BỆNH ÁN NỘI NHA

Thành viên nhóm: Nguyễn Thu Huyền – Trương Thị Huyền Trang – Nguyễn Huy Long
A. Hành chính
1. Họ tên bệnh nhân: PHẠM THỊ HỢP
2. Tuổi: 63
3. Giới tính: Nữ
4. Nghề nghiệp: Hưu Trí
5. Địa chỉ: 85/105 Nghi Tàm, Yên Phụ, Tây Hồ
6. Liên hệ: SĐT: 0986663086
7. Thời gian khám bệnh: 8h30 ngày 01/06/2023
B. Chuyên môn
1. Lý do đến khám
Bệnh nhân gặp khó khăn trong việc ăn nhai do mất răng
hàm lớn hàm dưới 2 bên
B. Chuyên môn
2. Bệnh sử:
Cách 1 năm, bệnh nhân thấy đau, sưng nề, đỏ, chảy mủ vùng lợi răng hàm lớn hàm dưới hai bên kèm lung lay
răng, bệnh nhân đi khám tại viện Việt Nam Cuba được chẩn đoán đợt cấp của viêm lợi mạn tính, có chỉ định nhổ 2
răng: răng hàm lớn thứ hai hàm dưới bên trái và răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới bên phải. Cách 3 ngày trước vào
viện, bệnh nhân cảm thấy ăn nhai khó khăn, đau vùng lợi răng hàm lớn hàm dưới bên trái kèm ê buốt khi ăn đồ
nóng lạnh. Đau làm bệnh nhân mệt mỏi, khó chịu, ăn uống kém.
 Vào khám tại phòng 104 khoa răng miệng, Bệnh viện Việt Nam Cuba.
Hiện tại:
Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
Không sốt, không mệt mỏi
Không sưng hạch dưới hàm, hạch cổ
Ăn nhai khó khăn vùng răng hàm hai bên
Ê buốt răng khi ăn đồ nóng lạnh
Chảy máu lợi khi chải răng
Hơi thở có mùi hôi
B. Chuyên môn
3.TIỀN SỬ:  Thói quen vệ sinh răng miệng:
a. Bản thân: Chải răng:
● Toàn thân: Số lần chải răng: 1 lần/ngày vào
 Thói quen sinh hoạt: buổi sáng
Hút thuốc lá; uống rượu: không. Cách chải răng: ngang và xoay
Thói quen ăn uống: Đa số ăn tròn, không chải mặt trong
thức ăn mềm, thích ăn ngọt, không sử Thời gian thay bàn chải: 8
dụng đồ uống có nga tháng
 Thói quen xấu: Sử dụng chỉ tơ: không
Nghiến răng: Không Sử dụng nước súc miệng: không
Stress: Không Không chải lưỡi khi đánh răng
3.TIỀN SỬ:

