PEMPHIGUS

GVHD: PGS.TS. Lê Thái Vân Thanh

Nhóm 2 – Học viên Lớp CKI năm học 2022-2024
 Mục tiêu học tập

1. Trình bày về dịch tễ và sinh bệnh học của bệnh pemphigus.

2. Trình bày lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoán bệnh pemphigus

3. Phân biệt được các thể lâm sàng khác của bệnh pemphigus.

4. Trình bày hướng xử trí và điều trị pemphigus.

Đại cương và dịch tễ
 Đại cương

Bệnh lí bóng nước tự miễn của da và niêm mạc, đặc

trưng bởi:

• Lâm sàng: sang thương bóng nước da và/hoặc niêm

mạc

• Mô bệnh học: hình ảnh bóng nước trong thượng bì

do hiện tượng tiêu gai

• Miễn dịch: tự kháng thể lưu hành trong máu và gắn

lên các cầu nối liên bào giữa những tế bào tạo sừng.

Clinical Dermatology, 5e
 Phân loại

⮚ Pemphigus thông thường (PV)

• Pemphigus sùi
⮚ Pemphigus lá (PF)
• Pemphigus đỏ da: khu trú
• Pemphigus lá địa phương
⮚ Pemphigus dạng Herpes
⮚ Pemphigus do thuốc
⮚ Pemphigus cận tân sinh
⮚ Pemphigus IgA

Bolognia Dermatology, 3e
 Dịch tễ

- Tần suất PV và PF ở nam và nữ xấp xỉ bằng nhau.

- Tuổi khởi phát trung bình: 50 – 60 tuổi.

- Pemphigus thông thường: thể thường gặp nhất

• Tỉ lệ mới mắc: 0.5-1.6/100 000 người/năm

• Phân bố khắp thế giới, tần suất thay đổi tùy vào vị trí địa lí và chủng tộc.

• Pemphigus thông thường phổ biến hơn PF ở hầu hết các quốc gia

• Người Do Thái, Địa Trung Hải, Trung Đông: nguy cơ cao bị PV

• Phần Lan, Bắc Phi, Brazil: PF thường gặp hơn.

Fitzpatrick’s Dermatology, 9e
 Dịch tễ

- Pemphigus lá địa phương (Fogo selvagem):

• Được cho là gây ra bởi các yếu tố môi trường

• Ảnh hưởng người trẻ, trẻ em, bất kể giới tính, chủng tộc

• Thường ở vùng nông thôn Brazil, gần sông

• Ruồi cát Lutzomyia có thể liên quan

- Pemphigus cận tân sinh: hiếm, tuổi trung niên

Fitzpatrick’s Dermatology, 9e
Sinh bệnh học
 Sinh bệnh học

Di truyền

Các yếu
tố khác: Miễn
thuốc, dịch
mt…

Giả thuyết bù
trừ desmoglein
 Yếu tố di truyền

- Bệnh nhân Pemphigus thông thường có tần suất mang kháng nguyên
HLA-DR4 cao hơn người bình thường, hai alen thường gặp nhất:
DQB1*0503, DRB1*0402.

- Pemphigus lá có mối tương quan chặt chẽ với HLA- DRB1*1402 và HLA-
DR*0404.

Fitzpatrick’s Dermatology, 9e
 Yếu tố miễn dịch

- Tự kháng thể tìm thấy trong huyết thanh của bệnh nhân

- Đóng vai trò gây bệnh chính: gây mất kết dính giữa các tế bào tạo sừng

- Tự kháng thể IgG gắn vào các phân tử desmoglein, là protein xuyên màng trong
desmosome, kích hoạt quá trình tiêu gai.

- Trẻ sơ sinh (mẹ mắc PV): có thể mắc bệnh thoáng qua do IgG từ mẹ qua nhau thai,
bệnh giảm dần.

- IgG có thể gây ra hiện tượng ly gai mà không cần sự có mặt của bổ thể và các tế bào
viêm.

