Câu 1: Theo anh / chị, tiền căn bệnh thận mạn đang chạy thận định kì cần khai

thác thêm những

thông tin gì?
- Khai thác thêm biến chứng của chạy thận nhân tạo:
 Chuột rút
 Hạ huyết áp
 Nhiễm trùng
 Rối loạn nhịp tim
 Hình thành huyết khối
 Nhiễm trùng, hẹp tắc AVF
- Các biến chứng CKD: thiếu máu, rối loạn điện giải toan kiềm, tăng huyết áp, biến chứng
tim mạch…
- Đánh giá độ lọc cầu thận.

Câu 2: Tại thời điểm nhập viện, bệnh nhân nhập viện trong tình trạng suy tim cấp, theo anh / chị,
yếu tố thúc đẩy suy tim cấp là gì? Biện luận.
• C: Hội chứng vành cấp: Không nghĩ vì BN không có cơn đau thắt ngực kiểu mạch
vành trước đó, khám không tiếng tim bất thường  Không nghĩ
• H: Cơn tăng huyết áp cấp cứu: BN không có tiền căn tăng huyết áp, không đau đầu,
không hoa mắt, HA đo nhập viện 80/60 mmHg  Không nghĩ
• A: Rối loạn nhịp tim: BN có mạch 64 lần/ phút, không dùng thuốc chẹn Beta trước
đó  Nghĩ nhiều có rối loạn nhịp chậm  Đề nghị: ECG
• M: Nguyên nhân cơ học  BN không đau ngực, không tiền căn phình động mạch
chủ ngực, không thông liên thất, không can thiệp tim mạch, không chấn thương ngực
nhưng khám có âm thổi tâm trương, lớn tim trái  Ít nghĩ nhưng chưa loại trừ  Đề
nghị: Siêu âm tim
• P: Thuyên tắc phổi: BN có khó thở đột ngột, 2 thì, liên tục, tuy nhiên không đau
ngực, không ho ra máu, không có tiền căn huyết khối tĩnh mạch, tuy nhiên BN đang
chạy thận nhân tạo  Ít nghĩ, không thể loại trừ Đề nghị: ECG, X quang ngực
thẳng, D-dimer.
• I: Nhiễm trùng: BN không sốt, không vẻ mặt nhiễm trùng, khám không thấy tiếng
tim bất thường, to = 37oC  Không nghĩ
• T: Tràn máu màng tim: BN khó thở, tụt huyết áp, tĩnh mạch cổ nổi nhưng khám tiếng
tim nghe rõ, không mờ hay mất, sờ được mỏm tim  Ít nghĩ nhưng chưa loại trừ 
Đề nghị: Siêu âm tim, X quang ngực thẳng
Câu 3: Anh / chị hãy trình bày biến đổi điện tim theo mức độ tăng Kali? Biến đổi ECG trên bệnh
nhân này có phù hợp với tăng Kali không?
K bình thường: 3,5-5 mmol/L
K > 5,5 -6,5 mmol/L:T cao nhọn
K > 6,5-7,5 mmol/L: Sóng P rộng và phẳng. PR kéo dài. Cuối cùng P biến mất.
K > 7,5 mmol/L: QRS dãn rộng —> QRS hình thái kỳ lạ. Block dẫn truyền A-V
K > 9,0 mmol/L: Rung thất. Ngừng tim
 - Hình ảnh ECG với nhịp chậm xoang tần số 62 l/p, sóng T cao, nhọn ở CĐ V2, V3, còn
sóng P, phức bộ QRS không dãn rộng, không block nhánh, block AV  Hình ảnh ECG
tương ứng với tăng K+ độ nhẹ (từ 5.5 – 6.5 mmol/L.)

Câu 4: Anh / chị hãy trình bày cách tiếp cận chẩn đoán và điều trị nhịp tim chậm? Trên Bệnh
nhân có nhịp tim chậm, theo anh / chị, nguyên nhân là gì? Anh / chị hãy trình bày hiểu biết của
anh / chị về hội chứng BRASH.
1. Tiếp cận chẩn đoán và điều trị rối loạn nhịp chậm
 Triệu chứng: hạ huyết áp,
khó chịu ở ngực, khó thở,
rối loạn tri giác…

ECG: electrocardiogram; ETT: exercise tolerance test; TSH: thyroid stimulating hormone; IV:
intravenous; MI: myocardial infarction; HR: heart rate; ILR: implantable loop recorder; SSS: sick
sinus syndrome; PPM: permanent pacemaker.
 * If atropine is ineffective, IV infusion of dopamine (5 to 20 mcg/kg/minute) or
epinephrine (2 to 10 mcg/minute) may also be considered prior to temporary pacing.
2. Hội chứng BRASH
- Định nghĩa: BRASH được sử dụng để mô tả một hội chứng trong đó tác dụng hiệp đồng
của thuốc chẹn nút AV và suy thận dẫn đến nhịp tim chậm và tăng kali máu nặng. Nó
được đặt tên theo các dấu hiệu liên quan đến tình trạng này: Nhịp tim chậm
(Bradycardia), Suy thận (Renal failure), block nút AV (AV nodal blockade), Sốc (Shock)
và Tăng kali máu. (Hyperkalemia)
- Sinh lý bệnh

