ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

KHOA RĂNG HÀM MẶT

BỆNH ÁN NỘI NHA

HỌ VÀ TÊN SINH VIÊN : NGUYỄN THU HUYỀN

MÃ SINH VIÊN : 18100263

LỚP : QHY2018.RHM
 BỆNH ÁN NỘI NHA
I. HÀNH CHÍNH

1. Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ QUYÊN

2. Tuổi: 22

3. Giới tính: Nữ

4. Nghề nghiệp: Sinh viên

5. Địa chỉ: Lĩnh Nam – Hà Nội

6. Liên hệ: SĐT: 0346491923

7. Thời gian khám bệnh: 14h 06/04/2023

II. CHUYÊN MÔN:

1. Lý do đến khám :

Ê buốt khi ăn đồ nóng, lạnh, ngọt vùng răng hàm nhỏ hàm trên bên trái.

2. Bệnh sử:

Trong 2 tuần gần đây, bệnh nhân xuất hiện triệu chứng ê buốt khi ăn đồ
nóng, lạnh, ngọt vùng răng hàm nhỏ hàm trên bên trái; cơn ê buốt kéo dài
khoảng 2 phút, sau đó tự hết. Các cơn ê buốt xuất hiện khi có kích thích và hết
khi ngừng kích thích. Cơn ê không kèm theo sốt và các dấu hiệu nhiễm trùng.
Đồng thời, bệnh nhân có hôi miệng. Tình trạng này xuất hiện khi ăn uống làm
bệnh nhân khó chịu, mệt mỏi, làm chất lượng cuộc sống giảm sút.

→ Vào khám tại Phòng khám Răng hàm mặt – Đại học y dược - Đại học quốc
gia Hà Nội.

Hiện tại:
Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt

Không sốt, không mệt mỏi

Ê buốt khi ăn nóng, lạnh, ngọt.

Không sưng hạch dưới hàm, hạch cổ

Hơi thở có mùi hôi

3.TIỀN SỬ:

a. Bản thân:

* Toàn thân:

- Thói quen sinh hoạt:

Hút thuốc lá: không

Uống rượu : không

Thói quen ăn uống: ăn đồ mềm, hay ăn đồ ngọt, thỉnh thoảng sử dụng nước có
ga.

Thói quen xấu:

Không nghiến răng khi ngủ

Stress : không

- Thói quen vệ sinh răng miệng:

+ Chải răng:

Số lần chải răng: 2 lần/ngày, vào buổi sáng sau khi ngủ dậy và buổi tối trước khi
đi ngủ

Cách chải răng: ngang và xoay tròn, không chải răng mặt trong

Thời gian chải răng : < 2 phút

- Thời gian thay bàn chải: 04 tháng

- Sử dụng chỉ tơ: không

- Sử dụng nước súc miệng: không

- Không chải lưỡi khi đánh răng

- Khám răng định kỳ: không

- Bệnh lý toàn thân: chưa phát hiện bệnh lý nội, ngoại khoa.

- Tiền sử dị ứng: chưa phát hiện bất thường.

- Các vấn đề răng hàm mặt:

 Chữa tủy và làm chụp răng 35

 Hàn răng 36; 37; 46.

b. Tiền sử gia đình:

Chưa ghi nhận bất thường

4. KHÁM:

a. Toàn thân :

- Tri giác: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Thể trạng : Trung bình

- Da, niêm mạc hồng;

- Lông – tóc – móng : không phát hiện bất thường

- Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch : 85 lần/ phút Huyết áp: 115/75mmHg

Nhiệt độ : 36.5oC Nhịp thở : 16 lần/ phút

- Tuyến giáp không to

- Hạch ngoại vi sờ không chạm

b. Khám răng – hàm – mặt:

* Khám ngoài miệng:

- Hình thái khuôn mặt : oval

- Các tầng mặt qua đường giữa: tương đối cân xứng

- Rãnh mũi má : rõ, đều hai bên

- Màu sắc da: trắng, hồng

- Trương lực cơ hai bên : cân đối

- Tuyến nước bọt : không viêm, không sưng – nóng – đỏ - đau; nước bọt không
bất thường

- Hạch vùng hàm mặt : không sưng to, sờ không chạm

- Không có u cục, lỗ rò bất thường ở vùng mặt

- Khớp thái dương hàm :

+ Trạng thái tĩnh : Lồi cầu nằm ngoài ổ khớp thái dương hàm, bệnh nhân không
đau tại vị trí ổ khớp

+ Trạng thái động : chuyển động lồi cầu theo đường zic zac, có tiếng kêu khi cử
động lồi cầu.

