục tiêu của
điều trị AVF là cô lập và đóng lỗ rò trong khi cố gắng duy trì lưu lượng máu cần thiết. Việc sửa chữa có
thể được hoàn thành bằng cách sửa chữa chính trực tiếp, tái tạo (ghép tự thân hoặc phục hình, hoặc bắc
cầu), hoặc nội mạch máu. [14]

Chỉ định điều trị

 Huyết động không ổn định, đội phẫu thuật sẵn có, chấn thương mô lân cận và sửa chữa nội
mạch không thành công đều là những chỉ định cho can thiệp phẫu thuật mở trên đường rò.

 Trong các trường hợp rò rỉ do chấn thương, sự thất bại trong việc hồi phục tự nhiên trong vòng
hai tuần cho thấy sửa chữa.

 Các lỗ rò bẩm sinh thường được sửa chữa khi chúng xuất hiện do di chứng trong cuộc sống sau
này, vì nhiều người có thể vẫn không có triệu chứng cho đến khi trưởng thành.

 Lỗ rò chạy thận nhân tạo không còn hoạt động, không còn cần thiết, đã trải qua nhiều lần sửa
chữa hoặc không trưởng thành nên được xem xét để thắt chặt.

 Các chỉ định quan trọng khác của phẫu thuật sửa chữa AVFs là xuất huyết, đau do thiếu máu cục
bộ, suy tim sung huyết, bất bình đẳng kích thước chi, loét không lành và suy giảm chức năng.

Quản lý nội mạch

 Đây là phương pháp quản lý ưa thích cho các AVF.

  Việc sửa chữa nội mạch đầu tiên được thực hiện vào năm 1992 bởi Parodi của một AVF dưới
đòn do chấn thương; một stent phủ đã được sử dụng. [34]

 Các ưu điểm của sửa chữa nội mạch bao gồm phục hồi nhanh chóng, ít đau sau phẫu thuật và ít
biến chứng hơn so với phương pháp mở.

 Cuộn dây, stent-grafts, stent phủ, keo cyanoacrylate, là một trong những lựa chọn để đóng lỗ rò.
[35]

 Stent ghép được sử dụng để loại trừ đường rò trong khi bảo tồn động mạch và tĩnh mạch thiết
yếu; cuộn dây có thể được sử dụng khi có nguy cơ biến chứng thuyên tắc các mạch thiết yếu
thấp. 

 Các biến chứng liên quan đến vị trí đặt stent được che phủ bao gồm bóc tách động mạch hoặc
vỡ động mạch, di chuyển thiết bị hoặc thuyên tắc mạch. Trong một đánh giá về bệnh nhân bị
AVFs do chấn thương, lý do phổ biến nhất dẫn đến thất bại của can thiệp nội mạch là không có
khả năng điều hướng dây dẫn.

 Bệnh nhân cũng có thể bị tăng sản nội mạc tại vị trí đặt stent hoặc huyết khối bán cấp, dẫn đến
tắc nghẽn và thiếu máu cục bộ ở đoạn xa. Nếu bệnh nhân phát triển huyết khối tĩnh mạch, thuốc
chống đông máu nên được bắt đầu và tiếp tục sử dụng trong sáu tháng.

 Thuyên tắc có thể có lợi cho AVFs phức tạp với nhiều mạch cấp và dẫn lưu. Với những mạch
máu nằm sâu hoặc trong nội tạng và tiếp giáp với các vị trí giải phẫu quan trọng, AVFs có nhiều
khả năng xử lý nội mạch hơn là phẫu thuật mở. [36][37]

 Chống chỉ định để quản lý nội mạch bao gồm dị ứng thuốc cản quang.

 Trong điều trị AVFs, có thể sử dụng nhiều chất làm xơ cứng, bao gồm ethanol tuyệt đối có thể
tiêm được. Do chúng có thể mang theo nguy cơ hoại tử các mô xung quanh. Vì vậy, chúng nên
được sử dụng một cách thận trọng. [38]

Phẫu thuật mở

 Nó là một lựa chọn để can thiệp khi quản lý nội mạch thất bại.

