ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

BỆNH ÁN SẢN KHOA

Họ tên sinh viên : Nguyễn Huy Long

Lớp : K7RHM
MSSV : 18100268
 BỆNH ÁN HẬU SẢN THƯỜNG
I. HÀNH CHÍNH:
1. Họ tên: ĐỖ THỊ TUYÊN
2. Tuổi: 28
3. Dân tộc: Kinh
4. Nghề nghiệp: Tự do
5. Địa chỉ: thôn Hạ Lôi, xã Mê Linh, huyện Mê Linh, thành phố Hà Nội
6. Ngày giờ vào viện: 16h chiều 24/06/2022
7. Khoa: A3 Buồng: 312 Giường: 37
8. Ngày làm bệnh án: 27/06/2022
9. Địa chỉ liên lạc: Chồng Hoàng Văn Khoa, SĐT: 0934 238 783

II. LÝ DO VÀO VIỆN:

Thai 39 tuần, con so, vỡ ối tự nhiên

III. TIỀN SỬ:

1. Tiền sử bản thân:
a) Tiền sử phụ khoa:
- Kinh nguyệt: có kinh năm 14 tuổi, vòng kinh đều chu kỳ 30-32 ngày, hành kinh 3-
4 ngày, số lượng vừa, màu đỏ thẫm, có kèm theo đau bụng mức độ vừa.
- Không mắc bệnh phụ khoa
- Không áp dụng biện pháp kế hoạch hóa gia đình
b) Tiền sử sản khoa:
- Lấy chồng năm 26 tuổi. Lần này con thứ nhất, PARA: 0000
- Ngày đầu kì kinh cuối: 20/09/2021
- Dự sinh: 27/06/2022
c) Tiền sử bệnh nội, ngoại khoa, dị ứng:
- Chưa phát hiện bất thường
2. Tiền sử gia đình: chưa phát hiện bất thường

IV. BỆNH SỬ:

Sản phụ mang thai 39 tuần (tính theo ngày kỳ kinh cuối), con lần 1, dự kiến ngày
sinh: 27/06/2022 (tính theo ngày đầu kỳ kinh cuối). Triệu chứng trong thời kỳ
mang thai: Sản phụ không có biểu hiện nghén. Thai máy vào tuần thứ 16. Trong
suốt quá trình mang thai, sản phụ tăng 9kg, không kèm theo phù, không có THA,
không nhìn mờ, không ra dịch, máu bất thường khoẻ mạnh, làm việc bình thường.
Quản lý thai nghén của sản phụ: Bệnh nhân có đi khám thai và theo dõi định kỳ
tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội; trong thời kỳ mang thai, bệnh nhân có uống sắt,
Calci và Vitamin tổng hợp, tiêm phòng uốn ván 2 mũi vào tuần thứ 20 và 24 của
thai kì.
Cách vào viện 1 giờ, bệnh nhân tự nhiên thấy ra nước âm đạo với số lượng nhiều,
màu trắng trong, không đau bụng dưới. Sản phụ chưa xử trí gì được người nhà
đưa vào bệnh viện Phụ sản Hà Nội
Lúc vào viện:
- Sản phụ tỉnh táo, huyết động ổn định
- Cơn đau vùng hạ vị tăng dần
- Thăm khám thấy:
 Cơn co tử cung tần số 1-2 cơn trong 10 phút
 Nhịp tim thai 140 nhịp/phút
 Cổ tử cung xoá 70%, mở 3cm
 Ối vỡ tự nhiên
- Kết quả các xét nghiệm cơ bản:
 Công thức máu, sinh hoá màu: bình thường
 Siêu âm thấy 1 thai trong buồng tử cung, cử động thai bình thường,
nặng khoảng 3000gram, nhịp tim tần số 143 lần/ phút
Sản phụ được chỉ định theo dõi chuyển dạ thường, đẻ thường đường âm đạo
Diễn biến cuộc chuyển dạ bình thường: Lúc 4h40 sáng ngày 25/06/2022, bệnh
nhân đẻ thường – cắt khâu tầng sinh môn hướng 7 giờ. Sản phụ sinh được một bé
gái khóc ngay, cân nặng 3000gram, sinh ngả âm đạo; Bệnh nhân sổ rau tự nhiên,
rau đủ múi, đủ màng
Diễn biến sau đẻ ngày thứ nhất:
- Sản phụ:
 Sản phụ tỉnh
 Dấu hiệu sinh tồn ổn định
 Da, niêm mạc hồng
 Đau vết khâu tầng sinh môn, vết khâu khô
 Cơn co tử cung nhẹ, tần số 25 phút/ cơn
 Sản dịch màu đỏ thẫm, số lượng trung bình, không máu cục, không
mùi hôi
 Tiểu tiện bình thường, chưa đại tiện
 Hai vú chưa tiết sữa
- Trẻ sơ sinh:
 Da hồng hào
 Đi ngoài phân su 1 lần, tự tiểu tiện, nước tiểu trong
Hiện tại sau đẻ ngày thứ 2:
- Sản phụ:
 Đau nhẹ vết khâu tầng sinh môn, nhất là khi đi lại
  Sản dịch số lượng vừa, màu đỏ thẫm, không đông, không có mùi hôi
 Ăn uống được
 Tiểu tiện bình thường, chưa đánh hơi, chưa đại tiện được
 Hai vú tiết sữa non, số lượng vừa
- Trẻ sơ sinh:
 Da hồng hào
 Bú sữa mẹ tốt, ngủ ngoan
 Tiểu tiện bình thường, đại tiện phân vàng
 Đã được tiêm phòng Vacxin viêm gan B + uống vitamin K