Bolognia Dermatology, 3e
Yếu tố miễn dịch

Bolognia Dermatology, 3e
 Desmogleins
Kháng nguyên bệnh Pemphigus

4 dạng đồng phân: Dsg 1-4

- Dsg1 và Dsg3: giới hạn ở biểu mô Dsg2: tất cả các mô

vảy tầng, nơi bóng nước được hình Dsg4: nang lông
có desmosome
thành trong pemphigus.
- Tự kháng thể IgG kháng Dsg1 và
Dsg3 gây bệnh và đóng vai trò chính
gây ra sự hình thành bóng nước ở
bệnh pemphigus.

Bolognia Dermatology, 3e
Desmogleins

Bolognia Dermatology, 3e
Giả thuyết bù trừ Desmoglein

Bolognia Dermatology, 3e
 Các yếu tố khác

- Môi trường: Ruồi cát và côn trùng khác (Fogo selvage), tia UV, bỏng
da do điện, nhiễm siêu vi, thuốc trừ sâu.

- Thuốc: thường gặp nhất là thuốc có chứa nhóm thiol như

penicillamine và captopril.

- Stress.

Bolognia Dermatology, 3e
Lâm sàng và cận lâm sàng
 Lâm sàng

Sang thương: nguyên phát/thứ phát

Niêm mạc?

Vị trí/Phân bố

Nghiệm pháp/Dấu hiệu

 Pemphigus thông thường

• Sang thương niêm mạc thường gặp nhất trong PV và thường nằm ở
khoang miệng
• Bóng nước nguyên vẹn hiếm gặp.
• Vết trợt kích thước thay đổi, bờ không đều, giới hạn không rõ, rất đau
và gây khó khăn khi ăn uống.
• Vùng niêm mạc khác: môi (vết trợt đóng mài máu), mũi họng, thanh
quản (gây khàn tiếng), thực quản (gây nuốt đau), kết mạc mắt, vùng
sinh dục, hậu môn.
Bolognia Dermatology, 3e
 Pemphigus thông thường

• Sang thương nguyên phát: bóng

nước. Đặc điểm: bóng nước chùng
dễ vỡ trên nền da lành hoặc hồng
ban, dịch bóng nước ban đầu trong,
có thể hóa đục, mủ hoặc xuất
huyết 🡪 vỡ 🡪 vết trợt rỉ dịch và dễ
chảy máu.
• Trợt khó lành, khi lành để lại dát
tăng sắc tố, không sẹo.

Bolognia Dermatology, 3e
Fitzpatrick’s Atlas, 6e
 Pemphigus thông thường

• Sang thương thứ phát: trợt, mài, tăng

sắc tố sau viêm
• Vị trí thường gặp nhất là da đầu, mặt, cổ,
ngực và lưng, hiếm gặp ở lòng bàn tay
bàn chân.
• Nikolsky (+).
• Tiếp xúc với tia UV có thể làm bệnh trầm
25

trọng hơn.
Habif, Skin Disease, 4e
Bệnh có thể gây tử vong do mất chức năng
hàng rào bảo vệ của da, gây mất nước, rối
loạn điện giải và nhiễm trùng thứ phát.

Fitzpatrick’s Dermatology, 9e
 Pemphigus thông thường

Các biểu hiện lâm sàng không thường gặp:

• Mảng mài đơn độc trên mặt hoặc da đầu
• Viêm quanh móng
• Loét chân
• Chàm lòng bàn tay bàn chân
• Lưỡi to

Bolognia Dermatology, 3e
 Pemphigus sùi

• Sang thương nguyên phát: bóng nước chùng

• Sang thương thứ phát: mảng sùi, rỉ dịch, mụn mủ, nứt

• Bóng nước bể nhanh để lại mảng trợt, sau đó sùi lên hình thành những
mảng u nhú có mủ, đóng mài, mùi hôi.