 Ngoài nhu cầu phẫu thuật tiếp xúc với lỗ rò và tăng nguy cơ chảy máu, tỷ lệ mắc bệnh cao liên
quan đến cách tiếp cận mở, bao gồm ứ trệ tĩnh mạch, thiếu máu cục bộ chi, mất chi, huyết khối
tĩnh mạch và thuyên tắc phổi.

 Sửa chữa có thể được thực hiện thông qua ghép tự thân – dùng mô ở bộ phận này để ghép sang
bộ phận khác của chính cơ thể mình (thường là tĩnh mạch hiển), ghép tổng hợp, thắt tĩnh mạch
(phụ thuộc đường kính), bắc cầu hoặc tái tạo phức tạp liên quan đến một hoặc nhiều cách trên.

 Hạn chế sử dụng mảnh ghép tự thân là tĩnh mạch hiển bao gồm các tĩnh mạch từ 3-8 mm, không
bị suy tĩnh mạch chi dưới và không bị viêm tắc tĩnh mạch. [14]

 Quản lý bảo tồn là một lựa chọn nếu không có triệu chứng hoặc biến chứng nào tồn tại hoặc
trong trường hợp dự đoán AVF sẽ tự giới hạn.

Đi tới:
Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt AVF bao gồm các tình trạng khác dẫn đến tăng tuần hoàn, chẳng hạn như nhịp tim
nhanh, tăng cung lượng tim và giảm sức cản ngoại vi.

 Dị dạng động mạch: Đây là những tổn thương bẩm sinh do suy giảm khả năng biệt hóa mạch
máu ở thai nhi. Các AVM có lưu lượng máu cao hoặc phức tạp nhiều khả năng có sức cản ngoại
vi cao, tương tự như giường mao mạch, và do đó, có nhiều khả năng không có triệu chứng. [39]
AVM có thể được phân biệt với AVFs với hình ảnh cộng hưởng cao (CTA hoặc MRA).

 U máu: U máu, còn được gọi là khối u mạch máu, có thể có các triệu chứng tương tự như AVFs.
Tuy nhiên, những biểu hiện này này có xu hướng xuất hiện với chảy máu quá mức. U máu đã
được tìm thấy có hoạt động phân bao và có thể nhanh chóng tiến đến sinh sản vĩnh viễn. Tương
tự như AVM, chúng có thể được loại trừ bằng CTA hoặc MRA.

 Phình mạch giả: Chúng có thể biểu hiện dưới dạng một khối u mạch đập liên quan đến một thủ
thuật tiếp cận mạch máu. Phình mạch giả, cũng như phình động mạch thật, có thể cảm nhận sự
rung và tiếng thổi do sự rối loạn dòng chảy đáng kể qua khu vực. Doppler US có thể phân biệt
chúng với lỗ rò.

 Khối u ác tính: Khối u ác tính có thể yêu cầu lưu lượng máu đáng kể và hiện diện dưới dạng khối
u mạch đập không được chú ý trước đây nếu gần với một mạch lớn hơn. Doppler US và / hoặc
hình ảnh đa pha có thể giúp phân biệt chúng.

 U nang / Áp xe / Tụ máu: Đây thường được xác định là tổn thương đơn giản trên máy siêu âm
Duplex US và sẽ không chứng minh dòng chảy.

Đi tới:

Tiên lượng

Mặc dù một số lỗ rò động mạch bẩm sinh có thể gây tử vong, dẫn đến không qua khỏi, nhưng tiên lượng
tổng thể là tốt. Rò động mạch ngoại biên thường không phát sinh ảnh hưởng về huyết động học toàn
thân, và khoảng 15% của tất cả các AVFs thì có.[40]

