- Cơ chế và đường thải các thuốc (gan/ thận)

+ Rosu, Ator

- Thành phần thuộc khớp/ ngoài khớp: khám cơ liên quan động tác

- Bài thuốc YHCT

- Cách châm cứu, phối hợp huyệt, Nhĩ châm, đầu châm

- Các bài tập VLTL – PHCN sau ĐQ, CXK

CLS

- Bài học:

1. THA, (done)
2. ĐTĐ, (done)
3. RLLM, (done)
4. BMV (done)
5. GERD, PUD (done)
6. đột quỵ: PHVĐ sau đq, đau vai (done)
7. bệnh CXK: Loãng xương, THK, HC ống cổ tay, HC cổ vai cánh tay, viêm gân cơ, vùng vai (done)
8. Đau TKT (done)
9. Liệt VII ngb (done)
10. Mất ngủ (done)
11. GOUT (done)
12. Đa dây TK do ĐTĐ (done)
13. Cushing (done)
14. Suy giãn TM mạn (done)
15. Thiếu máu (done)

Ít gặp

16. Hen
17. COPD
18. Zona
19. Liệt do ct tủy
20. VKDT
21. Béo phì
22. Té ngã NCT, Suy thượng thận mạn
23. SSD
24. Xơ gan
25. IBS
26. Viêm đt mạn
27. Đau đầu migraine
28. NTT
BÀI 1: THA

- Nghĩ đến THA thứ phát khi: <40t có THA độ 2/ < 18t có THA, THA kháng trị, THA độ 3/ xh cơn THA, có
biểu hiện LS gợi ý nn nội tiết, THA đang ổn đột ngột k ks, tổn thương cq đích nhanh.

- Nguyên nhân thứ phát:

+ Nhu mô thận:

* Vỏ thận -> corticoid/ cường aldosterone: giữ muối nước, tăng NT -> định lượng renin hđ htg

-> creatinine máu, điện giải đồ.

* U tủy thượng thận: định lượng metanephrin và vanillymandelic acid trong NT

+ Mạch máu thận -> SA Doppler, MRI.

+ HC cushing: cortisol máu 7 – 9 h sáng: Mọc râu, dễ bầm, béo trung tâm, da mỏng

+ Bly tuyến giáp: fT3, fT4, TSH. Cường cận giáp: định lượng canxi máu

+ Teo hẹp ĐM chủ: X-quang ngực thẳng: đau khập khiễng, cách hồi

- Biến chứng:

+ Tim: Siêu âm tim: dày thất (T), RL vđộng vùng, đánh giá cấu trúc + CN tim

+ SA đm cảnh: mảng xơ vữa, độ hẹp khít

+ ABI: mm ngb

- Tổn thương cq đích II (WHO)

+ dày thất (T): ECG, SA tim

+ Hẹp lan tỏa/ từng đoạn đm võng mạc

+ SA/ X-quang có bằng chứng mảng xơ vữa

+ Creatinin HT > 1,2 – 2 mg/dl

- Tổn thương cq đích III (WHO)

+ BMV, đã điều trị/ suy tim

+ ĐQ/ thoáng thiếu máu não

+ Suy thận creatinine >2mg/dl/ bệnh thận do ĐTĐ

+ bệnh mm lớn ngb có tr/c ls

+ đáy mắt có XH/ xuất tiết đm võng mạc/ phù gai thị

- Các yếu tố phân tầng nguy cơ (SCOREs): 5 yếu tố: Tuổi - Giới – Hút TL – Choles TP – HA
 nguy cơ tm tổng thể:

(Rất cao): BTM do xv trên LS: BMV, ĐQ, đã dùng máy trợ tim/ CLS: bằng chứng mảng XV hẹp >= 50%.
ĐTĐ > 20y/ tổn thương cq đích. Suy thận nặng eGFR < 30, Scores >= 10. TC gia đình tăng choles + 1ytnc

(Cao): Phì đại thất (T) do THA/ THA độ 3/ Choles >= 310/ LDL >= 190, ĐTĐ >=10y chưa tt cq đích. Suy
thận tb (30 – 60), tăng choles gđ k kèm ytnc. Scores 5 -10

(TB): ĐTĐ <10y, scores 1 – 5, THA độ 2

ĐIỀU TRỊ:

- Chung: 2 thuốc trong 1v: ƯCMC/ CTTA + CKCa/ LT (

3 thuốc: ƯCMC/ CTTA + CKCa + LT

THA kháng trị: thêm kháng aldosterone/ LT khác / Chẹn alpha/ beta

- Theo trường hợp đặc biệt:

+ Có BMV: ƯCMC/ CTTA + Chẹn Beta (CB)

+ Suy tim: ƯCMC/ CTTA + CB + kháng aldosterone, LT quai khi phù

+ Sau ĐQ: ƯCMC + LT

+ BTM: ƯCMC/ CTTA + LT/ CKCa

+ ĐTĐ: ƯCMC/ CTTA + CKCa/ LT

 ƯCMC là ưu tiên hàng đầu phối cùng: CB nếu có NT nhanh/ suy tim/ rung nhĩ (diatazem), NMCT. Sau
ĐQ/ BN có phù nên dùng LT

- ƯCMC: ƯC hđ Agiotensin 2 -> Giãn mạch + ƯC aldosterone -> giảm tái hthu muối + nước. Giảm áp lực
lọc cầu thận do giãn tiểu đm đi -> ccđ hẹp đm đến, có thể gây suy thận cấp

Bệnh thận ĐTĐ: ban đầu thường là protein niệu (30-300: albumin niệu vi thể, >=300: đại thể), mức độ
nặng của protein niệu tỉ lệ thuận suy thận mạn. -> ƯCMC làm giảm pro niệu  chậm suy thận mạn

- CCĐ thuốc:

+ LT: gout. Tdp: tăng acid uric/ ure máu/ đh. LT quai: hạ K, Na, Mg máu. Aldos: tăng Kali máu

+ CB: hen, block nhĩ thất, NT <60

+ CKCa: cẩn trọng ở BN có NT nhanh, suy tim, phù chân nặng trước đó (gan). Tdp: phù, đỏ mặt, đau đầu.
k dùng ở BN sau NMCT vì tăng nguy cơ tử vong (giảm cản ngvi -> NT tăng phản xạ)

* Non –DHP: giảm co bóp + giảm NT. DHP cản canxi tx tb cơ trơn

+ ƯCMC/ CTTA: mang thai, tiền sử phù mạch, tăng K máu >5,5 mmol/L, hẹp đm thận 2b. tdp: ho khan,
giảm cn thận, tăng K máu, phù mạch (men chuyển có mặt ở phổi -> ƯC brakydin gây viêm)

- Đích chung: 120 -130/ 70 -80 nếu dung nạp. BN BTM đích 130-140/80-90
Thuốc:

CKCa:

- Nifedipine ER: rất ít tdp (phù, tăng sản lợi) 30mg 1l/d -> uống 2-4W tái khám tăng liều 60mg/d (max 90

- Amlodipine: ít tdp, dễ sd (T1/2 30-50h) 2,5 -5 mg 1l/d (max 10mg)

Chuyển đổi liều: amlodipine 2,5 ~ nifedipine 20 (5 ~ 30/ 10 ~ 60-90)

ƯCMC

- Captopril: bán thải 2h -> dùng 3l/d nên thường k sd BN THA

- Lisinopril (T1/2 12-13h) THA kđầu 10mg, có lợi điều trị suy tim (2,5).

- Enalapril (suy tim 2,5) THA 10/ 20 mg/d

CTTA:

- Lorsartan (cozaar) 25mg (50/100) -> đánh giá đáp ứng sau 2-4W tăng liều nếu HA còn cao

- Valsartan (diovan) 80/160

 Mọi thuốc thuộc nhóm ƯCMC và CTTA cần theo dõi CN thận, điện giải sau 1/3/6M, k kết hợp cùng
lúc

Nếu ƯCMC gây phù mạch, ho khan -> chuyển sang CTTA.