• Vị trí ở niêm mạc, vùng nếp kẽ: nách, dưới vú, bẹn, mông

• Nikolsky (+)

Bolognia Dermatology, 3e
 Pemphigus lá

• Sang thương nguyên phát: bóng nước (ít gặp)

• Sang thương thứ phát: đặc trưng là vết trợt đóng mài, tróc
vảy, thường trên nền hồng ban, cảm giác đau và nóng rát.

• Phân bố: vùng tiết bã (mặt, da đầu và thân trên)

• Có thể khu trú nhiều năm hoặc tiến triển nhanh dẫn đến đỏ
da toàn thân tróc vảy.

• Tia UV làm bệnh trầm trọng hơn.

• Hiếm gặp sang thương niêm mạc.

Habif, Skin Disease, 4e

Fitzpatrick’s Dermatology, 9e
Bolognia Dermatology, 3e
 Pemphigus đỏ da

• Hội chứng Senear-Usher.

• Dạng khu trú của pemphigus lá ở vùng tiết bã.

• Bệnh nhân có các đặc điểm miễn dịch học của

cả lupus đỏ và pemphigus, 30 % bệnh nhân có
ANA (+) và 80% có lupus band test (+). Tuy
nhiên chỉ có một ít bệnh nhân được báo cáo
thật sự có 2 bệnh lí cùng 1 lúc.

• Tiên lượng tốt hơn pemphigus lá.

Fitzpatrick’s Dermatology, 9e
Pemphigus dạng herpes

• Biểu hiện lâm sàng tương tự như viêm

da dạng herpes nhưng mô bệnh học và
miễn dịch học tương tự như pemphigus.

• Khởi phát ở độ tuổi trung niên, sang

thương là mụn nước dạng chùm trên
nền hồng ban ở thân mình và tay chân,
rất ngứa.

Bolognia Dermatology, 3e
 Pemphigus do thuốc

• Liên quan tới nhóm penicillamine và captopril.

• Các thuốc này chứa nhóm sulfhydryl giống với nhóm sulfhydryl của
Dsg 1 và Dsg 3, có thể gây tương tác và sinh tự kháng thể.

• Đa số bệnh nhân thuyên giảm bệnh sau khi ngưng thuốc.

Bolognia Dermatology, 3e
 Pemphigus cận tân sinh

• Liên quan đến lymphoma non-Hodgkin, bạch cầu mạn dòng lympho,
bệnh Castleman.

• Đặc trưng của bệnh là vết trợt loét toàn bộ hầu họng, môi và các vùng
niêm mạc khác.

• Sang thương da đa dạng.

• Bệnh kém đáp ứng điều trị. Tiên lượng xấu.

Bolognia Dermatology, 3e
Bolognia Dermatology, 3e
 Pemphigus IgA

• Tự kháng thể IgA tấn công màng của tế bào tạo sừng.

• Mụn nước, mụn mủ chùng, sắp xếp thành hình vòng, đóng mài ở trung
tâm, ngứa.

• Vị trí thường gặp là nách, bẹn, thân mình, đầu gần chi.

• Sang thương niêm mạc hiếm khi gặp.

Bolognia Dermatology, 3e
Bolognia Dermatology, 3e
 Pemphigus sơ sinh

• Trẻ sinh ra từ mẹ bị pemphigus.

• Độ nặng thay đổi tùy thuộc vào lượng kháng thể qua nhau thai, có thể
không có triệu chứng hoặc nặng nề gây thai chết lưu.

• Bệnh thuyên giảm dần khi kháng thể của mẹ được dị hóa.