Phân loại Schobinger là một hệ thống phân giai đoạn lâm sàng nhằm dự đoán sự thành công của điều trị.
Giai đoạn 1 là giai đoạn tĩnh lặng và được mô tả là da ửng đỏ và da ấm lên tại vị trí của lỗ rò. Giai đoạn
thứ hai cho thấy làn da sẫm màu, tổn thương thông qua tiếng thổi khi nghe tim, hoặc cảm giác rung khi
sờ thấy. Giai đoạn này được gọi là mở rộng. Giai đoạn 3, giai đoạn phá hủy, về cơ bản là hội chứng cướp
máu và được đặc trưng bởi những thay đổi trên da, loét và thiếu máu cục bộ ở xa. Giai đoạn 4 là giai
đoạn mất bù, đặc trưng bởi suy tim cung lượng cao. Mặc dù nó đã được chứng minh rằng suy tim mất
bù có thể được đảo ngược hoàn toàn sau khi đóng AFV lưu lượng cao, tiên lượng tốt hơn nhiều ở những
bệnh nhân có biểu hiện sớm hơn. [39]

Sự đánh giá kịp thời là rất quan trọng để có kết quả thuận lợi. Brinjikji và cộng sự đã quan sát thấy AVFs
ở màng cứng tủy sống dễ dàng bị bỏ sót trên hình ảnh hoặc chẩn đoán sai. Những trường hợp này được
chẩn đoán tại cơ sở của họ. Họ tuyên bố rằng sự chậm trễ trong việc xác định chẩn đoán ở những
trường hợp này đã dẫn đến tăng tỷ lệ khuyết tật không thể phục hồi bổ sung mà thường không thể sửa
chữa bằng phẫu thuật hoặc cách khác. [41]
Đi tới:

Phức tạp

Suy tĩnh mạch mãn tính / tăng huyết áp tĩnh mạch: Tăng huyết áp tĩnh mạch có thể biểu hiện như sưng
ở chi, có thể tiến triển và hạn chế khả năng vận động. Sự kém hiệu quả được chứng minh trong sự phát
triển của sắc tố ứ đọng của da, biến dạng và loét. Biến chứng này là kết quả trực tiếp của áp lực động
mạch chống lại các thành tĩnh mạch mỏng hơn và sự suy yếu của van một chiều trong tĩnh mạch.

Suy tim cung lượng cao: Trong một nghiên cứu trên 120 bệnh nhân bị suy tim cung lượng cao, 23%
được phát hiện có lỗ thông AV, bao gồm lỗ rò bẩm sinh, chấn thương và nối thông động tĩnh mạch. Ở tất
cả các bệnh nhân bị suy tim sản lượng cao, khả năng đột quỵ của họ tăng lên là thứ phát do giảm sức
cản mạch máu, đây là một cơ chế được tìm thấy ở những bệnh nhân bị AVFs, đặc biệt là khi chúng trở
nên có lưu lượng cao. [42]

Suy động mạch: Hội chứng cướp máu có thể xảy ra ở 6% bệnh nhân AVF hoặc ghép động mạch để chạy
thận nhân tạo. Đó là kết quả của một lỗ rò có lưu lượng lớn gây thiếu máu cục bộ ở xa. [39] Những bệnh
nhân này có thể có biểu hiện đau dữ dội liên quan đến việc sử dụng hoặc trong quá trình chạy thận nhân
tạo. Họ cũng có thể bị sưng hoặc có dấu hiệu thiếu máu cục bộ ở xa lỗ rò, chẳng hạn như da mát, ngón
tay hoặc ngón chân đổi màu, nhịp đập giảm dần ở xa, rụng tóc hoặc teo. Cơ chế bù đắp bình thường đối
với lỗ rò là tăng lưu lượng tổng thể đến phần bị ảnh hưởng, điều này sẽ cung cấp lưu lượng máu đầy đủ
đến các giường mao mạch xa có sức cản cao hơn; khi cơ chế này thất bại, hội chứng cướp máu sẽ hút
máu qua lỗ rò kháng lực thấp hơn thay vì cung cấp cho mô ở xa. Hẹp dòng chảy của nguồn cung cấp
động mạch có thể là một nguyên nhân hoặc làm trầm trọng thêm tình trạng cướp máu. Trong đánh giá
cho hội chứng cướp máu, sự chèn ép của lỗ rò sẽ làm tăng dòng chảy đến các chi xa có triệu chứng. [43]