Chỉ định đầu tay ở BN BN ĐTĐ bị THA, suy thận mạn có pro niệu

LT thiazide:

- Hydrochlorthiazide:

- Chlorthalidone: ưu tiên hơn vì thời gian bán thải lâu và giảm biến cố tim mạch. 12,5–25 mg/d -> tdoi
CN thận và điện giải
BÀI 2: ĐTĐ

Ai tầm soát ĐTĐ 2: Thừa cân, béo phì có YTNC / Mọi người > 45t

 ĐH đói >= 126mg/dl / ĐH bất kỳ, sau test dung nạp 75g glucose >= 200 / HbA1c >= 6,5

 cđ ĐTĐ cần khám: BMI, THA, Soi đáy mắt, tuyến giáp, da, Bàn chân: cảm giác, ABI

 CLS: HbA1c, 4 thông số lipid, CN gan, Cn thận, ACR

Mục tiêu điều trị ĐTĐ:

HbA1c < 7% / ĐH đói: 3,8 -7,2 / đh 2h sau ăn < 180

Thuốc điều trị ĐTĐ:

1. Metformin: đầu tay, ít td phụ. Giảm đề kháng insulin tại mô đích -> tăng sd glucose ở ngvi, 1 phần
giảm tổng hợp glucose ở gan và giảm hthu ruột

- Tdp: đường tiêu hóa, tăng lactic acid (khi dùng trên BN suy thận, quá liều, >65t, rượu, suy gan), gây
thiếu B12 (tê rần đầu tay,chân, chóng mặt + Hgb giảm + MCV tăng) -> dùng trên 4y cần sàng lọc Vit B12.
K ảnh hưởng tiến trình suy thận mạn và tim

- Liều ngày 2l sau ăn. 500 -> 1000mg (glucophage) (XQ: loại kéo dài – prolong) -> tdoi eGFR

LƯU Ý: eGFR >= 45, k cần chỉnh liền. Nếu eGFR < 30 -> k dùng. 30 – 45: chưa dùng thì k dùng, max
500mg x 2v/d -> cần tdoi cn thận thg xuyên (3M/l)

2. Sulfonylurea: (diamiron) kt tụy tăng tiết insulin bù trừ

- khi BN đã có triệu chứng -> tụy đã bên kia sườn suy nên lưu ý

- cơ chế tăng tiết insulin k phụ thuốc bữa ăn gây hạ glucose máu, insulin gây tăng chuyển hóa đường ->
mỡ nên gây tăng cân.

Phải chỉnh liều như insulin

 k nên dùng.

3. TZD (Pioglitazone) rẻ, nhưng nhiều nhược điểm thuốc mới

- Tăng nhạy cq đích với insulin. K gây hạ ĐH, nhưng tăng giữ muối nước

-> k dùng BN suy tim, suy thận mạn, phù

- Có lợi ở BN NASH (gan nhiễm mỡ k do rượu)

- Tdp: tăng cân, gây loãng xương gây tăng nguy cơ gãy xương-> k dùng BN nữ lớn tuổi

- Liều 15 -> 30 1v/d, thường 15mg/d max 45mg

4. DPP 4 + GLP 1

- Enzyme DPP 4 phân hủy GLP 1 -> peptide bất hoạt -> thuốc ƯC DPP 4 ( đuôi gliptin), giảm ít HbA1c
 vì phụ thuộc vào bữa ăn nên gần như k gây hạ đh, cũng k làm nặng suy thận, tim (trừ sitagliptin), k
gây tăng cân, k ảnh hưởng biến cố tim mạch lớn

- k kết hợp DPP 4 và GLP 1.

- Liều sitagliptin 25 – 50 -100mg, chỉnh liều eGFR< 30: 25mg, 30 -45: 50mg. Có thể dùng cho BN suy thận
mạn gđ cuối. Kết hợp metformin: JANUMET (100mg/1000)

LƯU Ý: luôn xếp sau metformin, chỉ dùng khi cần hạ nhiều kết hợp met/ BN suy thận/ k đáp ứng metfor

- Hormone GLP – 1 tại ruột (incretins) kt beta tụy tiết insulin + ức chế alpha tụy tiết glucagon

-> tăng insulin + giảm glucagon chỉ khi sau BN ăn, làm BN nhanh no hơn

- dùng hầu hết tiêm dd, giảm cân mạnh, k gây hạ ĐH, thuốc rất mạnh ngang insulin ( insulin>GLP 1>
metformin) nhưng tốt hơn insulin nền do k gây hạ ĐH  dùng GLP 1 trước khi dùng insulin

- Lợi ích ASCVD giảm biến cố tim mạch và mm do XV, giảm lượng albumin niệu

- liều khởi đầu liraglutide 0,6 mg TDD/d tiêm hàng ngày max 1,8 mg, có loại tiêm/W,M (giá đắt)

- tdp đường tiêu hóa: thường gặp, tăng nguy cơ bly đường mật.

5. SGLT – 2i (tốt hơn cả GLP – 1) đuôi glifozin

- tăng đào thải glucose qua NT tại ông lượn gần của cầu thận, có kênh SGLT – 2: tái hấp thu Na, glucose
từ lòng ống thận vào ống thận -> qua kênh GLUT 2 đưa glucose vào máu (90% được tái hthu)

- Thuốc ƯC SGLT – 2 block kênh đó, gây Glucose k được tái hthu -> giảm glucose máu -> k gây hạ ĐH, phụ
thuộc lượng glucose máu (glucose càng cao, thuốc càng hiệu quả, glucose xuống mức bt thì thuốc gần
như mất td), Gây giảm cân ít (yếu hơn GLP - 1)

- Tdp: gây lợi tiểu thẩm thấu -> tiểu nhiều, mất nước  suy thận cấp. Tạo mội trường thuận lợi cho nấm
(Candida ở nữ) gây NT tiết niệu, viêm mạc hoại tử vùng chậu, bẹn (Hoại tử Fournier - rất nặng). Tăng
nguy cơ tăng keton ĐTĐ. Tăng nguy cơ gãy xương

- Lợi ích: ASCVD, giảm tiến triển suy tim và chậm diễn tiến bệnh thận do ĐTĐ (giảm albumin niệu)

LƯU Ý: cẩn thận dùng chung thuốc LT (suy thận cấp), ƯCMC, CTTA. Thuốc hại thận: NSAIDs,
spirolactone. K DÙNG BN eGFR < 20ml/p (nhưng đang dùng thì tiếp tục đến khi chạy thận nhân tạo)

- Liều: empagliflozin 10 -25mg, suy tim liều 10mg/d

6. Insulin:

- Basal insulin: 0,1 – 0,2 UI/kg/d (10UI/d) khởi đầu + liều bolus 4UI / 10% basal

Dùng 1 lần/d  nếu k đạt chia 2/3 trước ăn sáng. 1/3 trước ăn tối  tdõi kỹ tr/c hạ ĐH

- HbA1C mục tiêu: 7-7,5% đối với những người cao tuổi khỏe mạnh ít bệnh lý đi kèm và tình trạng chức
năng sống tốt

8-9% đối với những bệnh nhân có nhiều bệnh lý phối hợp, sức khỏe suy yếu, kỳ vọng sống hạn chế
HbA1C mục tiêu <6,5% có thể gây nguy hiểm cho người cao tuổi
BÀI 3: RLLM

Cđ RLLM:

- Choles >=200 / Try >= 150 / LDL >= 100 (+_ HDL <40)

High intensity (cđộ cao) Moderate (cđ tb)

Hạ LDL >= 50% 30 – 49%
Statins Atorvastatin 40 (80) mg Atorvastatin 10 (20) mg
Rosuvastatin 20 (40) mg Rosuvastatin 5 (10) mg

Statins: Ator chủ yếu qua gan, rosu chủ yếu qua thận

- Chỉ sd 1 l/ ngày, thường sd tối trước ngủ, vì nó ƯC th choles. Mà choles thường được th lúc đói

- Tdp: tăng men gan, hủy cơ tăng men cơ -> k cần theo dõi XN, chỉ làm khi có tr/c. Tdp tăng khi dùng
chung firate, chỉ dùng chung trong trường hợp:

Fibrate: fenofibrate (tricor) 48 / 145 mg 1l/d

Ở BN có triệu chứng LS của ASCVD thì dùng ngay statin cường độ cao + aspirin 81 mg (liệu pháp tiểu cầu
kép asprin 81 + clopidogrel 75mg ở BN đã đặt stent vì là vật thể lạ -> tăng đào thảo + hình thành cục
máu đông)

- nguyên tắc sd statin (1) Chỉ định statin là để hướng tới giảm nguy cơ ASCVD, k phụ thuộc độc lập LDL,
(2) khi dùng cần dùng lâu dài, cả đời, (3) khi đã có ASCVD trên LS : statin cao + aspirin 81mg

- 4 nhóm lợi ích khi dùng statin: + Bệnh TM do XV

+ LDL – c: >= 190

+ 40-75t có ĐTĐ 2 và LDL: 70 -189

+ LDL 70 – 189 và nguy cơ mắc BTM do XV gây tử vong (score) >= 10%

HC chuyển hóa là khi BN có CV vòng eo lớn kèm các bệnh lý THA, ĐTĐ 2, RLLM

Thỏa >= 3/5 tiêu chuẩn:

