BỆNH ÁN LÃO KHOA

NHÓM 5-TỔ 24-YDK 5F

 A. PHẦN HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: ĐÀO THỊ ĐỒNG
2. Tuổi: 78 tuổi
3. Giới: Nữ
4. Nghề nghiệp: Hưu trí
5. Dân tộc: Kinh
6. Địa chỉ: Bồ đề, Long Biên, Hà Nội
7. Khi cần báo tin: Con gái - SDT : 0983969822
8. Ngày vào viện: 22/05/2023
9. Ngày làm bệnh án: 25/05/2023
 B. PHẦN CHUYÊN MÔN

I .LÝ DO VÀO VIỆN:

ĐAU TỨC NGỰC DƯỚI XƯƠNG ỨC, KHÓ THỞ
 II. BỆNH SỬ
Cách vào viện 1 tuần, sau khi tập thể dục buổi sáng bệnh nhân xuất hiện đau tức ngực vùng
dưới xương ức (đau bỏng rát, đè nặng? Ợ hơi, ợ chua? Triệu chứng âm tính để lọai trừ), đau như
thắt lại, lan ra sau lưng và bả vai 2 bên, đau tăng khi gắng sức kèm khó thở nhẹ, giảm khi
nghỉ ngơi. Cơn đau kéo dài 15-20 phút (ổn định nhỏ hơn 20p). Bệnh nhân không sốt, không buồn
nôn, không nôn, ăn ngủ được, đại tiểu tiện bình thường, ở nhà chưa xử trí gì => vào viện trong tình
trạng:
- Tỉnh, tiếp xúc được.
- Không sốt, không khó thở

- Đau tức ngực vùng dưới xương ức

- HA: 140/80 mmHg ( ở nhà dùng 1 viên Cozaar XQ5/100, 1 viên Verospiron 25mg, 1 viên
Plavix 75mg), Mạch: 80ck/phút
 III. TIỀN SỬ

1.BẢN THÂN:
- THA : CHƯA KHAI THÁC ĐƯỢC (bỏ)
- ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE II 20 NĂM, ĐANG ĐIỀU TRỊ TIÊM INSULIN (KHÔNG RÕ LIỀU LƯỢNG) SÁNG -
TỐI
- CHƯA PHÁT HIỆN TIỀN SỬ BỆNH NGOẠI KHOA
- CHƯA PHÁT HIỆN TIỀN SỬ DỊ ỨNG THUỐC, THỨC ĂN
- KHÔNG UỐNG RƯỢU, KHÔNG HÚT THUỐC LÁ.
2. GIA ĐÌNH:

CHƯA PHÁT HIỆN BẤT THƯỜNG

 V. KHÁM LÂM SÀNG
1. TOÀN THÂN:
• BỆNH NHÂN TỈNH, TIẾP XÚC ĐƯỢC,
• THỂ TRẠNG GẦY BMI=17,18 ( CN44KG, CC 160 CM)
• SÚT 2KG/1 THÁNG
• DA NIÊM MẠC NHỢT
• KHÔNG PHÙ, KHÔNG XUẤT HUYẾT DƯỚI DA
• TUYẾN GIÁP KHÔNG TO, HẠCH NGOẠI VI KHÔNG SƯNG, NÓNG, ĐỎ, ĐAU
• DA KHÔ, CÓ CÁC VẾT TRỢT NÔNG, NỐT TĂNG SẮC TỐ RẢI RÁC TOÀN THÂN DO GÃI NGỨA.
• LÔNG TÓC KHÔNG DỄ GÃY RỤNG, MÓNG CHÂN DÀY

• CHỈ SỐ SINH TỒN

MẠCH: 705L/PH HA: 130/70 MMHG
NHIỆT ĐỘ: 36.6 ĐỘ C NHỊP THỞ: 20 L/PH SPO2 98%. (khí phòng) BMI: 22,3
1. KHÁM TIM MẠCH
- LỒNG NGỰC HAI BÊN CÂN ĐỐI, KHÔNG SẸO MỔ LỖ RÒ
- MỎM TIM ĐẬP Ở KHOANG LIÊN SƯỜN IV-V ĐƯỜNG GIỮA ĐÒN TRÁI
- NHỊP TIM ĐỀU, TẦN SỐ 75 CK/PH. HA 130/70 MMHG
- T1, T2 RÕ; TIẾNG TIM MỜ, KHÔNG CÓ TIẾNG THỔI BẤT THƯỜNG

- KHÔNG CÓ RUNG MIU

- MẠCH NGOẠI NGOẠI VI: MẠCH CẢNH-BẸN-QUAY-KHOEO BẮT RÕ, MẠCH CHÀY
SAU-MU CHÂN KHÓ BẮT
2. KHÁM HÔ HẤP

• LỒNG NGỰC CÂN ĐỐI, DI ĐỘNG THEO NHỊP THỞ

• THỞ ĐỀU, NHỊP THỞ 20L/P, SPO2 98% (KHÍ TRỜI)
• GÕ TRONG 2 BÊN
• RRPN RÕ, ĐỀU 2 BÊN
• RALE ẨM (phù phổi cấp khi có rales ẩm dâng lên, suy tim p) RẢI RÁC 2 ĐÁY PHỔI 2 THÌ
• RUNG THANH ĐỀU 2 BÊN
3. KHÁM TIÊU HÓA