Xuất huyết: Xuất huyết là một biến chứng hiếm gặp hơn nhiều so với những biến chứng ở trên. Do lưu
lượng lớn qua hệ thống tĩnh mạch, giãn nở có thể xảy ra trên toàn hệ thống dẫn lưu tĩnh mạch. Chúng có
thể trở nên mỏng tường và có nguy cơ vỡ. Điều này có thể đặc biệt có vấn đề với lỗ rò chạy thận nhân
tạo, do được tiếp cận lặp đi lặp lại qua phía tĩnh mạch, từ đó gây loét tĩnh mạch và vùng da bên ngoài.
Lưu lượng cao qua lỗ rò và hẹp dòng chảy có thể làm cho việc cầm máu trở nên khó khăn sau khi lọc
máu. [44]

Đi tới:

Tư vấn

Sự cần thiết phải hội chẩn để xử lí đường rò động mạch phụ thuộc vào vị trí và bản chất của lỗ rò. Các
đặc điểm cần thiết để tham gia có thể bao gồm:

 Phẫu thuật mạch máu

 X quang can thiệp

 Tim mạch can thiệp

 Phẫu thuật thần kinh

 Thần kinh can thiệp

Đi tới:
Răn đe và giáo dục bệnh nhân

Mặc dù AVFs có thể là không thể tránh khỏi đối với bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn cuối, cách tốt
nhất để ngăn chặn sự phát triển của AVF là tránh chấn thương hoặc thủ tục không cần thiết có thể dẫn
đến sự phát triển của nó. Nguyên nhân AVF bẩm sinh chưa được hiểu rõ, và do đó, có rất ít việc phải làm
về mặt phòng ngừa.

Những bệnh nhân được chẩn đoán mắc AVF hoặc những người nghĩ rằng họ có thể có AVF nên gặp nhà
cung cấp dịch vụ chăm sóc chính của họ trước. Sau khi làm việc kỹ lưỡng, những bệnh nhân này có thể
được giới thiệu đến gặp một trong những bác sĩ chuyên khoa đã được đề cập ở trên để quản lý và sửa
chữa lỗ rò có khả năng biến chứng. Những điều quan trọng cần viết ra trước bất kỳ cuộc hẹn nào bao
gồm bất kỳ triệu chứng đã trải qua, bất kỳ thay đổi nào ở đầu chi hoặc khu vực cần quan tâm và bất kỳ
tiền sử quan trọng nào, chẳng hạn như chấn thương hoặc các thủ thuật y khoa trong cùng một khu
vực. Một lỗ rò có thể phát sinh từ chấn thương trước đó tại bất kỳ thời điểm nào trong cuộc đời của
bạn.

Mong đợi từ các bác sĩ chuyên khoa của bạn có thể bao gồm các phòng thí nghiệm và hình ảnh sâu hơn:
bao gồm siêu âm, CT hoặc MRI. Các bác sĩ sẽ xem xét, lắng nghe và cảm nhận khu vực để bắt đầu đánh
giá. Ngoài các câu hỏi của bạn và cung cấp các triệu chứng, các bác sĩ cũng có thể sẽ hỏi bạn thêm câu
hỏi để giúp chẩn đoán vấn đề này.

Đi tới:

Nâng cao kết quả của nhóm chăm sóc sức khỏe

Bệnh nhân có dấu hiệu và triệu chứng của rò động mạch đòi hỏi một cách tiếp cận chuyên nghiệp để
điều trị. Như với bất kỳ điều kiện nào, điều này bắt đầu với một lịch sử kỹ lưỡng và khám sức khỏe.
Tham gia cùng với nhóm phẫu thuật trong quá trình này để có thể giúp định hướng đánh giá sao cho
hình ảnh thu được có thể giúp định hướng trong việc lập kế hoạch phẫu thuật. Cảnh báo sớm cho bệnh
nhân chấn thương với chấn thương ở tứ chi, đặc biệt là liên quan đến chấn thương động mạch hoặc tĩnh
mạch, sẽ giúp ngăn ngừa các biểu hiện muộn của AVFs có lưu lượng cao. Các bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ
can thiệp và bác sĩ chuyên khoa cần nhận thức được lỗ rò động mạch như một biến chứng tiềm ẩn của
các thủ tục tại giường để tiếp cận tĩnh mạch và sinh thiết.