V. KHÁM HIỆN TẠI

1. Khám toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Dấu hiệu sinh tồn:
- Mạch: 70 lần/ phút
- Nhiệt độ: 36,7 độ C
- Huyết áp: 100/75 mmHg
- Nhịp thở: 20 lần/ phút
- Da, niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy

2. Khám sản khoa

- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở
- Vết khâu tầng sinh môn dài khoảng 4cm, ở hướng 8h, khô, không sưng tấy đỏ
hay phù nề
- Bụng mềm, không chướng
- Co hồi tử cung: đáy tử cung trên khớp mu 11cm, mật độ chắc, ấn đau nhẹ
- Sản dịch: màu hồng, không có máu cục, không có mùi hôi, số lượng ít
- Hai bầu vú đau tức nhẹ, không sưng tấy đỏ. Quầng vú thẫm, núm vú không
nứt, không bị thụt vào trong, không chảy dịch. Tiết sữa số lượng vừa

3. Khám tuần hoàn

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường giữa đòn T, không có ổ đập bất
thường
- Nhịp tim đều, tần số 70 lần/ phút
- Tiếng T1, T2 rõ; không có tiếng tim bất thường

4. Khám hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ, không co kéo cơ hô hấp phụ
- Rung thanh rõ, đều 2 bên
- Rì rào phế nang rõ, đều 2 bên
- Không rales, tiếng thổi bất thường

5. Khám các cơ quan bộ phận khác: chưa phát hiện bất thường
 6. Khám trẻ sơ sinh:
- Da, niêm mạc hồng
- Cân nặng: 3000gram
- Nhịp tim: 132 lần/ phút, nhịp thở: 40 lần/ phút
- Trẻ không sốt
- Không bất thường, dị dạng
- Bú sữa mẹ tốt, ngủ ngoan
- Đại tiện phân vàng; Tự tiểu tiện, nước tiểu trong
- Rốn và chân rốn khô, không có mùi hôi
- Phản xạ bẩm sinh tốt, cử động tứ chi bình thường

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

- Sản phụ 28 tuổi, PARA 0000, vào viện vì thai 39 tuần, vỡ ối tự nhiên. Sau vào
viện 7h, sản phụ được chỉ định đẻ thường – cắt khâu tầng sinh môn, được một bé
gái nặng 2900gram.
- Hiện tại hậu sản ngày thứ 2, qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các triệu chứng
và hội chứng sau:
- Sản phụ:
 Tỉnh, tiếp xúc tốt
 Huyết động ổn định
 Không có hội chứng nhiễm trùng
 Không có hội chứng thiếu máu
 Bụng mềm, tử cung co hồi tốt, đáy tử cung trên khớp mu 11cm, mật độ
chắc, ấn đau nhẹ.
 Vết khâu tầng sinh môn khô, không sưng tấy đỏ hay phù nề
 Sản dịch màu hồng, không máu cục, không có mùi hôi, số lượng ít
 Hai vú đau tức nhẹ, không sưng tấy, không chảy dịch, tiết sữa số lượng
vừa
- Bé:
 Da niêm mạc hồng
 Bú sữa mẹ tốt, ngủ ngoan
 Rốn khô, phản xạ sơ sinh tốt
 Không có dị tật bất thường

VII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:

Con so, thai 39 tuần, đẻ thường – cắt khâu tầng sinh môn. Hậu sản thường ngày
thứ 2, hiện tại ổn định

VIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

Con so, thai 39 tuần, đẻ thường – cắt khâu tầng sinh môn. Hậu sản thường ngày
thứ 2, hiện tại ổn định

IX. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ

1. Chăm sóc và theo dõi mẹ
- DHST: mạch, huyết áp, nhịp thở. Nước tiểu
- Diễn biến co hồi tử cung: phát hiện đờ tử cung,..
- Sản dịch: màu sắc, số lượng, mùi,… phát hiện nhiễm trùng hậu sản
- Sự căng và tiết sữa: phát hiện viêm tắc tuyến vú
 - Vết khâu tầng sinh môn: Phát hiện nhiễm trùng vết khâu
2. Chăm sóc và theo dõi bé
- Tình trạng vàng da: sinh lý hay bệnh lý
- Bú, đại tiểu tiện: phát hiện bệnh lý đường tiêu hóa và tiết niệu
- Chăm sóc rốn: sát trùng bằng betadin 10% và giữ rốn khô
- Tắm, vệ sinh hàng ngày cho bé
3. Tư vấn cho mẹ
- Hướng dẫn cho các sản phụ các triệu chứng nguy hiểm:
 Với sản phụ: sốt, nhức đầu, đau bụng, nôn ói, sản dịch hôi,…
 Với bé: bỏ bủ, khóc nhiều, sốt, rốn ướt,…
- Dặn dò sản phụ: uống nhiều nước, ăn đủ chất, nhiều bữa, tránh dùng sữa tươi, chất
kích thích, nghỉ ngơi và ngủ đủ giấc, không vận động nặng
- Chăm sóc vú, vệ sinh sạch sẽ trước khi cho bé bú
- Tiêm phòng đầy đủ theo lịch tiêm chủng quốc gia cho trẻ.

X. TIÊN LƯỢNG
- Tiên lượng gần: ổn định vì
 Trẻ: đủ tháng, cân nặng bình thường (3000g), ăn, ngủ tốt, chưa phát hiện bệnh
lý bất thường
 Mẹ: sự co hồi tử cung tốt, sản dịch bình thường, vết khâu tầng sinh môn khô,
tiết sữa bình thường
- Tiên lượng xa: tốt