• Nhịp tim chậm: Tăng Kali máu cộng với dùng thuốc chẹn nút AV cùng nhau gây ra
tác dụng hiệp đồng làm chậm nhịp tim
• Nhịp tim chậm gây ra suy thận: Theo thời gian, nhịp tim chậm làm giảm cung lượng
tim  Giảm tưới máu cơ quan, trong đó có thận  Gây tổn thương thận cấp  Nặng
hơn tình trạng tăng Kali  Năng thêm chậm nhịp tim
 Gây ra vòng xoắn bệnh lý  Nếu không điều trị sẽ dẫn đến sốc, tổn thương
thận cấp nặng hơn  Gây suy đa cơ quan.
Ngoài ra, các thuốc ACEi, ARB, BB góp phần làm nặng hơn tình trạng tổn
thương thận và tăng Kali máu.

- Đặc điểm ECG: HR 30l/p, T cao nhọn, mất sóng P. (Nhịp chậm không tương
xứng với các dấu hiệu khác của tăng kali)
- Điều trị:
 Điều trị tích cực tăng kali máu
 Xem xét epinephrine (↑HR và thúc đẩy K+ nội bào)
 Bù dịch cân bằng
 Nếu đang sử dụng BB, CCB, digoxin, xem xét chiến lược đảo ngược.
Câu 5: Ở thời điểm nhập viện, Kali máu: 5.81 mmol/L, anh / chị hãy nêu chiến lược điều trị biến
chứng này? Anh / chị hãy liệt kê các biện pháp điều trị tăng kali máu, cách sử dụng, ưu, nhược
điểm và kết luận theo bảng dưới đây?
Biện pháp Cách sử dụng Ưu điểm Nhược điểm Kết luận
(Có sử
dụng trên
BN này
không?)
Bảo vệ tim
Calci Đường TM: - Giúp ổn định - Không có tác Có
clorua 0,5 – 2g/ lần  màng tế bào dụng làm
hoặc Calci Y lệnh: cơ tim giảm nồng độ
Gluconate Calci gluconate 10% Kali trong
3A (TMC) máu
 Phải kết hợp
thuốc khác
- Viêm tắc mạch
Đưa Kali vào nội bào
Insulin và Đường TM: - Chuyển Kali - Hạ đường Có
Glucose Pha 10UI Insulin (TD từ ngoài tế huyết
nhanh) với 50g Glucose bào vào
 Y lệnh trong nội
Insulin 10UI bào
Pha với
Glucose 10% 500ml/ - Có thể giảm
1chai Kali máu:
(TTM) XL g/p 0.5 – 1.2
mmol/L
Natri Đường TM: 50 - Tăng độ pH - Không dùng Có
Bicarbonate – 100 mmol làm ion H+ đơn độc trên
 Y lệnh: phòng thích BN tăng Kali
Natri Bicarbonate 4,2%/ vào máu  máu hoặc toan
1 chai Đưa Kali chuyển hoá
(TTM) XXX g/p vào trong vừa và nhẹ
nội bào
Kích thích PKD: - Đưa Kali - Chống chỉ Không
Beta 2 10 – 20mg trong 15 phút vào trong định cho BN
Adrenergic Đường TM: nội bào đau thắt ngực
(Albuterol) 0,5mg Albuterol pha trong - Hiệu quả ở không ổn định
100 ml Glucose 5% BN suy thận hoặc NMCT
(TTM) trong 15 phút cần hạn chế cấp
- Chỉ định dùng
dịch nhập
trong trường
hợp tăng Kali
máu TB - nặng
Thải kali thật sự
Lợi tiểu quai 20-40mg tiêm mỗi 12h - Đào thải - Suy CN thận Không
(Furosemide) hoặc truyền liên tục Kali qua nặng sẽ đào
nước tiểu thải Kali kém
- Theo dõi thể
tích dịch và
điện giải khi
dùng
Resonium Đường uống: - Đào thải - Tác dụng Không
1g/kg/liều mỗi 6 giờ. Kali qua chậm
Liều tối đa: 15g Đường phân
hậu môn:
1g/kg/liều mỗi 2-6 giờ.
Liều tối đa 50g/liều

Lọc máu - Đào thải - Phù hợp xử trí Không

Kali ra khỏi cấp cứu
máu tăng Kali
máu ở BN
suy CN thận
nặng