BỆNH ÁN NHI KHOA

KHOA CẤP CỨU - KHÁM ĐA KHOA CẤP CỨU

I. HÀNH CHÍNH:

1. Họ và tên: LÊ BẢO KHANH

2. Tuổi: 4
3. Giới tính: Nữ
4. Dân tộc: Kinh
5. Địa chỉ: Phường Thùy Xuân, Tp. Huế, Thừa Thiên Huế
6. Mẹ: Nguyễn Thị Thảo Nguyên
7. Ngày vào viện: 20h10 ngày 16/06/2023
8. Ngày làm bệnh án: 20h30 ngày 16/06/2023
II. BỆNH SỬ:
1. Lý do vào viện: ho, khó thở
2. Qúa trình bệnh lý: Người nhà bệnh nhân khai:
Bệnh khởi phát cách nhập viện 3 ngày với ho khan lượng ít, chảy nước mũi, không kèm
sốt, không nôn, không đi cầu lỏng. Trẻ đi khám ở phòng khám tư được chẩn đoán Viêm
long đường hô hấp trên được điều trị thuốc không rõ loại.
Tối nay các triệu chứng trên không giảm, trẻ đột ngột thở nhanh, khó thở, được người
nhà đưa tới cấp cứu tại bệnh viện Phụ Sản Nhi Đà Nẵng.
III. TIỀN SỬ
1. Bản thân
- Sản khoa: con thứ 1, PARA: 2002, sinh thường, CNLS: 2,7 kg, chưa ghi nhận bất thường khi mang
thai, sau sinh trẻ khóc to
- Dinh dưỡng: bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu, ăn dặm từ tháng thứ 7. Hiện ăn theo nhu cầu: cơm,
cháo, sữa
- Phát triển tâm thần vận động: chưa ghi nhận bất thường
- Tiêm chủng: đầy đủ theo chương trình tiêm chủng mở rộng
- Bệnh tật:
+ Chưa ghi nhận tiền sử co giật
+ Khò khè 2 lần trước đây phải nhập viện điều trị, lần gần nhất T3/2023 được chẩn đoán Hen phế
quản, thở khí dung đáp ứng điều trị, không điều trị dự phòng
+ Chưa ghi nhận tiền sử bệnh lý nội ngoại khoa khác
- Dị ứng: không dị ứng thuốc, thức ăn, gia đình không nuôi chó mèo
- Gần đây không tiếp xúc với phấn hoa,...
2. Gia đình
- Gia đình không ai bị hen phế quản
- Không ai mắc viêm da cơ địa, viêm mũi dị ứng, không dị ứng thuốc, thức ăn
IV. THĂM KHÁM

1. Toàn thân
- Bệnh tỉnh vẻ mệt, GCS= 15 điểm.
Mạch: 130 lần/phút
- Sinh hiệu:
Nhiệt: 37 độ
- Cân nặng 12 kg, chiều cao 98 cm
Huyết áp: 90/60 mmHg
- Da niêm mạc hồng, môi hồng, chi ấm, CRT< 2s.
Nhịp thở: 46 lần/phút
- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ SpO2: 94%/khí trời
- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy
2. Cơ quan
a) Hô hấp
- Ho khan nhiều, từng cơn, chảy nước mũi trong, thích ngồi hơn nằm
- Thở nhanh đều, gắng sức nhẹ, TST: 46 lần/phút, SpO2: 94%/khí trời
- Lồng ngực cân đối, co kéo khoảng gian sườn nhẹ
- Rì rào phế nang nghe rõ, nghe ran rít, ngáy rải rác hai phế trường.
b) Tuần hoàn:
- Tim đều, tần số: 130 lần/phút
- Mỏm tim đập khoảng gian sườn V đường trung đòn trái
- T1, T2 nghe rõ, chưa nghe âm thổi bệnh lý
- Mạch quay bắt rõ, đều hai bên, CRT <2s
c) Tiêu hóa:
- Ăn uống tạm, không nôn, chưa đại tiện
- Bụng cân đối, không u cục
- Bụng mềm, gan lách không lớn.
- Phản ứng thành bụng âm tính.
 7

d) Thận-tiết niệu
- Tiểu thường, nước tiểu vàng trong
- Không tiểu buốt, tiểu rắt
- Cầu bàng quang (-)
e) Thần kinh – cơ xương khớp:
- Chưa phát hiện dấu thần kinh khu trú.
- Dấu màng não âm tính
- Cơ xương khớp chưa ghi nhận bất thường.
f) Tai mũi họng:
- Tai khô, không chảy dịch
- Chảy nước mũi trong
- Họng không đỏ, amydan không sưng, không đỏ
g, Cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường
V. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhi nữ 4 tuổi vào viện vì ho, khó thở. Qua hỏi bệnh, khai thác tiền sử, thăm khám lâm sàng em rút
ra các hội chứng và các dấu chứng sau;
+ Hội chứng suy hô hấp:
- Thở nhanh, tần số thở nhanh: 46 lần/phút
- Thở gắng sức, co kéo khoảng gian sườn nhẹ
- SpO2: 94%/khí trời
+ Dấu chứng viêm long đường hô hấp trên:
- Ho khan nhiều
- Chảy nước mũi trong
+ Hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp dưới:
- Thở nhanh, tần số thở: 46 lần/phút
- Nghe ran rít, ran ngáy rải rác hai phế trường
 9