• BỤNG MỀM, KHÔNG CHƯỚNG

• CÓ CÁC VẾT BẦM MÀU VÀNG QUANH RỐN KÍCH THÍCH 2*3CM, NỐT TỤ MÁU NHỎ
DƯỚI DA (loạn dưỡng mỡ)
• KHÔNG CÓ ĐIỂM ĐAU KHU TRÚ
• CUPM, PUTB (-)
• GAN LÁCH KHÔNG SỜ THẤY
• ĐẠI TIỆN BÌNH THƯỜNG
4. KHÁM THẬN - TIẾT NIỆU
• HỐ THẬN HAI BÊN KHÔNG CĂNG GỒ
• CHẠM THẬN (-), BẬP BỀNH THẬN (-)
• ẤN KHÔNG ĐAU ĐIỂM NIỆU QUẢN TRÊN, GIỮA HAI BÊN
• CẦU BÀNG QUANG (-)
• TIỂU TIỆN TỰ CHỦ, TIỂU ĐÊM 1-2 LẦN
5. KHÁM THẦN KINH
• Ý THỨC: TỈNH, G 15 ĐIỂM (E4 V5 M6)
• CƠ LỰC:

TAY TRÁI: 5/5 CHÂN TRÁI: 5/5

TAY PHẢI: 5/5 CHÂN PHẢI: 5/5
• PHẢN XẠ GÂN XƯƠNG: BÌNH THƯỜNG
• TRƯƠNG LỰC CƠ, ĐỘ VE VẨY ĐỂU HAI BÊN
• KHÁM CẢM GIÁC NÔNG,SÂU: BÌNH THƯỜNG
• PHẢN XẠ BỆNH LÝ BÓ THÁP: BABINSKI (-)
• KHÁM 12 ĐÔI DÂY TK SỌ: KHÔNG PHÁT HIỆN BẤT THƯỜNG
• HCMN (-), HCTALNS (-)
 6.CÁC CƠ QUAN KHÁC:
- GIÃN CÁC MAO MẠCH MU BÀN
CHÂN HAI BÊN
- MÓNG CHÂN DÀY, CỨNG ,MÀU
VÀNG, CÓ KHÍA DỌC
 IV. TÓM TẮT BỆNH ÁN

BỆNH NHÂN NỮ ,78 TUỔI, TIỀN SỬ THA, ĐTĐ TYPE 2 NHIỀU NĂM ĐIỀU TRỊ THƯỜNG XUYÊN BẰNG INSULIN TIÊM
KHÔNG RÕ LIỀU. VÀO VIỆN VÌ ĐAU TỨC NGỰC, KHÓ THỞ. QUA HỎI BỆNH VÀ THĂM KHÁM PHÁT HIỆN CÁC TRIỆU
CHỨNG VÀ HỘI CHỨNG SAU:

● TCCN: CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH, KÉO DÀI 15-20 PHÚT, LAN RA SAU LƯNG VÀ BẢ VAI 2 BÊN, ĐAU TĂNG
KHI GẮNG SỨC GIẢM KHI NGHỈ NGƠI

● HCTM (+): DA, NIÊM MẠC NHỢT

HC suy tim phải: phù tím, gan to, tĩnh mạch cổ nổi,…

HC suy tim trái: phù phổi cấp

Hc mạch vành cấp (mạn)

● BN TỈNH, TIẾP XÚC ĐƯỢC. G: 15 ĐIỂM

● NHỊP TIM ĐỀU

 IV. TÓM TẮT BỆNH ÁN

● HỘI CHỨNG TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT: SÚT CÂN 2KG/THÁNG, GLUCOSE MÁU :18.37MMOL/L (VÀO VIỆN)

GLUCOSE 6.1MMOL/L (25/5)

Không đau bụng

Không ợ hơi ợ chua
 VII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

THEO DÕI CƠN ĐAU THẮT NGỰC không ỔN ĐỊNH/THA-ĐTĐ TYPE II- BTTMCB
(Có thể có CĐTNKOD/CĐTNOD) HC vành cấp?
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
 VIII. CẬN LÂM SÀNG:
1.ĐỀ XUẤT
- XÉT NGHIỆM CƠ BẢN: CTM (thiếu máu ?), SHM, TPT NƯỚC TIỂU, XQUANG NGỰC THẲNG, ĐIỆN
TÂM ĐỒ
- XÉT NGHIỆM CHUYÊN KHOA:

• CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH (không cho trc, chụp sau bn lâu theo phân tầng nguy cơ)
• SIÊU ÂM DOPPLER TIM
• SIÊU ÂM Ổ BỤNG
• ĐÔNG MÁU (?)-can thiệp đM qua da
• ĐIỆN GIẢI ĐỒ
• MIỄN DỊCH
• VI SINH
• CRP (?)
 VIII. CẬN LÂM SÀNG:
2. KẾT QUẢ ĐÃ CÓ
- CÔNG THỨC MÁU: +RBC : 4,2 T/L
+ HGB: 113 G/L