(1) Eo nam >= 102 / nữ >= 88

(2) THA >= 130/85

(3) ĐH đói >= 100mg/dl

(4) Tryglyceride >= 150

(5) HLD < 40 ở Nam, và < 50 ở nữ

BÀI 4: BMV là khi hẹp > 50% lòng đm vành tại thượng tâm mạc

LS: BN có cơn đau TN/ xh khi gắng sức

Điển hình:

(1) Vị trí: sau x.ức lan cổ/ vai -> cánh tay (T), với tính chất đè nén, ép chặt kéo dài >= 2p

(2) Khởi phát khi gắng sức

(3) giảm khi nghỉ/ nitroglycerin

Phân độ đau thắt ngực(CSS)

(1) Đau thắt ngực khi gắng sức nặng hoặc hoạt động kéo dài

(2) ĐTN khi hoạt động ở mức trung bình (đi bộ dài hơn 2 dãy nhà hoặc leo nhiều hơn 1 tầng cầu thang)

(3) Đau thắt ngực khi hoạt động nhẹ (đi bộ ngắn hơn 2 dãy nhà hoặc leo ít hơn 1 tầng cầu thang

(4) ĐTN khi làm bất cứ hđ nào/cả khi nghỉ ngơi

Suy tim NYHA

(1) Có bệnh tim nhưng k giới hạn hđ thể lực

(2) Có bệnh tim gây giới hạn nhẹ khi hđ thể lực thông thường (~ đi bộ 2 dãy nhà/ 1 tầng)

(3) dưới mức thông thường

(4) khi nghỉ

Làm Pretest probability: XS tiền nghiệm (XS bị BMV trước khi làm XN cđ)

+ cao: ĐTN điển hình ở Nam> 40t/ Nữ > 60t

+ Tb: điển hình ở Nam < 40/ Nữ < 60t. ĐTN k điển hình ở nam mọi tuổi/ Nữ > 50t

+ thấp: ĐTN k điển hình ở nữ < 50t/ cơn đau ngực k phải do ĐTN (0-1 yto)/ BN k trc

Có 4 phương án lựa chọn:

A: Cho BN chụp ĐMV và Can thiệp nếu hẹp

B: Cho BN làm Stress test

C: Cho BN chụp CT – mv

D: Cđ bly mạch vành mạn và tiến hành điều trị nội khoa

XS bị bệnh lý mạch vành thấp -> sau test (+) năng mắc BMV vẫn thấp, còn xs trước test cao thì dù âm
vẫn cao. -> dựa vào bảng Baye’s theorem: rất ý nghĩa khi xs bly mạch vành ở đối tượng tb (0,4 – 0,8)

 nếu xs bly mv thấp: loại trừ luôn, có + cũng nghĩ + giả nên chỉ theo dõi

XSBL MV tb: nếu (+) thì xs BMV cao, (-) XS BMV thấp nhưng k loại trừ

XS BMV cao: cđ BMV mạn mà k cần test. Nhưng trên LS vẫn làm để đgiá tình trạng BN-> phân
loại mức độ nặng

- TC vàng: chụp mạch vành nhưng đắt tiền và xâm lấn. Hiên nay CT – A (CT Mạch vành)

Nên trên LS thường dùng test gắng sức (nhạy + ĐH cao): chạy bộ trên máy, theo dõi nhịp tim, ECG, triệu
chứng +_ SA tim tại chỗ  KL: có cơn đau TN, có vùng thiếu máu/ ECG

- Biến chứng cần khám trên LS: RL nhịp, Suy tim, bệnh tim cơ học (hẹp, hở 2 3 lá: âm thổi)

Tiếp cận 1 case đau ngực:

(1) đau ngực của BMV? Điển hình/ k điển hình? Cấp/ mạn?

(2) các yếu tố nguy cơ trên BN là gì

(3) các biến chứng trên tim: suy tim, RL nhịp, cơ học (âm thổi)

(4) các bệnh đi kèm, nền

(5) CLS: (nếu cấp: men tim (hs troponin T, CKMB) và SA tim)

Khi mạn:
ECG gắng sức: ST chênh xuống ngay khi gắng sức, >2mm nhiều cđ, k có khả năng gắng sức > 2p, XH suy
tim/loạn nhịp thấp kéo dài

Điều trị (ESC 2019)

- Trị triệu chứng: chẹn Beta (Bisoprolol 2,5mg -concor), CKCa (amlo/nife)

- Cải thiện tiên lượng: Statin + aspirin

BÀI 5: GERD

(1) triệu chứng -> (2) bảng câu hỏi GERDQ -> (3) Nội soi -> (4) điều trị thử PPI 8W -> (5) pH monitoring

Cơ chế: cơ thắt TQ dưới bất thường dãn, giảm trương lực / phá vỡ cấu trúc vùng DDTQ/ chậm làm trống
DD / TAL ổ bụng / túi acid lớn, gần cơ hoành

LS:

- Điển hình:

+ ợ nóng sau mũi ức lan dọc x.ức đến cổ, sau bữa ăn, nặng thêm khi nằm, giảm khi dùng antacid

+ trớ: trào ngược t.ă ở dd lên hầu họng, chua nóng ở miệng, cúi, nằm ngửa tăng.

- k điển hình: đau TV / đầy bụng / nuốt khó / buồn nôn, nôn/ khô miệng

Điều trị:

- ƯC PPI: esomeprazole: gói 20/40mg/l Uống trước ăn sáng 1h/ tối trước ngủ

Omeprazole: 20mg/l

- kháng TT H2: cimetidine (1600mg/d) / Famotidine (20-40mg/d chia 2)

PUD:

- Cơ chế bảo vệ niêm mạc dạ dày:

+ trước niêm: Dịch nhầy, HCO3- Tại cơ niêm: Màng tb k cho acid qua, tái sinh phục hồi nhanh.

+ sau niêm: dòng máu mang vật chất cần và mang H+ đi

- Nguyên nhân thường nhất: Hp + > NSAID > Stress

LS: đau TV âm ỉ nhẹ, cơn đau dữ dội kiểu nóng rát, theo chu kỳ, giảm khi ăn- loét TT, tăng khi ăn – loét TT

CLS: clo test (-) giả khi đang dùng PPI, hơi thở ure có dính nhãn carbon: chính xác, td tiệt trừ Hp

Can vị bất hòa: lq tâm lý, hông sườn căng tức, thở dài, ợ hơi liên tục M huyền -> Sài hồ sơ can

Tỳ vị hư nhược: đau âm ỉ, thích xoa nắn, sau ăn giảm đau, mệt mỏi, t-c lạnh, cầu lỏng ăn kém -> bổ trung
Tỳ vị thấp nhiệt: đau tv căng trướng, miệng đắng/khô k muốn uống, ăn kém, thể béo bệu. M hoạt L rêu
nhớt -> bán hạ BT thiên ma thang

Can vị uất nhiệt: TV đau nóng rát, miệng đắng/ khô, cáu gắt tiện bón. L đỏ, m huyền sác ->

Vị âm bất túc: đau âm ỉ TV, nóng trong người, gầy mòn, đói k muốn ăn, ngũ tâm phiền nhiệt -> ích vị
thang: sa sâm, mạch môn đông, sinh địa, đường phèn, trúc nhự. Căng thẳng gia phật thủ

- Châm cứu: Đản trung + túc tam lý. Thiên xu, nội quan, công tôn

ĐIỀU TRỊ:

- tránh ăn quá no, cay, nhanh nhai k kỹ, bia rượu, nhịn đói, stress. nên ăn đúng bữa, trước ngủ 4h, đủ
dinh dưỡng

- ome/ esome 20mg/d uống sáng trước ăn 1h

BÀI 6: ĐỘT QUỴ

Các dây TK sọ có nhân ở cầu não nên khi k có dấu hiệu tt tk sọ trên ls có thể khu trú từ cầu não cao trở
lên. Ngoại trừ dây 7 có 2 nhân, 1 nhân ở cầu não 1 nhân ở vỏ não -> vẫn tt 7 TW.

 khi khám có liệt 7 kiểu TW khu trú tổn thương từ cầu não cao trở lên.