Fitzpatrick’s Dermatology, 9e
 Cận lâm sàng

1. Tế bào học TZANCK: tế bào tiêu gai

2. Mô học
- Bóng nước trong thượng bì
- Hiện tượng tiêu gai
3. Miễn dịch huỳnh quang:
- Trực tiếp: Phát quang hình tổ ong
- Gián tiếp: Kháng thể kháng cầu nối liên gai
4. Huyết thanh miễn dịch (ELISA)
 Tế bào học TZANCK

Hình ảnh tiêu gai, là những tế bào thượng bì to, hình tròn, đứng
riêng rẽ hoặc từng đám, nhân to biến dạng chiếm 2/3 diện tích tế
bào, chất nhiễm sắc đậm, ưa kiềm
 Mô học

Pemphigus thông thường: Bóng nước

trong thượng bì với hiện tượng tiêu gai ở
sâu trên màng đáy. Tế bào thượng bì trên
lớp đáy hoặc ở lớp gai mất liên kết gian bào
tạo thành bóng nước. Tế bào đáy vẫn gắn
với màng đáy nhờ liên kết
hemidesmosome nhưng có thể tách rời
khỏi tế bào kế cận tạo hình ảnh “hàng bia
mộ”.
Fitzpatrick’s Dermatology, 9e
 Mô học

Pemphigus sùi: là một thể lâm sàng khu trú của PV, mô bệnh học tiêu gai sâu trên
màng đáy giống PV kèm tăng sản thượng bì với áp xe chứa bạch cầu đa nhân
trung tính và ái toan.

Fitzpatrick’s Dermatology, 9e
 Mô học

Pemphigus lá, pemphigus đỏ da: Mô bệnh học

giống nhau, tiêu gai nông ngay bên dưới lớp
sừng, trong lớp hạt. Có thể có mụn mủ dưới lớp
sừng chứa tế bào tiêu gai và bạch cầu đa nhân
trung tính trong khoang bóng nước

Fitzpatrick’s Dermatology, 9e
 Miễn dịch huỳnh quang (MDHQ)

• MDHQ trực tiếp (vùng da lành cạnh

bóng nước): tìm thấy tự kháng thể
IgG hình mạng lưới trên bề mặt tế
bào tạo sừng

• MDHQ gián tiếp : kháng thể lưu

thông IgG kháng màng bào tương
của các tế bào tạo sừng

Fitzpatrick’s Dermatology, 9e
 ELISA

Phương pháp này nhạy và đặc hiệu hơn MDHQ, giúp

phân biệt PV, PF do phân biệt được các subtype IgG
kháng Dsg1 và 3.

Fitzpatrick’s Dermatology, 9e
 Chẩn đoán

- Lâm sàng

- Cận lâm sàng:

+ Tế bào học: tế bào tiêu gai

+ Mô học: hiện tượng tiêu gai trên lớp đáy (lớp gai) hoặc dưới lớp sừng
(lớp hạt)

+ Miễn dịch huỳnh quang: MDHQ trực tiếp, gián tiếp

 Đánh giá mức độ nặng
• Autoimmune Bullous Skin Disorder Intensity Score (ABSIS)
• Pemphigus Disease Area Index (PDAI)

Severity score indexes for blistering diseases, Clin Dermatol 2014

 Chẩn đoán phân biệt các thể lâm sàng
Pemphigus thông Pemphigus sùi Pemphigus lá Pemphigus đỏ da
thường
Giai đoạn Vết trợt niêm mạc Bóng nước Bóng nước nhỏ Bóng nước nhỏ
đầu Bóng nước trên nền
da lành
Giai đoạn Trợt rỉ dịch, chảy Trợt da, sùi, u nhú có Hồng ban tróc vẩy Hồng ban đóng
sau máu, lành để lại tăng mủ đóng mài, mùi hôi rịn nước tiển triển mài, vẩy dày
sắc tố đỏ da toàn thân
Vị trí Thường niêm mạc, Niêm mạc Vùng tiết bã (mặt, Vùng tiết bã (má,
da đầu, mặt cổ, vùng Vùng nếp kẽ (nách, ngực, lưng trên), vùng trước xương
trên ngực lưng dưới vú, bẹn, mông) da đầu ức, rãnh lưng, thắt
lưng)
Nikolsky (+) (+) (+) (+)