a. Bản thân
● Bệnh lý toàn thân: chưa phát hiện bất thường.
● Tiền sử dị ứng: chưa phát hiện bất thường.
● Các vấn đề răng hàm mặt:
o Nhổ răng 37 và răng 46 do viêm quanh răng cách 1 năm
o Hàn cổ răng 11, 12, 15, 16, 21, 23, 24, 25
o Không khám răng miệng định kỳ
b. Gia đình
Chưa ghi nhận bất thường
B. Chuyên môn
4. KHÁM BỆNH
4.1 Khám toàn thân:
● Tri giác: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
● Thể trạng : Trung bình
● Da, niêm mạc hồng;
● Lông – tóc – móng : không phát hiện bất thường
● Dấu hiệu sinh tồn:
● Mạch : 90 lần/ phút Huyết áp:120/80 mmHg
● Nhiệt độ : 36.5 o C Nhịp thở : 20 lần/ phút
● Tuyến giáp không to
● Hạch ngoại vi sờ không chạm
B. Chuyên môn
4.2 Khám ngoài mặt
4.2.1 Khám mặt thẳng
● Hình thái khuôn mặt : tròn
● Tương quan 3 tầng mặt: tương đối cân
xứng
● Tương quan mặt theo đường giữa: tương
đối cân xứng qua đường giữa
● Rãnh mũi má : rõ, đều hai bên
● Đường cười: trung bình
● Môi: kín hoàn toàn khi ngậm miệng
B. Chuyên môn
4.2 Khám ngoài mặt
4.2.1 Khám mặt nghiêng
● Kiểu mặt khi nhìn nghiêng: hô
● Đường thẩm mỹ: môi trên và môi dưới vượt quá đường thẩm mỹ
E
B. Chuyên môn
4.2 Khám ngoài mặt
4.2.1 Khám khớp thái dương hàm
● Trạng thái tĩnh : Lồi cầu nằm trong ổ khớp thái dương hàm, cân đối hai bên
● bệnh nhân không đau tại vị trí ổ khớp
● Trạng thái động : chuyển động lồi cầu theo đường thẳng, không tiếng kêu
lục
● cục khi cử động lồi cầu.
● Chuyển động xương hàm dưới: Há miệng không hạn chế; Há ngậm miệng
theo
● đường thẳng. Há tối đa : 52mm – bình thường
● Cử động đưa hàm ra trước: 4mm – bình thường
● Cử động đưa hàm sang bên trái: 7mm – bình thường
● Cử động đưa hàm sang bên phải: 7mm – bình thường
B. Chuyên môn
4.2 Khám ngoài mặt
4.2.1 Khám cơ
● Trương lực cơ hai bên: cân đối
● Hạch vùng hàm mặt: không sưng to, sờ không chạm
● Không có u cục, lỗ rò bất thường ở vùng mặt
B. Chuyên môn
4.3 Khám trong miệng
4.3.1 Khám mô mềm
● Môi : tím nhạt, cân đối, không có trợt loét, u cục bất thường, không sưng đau
● Phanh môi, phanh má, phanh lưỡi: bám ở vị trí bình thường
● Lưỡi: hồng, không có bất thường, cử động linh hoạt, không bị hạn chế
● Tuyến nước bọt : không viêm, không sưng – nóng – đỏ - đau; nước bọt không
● bất thường
● Ngách tiền đình : hồng, không loét, ngách tiền đình nông.
● Vòm miệng: tốt (rộng, sâu, không có đường gờ nối giữa 2 xương hàm trên)
● Lồi cùng hàm trên: thành ngoài và thành trong gần như song song
● Tam giác hậu hàm: tốt (mào xương không tiêu, tam giác cao; niêm mạc săn
● chắc)
● Niêm mạc miệng : hồng nhạt, không u cục, trợt loét.
● Lỗ tuyến Stenon, Whaton : vị trí : bình thường; niêm mạc quanh lỗ đổ không
viêm, không chảy mủ, không đau.
B. Chuyên môn
4.3 Khám trong miệng
4.3.1 Khám mô mềm
 Khám nha chu
- Vùng lục phân I: Lợi hồng nhạt, không sưng nề, chảy máu
khi thăm khám, có tụt lợi bệnh lý, tụt lợi độ I tất cả các
răng; cao răng mảng bám độ 1, chỉ số lợi (GI) độ 1.
- Vùng lục phân II: Lợi hồng nhạt, không sưng nề, chảy
máu khi thăm khám, có tụt lợi bệnh lý, tụt lợi độ II răng 23,
tụt lợi độ I các răng còn lại; cao răng mảng bám độ 1, chỉ số
lợi (GI) độ 1.
- Vùng lục phân III: Lợi hồng nhạt, không sưng nề, chảy
máu khi thăm khám, có tụt lợi bệnh lý, tụt lợi độ I tất cả các
răng; cao răng mảng bám độ 1, chỉ số lợi (GI) độ 1.
B. Chuyên môn
4.3 Khám trong miệng
4.3.1 Khám mô mềm