Đi tới:

Xem lại Câu hỏi

 Truy cập các câu hỏi trắc nghiệm miễn phí về chủ đề này.

 Bình luận về bài viết này.

Hình
Hình ảnh trên cùng bên trái 2 - Lỗ rò động mạch tĩnh mạch dạng cognard loại 3 được nhìn thấy trên chụp
động mạch thông não với tiêm động mạch cảnh thông thường giai đoạn bên phải, góc nhìn bên (trên) và
quan điểm trước (dưới). Hình ảnh dưới cùng 2 - Một ống thông não (nhiều hơn...)

Hình

Sơ đồ lỗ rò động mạch. Được tạo ra bởi Bruce Blaus, nhân viên Blausen.com (2014). "Phòng trưng bày y
tế của Blausen Medical 2014". WikiJournal of Medicine 1 (2). DOI:10.15347/wjm/2014.010. ISSN 2002-
4436. Được sử dụng trong Creative Commons Attribution 3.0,
https://creativecommons.org/licenses/by/3.0/ (xem thêm...)

Đi tới:

Tham khảo

1.

Gonzalez-Araiza G, Haddad L, Patel S, Karageorgiou J. Thuyên tắc qua da của giả phình động mạch tiền
liệt sau phẫu thuật và rò động mạch. J Vasc Interv Radiol. 2019 Feb;30(2):269-271. [PubMed]

2.

Faughnan ME, Lui YW, Wirth JA, Pugash RA, Redelmeier DA, Hyland RH, White RI. Dị tật động mạch phổi
lan tỏa: đặc điểm và tiên lượng. Ngực. 2000 Jan;117(1):31-8. [PubMed]

3.

Antoniou GA, Lazarides MK, Georgiadis GS, Sfyroeras GS, Nikolopoulos ES, Giannoukas AD. Tiếp cận
động mạch chi dưới để chạy thận nhân tạo: một đánh giá có hệ thống. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009
Sep;38(3):365-72. [PubMed]

4.

Nepal S, Annamaraju P. Statpearls [Internet]. StatPearls Publishing; Treasure Island (FL): Ngày 21 tháng 9
năm 2021. Rò động mạch vành. [PubMed]

5.

Demirci O, Celayir A. Chẩn đoán trước khi sinh và điều trị lỗ rò động mạch nội tạng: báo cáo trường hợp
và đánh giá tài liệu. J Matern Fetal Neonatal Med. 2020 Apr 02;:1-9. [PubMed]

6.

Jha AK, Sunder A. Một trường hợp bất thường của lỗ rò động mạch phổi-tĩnh mạch (PAVF). Gia đình J
Med Prim Care. 2019 Oct;8( 10):3408-3411. [Bài viết miễn phí PMC] [PubMed]

7.
Kandemirli SG, Kizilkaya MH, Erdemli Gursel B, Akca T, Bostan OM. Lỗ rò động mạch bẩm sinh giữa động
mạch chủ giảm dần và tĩnh mạch vô hại bên trái. Surg Radiol Anat. 2020 Tháng Tư;42(4):401-
404. [PubMed]

8.

Reynolds MR, Lanzino G, Zipfel GJ. Lỗ rò động mạch nội sọ. Vuốt ve. 2017 Tháng 5;48(5):1424-1431. [Bài
viết miễn phí PMC] [PubMed]

9.

Kléber AG. Hậu quả của thiếu máu cục bộ cấp tính đối với chức năng điện và cơ học của cơ tim thất. Một
đánh giá ngắn gọn. Kinh nghiệm. 1990 01;46 tháng 12(11-12):1162-7. [PubMed]

10.