Mô học Tiêu gai sâu trên Tiêu gai sâu trên Tiêu gai nông bên Tiêu gai nông bên
màng đáy màng đáy dưới lớp sừng dưới lớp sừng
Chẩn đoán phân biệt
với các bệnh da khác

Fitzpatrick’s Dermatology, 9e
 Chẩn đoán phân biệt với cách bệnh da khác

Bóng nước dạng pemphigus:

• 60 tuổi

• TT đa dạng (mày đay, sẩn

ngứa, bóng nước lớn, căng),

• Nikolsky (-)

• Mô học: bóng nước dưới

thượng bì

Fitzpatrick’s Dermatology, 9e
 Chẩn đoán phân biệt với cách bệnh da khác
Viêm da dạng herpes

Fitzpatrick’s Dermatology, 9e
 Chẩn đoán phân biệt với cách bệnh da khác
IgA đường
 Điều trị

1. Điều trị tại chỗ

2. Điều trị toàn thân

3. Điều trị hỗ trợ

 Nguyên tắc điều trị

• Kiểm soát và làm lành các thương tổn bóng nước ở da, niêm mạc

• Ngăn ngừa các đợt tái phát

• Hạn chế tối đa tác dụng phụ do sử dụng corticosteroid hệ thống và

các thuốc ức chế miễn dịch kéo dài
 Điều trị tại chỗ
- Tắm thuốc tím KMnO4 pha loãng 1/10.000

- Chích xẹp các bóng nước to.

- Thương tổn ướt ở da (bóng nước, vết trợt, mài ướt):

Thoa eosin 2%, milian, castellani 2 lần/ngày

- Vết trợt ở miệng:

+ Súc miệng với dụng dịch sát khuẩn 3 lần/ngày

+ Thoa glycerin borat 10% hoặc thoa CS (triamcinolone

acetonide)

+ Thuốc giảm đau chứa lidocaine ngay trước khi ăn

 Điều trị tại chỗ

- Mài dày dính, khó bong: Đắp ướt bằng gạc tẩm
thuốc tím KMnO4 pha loãng 1/10.000, 2 lần/ngày,
mỗi lần đắp 20-30 phút

- Mài khô, vảy:

+ Thoa kháng sinh (fucidin, mupirocin)

+ Và/hoặc corticosteroid loại mạnh (clobetasol

propionate)

+ Vùng mặt, sinh dục: thuốc ức chế calcineurin

Một số thống nhất về tác dụng điều trị

Murrell DF, Dick S, Ahmed AR, et al. Consensus statement on definitions of

disease end points and therapeutic response for pemphigus. J Am Acad Dermatol.
2008;58:1043–1046.
 Điều trị toàn thân
1. Corticosteroid
•Là phương pháp điều trị chính của bệnh pemphigus

•Liều (tính theo Prednisone) khởi đầu 1 mg/kg/ngày

+ Không đáp ứng sau 5-7 ngày 🡪 tăng liều 50%

+ Liều tối đa 2 mg/kg/ngày

+ Bệnh đáp ứng 🡪 giảm liều 25% mỗi 2 tuần, khi đạt 20 mg/ngày mức giảm chậm hơn,
5mg mỗi 4 tuần

• Một khi hoạt động của bệnh được kiểm soát, mục tiêu là giảm liều prednisone xuống
mức thấp nhất có thể. Liệu pháp tối thiểu là 5 - 10 mg/ngày với prednisone
Khi nào ngưng điều trị Corticosteroid?

+ Không có tiêu chuẩn rõ ràng

+ Một số trường hợp ngưng khi:

• Bệnh lành hoàn toàn trong 2 năm + liều Prednisone mỗi tuần là 35mg (5mg/ngày)

• Bệnh lành hoàn toàn + xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp (-)
2. Thuốc ức chế miễn dịch

- Thường dùng kết hợp với corticosteroid do khởi phát tác dụng chậm.