 Khám nha chu
- Vùng lục phân IV: Lợi hồng nhạt, không sưng nề, chảy
máu khi thăm khám, có tụt lợi bệnh lý, tụt lợi độ I tất cả các
răng; cao răng mảng bám độ 1, chỉ số lợi (GI) độ 1.
- Vùng lục phân V: Lợi hồng nhạt, không sưng nề, chảy máu
khi thăm khám, có tụt lợi bệnh lý, tụt lợi độ I tất cả các răng;
cao răng mảng bám độ 1, chỉ số lợi (GI) độ 1.
- Vùng lục phân VI: Lợi hồng nhạt, không sưng nề, chảy
máu khi thăm khám, có tụt lợi bệnh lý, tụt lợi độ I tất cả các
răng; cao răng mảng bám độ 1, chỉ số lợi (GI) độ 1.
B. Chuyên môn
4.3 Khám trong miệng
4.3.2 Khám mô cứng
 Cung 1
● Bệnh nhân ăn nhai khó khăn do mất răng hàm đối
● Số lượng răng : 7
● Răng 12 mọc xoay trục, các răng còn lại mọc
thẳng, không lung lay
● Hàn cổ răng 13, 14 bằng Ca(OH) 2 và cerviton để
theo dõi đáp ứng tủy
● Cổ răng 11, 12, 15, 16 đã được hàn phục hồi bằng
Composite
● Mất tổ chức cứng mặt nhai phía gần trong răng 15
● Không thấy răng 18 trên cung hàm
B. Chuyên môn
4.3 Khám trong miệng
4.3.2 Khám mô cứng
 Cung 2
● Bệnh nhân khó khăn trong việc ăn nhai do mất răng hàm đối
● Số lượng răng: 7
● Răng mọc chen chúc, răng 22 mọc trong cung răng
● Cổ răng 21, 23, 24, 25 đã được hàn phục hồi bằng Composite
● Mòn cổ răng 26, 27
● Mòn mặt nhai răng 26
● Sâu mặt nhai phía gần trong răng 26 kích thước 3x4 mm, sâu
3mm, đáy lỗ sâu cứng, nâu sẫm.
● Sâu mặt nhai răng 27 màu nâu ánh lên từ ngà, đáy lỗ sâu
cứng.
● Răng 27 mọc trồi xuống dưới khoảng 1 mm.
● Không thấy răng 28 trên cung hàm
B. Chuyên môn
4.3 Khám trong miệng
4.3.2 Khám mô cứng
 Cung 3
● Bệnh nhân gặp khó khăn trong ăn nhai bên trái do mất
răng 37
● Số lượng răng: 6
● Đổi màu răng 31
● Các răng 31 ; 32 xoay trục, mọc chen chúc, các răng
còn lại mọc thẳng trên cung răng, không lung lay
● Mòn cổ răng các răng 31; 32; 33; 34; 35; 36
● Mòn mặt nhai các răng: 36
● Mất tổ chức mặt bên phía xa răng 36
● Không thấy răng 38 trên cung hàm
B. Chuyên môn
4.3 Khám trong miệng
4.3.2 Khám mô cứng
 Cung 4
● Bệnh nhân gặp khó khăn trong ăn nhai bên trái do mất
răng 46
● Số lượng răng: 6
● Các răng 42; 43 mọc chen chúc, các răng còn lại mọc
thẳng trên cung răng, không lung lay
● Mòn cổ răng các răng 41; 42; 43; 44; 45; 46; 47
● Mòn rìa cắn 41; 43
● Không thấy răng 48 trên cung hàm
4.3 Khám trong miệng
4.3.3 Khớp cắn
● Tương quan khớp cắn răng 3, răng 6 theo phân loại Angle:
Răng 6 bên phải không đánh giá được do mất răng 46.
Răng 3 bên phải loại I.
Răng 6 bên trái loại III
Răng 3 bên trái loại III.
● Đường giữa: lệch 2mm về bên phải
● Độ cắn chìa: 3mm
● Độ cắn phủ : 20%
● Hướng dẫn sang bên:
Vận động sang P:
Bên làm việc nhóm răng hàm nhỏ hướng dẫn
Bên không làm việc: nhả khớp toàn bộ
Vận động sang T:
Bên làm việc nhóm răng hàm nhỏ hướng dẫn
Bên không làm việc: nhả khớp toàn bộ
B. Chuyên môn
4.3 Khám trong miệng
4.3.4 Khám vùng cần phục hình
● Chiều cao khoảng phục hình
Răng 37: 4mm
Răng 46: 8mm
● Chiều rộng khoảng phục hình:
Răng 37: 8mm
Răng 46: 11mm
● Hình dạng cung răng: parabol
B. Chuyên môn
4.3.4 Khám vùng cần phục hình
● Tình trạng các răng trụ cho phục hình:
- Hàm bên trái:
Răng 35 cao 7mm, không lung lay, mòn cổ răng hình nhị diện tới ngà, đường vòng
lớn nhất nằm ở cổ răng, vùng lẹm gần khoảng mất răng, mô nha chu: tụt lợi độ I, lợi viêm
mạn tính
Răng 36 cao 6mm, không lung lay, mất tổ chức cứng mặt bên phía xa, đường vòng
