TIẾP CẬN BỆNH NHÂN VÀ

LÀM BỆNH ÁN NỘI KHOA

THS.BSNT: LÊ NGỌC NHƯ Ý
 văn bản ghi chép tất cả những
nội dung cần thiết cho việc nắm
tình hình bệnh từ lúc vào viện
đến lúc ra viện

chi tiết có liên quan đến

bệnh và cách theo dõi, điều
trị bệnh để lưu trữ hoặc
bàn giao cho thầy thuốc
hoặc cơ quan y tế tiếp theo
Tác dụng Chuyên môn
của bệnh án
Hành chánh

Pháp lý

Nghiên cứu khoa học

Yêu cầu đối với bệnh án

Phải làm kịp thời

Phải chính xác và trung thực

Phải đầy đủ các chi tiết cần

thiết
Phải được lưu trữ bảo quản
cẩn thận
HỎI BỆNH

MỤC ĐÍCH NỘI DUNG

MỤC ĐÍCH CỦA
HỎI BỆNH
Phát hiện các triệu chứng chủ
quan

Triệu chứng chủ quan là

những triệu chứng chỉ có bệnh
nhân nhận biết và cảm nhận.
Quan khó đánh giá có thật hay
không, mô tả có đúng hay
không, mức độ nặng nhẹ.
NỘI DUNG CỦA
HỎI BỆNH

Phần hành Phần

chánh chuyên môn
Phần hành chánh
Họ và tên: Viết chữ in hoa

Tuổi, giới tính.

Nghề nghiệp, địa chỉ

Ngày vào viện

 • Lý do vào viện
Phần • Bệnh sử
chuyên môn • Tiền sử
Lý do vào
viện
Lý do chính yếu nhất
khiến người bệnh vào
viện
Bệnh sử

Các thuộc tính triệu chứng:

• Thời gian bắt đầu
• Hoàn cảnh khởi phát
• Vị trí
• Tính chất
• Hướng lan
• Số lượng, chất lượng
• Yếu tố làm tăng và yếu tố làm giảm
• Quá trình điều trị
• Các triệu chứng kèm theo
Tiền sử
Phần khám bệnh
• Ghi chép các triệu chứng thực thể
phát hiện được bằng phương pháp
nhìn, sờ, gõ và nghe.
• Nếu không phải bệnh cấp cứu thì
khám theo trình tự đầu mặt cổ
xuống ngực, bụng và tứ chi.
• Nếu tình trạng bệnh cấp cứu thì cơ
quan nghi bệnh được khám trước
sau đó đến các cơ quan khác.
Việc hỏi bệnh tỉ mỉ kết hợp với khám lâm sàng kỹ lưỡng giúp
người thầy thuốc tránh bỏ sót các vấn đề trên bệnh nhân
Dữ liệu lâm sàng
Chẩn đoán sơ bộ và phân biệt
Đề nghị cận lâm sàng
Chẩn đoán xác định
Điều trị
BỆNH ÁN NỘI KHOA