Các bước khám ls: theo thang điểm Nihss

(1) tỉnh/ mê (2) hỏi tháng và năm sinh (3) thực hiện: mở/nhắm mắt, nắm/xòe tay bên khỏe

(4) mắt búp bê (xoay đầu nhanh) (5) thị trường (đếm ngón) (6) Liệt mặt

(7) vận động tứ chi (gốc +ngọn đưa tay 45 giữ 10s, chân 30 độ khi nằm 5s)

(8) thất điều chi: ngp ngón tay chỉ mũi + gót chân chạm gối chân kia) (9) Cảm giác đau

(10) ngôn ngữ: chỉ vật nói tên, đọc từ kép (11) Cảm nhận 2 bên cơ thể đồng thời

- Đại não

+ Vỏ não: khu trú, liệt k đồng đều + bao trong: đồng đều

+ nhân nền: tổn thương kiểu ngoại tháp: gồm 4 dạng: Parkinson (run, khó thăng bằng, cứng cơ, chậm
vđ). Dystonia: đột ngột cứng hoàn toàn mọi cơ (khó thở), Akathisia: ngồi k yên, bồn chồn. Tardive:
chứng múa giật, cử động bất thường đột ngột, nhanh, bất thường.

+ đồi thị: tr/c chủ yếu cảm giác + tiểu não: k có rl cgiac, ít liệt -> chủ yếu thất điều

+ thân não: cả vđ + cgiac + tủy sống thường tt dưới khoanh tủy 2b: liệt + RL Cgiac
 PB TW và ngbien: liệt cứng – liệt mềm mọi gđoạn / dấu tháp- k / mất px da bụng, bùi - còn px / teo cơ
chậm, k rung giật bó cơ – teo cơ sớm, rung giật bó cơ sớm

Ảnh hướng vùng tranh tối tranh sáng gồm 3 yếu tố chính: Tuần hoàn bàng hệ; Tính chất tắc
mạch (lấp mạch hay huyết khối di chuyển); Khả năng thích ứng tình trạng thiếu oxy của tế bào
Điều trị:Theo các hướng dẫn hiện nay, cũng như quan điểm của chúng tôi, hạn chế dùng
trước 2 tuần (trừ trường hợp van tim cơ học), thường là sau 4 tuần nếu xuất huyết não đã
cầm hay ở bệnh nhân xuất huyết não nhỏ và nguy cơ thuyên tắc huyết khối cao, dùng lại
sau 8 – 10 tuần hay muộn hơn ở bệnh nhân xuất huyết não vùng thân não, tiểu não hay
xuất huyết não lớn

Nếu phải dùng dưới 7 ngày, nên chuyển sang chiến lược bắc cầu bằng Heparin,
sau đó mới chuyển sang dùng kháng đông uống.

YHCT (giai đoạn hồi phục 2/4W – 6M, biến chứng sau 6M)

Vị trí bệnh: Não lạc. bản chất bệnh là bản hư tiêu thực

- Não là phủ nguyên thần gồm 5 cái: Tỉnh thức, tập trung, trí nhớ, tư duy, tình chí (7)

+ bệnh ngọn thực (phong, hỏa, đàm, huyết ứ) và gốc hư (âm hư, khí hư <- C-T âm hư). Giai đoạn cấp
thực chủ yếu -> khử tà, giai đoạn hồi phục hư chủ/ hư thực lẫn lộn -> phù chính khu tà

- Khí hư kinh lạc: nhiệt giảm lạnh, chủ bì mao giảm ra mồ hôi, sợ lạnh

- Huyết hư kinh lạc: teo từ2, nhợt màu, hoại tử/ tân dịch giảm: khô, nứt, cứng

- khí hư: cốt trụ k vững / cân yếu, co cứng / cơ nhục teo nhão, yếu / tấu lý hãn xuất

Tổn hình não lạc tương ứng CN phần não khí đó bị suy giảm/ mất nên gây triệu chứng

+ Khí hư cốt: trụ yếu, k vững + khí hư cân: căng cứng, teo

+ Khí hư cơ nhục: teo nhão, yếu + khí hư kinh lạc: tê, phù, hãn, lạnh chi (+ huyết hư: khô, nhợt)

 gđ hồi phục: hư/ hư thực thác tạp <-> khí hư / âm hư hỏa vượng

1. Khí hư:

- Lưỡi nhợt < to bè < to bè có dấu ấn răng Mồ hôi: dễ ra < ra khi nghỉ < ra liên tục mh lạnh
- ủ rũ, thiếu sức/ đoản khí, lười nói < tiếng nói nhỏ yếu, k lực < mệt mỏi, buồn ngủ < khò khè nhỏ

- Đại tiểu tiện: lỏng/ trước khô sau lỏng < tiểu k tự chủ < tiêu tiểu k tự chủ

- phù chi < yếu liệt chi < lạnh Sắc mặt nhợt< nhợt + vàng bủng

- hồi hộp khi vđ mạnh < nhẹ < nghỉ Mạch trầm tế, trì < k đều < nhược

2. ÂM hư hỏa vượng

- Lưỡi thon < thon đỏ < thon khô đỏ < thon khô đỏ nứt Rêu: ít/ bong rêu < k rêu

- bực tức, cáu gắt < bực + mất ngủ < vật vã k yên gò má đỏ/ nóng chân tay về chiều

- hoa mắt chóng mặt, ù tai, đạo hãn Khô họng miệng, mắt, phân khô, tiểu ít

- Mạch huyền tế/ tế sác

 chú ý quan sát thần BN, thể trạng

PHVĐ sau đột quỵ:

Kiên ngung, Tý nhu, Khúc trì, Thủ tam lý, Ôn lưu, Thiên lịch, Dương khê, Hợp cốc,

Bễ quan, Phục thố, Lương khâu, Túc tam lý, Phong long, Giải khê

Khí hải trung cực, quan nguyên: trị tiểu k tự chủ

Phong đàm: (người to bệu)

- Tay chân tê dại, nặng nề co rút, khó cử động. Lưỡi vẹo nói ngọng

- Nặng đầu, hoa mắt chóng mặt.

- Lưỡi bệu rêu dính nhớt, dày. Mạch huyền hoạt/ phù hoạt

-> Bàn bì thảo linh / Bán hạ bạch truật thiên ma thang (Bán hạ tứ quân(sâm = trần bì) thiên ma sinh đại
táo)

- Phong phủ - phong trì, tỳ du – tb – pl, túc 3 lý sơ phong hóa thấp, Khí hải, đản trung

Khí hư huyết ứ: (người già yếu, liệt mềm)

- Bán thân bất toại, miệng lưỡi méo lệch. Nói khó/ k nói được

- Ma mộc, sắc mặt trắng tái, khí đoản, yếu sức, tự hãn, hồi hộp, tiện lỏng, phù thũng.

M trầm – tế - hoãn – huyền. Lưỡi tím tối rêu trắng mỏng

 bổ dương hoàn ngũ thang ( bổ dương hoàn ngũ khung quy xích, đào hồng giun đất bội hoàng kỳ)

- Khí hải, đản trung, Huyết hải cách du, A thị

ÂM hư phong động: (âm hư nhiệt thịnh – CT âm hư) (người gầy khô)

- Lưỡi cứng, khó nói. Toàn thân tê bì, phiền táo mất ngủ. đạo hãn, đau lưng mỏi gối
- xây xẩm, chóng mặt, ù tai, lòng bàn tay – chân nóng.

- M tế huyền/ tế huyền sác. Lưỡi đỏ có đường nứt, ít rêu/ k rêu

-> Lục vị địa hoàng hoàn (thục địa, hoài sơn, sơn thù – trần (đơn) bì phục linh trạch tả)

Thục địa (Quân) Bổ Thận dưỡng âm 24 g

Hoài sơn Bổ Tỳ Thận, cố tinh 12 g

Sơn thù Dưỡng Can sáp tinh 12 g

Đơn bì Thanh Can hỏa, lương huyết 9 g

Phục linh Kiện Tỳ trừ thấp 9 g

Trạch tả Thanh tả Thận hỏa 9 g

- Thận du – tk –pd: bổ thận thanh hư nhiệt, Can du – tx –qm: thanh can hỏa, bình can, bổ can chữa ngủ
kém. Tam âm giao: bổ âm, chữa nóng trong người, Phục lưu: bổ thận thủy, điều thận khí chữa đạo hãn

Gia hoàng cầm, chi tử thanh Tâm trừ phiền

Gia:

+ tiện khô cứng: sinh đại hoàng, mang tiêu

+ Chân tay co rút, cứng: toàn yết, ngô công

Bổ hình

• Não: Câu kỷ tử, Bạch quả…

• Tâm: Long nhãn, Táo nhân, Viễn chí, Bá tử nhân, Lạc tiên, Bình vôi…

• Phế: Mạch môn, Thiên môn, Tang diệp, Sa sâm…

• Tỳ, Vị: Đại táo, Hoài sơn, Hoàng tinh…

• Can: Đương quy, Bạch thược…

• Thận: Thục địa, Sơn thù…

Bổ khí

• Não, Tâm, Phế: Nhân sâm

• Tỳ, Vị: Đảng sâm, Hoàng kỳ, Bạch truật…

• Can, Thận: Ngưu tất, Đỗ trọng, Cốt toái bổ, Tục đoạn, Cẩu tích…

+ châm cứu: nói khó: á môn, liêm tuyền / miệng méo lệch nghinh hương
+ đầu châm: vđ, cgiac, thăng bằng, vận mạch góc 15 -30 độ, vê 200l/p