lớn nhất nằm ở cổ răng, vùng lẹm gần khoảng mất răng, mô nha chu: tụt lợi độ I, viêm lợi độ
II.
- Hàm bên phải:
Răng 45 cao 8mm, không lung lay, mòn cổ răng hình nhị diện tới ngà, đường vòng
lớn nhất nằm ở cổ răng, mô nha chu: tụt lợi độ I, lợi viêm mạn tính
Răng 47 cao 5mm, không lung lay, mòn cổ răng hình nhị diện tới ngà, đường vòng
lớn nhất nằm ở cổ răng, vùng lẹm xa khoảng mất răng, mô nha chu: tụt lợi độ I, lợi viêm mạn
B. Chuyên môn
4.3 Khám trong miệng
4.3.4 Khám vùng cần phục hình
● Sống hàm tại vị trí phục hình:
- Bên trái:
Cao, rộng, không có gai xương, u cục, vùng lẹm xương.
Niêm mạc sống hàm: dày, săn chắc, không có tổn thương
viêm nhiễm
- Bên phải:
Thấp, rộng, không có gai xương, u cục, vùng lẹm xương
Niêm mạc sống hàm: dày, săn chắc, không có tổn thương
viêm nhiễm
- Các bất thường khác tại chỗ: không
B. Chuyên môn
5. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ, 63 tuổi, bệnh nhân đã nhổ răng 37; 46 cách 1 năm; hiện tại
đến khám vì nhu cầu làm phục hình các răng đã mất để phục vụ nhu cầu ăn nhai.
Hiện tại, qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện thấy:
- Ăn nhai khó khăn kèm đau lợi vùng răng hàm dưới trái
- Ê buốt khi ăn đồ nóng lạnh
- Chảy máu lợi khi đánh răng
- Sống hàm tại vị trí phục hình
+ Bên trái:
Cao, rộng, không có gai xương, u cục, vùng lẹm xương.
Niêm mạc sống hàm: dày, săn chắc, không có tổn thương viêm nhiễm
+ Bên phải:
Thấp, rộng, không có gai xương, u cục, vùng lẹm xương
Niêm mạc sống hàm: dày, săn chắc, không có tổn thương viêm nhiễm
5. Tóm tắt bệnh án:
- Răng 27 trồi xuống dưới khoảng 1mm
- Mòn cổ răng : 31; 32; 33; 34; 35; 41; 42; 43; 44; 45
- Mòn mặt nhai răng 26; 36
- Mòn rìa cắn 41; 43
- Mất tổ chức cứng mặt nhai phía gần trong răng 15, mặt bên phía xa răng 36
- Cổ răng 11, 12, 15, 16, 21, 23, 24, 25 đã được hàn phục hồi bằng composite
- Sâu mặt nhai phía gần trong răng 26 kích thước 3x4 mm, sâu 3mm, đáy lỗ sâu
cứng, nâu sẫm
- Sâu mặt nhai răng 27 màu nâu ánh lên từ ngà, đáy lỗ sâu cứng
- Tình trạng nha chu : Theo vùng lục phân
+ Chỉ số lợi GI ở cả 6 vùng là : 1
+ Chỉ số mảng bám là : 1
+ Chỉ số cao răng là : 1
+ Tụt lợi độ II răng : 23
+ Tụt lợi độ I toàn bộ các răng còn lại
B. Chuyên môn
6. Chẩn đoán sơ bộ:
- Mất răng 37; 46 ( mất răng loại III pheo phân loại Kennedy)
- Mòn mặt nhai các răng: 26; 36
- Mòn cổ răng : 31; 32; 33; 34; 35; 41; 42; 43; 44; 45
- Mất tổ chức cứng mặt nhai phía gần trong răng 15, mặt bên phía xa răng 36
- Cổ răng 11, 12, 15, 16, 21, 23, 24, 25 đã được hàn phục hồi bằng composite
- Sâu mặt nhai phía gần trong răng 26, ICDAS 5
- Sâu mặt nhai răng 27, ICDAS 4
- Tình trạng nha chu :
+ Chỉ số lợi GI ở cả 6 vùng là : 1
+ Chỉ số mảng bám là : 1
+ Chỉ số cao răng là : 1
+ Tụt lợi độ II răng : 23
+ Tụt lợi độ I toàn bộ các răng còn lại
B. Chuyên môn
7. Cận Lâm Sàng: phim Panorama
B. Chuyên môn
7. Cận Lâm Sàng: phim Panorama
 Đọc kết quả
• Số lượng răng : 26
• Cản quang của chất hàn vùng cổ các răng: 11; 12; 15; 16; 21; 23; 24; 25
• Tổn thương thấu quang vùng cổ các răng: 31; 32; 33; 34; 35; 41; 42; 43; 44; 45
• Tổn thương thấu quang chóp chân răng gần và xa răng 36
• Tổn thương giãn dây chằng nha chu răng 36; 45; 47
• Tổn thương tiêu xương ngang toàn bộ cả hai hàm, tiêu đến 1/3 chân các răng
• Tổn thương thấu quang thân răng 26 phía gần