Guneyli S, Cinar C, Bozkaya H, Korkmaz M, Oran I. Quản lý nội mạch của lỗ rò động mạch bẩm sinh ở
cổ. Hình ảnh Diagn Interv. 2016 Tháng Chín;97(9):871-5. [PubMed]

11.

Ying A, Al-Asady R, Vicaretti M. Điều trị nội mạch của một lỗ rò động mạch popliteal iatrogenic lớn. J
Vasc Surg Cases Innov Tech. 2020 Mar;6(1):129-132. [Bài viết miễn phí PMC] [PubMed]

12.

Petrov I, Tasheva I, Stankov Z, Polomski P, Georgieva G, Marinov K. Theo dõi không đồng đều 2 năm sau
khi điều trị nội mạch của lỗ rò động mạch chủ Iatrogenic chảy cao gây tăng huyết áp phổi và suy tim
phải. Methodist Debakey Cardiovasc J. 2019 Apr-Jun;15(2):152-155. [Bài viết miễn phí PMC] [PubMed]

13.

Farshidmehr P, Zafarghandi MR, Sadat A, Sayarifard A. Coil Embolization of an Iatrogenic Arteriovenous

Fistula between the Superior Mesenteric Artery and Vein: A Case Report. J Tehran Heart Cent. 2019
Jan;14(1):37-39. [Bài viết miễn phí PMC] [PubMed]

14.

Şahin M, Yücel C, Kanber EM, İlal Mert FT, Bıçakhan B. Quản lý lỗ rò động mạch chấn thương: Một kinh
nghiệm trung tâm học thuật đại học. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2018 Tháng Năm;24(3):234-
238. [PubMed]

15.

Davison BD, Polak JF. Chấn thương động mạch: một phương pháp siêu âm. Radiol Clin North Am. 2004
Tháng Ba;42(2):383-96. [PubMed]

16.

Van den Broecke M, Vereecke E, De Visschere P. Lỗ rò động mạch thận. J Belg Soc Radiol. 2020 Jan
31;104(1):10. [Bài viết miễn phí PMC] [PubMed]

17.
Fox CJ, Gillespie DL, O'Donnell SD, Rasmussen TE, Goff JM, Johnson CA, Galgon RE, Sarac TP, Rich NM.
Quản lý hiện đại của chấn thương mạch máu thời chiến. J Vasc Surg. 2005 Tháng Tư;41(4):638-
44. [PubMed]

18.

Kim JW, Kim SJ, Kim MR. Lỗ rò xoang động mạch cảnh chấn thương đi kèm với liệt dây thần kinh
abducens (VI) trong gãy xương thổi: chẩn đoán bỏ lỡ 'shunt mắt trắng'. Int J Oral Maxillofac Surg. 2013
Apr;42(4):470-3. [PubMed]

19.

Stathis A, Gan J. Lỗ rò động mạch chấn thương: sự chậm trễ 25 năm trong việc trình bày. J Surg Case
Rep. 2020 Mar;2020(3):rjaa042. [Bài viết miễn phí PMC] [PubMed]

20.

Cuoco JA, Guilliams EL, Klein BJ, Malaty GR, Witcher MR, Entwistle JJ. N-butyl cyanoacrylate thuyên tắc
của một Phình mạch giả chấn thương và rò động mạch của động mạch màng não giữa. Radiol Case Rep.
2020 Apr;15(4):321-325. [Bài viết miễn phí PMC] [PubMed]

21.

Dickey KW, Pollak JS, Meier GH, Denny DF, White RI. Quản lý dị dạng động mạch lưu lượng lớn của vai và
chi trên bằng liệu pháp thuyên tắc transcatheter. J Vasc Interv Radiol. 1995 Tháng 9-10;6(5):765-
73. [PubMed]

22.

Hughes CW. Sửa chữa động mạch trong chiến tranh Triều Tiên. Ann Surg. 1958 Tháng 4;147(4):555-
61. [Bài viết miễn phí PMC] [PubMed]

23.

Baldini M, Catania A, Orsatti A, Manfredi MG, Motta P, Cantalamessa L. Tác dụng ức chế của
somatostatin đối với phản ứng GH bất thường với TRH trong suy giáp nguyên phát. Exp Clin
Endocrinol. 1992;99(2):80-3. [PubMed]

24.