+ nhĩ châm: giao cảm, nhĩ thần môn, Vùng chi trên dưới, cs, não cùng bên bệnh

+ dưỡng sinh: thư giãn, xoa đầu mặt chi trên dưới. Tróc lưỡi, xoa vai tới ngực: giảm đau vai sau đq

+ Thực dưỡng: đàm: sữa, phô mai, mỡ dầu, đồ béo ngọt -> gạo bắp, đậu/ t.ă hao âm: cf, nước có gas,
rượu, cay -> ngũ cốc, bơ, rau xanh, đậu nành, phụ/ tránh sống lạnh

+ thiền: tâm trí thúc đẩy vđ/ âm nhạc trị liệu

ĐAU VAI sau ĐQ: tập tầm vđ thụ động, k kéo ròng rọc quá đầu, tránh tập tầm vđ quá, nâng đỡ, bv, kê

- Nguyên nhân: Bán trật khớp vai, tổn thương đám rối TKCT, co cứng, tt mô mềm do chấn thương

Các nghiệm pháp:

+ Yergason test: nhị đầu + Jobe’s: trên gai + Pattes: dưới gai

+ Neer, Yocum: Mỏm cùng vai + Hawkins: DC quả mỏm cùng vai + Gerber: dưới vai

- CLS: X-quang khớp vai, SA khớp vai: viêm gân, bao hoạt dịch, EMG: nếu đau vai lan cánh tay

Điều trị
- Kiên ngung, tý nhu, kiên liêu bỉnh phong, kiên trinh kiên tĩnh

1. Phong hàn thấp tà: Quyên tý thang (Khương phòng quy thược thảo gừng kỳ)

- Khúc trì – ngoại quan – đại chùy – phong trì – phong môn – đại trữ - ngoại quan

2. Đàm thấp: nhị trần thang: (nhị trần thang hóa đờm ôn Phế - bán hạ trần bì thảo phục linh)

- Túc tam lý, Tỳ du – thái bạch – phong long

3. Khí huyết hư: bát trân thang (sâm linh truật thảo – khung quy thục thược)

- Can du – tỳ du: bổ khí huyết giúp can sơ tiết huyết

Nhĩ châm: vai ngón tay, cổ tay, khủy tay, TK giao cảm, dưới vỏ, nhĩ thần môn

Xoa bóp: xoa nhẹ rồi tăng lực dần, day ấn các huyệt

VLTL –PHCN: tập chi trên các động tác thụ động > chủ động có trợ giúp, tập sức mạnh, bền cơ. Chi trên
lành trợ chi bên liệt, phối hợp tác vụ, soi gương

- Chi dưới: tập dáng đi, huấn luyên thăng bằng phòng tránh té ngã, lặp lại

- Não: tập ghi nhớ, âm nhạc trị liệu, nhóm tập luyên chung. Gd tâm lý thỏa mái, kiên trì

 đạt độc lập chức năng tối đa, tạo thuận lợi về tâm lý BN và gđ, thúc đẩy tái hòa nhập cộng đồng

Tăng cường chất lượng cs, phòng ngừa và nhận biết sớm các biến chứng và bệnh lý đi kèm
BÀI 7 CXK

LOÃNG XƯƠNG

Người già giảm hấp thu calci qua đường tiêu hóa -> calci máu thấp kt tuyến cận giáp tiết hormone
parathormon: gây kt hủy cốt bào hđ hơn

- Yếu tố nguy cơ loãng xương: Già, VKDT, cor kéo dài, cân < 57kg, HTL. Uống rượu bia

- khi có triệu chứng ~ mất hơn 30% klg xương: đau mỏi mơ hồ cs, dọc x.dài, đau mỏi cơ bắp, chuột rút

Cơn đau cấp khi có gãy xương/ loãng xương -> khám: CS cong gù vẹo, giảm chiều cao cs, co cứng cơ
cạnh sống -> biến chứng: chèn ép TK đau kéo dài, gù vẹo cs, biến dạng, giảm vđ

- CLS: CTM: thiếu máu do kém hấp thu, Calci máu: trước dùng thuốc: xem tình trạng BN và loại trừ tăng
calci máu trong cường cận giáp/ K xương

+ X – quang khi nghi ngờ gẫy, HẢ loãng xương: Cs đóng khung, x.dài có hả vỏ xương mồng, ống tủy rộng,
giảm thấu quang xương.

+ BMD: chỉ định ở BN:

* Nữ >65, nam > 70t.

* Nữ mãn kinh < 65t và nam 50 -69 có yto nguy cơ lx trên LS (dùng cor, gãy xg, bất động lâu)

* Nữ tiền mãn kinh có: cân nặng thấp, gãy xương trc đó, dùng thuốc gây mấy xương

* Mọi người có gãy xương sau 50t

* người bệnh VKDT, viêm cs dính khớp/ dùng cor >= 5mg/d + >= 3M

cđ loãng xương = pp dexa 2 vị trí cổ xđùi (ưu tiên hơn) và cstl l1-4

 T-scores: >= -1, thiếu xương -1 đến -2,5, loãng xương khi <= -2,5. Loãng xương nặng khi loãng +gãy

TE, PN tiền mãn kinh, nam < 50t -> Z-scores

ĐIỀU TRỊ

- Nguyên tắc: giảm nc gãy xương, giảm mất xương, tăng tạo xương, cải thiện chất lượng cs

- Điều trị khi: mãn kinh, nam > 50t có: T –scores <= -2,5 / có gãy xương do loãng xương / thiếu xương
+_ có nguy cơ gãy xương 10 năm >= 3% x đùi or >= 20 % xương bất kỳ theo (FRAX or NGUYEN)

- Mục tiêu: có gãy xương là -1,5

Cụ thể:

- dinh dưỡng: calcium 1000mg + Vit D 400 -600 UI. Pnu sau mãn kinh k dùng estrogen 1500mg

- thuốc:

+ chống hủy xương: biphotphonat đầu tay ƯC hủy xương (alendronate 35mg mỗi tuần). tdp gãy thân
xđùi k đặc hiệu, hoại tử xương hàm. Ccđ eGFR < 30 Calcitonin: ƯC hủy xương + giảm đau do hủy x
Cần uống vào buổi sáng, trước ăn ít nhất 30 phút, uống vòi một cốc nước lọc đầy (200 mi), không được
nằm Ít nhất 30 phút sau khi uống. Truyền IV

+ Tăng tạo xương: PTH (parathyroid hormone) hormone kt tạo x mới

 tối thiểu 3 năm, liên tục kèm bs đủ calcium và Vit D-> sau 3 năm có thể ngưng

Theo Nội kinh:

Ngũ lao là nhìn lâu hại Huyết (tâm lao), nằm lâu hại khí (phế lao), ngồi lâu hại thịt (tỳ lao), đứng lâu hại
xương (Thận lao), đi nhiều hại cân (can lao)

Thất thương: ăn quá no hại Tỳ / giận quá hại Can / Bi, thân thể bị lạnh quá hại Phế / gắng sức, mang
nặng, ở nơi ẩm ướt lâu quá hại Thận / buồn mà lo nghĩ nhiều hại Tâm / mưa gió rét nắng hại hình thể /
khiếp sợ quá tổn thương ý chí

Lục cực: khí cực, huyết cực, cân cực, cơ nhục cực, cốt cực, tinh cực.

VIÊM QUANH KHỚP VAI

- bệnh lý phần mềm: gân, bao gân, bao hoạt dịch, dây chằng

- Khám: Điểm đau chói nhất, biên độ vận động, động tác: xoay trong, ngoài, dạng khép nào đau?

Loại trừ nguyên nhân viêm, chèn ép, csc

 thường k gh vđ chủ động thụ động, k chèn ép rễ TK, k yếu cơ.