 Cận lâm sàng đề xuất: CT conebeam

B. Chuyên môn
8. Chẩn đoán phân biệt:
- Mất răng 37; 46 ( mất răng loại III pheo phân loại Kennedy)
- Mòn mặt nhai các răng: 26; 36
- Mòn cổ răng : 31; 32; 33; 34; 35; 41; 42; 43; 44; 45
- Mất tổ chức cứng mặt nhai phía gần trong răng 15, mặt bên phía xa răng 36
- Cổ răng 11, 12, 15, 16, 21, 23, 24, 25 đã được hàn phục hồi bằng composite
- Sâu mặt nhai phía gần trong răng 26, ICDAS 5
- Sâu mặt nhai răng 27, ICDAS 4
- Tình trạng nha chu :
+ Chỉ số lợi GI ở cả 6 vùng là : 1
+ Chỉ số mảng bám là : 1
+ Chỉ số cao răng là : 1
+ Tụt lợi độ II răng : 23
+ Tụt lợi độ I toàn bộ các răng còn lại
B. Chuyên môn
9. Hướng điều trị
 Điều trị tiền phục hình
- Hàn cổ răng 31; 32; 33; 34; 35; 41; 42; 43; 44; 45
- Hàn phục hồi mặt nhai các răng 15; 26; 36
- Hàn phục hồi tổ chức cứng răng 36
- Điều trị bệnh nha chu: toàn bộ hai hàm, lấy sạch cao răng mảng bám, bôi
Metrogyldelta để điều trị viêm lợi
- Đắp lẹm hoặc làm chụp để điều chỉnh đường vòng lớn nhất răng 47
9. Hướng điều trị
 Các hướng phục hình lại răng mất
1) Implant
Ưu điểm Nhược điểm