+ Dấu chứng có giá trị khác:

- Khò khè 2 lần trước đây phải nhập viện điều trị, lần gần nhất T3/2023 được
chẩn đoán Hen phế quản, thở khí dung đáp ứng điều trị, không điều trị dự
phòng
- Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn.
- Gia đình không có ai bị hen, viêm da cơ địa, viêm mũi dị ứng, không dị ứng
thuốc, thức ăn.

 Chẩn đoán sơ bộ:

Bệnh chính: Hen phế quản
Bệnh kèm: Không
Biến chứng: Cơn hen cấp mức độ trung bình
 10

2. Biện luận
a, Bệnh chính:
- Bệnh nhi nữ 4 tuổi vào viện vì ho, khó thở. Tiền sử ho, khò khè tái đi tái lại nhiều lần phải nhập viện
2 lần để điều trị, được chẩn đoán Hen phế quản T3/2023, không điều trị dự phòng, hiện tại lâm sàng
có hội chứng suy hô hấp ( thở nhanh, tần số thở: 46 lần/phút, rút lõm khỏang gian sườn nhẹ, SpO2:
94%/khí trời) kết hợp với hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp dưới (khò khè, nghe phổi có rale rít, rale
ngáy rải rác hai phế trường) nên em chẩn đoán hen phế quản ở bệnh nhi này.
* Chẩn đoán phân biệt:
Dị vật đường thở: thường xảy ra đột ngột và có hội chứng xâm nhập. Tuy nhiên bệnh nhi có khó thở,
chưa ghi nhận sặc thức ăn hay dị vật nên em loại trừ nguyên nhân này.
 11

b. Biến chứng:
Bệnh nhi đã được chẩn đoán hen, không có tiền sử tiếp xúc phấn hoa hay dị ứng thức ăn, gần đây
thời tiết thay đổi, không điều trị dự phòng là các yếu tố thuận lợi khởi phát đợt cấp hen phế quản,
lần này vào viện vì tăng ho, khó thở, lâm sàng có dấu chứng viêm long đường hô hấp trên + hội
chứng tắc nghẽn hô hấp dưới nên chẩn đoán cơn hen phế quản cấp.
+ Về mức độ:
Trẻ tỉnh táo, thở nhanh: 46 lần/phút, rút lõm khoảng gian sườn nhẹ, thích ngồi hơn nằm, SpO2:
94% nên phân độ cơn hen cấp mức độ trung bình trên bệnh nhi.

3. Chẩn đoán xác định

Bệnh chính: Hen phế quản
Bệnh kèm: Không
Biến chứng: Cơn hen cấp mức độ trung bình
 12

VI. XỬ TRÍ
1. Nguyên tắc điều trị:
- Thông thoáng đường thở
- Hỗ trợ hô hấp
- Điều trị triệu chứng
- Điều trị biến chứng
- Theo dõi đáp ứng lâm sàng và SpO2
2. Điều trị cụ thể
- Khí dung Zensalbu nebules 5mg x 1/2 ống
=> Theo dõi đáp ứng điều trị : tổng trạng, nhịp thở, SpO2, mức độ sử dụng cơ hô hấp phụ,
thông khí phổi
- Nếu bệnh nhân không cải thiện triệu chứng: khí dung
+ Salbutamol 2,5 mg + Iprodropium bromide 250 ug
(1/2 ống Zensalbu nebules 5mg + 1/2 ống Combivent)
+ Prednisolon uống 1-2 mg/kg/ngày
=> Theo dõi đáp ứng điều trị
 13

Thực tế tại khoa cấp cứu:

- Khí dung Zensalbu nebules 5mg x 1/2 ống
- Zensomid 0,5 mg x 2 ống
=> Sau thở:
- Trẻ đỡ thở mệt
- Còn thở nhanh: nhịp thở 44 lần/phút
- SpO2: 94%/khí trời
- Nghe phổi: còn rale rít, ran ngáy nhiều
- Co kéo khoảng gian sườn ít.
Business Model Canvas 14

CẢM ƠN THẦY VÀ CÁC BẠN ĐÃ

LẮNG NGHE!