Viêm gân cơ trên/ dưới gai:

- ấn đau mỏm cùng vai ngoài/ trước. đau tăng khi dạng đối kháng cánh tay (70 -90 độ)

 jobe’s test

- ấn đau mỏm cùng vai phía sau ngoài -> pattes dương: tt cơ dưới gai và tròn bé

Vùng dưới mỏm quạ: Neer / Yocum: dưới mỏm cùng vai

TT dc quạ mỏm cùng vai: hawkin

Dưới vai: gerber + cánh tay gáy

 SA khớp vai quan trọng

HC ỐNG CỔ TAY

- k rõ nguyên nhân, thường yếu tố: làm việc sai tư thế cổ tay, dùng cổ tay nhiều -> viêm gân cơ ống cổ
tay -> chèn ép + sinh dịch gây chèn ép TK giữa (tk duy nhất qua ống), sợi nông tk giữu k qua ống nên
cgiac lòng bàn tay còn

- LS: tê, châm chích, dị cảm dọc đường TK giữa. Khám: fallen, tinel, teo mô ng.cái?
- CLS: EMG

- Điều trị: thay đổi hành vi, tập kháng lực cổ tay, nẹp cổ tay

HC cổ vai cánh tay

- TVDĐ tầng C5 C6 chèn ép rễ C6

Khám: HC CS cổ + HC rễ TK

- L5 S1 chèn ép rễ L5

THK

Gối:

- ACR 1991:

(1) đau khớp gối hầu hết các ngày trong tháng (1) đau

(2) X-quang gai xương rìa khớp (2) lạo xạo khớp gối

(3) SA dịch là thoái hóa (3) Cứng khớp <= 30p

(4) Tuổi >= 40t (4) Tuổi >= 38t

(5) Lạo xạo khớp gối (5) sờ thấy phì đại xương

(6) Cứng khớp gối <= 30p cđ khi 1 2 3 4 / 1 2 5 / 1 4 5

 cđ khi 1 2 / 1 3 5 6 / 1 4 5 6

- cđpb VKDT khi Xquang: có hình bào mòn và mất chất khoáng ỏ đầu xúơne.

Huyết thanh và dịch khớp: có hội chứng VIêm sinh học.

Yếu tô dạng thấp huyết thanh: thường dương tính

-
BÀI 8: ĐAU TKT

- Khởi phát đau quan trọng, đột ngột lq tổn thương xương/ mô mềm. Nếu k có khởi phát đau phải xem
xét k phải do cơ học

- Vị trí, lan.

- tăng khi vận động, ho/ hắt hơi -> kt rễ

- Cứng khớp? + giảm khi vận động nhẹ -> bly cs huyết thanh (-) Các dấu hiệu loại trừ do viêm / cơ học

- Biểu hiện kt rễ: yếu, tê bì, dị cảm. Nếu tuổi 20 -50 thường do TVĐĐ, nếu >60t thường hẹp ống sống thứ
phát do THCS

- Nếu có bh RL cơ vòng: thường do HC chum đuôi ngựa.

Vị trí thần kinh:

- L3, 4 lan mặt trước đùi -> giữa gối, PXGC bánh chè giảm, yếu cơ duỗi gối

- L5 mặt sau đùi phía bên bụng chân, phía sau bàn chân -> ngón cái, yếu cơ gấp cổ chân, duỗi ng.cái, teo
mặt bên ngoài, mu chân. K đi được bằng gót

- S1: Mông, sau đùi, bụng chân, gót, mặt bên út-> giảm PXG gót, k đứng được bằng mũi

 EMG để có thể xác định vị trí TVĐĐ

Khám phải tìm 2 HC

HC CS:

- Nhìn: trục CS, vùng đau: sưng nóng đỏ

- Sờ: co cứng cơ cạnh sống, điểm đau cs

- khả năng vđ, Schober. Đau cs kiểu cơ học: đau tăng khi vđ giảm khi nghỉ, k cứng khớp, k sưng nóng đỏ

HC rễ TK: Dấu hiệu căng rễ TK

- điểm đau cạnh sống,

- Dấu Lasegue, chuông bấm, Neri: đứng cúi gập người xuống đất nếu than đau k làm được -> +

- valleix: điểm giữa nếp nằm mông (thừa phù), điểm giữa ụ ngồi mấu chuyển (hoàn khiêu-đởm), giữa
mặt sau đùi (Ân môn), giữa khoeo chân (ủy trung), đầu trên x.mác (Dương lăng tuyền), giữa bụng chân
(thừa sơn), mắt cá ngoài (Côn lôn/khâu khư)

Ngoài ra còn khám:

PXGC, vận động, RL cảm giác, RL dinh dưỡng

CĐPB: đau TK đùi, đau tk bịt, đau khớp kháng do viêm/thoái hóa, viêm khớp cùng chậu.
Điều trị:

- Nội khoa:

+ vận động, nằm nghỉ tại chỗ trong tg dầu (1M), tập vđộng nhẹ nhàng cơ chắc cs

+ VLTL: nhiệt nóng (đắp paraffin/ sóng ngắn)

+ tâm lý liệu pháp: động viên, khích lệ BN nghỉ ngơi, thư giãn, tập nhẹ nhàng phục hồi

+ Châm cứu:

L5: thiếu dương đởm: Hoàn khiêu (nối mấu chuyển lớn và hõm L4) lấy 1/3 ngoài L2, phong thị L2, Dương
lăng tuyền (L5), Dương giao, ngoại khâu, quang minh (mắt cá ngoài lên 5 thốn, sát bờ trước x.mác),
Huyền chung (mắt cá ngoài lên 5 thốn, sát bờ trước x.mác) Khâu khư (S1- trước dưới mắt cá ngoài)

S1: thái dương bàng quang: Thừa phù, Ân môn (dưới thừa phù 6 thốn, giữa nếp đùi), Ủy trung, Trật
biên (), Thừa sơn (giữa bụng chân), Phụ dương (mắt cá ngoài lên 3 thốn), Côn Lôn

* phong hàn thấp: Âm lăng tuyền – túc 3 lý, phong trì – đại chùy, thận du - quan nguyên

* Can thận âm hư: ĐỘC hoạt tang KS: thận du – thái khê – phi dương, phục lưu (ngũ du), đại trữ -
huyền chung, tam âm giao

- Nhĩ châm: huyệt nhĩ thần môn, điểm TKT, TK giao cảm cùng bên bệnh

Laze châm với người đa dây TK do ĐTĐ/ giảm cảm giác chân.

Parecetamol nếu có PUD nhưng nếu men gan tăng thì dùng celecoxib (PPI) ch qua thận -> cẩn trọng CN
thận
BÀI 9 LIệt VII ng biên nguyên phát

- Đột ngột liệt ½ mặt, mất pxgc charles bell (+), nhạy âm thanh, giảm vị giác 2/3 trước lưỡi

+ mất nếp nhăn trán -> nhíu mày -> nhắm mắt -> hếch mũi -> chu môi -> nhe răng cười

Phân độ: 6 độ: (6) liệt hoàn toàn > (5) còn vài trương lực, mất đx khi nghỉ > (4) lệch khi cử động, đx khi
nghỉ > (3) giảm cn vùng trán, miệng lệch thấy > (2) kín đáo, miệng lệch nhẹ > (1) gần như bt

ĐIỀU Trị

- bảo vệ mắt: ngày nước mắt nhân tạo/ đêm: thuốc mỡ dexpathenol, gạc ẩm che mắt, đeo kính

- tập tương tự khám

- thuốc: corticoid trong 72h đầu

- Châm: Địa thương, giáp xa, dương bạch, hạ quan, ngư yêu, hợp cốc đối bên (ĐH trị vùng đầu mặt)

+ cứu huyệt tương tự cho phong hàn và khí trệ h ứ

+ nhĩ châm: trán, td, hàm, má, nhĩ thần môn + đầu châm: 2/3 dưới vùng vđ đối bên +_ cảm giác

+ 12 động tác xoa ngũ quan  thường hồi phục sau 3W

BÀI 10 MẤT NGỦ

- Nguyên nhân: RL tâm lý – tâm thần > Thuốc điều trị > bệnh lý kèm > nguyên phát. Tạng Tâm tàng thần

- LS: khó vào giấc, dễ thức, thức trắng, ảnh hưởng hđ ban ngày. YHCT: nhiệt (ngoại, đàm thấp, thận khí/
dương hư k khí hóa BQ -> k làm mát cho Tâm. Tâm huyết/ can Huyết tổn. Não hình tắc, hư

- Chẩn đoán:

+ Nhật ký giấc ngủ: dạng mất ngủ, chất lượng giấc ngủ thang điểm PSQI, thang đo buồn ngủ + tiền căn

+ 3 nhóm chính: ISCD 3

* mạn: A: khó bắt đầu/ duy trì/ dậy sớm.

B: ảnh hưởng cn ban ngày.