+ Chuyển động xương hàm dưới: Há miệng không hạn chế; Há ngậm miệng
theo đường thẳng

* Khám trong miệng :

- Đường cười : trung bình

- Môi : hồng, cân đối, không có trợt loét, u cục bất thường, không sưng đau

- Phanh môi, phanh má, phanh lưỡi: bám ở vị trí bình thường

- Lưỡi: hồng, không có bất thường, cử động linh hoạt, không bị hạn chế

- Ngách tiền đình : hồng, không loét, ngách tiền đình nông.

- Niêm mạc miệng : hồng nhạt, không u cục, trợt loét.

- Lỗ tuyến Stenon, Whaton : vị trí : bình thường; niêm mạc quanh lỗ đổ không
viêm, không chảy mủ, không đau.

* Khám tổ chức cứng :

- Số lượng răng : 31

- Hình thái cung răng : parabol

- Khớp cắn:

+ Răng 6 loại I cả hai bên

+ Răng 3 loại I cả hai bên.

- Độ cắn chìa : 1mm

- Độ cắn phủ : 40%

* Khám nha chu: Theo vùng lục phân

- Chỉ số lợi GI ở cả 6 vùng là : 2

- Chỉ số mảng bám là : 2

- Chỉ số cao răng là : 2

 Cung 1:

- Số lượng răng : 8

- Khấp khểnh răng: 13

- Răng 18 mọc lệch về phía má.

- Sâu mặt bên phía gần răng 12 kích thước 1x2 mm, đáy lỗ sâu cứng, màu đen ,
ICDAS độ 4

- Sâu mặt bên phía gần răng 13 kích thước 1x2 mm, đáy lỗ sâu cứng, màu đen ,
ICDAS độ 4

- Sâu mặt bên phía xa răng 14 kích thước 1x2 mm, đáy lỗ sâu cứng, màu đen ,
ICDAS độ 4

- Sâu mặt bên phía gần răng 15 kích thước 2x2 mm, đáy lỗ sâu cứng, màu đen ,
ICDAS độ 4

- Sâu mặt nhai răng 16 kích thước 1x2 mm, đáy lỗ sâu cứng, màu đen, ICDAS
độ 4.
- Sâu mặt nhai răng 17 kích thước 1x1 mm, đáy lỗ sâu cứng, màu đen, ICDAS
độ 4.

 Cung 2:

- Số lượng răng: 8

- Răng 28 mọc lệch về phía má

- Sâu mặt bên phía xa răng 21 kích thước 1x1 mm, đáy lỗ sâu cứng, màu đen ,
ICDAS độ 4

- Sâu mặt bên phía gần răng 22 kích thước 1x2 mm, đáy lỗ sâu cứng, màu đen ,
ICDAS độ 4

- Sâu mặt nhai và mặt bên phía xa răng 24, kích thước 2x5 mm, đáy lỗ mềm
màu nâu, ICDAS độ 5.

- Sâu mặt nhai răng 25, kích thước 1x2 mm, đáy cứng màu đen, ICDAS độ 4.

- Sâu mặt nhai răng 26, kích thước 1x2 mm, đáy cứng màu đen, ICDAS độ 4.

- Sâu mặt nhai răng 27 kích thước 1x3 mm, đáy cứng màu đen, ICDAS độ 4.

 Cung 3:

- Số lượng răng: 7

- Khấp khểnh răng 31; 32; 33

- Có phục hình bằng sứ răng 35

- Sâu tái phát dưới vị trí hàn mặt nhai răng 36, kích thước 1x2 mm, đáy cứng
màu đen, ICDAS độ 4.