- Thời gian sử dụng lâu dài, hiệu quả cao - Chi phí cao
- Không gây khó chịu cho bệnh nhân khi - Đòi hỏi can thiệp nhiều
ăn uống và nói chuyện - Thời gian chờ lành thương lâu
- Đáp ứng tốt về mặt thẩm mỹ
- Khít sát, lưu trữ tốt
- Tương hợp sinh học tốt
- Là phương pháp phục hình hiện đại nhất
hiện thời

- Phương án: Cấy 2 implant

9. Hướng điều trị
 Các hướng phục hình lại răng mất
2) Phục hình cố định: làm cầu răng
Ưu điểm Nhược điểm

- Giá thành thấp - Gây khó chịu cho bệnh nhân

- Phổ biến
- Kĩ thuật labo đơn giản, dễ dàng thêm
răng nếu có mất răng sau phục hình
- Dễ vệ sinh
- Lực nhai phân bố chủ yếu ở niêm mạc
nên dễ gây đau khi bệnh nhân ăn nhai
- Các móc đeo vào răng lâu ngày có thể
gây mòn răng và lung lay răng trụ.
- Mất nhiều thời gian để làm quen với hàm
giả

- Phương án: Làm cầu đèo răng 35; 36; 37 và làm cầu răng 45; 46; 47
9. Hướng điều trị
 Các hướng phục hình lại răng mất
3) Phục hình tháo lắp: hàm nhựa bán phần
• Phương án: làm hàm nhựa cứng
- Biên giới nền hàm
Vùng còn răng: Biên giới nền hàm vừa tới đường vòng lớn nhất các răng hàm lớn và tới 1/3 chiều
cao của nhóm răng của và nhóm răng nanh
Vùng mất răng : Mất răng 46 và răng 37
+ Bên ngoài sống hàm : biên giới nền hàm vừa tới ngách tiền đình, tránh phanh môi phanh
má, dây chằng
+ Phía xa sống hàm: Biên giới nền hàm trùm kín tam giác sau hàm
+ Bên trong sống hàm: biên giới nền hàm vừa tới vùng sàn miệng, tránh phanh lưỡi
- Móc cho răng trụ:
- Móc đơn dây tròn 1 tay cho 2 răng 45 và 47
- Móc với cho 2 răng 35, 36
9. Hướng điều trị
 Các hướng phục hình lại răng mất
4) Phục hình tháo lắp: hàm khung
Ưu điểm Nhược điểm

- Có các tựa mặt nhai lên các răng giúp - Kỹ thuật lâm sàng và labo phức tạp
giảm tải lực lên mô xương – niêm mạc. - Phí điều trị cao hơn so với nền nhựa
- Giải phóng vùng cổ răng của các răng
của các răng còn lại giúp bảo tồn lợi viền
- Nền phục hình dễ vệ sinh và truyền nhiệt
tốt
- Tránh được sự tiêu xương nhanh
9. Hướng điều trị
 Các hướng phục hình lại răng mất
4) Phục hình tháo lắp: hàm khung
• Thiết kế hàm khung
- Loại nối chính: Bản lưỡi
- Răng trụ (P):
+ Răng 47: sử dụng móc Akers
+ Răng 45: sử dụng móc Akers
- Răng trụ (T):
+ Răng 36: sử dụng móc Akers
- Tựa:
+ Tựa mặt nhai phía gần răng 35
- Nối phụ:
+ Nối phụ cho răng 35