C: đủ điều kiện ngủ

D: >= 3l/W + >= 3M

E: k giải thích được = nguyên nhân khác

* Ngắn hạn: tương tự trừ <3M

YHCT:

Hỏa nhiệt nhiễu động Tâm / Tỳ giảm cn gây huyết hư mà thần k có nơi tàng / thận âm hư k mát Tâm hỏa
Tinh – Khí – Thần

- Can Tỳ bất hòa: khó vào giấc, cáu, căng chướng, chóng mặt ù tai, M huyền + Tỳ hư  lâu dài hóa hỏa
 Tiêu giao tán (sơ can giải uất kiện tỳ), Can hỏa vượng (ù tai chóng mặt)

- Tâm hỏa vượng: hay mơ, khó vào giấc, bồn chồn kt, tâm phiền đánh trống ngực + nhiệt. Gai đỏ đầu
lưỡi, M tế sác  chu sa an thần hoàn (chu cha con liên sinh được đương quy là hiếu thảo lắm)

- Đàm nhiệt nội nhiễu: trằn trọc, khó vào giấc/ mơ màng quá mức, đờm vàng, chóng mặt nặng đầu, kém
ăn, M hoạt sác

- Tâm huyết hư: dễ vào giấc nhưng thức dậy sớm, k ngủ lại được, trí nhớ kém, hay mơ dễ giật mình, suy
nhược, đánh trống ngực (tối). Nhợt, lưỡi nhợt, M tế sác  toan táo nhân thang (can huyết hư -> tâm
huyết hư: Toan táo nhân phục tri mẫu nên thường xuyên cam thảo)

- Tâm Tỳ lưỡng hư: tâm huyết hư + tỳ hư: thức trắng đêm, tiêu lỏng, lạnh tay chân. M tế nhược, vô lực
 Quy tỳ thang ( Tứ quân + đương quy bổ huyết + long nhãn nhục, toan táo nhân, viễn chí + Mộc
hương, sinh khương đại táo: điều hòa dinh vệ)

(Mộc hương: lý khí kiện tỳ # Hương phụ: lý khí hóa đàm)

- Tâm thận bất giao: trên nóng dưới lạnh (nóng> lạnh)  bổ tâm thận âm hoàng liên A giao thang (hl
thanh tâm giáng hỏa + a giao + hoàng cầm bạch thược kê tử hoàng: dưỡng tạng tâm bổ tạng thận)

ĐIỀU trị:

- ngphap nhận thức hành vi: chỉ lên giường khi bngu, tg biểu ngủ thức đều đặn, tránh ngủ trưa kéo dài
(2h)

- CC: Thần môn (nguyên h kinh Tâm): Thanh tâm nhiệt, an thần, thanh hỏa. An miên (ĐH): trị mất ngủ

Tứ thần thông (ĐH) thanh thần, an thần chí tiết nhiệt

- nhĩ châm: thần môn, dưới vỏ, nội tiết, giao cảm, nước ngâm chân, thiền tập trung chánh niệm

Phòng bệnh:

GD người bệnh thực hiện các yếu tố vs giấc ngủ

- nơi ngủ thoáng, đủ yên tĩnh - tg biểu ngủ thức đúng

- tránh nằm ngủ buổi sáng/ sau 3h chiều - k ngủ trưa > 2h

- giường chỉ để ngủ và sh td, k đọc sách…. - tránh chất kt

- Giữ tinh thần lạc quan, tập thiền duy trì cả ngay sau bệnh
BÀI 11: GOUT

Tuổi 30 -50 nam, nữ >55t. YTNC: HC chuyển hóa, thận mạn, ăn nhiều thịt, hải sản, nhậu nhiều, nhiều glu

- Thức ăn giàu purin -> tăng acid uric tự do trong máu -> lắng đọng tại các khớp (ngón chân cái)

Khởi phát thường 1 khớp, cơn đau dữ dội đỉnh trong 12- 24h -> tái lại đợt sau khớp khác, đợt sau nặng
hơn càng ngày càng gần -> hạt tophi (cạnh khớp, xương, dưới da): gây bào mòn, bd khớp

- Nghi ngờ gout khi đau cấp 1 khớp (ngch cái) giữa các cơn đau bt, acid uric cao

 đtrị cơn gout cấp: giảm đau (NSAIDs), Colchicin + corticoid uống ngay khi khởi phát

BÀI 12: ĐA DÂY TK do ĐTĐ: mang gang mang vớ, đx 2 bên, từ ngọn vào, diễn tiến từ2 + TC

- Sợi to: cảm giác tê, dị cảm -> giảm pxg gót, vị thế khớp

- Sợ nhỏ: cảm giác châm chích, nhói, bỏng rát -> giảm cgiac nông: sờ đau nhiệt

- huyết hư/ huyết ứ/ đàm thấp  bì phu kém nd: ma mộc

PB tê do mạch máu (ĐM, TM) / thần kinh / guillain barre (trội chi trên> dưới, cấp <4W, mất PXGC, liệt)

BÀI 13 CUSHING DO THUỐC

HC cushing ~ cường thượng thận: nđộ cortisol trong cơ thể luôn cao

Trong đó cortisol có tác dụng: tăng ly giải mỡ và phóng thích acid béo // tăng tân tạo + dự trữ glucose,
giảm vận chuyển glucose // tăng hủy xương, ly giải cơ // đề kháng + giảm tiết insulin // tăng giữ Na+,
tăng thải K+ // kháng viêm + ƯCMD

- LS: HC Cushing

+ Da: mỏng khô giòn, dễ bầm, mọc lông + Cơ: teo, yếu đồng đều 2 chi (dưới >trên)

+ Mỡ: tăng cân, béo trung tâm, mặt trăng + Xương: giảm mật độ, loãng xương

+ Hệ tuần hoàn: THA, XVĐM, hạ K máu, phù + Sinh dục: giảm ham muốn, RLKN

+ Trao đổi chất: đề kháng glucose/ ĐTĐ 2, RLLM + TK: nhạy cảm, cáu, dễ trầm cảm

+ SGMD, nhạy cảm vi khuẩn, tăng nguy cơ đông máu, HKTM sâu

CLS: Cortisol máu 8h sáng / cortisol NT 24h / ngphap dung nạp dexamethasone liều thấp 1mg

nđộ ACTH - phân biệt suy thượng thận

- Cushing do thuốc: hoại tử chỏm x.đùi, đục TTT, viêm tụy # nội sinh: THA, RLKN, rậm lông, hạ K máu,
bầm tím, trầm cảm, trứng cá, rạn da  chung: béo trung tâm, phù, teo cơ, sỏi thận

ĐIỀU trị:
- nếu dùng corticoid < 2W thì ngưng k cần hạ từ từ

- Theo 2 qui tắc Harrison / William: giảm 5 mg/l mỗi 5 -7d -> liều còn 7,5 mg/d chuyển hydrocortisone
20mg/d giảm 2.5 mg/W đến khi còn 10mg/d thì ngưng – XN cortisol 8h nếu > 10 ug/dl thì ngưng, nhỏ
hơn thì tiếp tục uống 2 -3 M rồi kiểm tra lại

Biến chứng:

- Loãng xương, teo cơ, SGMD, cơn suy thượng thận (cortisol thấp), THA, ĐTĐ 2

Cơn suy thượng thận: RLTH, RL tâm thần, hạ HA, trụy mạch, sốt, đau cơ. CLS: RL điên giải Na giảm, K
tăng do thiếu hụt aldosterone, glucose máu giảm do thiếu cortisol. ACTH tăng cao

BÀI 14 SGTM mãn tính

- TM nông: hiển bé, hiển lớn. Sâu: tm chày trước + sau, TM đùi, TM khoeo

- LS: đau âm ỉ, nặng mỏi về cuối ngày, giảm buổi sáng, phù mềm trắng ấn lõm k đau, vọp bẻ.

Khám: nổi gân xanh, giãn mạch, phù, sạm da, loét -> ngp Trendelenburg, (bt tm hiển cần 35s để đổ đầy)
nếu các TM bên dưới buộc đổ đầy nhanh -> có tt suy van tm. Sau tháo dây garo, tm được đổ đầy do các
tm bên trên nhanh -> suy van tm sau – TM hiển

ĐIỀU trị:

Giảm cân, Giảm muối đường. ăn nhiều xơ chống táo bón.

- Massage chân, nâng cao chân hơn ngực

- tập đi bộ nhanh, bơi. Các bài tập vđ vùng cổ chân.