- Sâu tái phát dưới vị trí hàn mặt nhai răng 37, kích thước 1x2 mm, đáy lỗ cứng,
màu đen, ICDAS độ 4.

 Cung 4:

- Số lượng răng: 8
- Khấp khểnh răng: 41; 42

- Răng 48 mọc lệch 1 góc khoảng 90o so với trục răng 47

- Sâu tái phát dưới vị trí hàn mặt nhai răng 46, kích thước 1x2 mm, đáy cứng
màu đen, ICDAS độ 4.

- Sâu tái phát dưới vị trí hàn mặt nhai răng 47, kích thước 1x2 mm, đáy lỗ cứng,
màu đen, ICDAS độ 4.

III. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ, 22 tuổi, bệnh nhân đến khám vì thấy ê buốt vùng răng hàm
nhỏ hàm trên bên trái khi ăn nóng, lạnh, ngọt. Triệu chứng xuất hiện 2 tuần nay
làm bệnh nhân khó chịu, mệt mỏi. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện thấy:

- Sâu mặt bên phía gần các răng 12; 13; 15, 22, đáy lỗ sâu cứng, màu đen,
ICDAS độ 4.

- Sâu mặt bên phía xa các răng 14; 21, đáy lỗ sâu cứng, màu đen, ICDAS độ 4.

- Sâu mặt nhai các răng 16; 17; 25; 26; 27, đáy lỗ sâu cứng, màu đen, ICDAS độ
4.

- Sâu mặt nhai và mặt bên phía xa răng 24, đáy lỗ sâu màu mềm, màu nâu,
nhiều ngà mủn, ICDAS độ 5.

- Sâu răng tái phát dưới vị trí hàn mặt nhai các răng 36; 37; 46; 47, đáy lỗ sâu
cứng, màu đen, ICDAS độ 4.

- Có phục hình bằng sứ răng 35.

- Tình trạng nha chu :

+ Chỉ số lợi GI ở cả 6 vùng là : 2

+ Chỉ số mảng bám là : 2

+ Chỉ số cao răng là : 2

 Chẩn đoán sơ bộ :
- Sâu răng 17; 16; 14; 13; 12; 21; 22; 22; 25; 26; 27, ICDAS độ 4.

- Sâu răng tái phát các răng 36; 37; 46; 47 ICDAS độ 4

- Sâu răng 24 ICDAS độ 5.

- Viêm lợi độ: 2

- Cao răng độ : 2

IV. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT :

- Viêm tủy không hồi phục

V. CẬN LÂM SÀNG :

 Kết quả cận lâm sàng: Phim Panorama:

- Mất cản quang R12, 13, 14, 16, 27, 26, 25, 24, 22, 36, 37,46, 47
- Răng 38 mọc lệch góc 90 so với trục răng 37
- Răng 48 mọc lệch góc 90 so với trục răng 47
- Răng 35 đã chữa tủy và làm phục hình thân răng
- Răng 46 thấu quang quanh vị trí hàn mặt nhai
 Cận lâm sàng đề xuất:
- Chụp phim CT conbeam

- Xét nghiệm: công thức máu cơ bản.

VI. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH :

- Sâu răng 17; 16; 14; 13; 12; 21; 22; 22; 25; 26; 27, ICDAS độ 4.

- Sâu răng tái phát các răng 36; 37; 46; 47 ICDAS độ 4

- Sâu răng 24 ICDAS độ 5.

- Viêm lợi độ: 2

- Cao răng độ : 2

VII. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ:

- Răng 24: làm sạch xoang sâu, tạo lỗ hàn, che tủy gián tiếp bằng biodentin, sau
đó sử dụng kỹ thuật trám sandwich, phục hình lại thân răng.

- Hàn răng 17; 16; 14; 13; 12; 21; 22; 22; 25; 26; 27; 36; 37; 46; 47

- Tư vấn nhổ răng 18; 28; 38; 48

- Hướng dẫn vệ sinh răng miệng đúng cách: dùng chỉ tơ nha khoa, chải răng, súc
miệng

- Dặn dò tái khám định kỳ 3 tháng / 1 lần