+ HCT: 0,344 L/L

+WBC: 9,1 G/L

- SINH HÓA MÁU: +URE/CRE: 15,8/113 mmol/l

+GLUCOSE: 18,37 mmol/l

+AST/ALT: 12/8,7 U/L

 VIII. CẬN LÂM SÀNG:

- ĐÔNG MÁU: PT BẰNG PP QUANG 13,3S

- ĐIỆN GIẢI ĐỒ: NA/K/CL: 135/4,26/98,8
- VI SINH: +HBSAG 0,33 COI (ÂM TÍNH)

+ANTI - HCV; 1,04 COI (CÓ PHẢN ỨNG DƯƠNG TÍNH)

- MIỄN DỊCH: TROPONIN - T HS ( bắt đầu tăng ngay sau TMCT bn lâu): trc? 15,7 PG/ML(sau
điều trị) pro-BNP (suy tim hay ko)
- TPT NƯỚC TIỂU: +GLUCOSE NIỆU: 3 MMOL/L

+BC NIỆU: 500 BC/UL

- SIÊU ÂM Ổ BỤNG: HIỆN TẠI KHÔNG PHÁT HIỆN BẤT THƯỜNG

 VIII. CẬN LÂM SÀNG
- ĐIỆN TIM: NMCT VÁCH NGĂN, THIẾU MÁU CỤC BỘ (sóng Q, ST,
block nhánh trái mới hoàn toàn) nhịp xoang đều ck 73, trục trung gian, ST
không chênh, không có block nhanh trái, T âm ở chuyển đạo 5,6
 VIII. CẬN LÂM SÀNG
- XQUANG NGỰC THẲNG:
+ HÌNH ẢNH VÔI HOÁ ĐMC
+ BÓNG TIM TO >50%
- SIÊU ÂM DOPPLER TIM: (giảm cấp máu vùng?)
+ NHĨ TRÁI GIÃN. HỞ 2 HAI LÁ VỪA
+ KÍCH THƯỚC VÀ CHỨC NĂNG TÂM THU THẤT T TRONG GIỚI HẠN BÌNH THƯỜNG
+ TĂNG ÁP LỰC ĐM PHỔI VỪA
- CHỤP ĐM VÀNH:
+ ĐM LIÊN THẤT TRƯỚC: XƠ VỮA GÂY HẸP 95%
+ ĐM MŨ: XƠ VỮA GÂY HẸP 70%
+ ĐM VÀNH PHẢI: XƠ VỮA GÂY HẸP 90%
 IX. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH/ THA- ĐTĐ TYPE II- BTTMCB
NMCT CẤP ST KHÔNG CHÊNH/THA-ĐTĐ TYPE II
 X. ĐIỀU TRỊ

1. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

• ĐẢM BẢO AN TOÀN ĐƯỜNG THỞ, CHỨC NĂNG HÔ HẤP, TIM MẠCH
• KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP, ĐƯỜNG HUYẾT, THÂN NHIỆT
• NGHỈ NGƠI, TRÁNH VẬN ĐỘNG QUÁ SỨC
• ĂN UỐNG ĐẦY ĐỦ CÁC CHẤT DINH DƯỠNG, NÂNG CAO THỂ TRẠNG
• DỰ PHÒNG CÁC BIẾN CHỨNG SỚM
• TÁI KHÁM ĐỊNH KÌ THEO LỜI DẶN CỦA BÁC SĨ
 X. ĐIỀU TRỊ
2. ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ
• CRESTOR 10MG X 1 VIÊN

NGÀY UỐNG 1 VIÊN/LẦN

• ACTRAPID 100 IU/ML X 6 ĐƠN VỊ

NGÀY DÙNG 6 ĐƠN VỊ. CHIA 1 LẦN TIÊM DƯỚI DA TRƯỚC ĂN

• DUOPLAVIN 75/100MG X 1 VIÊN

NGÀY UỐNG 1 VIÊN/LẦN, LÚC 6H

• THỬ ĐMMM LÚC 6H,11H,18H
 XI. TIÊN LƯỢNG

• GẦN: TRUNG BÌNH

• XA: TRUNG BÌNH
• BN TUỔI CAO, MẮC NHIỀU BỆNH NỀN, NHIỀU NGUY CƠ BIẾN CHỨNG DO THUỐC
 XII. PHÒNG BỆNH

• GIỮ ẤM CƠ THỂ, TRÁNH LẠNH

• TẬP THỂ DỤC NHẸ NHÀNG THƯỜNG XUYÊN
• KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP, ĐƯỜNG MÁU
• ĂN UỐNG ĐẢM BẢO DINH DƯỠNG, HẠN CHẾ CHẤT BÉO BÃO HOÀ, ƯU TIÊN CÁC
LOẠI THỨC ĂN THỰC VẬT NÂNG CAO THỂ TRẠNG
• TÁI KHÁM ĐỊNH KÌ 1 THÁNG/LẦN