- Băng quân, vớ áp lực mang buổi sáng/ kê cao chân 20 -30p trước mang, k nằm mang

- Thuốc: Daflon 500mg/ Vernokerg 500mg: chứa diosmin + hesperidin 1vx 2l/d liên tục 6M

YHCT

- C2: giãn TM hiển – Cân lựu - C3: phù, nặng chân – thủy thũng

- C4: chàm hóa – thấp sang - C5: loét – liêm sang

- Khí hư, đứng ngồi lâu  khí trệ huyết ứ -> thủy thấp: nặng mỏi, phù / huyết ứ: nổi mạch

- DS: cái chày, cây chuối. bấm huyệt

BÀI 15 THIẾU MÁU

LS: Tuần hoàn (thiếu máu): choáng váng, ù tai, da niêm nhợt, lạnh. Mệt mỏi chán ăn

Thiếu oxy: chóng mặt, mệt mỏi, kém tập trung, mất ngủ. khó thở khi gắng sức

Tiến triển: RLTG, ngất, hôn mê, ĐQ não, NMCT

Giảm tuần hoàn: hồi hộp đánh trống ngực. thở nhanh, mạch nhanh, chuột rút

- Thiếu máu khi Hgb nữ <12, nam <13

Phân độ thiếu máu: + Thiếu máu nặng Hgb < 8 + mđộ tb 8 – <11 + nhẹ 11 – 12 (nữ) / 13(nam)

- Phân loại:

+ RDW > 15% mà MCV < 80 -> TM HC nhỏ nhược sắc do thiếu sắt: RDW>15, MCV tăng, MCH giảm 
Ferritin (đgia dự trữ sắt), Fe HT giảm -> TMTS

+ MCV > 110 -> TMHC to, do thiếu B12/ acid folic

+ RDW > 15% nhưng MCV bt  HC lưới: giảm nếu do CN tủy / tăng nếu tán huyết, mất máu

Điều trị: truyền máu khi Hgb < 7 / < 8 + ls k ổn / HCV cấp duy trì Hb >=10

+ hấp thu Fe2+ (heme) từ tiết canh, thịt tốt hơn Fe3+ nam 1 mg/d, nữ 2 mg/d. Liều sắt bổ sung 150mg/d
(thực phẩm: tiết, gan)  đgiá đứng thuốc theo tuần
NHỚ BÀI THUỐC:

- Sài hồ sơ can: tứ nghịch (sài thực thược thảo) + hương phụ trần bì + XK (sài hồ xích thược giữ xk –
hương phụ trần bì chỉ xác thảo – Sài hồ để sơ can phải xích thược với xk lại, hương ra phụ tay trần nên
chỉ còn xác cây)

- Tiêu giao tán: sao can giải uất sài hồ tam bạch thảo đương quy (Tiêu ngao du để bớt uất tức thấy trong
hồ có 3 con rùa trắng nhai cỏ)

- nhị trần thang hóa đờm ôn phế: bán hạ trần bì thảo phục linh

- Hữu quy hoàn: ôn dương bổ thận – bán lục vị đỗ trọng thỏ ty – đương quy kỷ tử kim anh khiếm – quế
phụ ban long giữ liên tu

Bài gốc: Phụ tử - nhục quế - Bán lục vị - đỗ trọng – câu kỷ tử - chích thảo (Gia thỏ ty, đương quy, liên tu)

- quyên tý thang khu phong trừ thấp – khương phòng quy thược thảo gừng kỳ

- Bổ dương hoàn ngũ khung quy xích – đào hồng giun đất bội hoàng kỳ (người bị đóng khung xích tay
chân đào lỗ lớn kiếm giun lại thấy hoàng kỳ (bổ khí) -> khỏe)

- Độc hoạt tang ks: ĐỘC TANG TẦN TẾ QUẾ ĐỖ PHONG NGƯU BÁT TRÂN BỎ TRUẬT

- Huyết phủ trục ứ: đào hồng tứ vật (thục=sinh) + tứ nghịch tán (thực = xác) + ngưu tất – cát cánh

- Sâm linh bạch truật tán – ôn bổ tỳ vị: (Tứ quân đông như biển đậu dữ tại hoài sơn – cất cánh đi xa
nhân xem ý dĩ)

- Bổ trung ích khí thang: sâm kỳ quy truật - sài trần thăng thảo -> điều bổ tỳ vị, thăng + ích khí (tỳ kh hạ)

- Quy tỳ thang (Tứ quân + quy kỳ + long nhãn nhục, toan táo nhân, phục thần, viễn chí + Mộc hương,
sinh khương đại táo: điều hòa dinh vệ  trị tâm tỳ lưỡng hư

- tả quy ẩm = lục vị thay đơn bì = câu kỷ tử

- nhất quán tiễn:

- Thân thống trục ứ thang: đào hồng 5 ngàn 1 cành, Đương xuyên phụ tất, khương tần địa cam

- thiên vương bổ tâm đơn:

- tâm huyết hư: Toan táo nhân phục tri mẫu nên thường xuyên cam thảo

- chu sa an thần hoàn (chu cha con liên sinh được đương quy là hiếu thảo lắm)

- Bán hạ linh truật thảo ma thang

CLS cần

1. CTM: Thiếu máu có triệu chứng: choáng váng (máu), chóng mặt (thiếu oxy), mệt mỏi, da niêm nhợt
lạnh, hồi hộp đánh trống ngực. Gắng sức giảm, mạch nhanh, thở nhanh

- WBC: Sl bc có trong 1đv máu. >10k tăng thực sự (có ý nghĩa): NT, viêm, mất máu nhiều

- NEU: đa nhân trung tính cn thực bào -> tăng trong trh NT cấp

- Lympho: miễn dịch – tb nhớ: tăng trong K, NK máu, lao, virus

- Mono: là loại chưa trưởng thành của đại thực bào

- Eoso: thực bào yếu, chủ yếu tấn công KST

- Baso: pư dị ứng

- RBC: hồng cầu gắn hem vc oxy, <3,4 M là thiếu máu

- Hgb: huyết sắc tố: hem+ globin -> nam<13 / Nữ <12: cđ thiếu máu

- Hct: dung tích HC, theo dõi mất máu

- MCV: thể tích tb của 1 hc, 80 -100. <80 nhỏ, >100 to. >140 khổng lồ

- MCH: sl hem tb trong 1 hc, 27 – 32. <27 nhược sắc, >32 ưu sắc

- MCHC: nđộ hem tb trong 1 hc: giảm sắc – đẳng sắc – tăng sắc

 TM dựa vào Hgb: + HC nhỏ nhược sắc: thiếu th do thiếu sắt

+ HC to: bất thường cc dinh dưỡng sx tái tạo HC: acid folic, B12

+ TM hc bt đẳng sắc: nếu k hồi phục: do tủy xương, có hp: mất máu ở ngvi (STM)

2. CN thận:

- Lượng NT

+ Vô niệu <100ml/24h + thiểu niệu <500ml đa niệu > 3L Tiểu đêm >= 2l/đêm + >= 3d/W

Ure, BUN, Cre tăng khi suy thận, NT, bệnh thận. Trong đó creatinine đặc hiệu cho CN thận.

+ BUN/cre > 10 -> trước thận/ sau thận làm tăng tái hthu ure: giảm tưới máu thận, tắc nghẽn sau thận

+ BUN/ Cre = 10/1 duy trì tăng nghĩ tới tổn thương thực thể tại thận

3. CN gan:

- Bili TP + TT tăng -> tán huyết/GT tăng-> Tắc mật trong gan (viêm gan, xơ gan), tắc mật ngoài gan (sỏi/K)

- Transaminase: enzyme chuyển hóa nhóm amin, phổ biến 2 loại

Tăng cao >3k -> hoại tử tb gan do SV, thuốc, độc chất. 100-300: rượu (ưu thế AST)

+ AST (GOT)  tỷ số de ritis: AST/ALT ~ 1 -1,3. <1: htử tb gan cấp (SV) >2 VG do rượu
+ ALT (GPT): chủ yếu có ở bào tương tb gan > 1,3: tt tb gan mạn (xơ gan, rượu, NMCT)

+ GGT: rất nhạy đgiá cn bài tiết gan: nđộ cao sau 12-24h sau uống rượu kéo dài 2-3W (bt <30).

 tăng khi nghiện rượu, ĐTĐ, Suy thận, NMCT

+ LDH: tăng rất cao trong NMCT

4. XN khác

- CRP: pư viêm và ht mô, bt tăng trong 6 -10h sau viêm cấp và hư hại mô, đỉnh trong 48 -72h

 tdoi các pha viêm cấp của VKDT / đứng cơ thể với statin. Tăng do nhiễm vt, k tăng do nhiễm virus

- Men tim:

+ Troponin I: protein sợi cơ vân, tăng càng cao -> tử suất càng cao.

 cần đo 2l cách 6h sau cơn đau để loại trừ NMCT, k đặc hiệu 100% trong NMCT cấp

+ CK – MB: tăng trong NMCT cấp trong 24-36h sau đau ngực  cả CK – MB < troponin I tăng -> NMCT