Zamani H, Meragi M, Arabi Moghadam MY, Alizadeh B, Babazadeh K, Mokhtari-Esbuie F. Biểu hiện lâm
sàng của lỗ rò động mạch vành theo tuổi tác và định hướng giải phẫu. Caspian J Intern Med. 2015 Mùa
xuân;6(2):108-12. [Bài viết miễn phí PMC] [PubMed]

25.

Allon M, Ornt DB, Schwab SJ, Rasmussen C, Delmez JA, Greene T, Kusek JW, Martin AA, Minda S. Các yếu
tố liên quan đến tỷ lệ rò động mạch ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo trong nghiên cứu HEMO. Nhóm
nghiên cứu chạy thận nhân tạo (HEMO). Thận Int. 2000 Nov;58(5):2178-85. [PubMed]

26.
Nagpal K, Ahmed K, Cuschieri R. Chẩn đoán và quản lý lỗ rò động mạch chấn thương cấp tính. Int J
Angiol. Mùa đông 2008;17(4):214-6. [Bài viết miễn phí PMC] [PubMed]

27.

Bernhard SM, Tuleja A, Laine JE, Haupt F, Häberli D, Hügel U, Rössler J, Schindewolf M, Baumgartner I.
Trình bày lâm sàng các dị dạng động mạch đơn giản và kết hợp hoặc syndromic. J Vasc Surg Tĩnh mạch
Bạch huyết Disord. 2021 11 tháng 10; [PubMed]

28.

Hashimoto O, Miyazaki T, Hosokawa J, Shimura Y, Okuyama H, Endo M. Một trường hợp suy tim sản
lượng cao do rò động mạch đùi sau khi điều trị cắt bỏ laser nội tĩnh mạch của tĩnh mạch
saphenous. Đờm. 2015 Tháng Năm;30(4):290-2. [PubMed]

29.

Miller-Thomas MM, West OC, Cohen AM. Chẩn đoán chấn thương động mạch chấn thương ở tứ chi
bằng chụp động mạch CT: ngọc trai và cạm bẫy. X quang. 2005 Oct;25 Suppl 1:S133-42. [PubMed]

30.

Biswas S, Chandran A, Radon M, Puthuran M, Bhojak M, Nahser HC, Das K. Độ chính xác của chụp động
mạch CT bốn chiều trong việc phát hiện và đặc trưng dị tật động mạch và rò động mạch. Neuroradiol J.
2015 Aug;28(4):376-84. [Bài viết miễn phí PMC] [PubMed]

31.

In 't Veld M, Fronczek R, Dos Santos MP, van Walderveen MAA, Meijer FJA, Willems PWA. Độ nhạy cao
và độ đặc hiệu của 4D-CTA trong việc phát hiện shunt động mạch sọ. Eur Radiol. 2019 Nov;29(11):5961-
5970. [Bài viết miễn phí PMC] [PubMed]

32.

Ares WJ, Jankowitz BT, Tonetti DA, Gross BA, Grandhi R. So sánh chụp động mạch trừ kỹ thuật số và
chụp cắt lớp vi tính để chẩn đoán tổn thương mạch máu não xâm nhập. Tập trung phẫu thuật thần
kinh. 01/11/2019 01;47(5):E16. [PubMed]

33.

Georgiadis GS, Charalampidis DG, Argyriou C, Georgakarakos EI, Lazarides MK. Sự cần thiết phải lập bản
đồ siêu âm trước phẫu thuật định kỳ trước khi tạo lỗ rò động mạch: Phân tích tổng hợp. Eur J Vasc
Endovasc Surg. 2015 May;49(5):600-5. [PubMed]

34.

Marin ML, Veith FJ, Panetta TF, Cynamon J, Barone H, Schonholz C, Parodi JC. Chèn qua da của một
mảnh ghép stented để sửa chữa một lỗ rò động mạch đùi chấn thương. J Vasc Surg. 1993 Tháng
Tám;18(2):299-302. [PubMed]

35.
Numan F, Omeroglu A, Kara B, Cantaşdemir M, Adaletli I, Kantarci F. Thuyên tắc dị dạng mạch máu ngoại
biên với ethylene vinyl alcohol copolymer (Onyx). J Vasc Interv Radiol. 2004 Sep;15(9):939-46. [PubMed]

36.

Zaki Ghali G, Zaki Ghali MG, Zaki Ghali E. Thuyên tắc qua tĩnh mạch của dị dạng động mạch. Phẫu thuật
thần kinh Clin. 2019 Tháng Ba;178:70-76. [PubMed]

37.

Guo H, Wang C, Yang M, Tong X, Wang J, Guan H, Song L, Zou Y. Quản lý rò động mạch thận iatrogenic và
giả mạc động mạch thận bằng thuyên tắc chuyển tứ: Một phân tích và kết quả trung tâm duy nhất. Y học
(Baltimore). 2017 Oct;96(40):e8187. [Bài viết miễn phí PMC] [PubMed]

38.

Lee BB, Kim DI, Huh S, Kim HH, Choo IW, Byun HS, Do YS. Kinh nghiệm mới với liệu pháp xơ cứng ethanol
tuyệt đối trong việc quản lý một dạng phức tạp của dị tật tĩnh mạch bẩm sinh. J Vasc Surg. 2001 Tháng
Tư;33(4):764-72. [PubMed]

39.

Nosher JL, Murillo PG, Liszewski M, Gendel V, Gribbin CE. Dị thường mạch máu: Đánh giá hình ảnh về
danh pháp, chẩn đoán và điều trị. Thế giới J Radiol. 2014 Sep 28;6(9):677-92. [Bài viết miễn phí PMC]
[PubMed]

40.

CREECH O, GANTT J, WREN H. LỖ RÒ ĐỘNG MẠCH CHẤN THƯƠNG TẠI CÁC VỊ TRÍ BẤT THƯỜNG. Ann
Surg. 1965 Tháng Sáu;161:908-20. [Bài viết miễn phí PMC] [PubMed]

41.

Brinjikji W, Nasr DM, Morris JM, Rabinstein AA, Lanzino G. Kết quả lâm sàng của bệnh nhân bị chẩn đoán
chậm lỗ rò động mạch tĩnh mạch cột sống. AJNR Am J Neuroradiol. 2016 Tháng Hai;37(2):380-6. [Bài viết
miễn phí PMC] [PubMed]

42.

Reddy YNV, Melenovsky V, Redfield MM, Nishimura RA, Borlaug BA. Suy tim sản lượng cao: Kinh nghiệm
15 năm. J Am Coll Cardiol. 2016 Ngày 02 tháng 8;68(5):473-482. [PubMed]

43.

Reddy SN, Boros MC, Horrow MM. Tiếp cận cánh tay sưng với truy cập lọc máu mãn tính: Nó không chỉ
là huyết khối tĩnh mạch sâu. J Ultrasound Med. 2015 Oct;34(10):1901-10. [PubMed]

44.

Handlos P, Marecová K, Smatanová M, Dvořáček I, Dobiáš M. Xuất huyết gây tử vong từ lỗ rò động
mạch. J Forensic Sci. 2018 Sep;63(5):1577-1581. [PubMed]

Bản quyền © 2022, StatPearls Publishing LLC.

Cuốn sách này được phân phối theo các điều khoản của Giấy phép quốc tế Creative Commons
Attribution 4.0 (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), cho phép sử dụng, sao chép, thích ứng,
phân phối và sao chép ở bất kỳ phương tiện hoặc định dạng nào, miễn là bạn cung cấp tín dụng thích
hợp cho (các) tác giả gốc và nguồn, một liên kết được cung cấp cho giấy phép Creative Commons và bất
kỳ thay đổi nào được thực hiện đều được chỉ định.

ID kệ sách: NBK559213PMID: 32644639

 Chia sẻ trên Facebook

 Chia sẻ trên Twitter

 Chia sẻ trên Google+