- Tăng hiệu quả điều trị, rút ngắn thời gian kiểm soát bệnh, giảm tác dụng phụ của
corticosteroid

- Bệnh đáp ứng: thuốc ức chế miễn dịch giữ nguyên 🡪 giảm liều corticosteroid từ từ,
đến mức 5-10 mg/ngày 🡪 giảm liều thuốc ức chế miễn dịch từ từ.

- Sử dụng đơn độc trên những bệnh nhân có chống chỉ định sử dụng corticosteroid
AZATHIOPRINE
- Thuốc ức chế miễn dịch đầu tay đối với pemphigus.
- Azathioprine là một tiền chất, được chuyển đổi thành các chất có hoạt tính bởi enzym
thiopurine methyltransferase (TPMT)
- Liều dùng:
+ Nồng độ TPMT bình thường: 2,5 mg/kg/ngày trong 12 tuần
+ Không xét nghiệm được nồng độ TPMT:
• Bắt đầu cho tất cả bệnh nhân ở liều thấp (50 -100 mg/ngày)
• Tăng dần đến đáp ứng lâm sàng
• Tăng đến khi đạt liều mục tiêu là 2,5 mg/kg/ngày , hoặc xuất hiện tác dụng phụ
không thể chấp nhận được.
- Tác dụng phụ trên gan và hệ máu 🡪 tiếp tục theo dõi công thức máu và gan thường
xuyên, đặc biệt trong 8 - 12 tuần đầu tiên
MYCOPHENOLATE MOFETIL

- Liều dùng:

+ 30 - 40 mg/kg/ngày (liều tối đa 3 g/ngày),

2 lần/ngày

+ Một số bệnh nhân lớn tuổi có thể đạt được sự kiểm soát bệnh với liều thấp 1 g/ngày

- Tác dụng phụ:

+ Tăng nguy cơ nhiễm trùng

+ Tái hoạt Cytomegalovirus, Herpes zoster, Mycobacteria không điển hình, và lao
METHOTREXATE

- Sử dụng Methotrexate 1 lần/tuần (7,5 -20mg/tuần) là một lựa chọn khác cho liệu
pháp ức chế miễn dịch.

- Không được sử dụng thường xuyên như azathioprine hoặc mycophenolate mofetil
Cyclophosphamide

- Hiệu quả trong việc kiểm soát bệnh nghiêm trọng.

- Độc hơn azathioprine, mycophenolate mofetil

- Tác dụng phụ: tiểu máu, nhiễm trùng và ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp của
bàng quang, vô sinh

🡪 Không phải thuốc ức chế miễn dịch đầu tay trong điều trị Pemphigus.
3. Rituximab

- Là một kháng thể đơn dòng kháng CD20, nhắm vào tế bào lympho B.

- Được FDA chấp thuận điều trị Pemphigus thông thường năm 2018.

- Truyền tĩnh mạch 1000 mg vào ngày 1 và ngày 15.

- Duy trì 500 mg sau 6 - 12 tháng, hoặc liều 1000 mg nếu tái phát

- Bệnh bắt đầu đáp ứng 3 tháng sau khi truyền rituximab

- Tác dụng phụ: nhiễm trùng huyết, viêm phổi do Pneumocystis, tái hoạt động của
viêm gan B
4. Các phương pháp khác

- Lọc huyết tương giảm nồng độ tự kháng thể, sử dụng cho pemphigus nặng,
không đáp ứng prednisone và các chất ức chế miễn dịch.
- Immunoglobulin truyền tĩnh mạch: giảm lượng tự kháng thể trong máu, điều trị
pemphigus không đáp ứng với liệu pháp thông thường, đắt tiền.

- Tiêm tĩnh mạch, tiêm methylprednisolone theo xung: còn tranh cãi
 Điều trị hỗ trợ

- Giảm đau, giảm ngứa, điều trị mất ngủ

- Điều trị nhiễm trùng khi có biểu hiện lâm sàng

- Điều trị hỗ trợ làm giảm tác dụng phụ corticosteroid:

+ Bổ sung Canxi 1200-1500mg/ngày và Vitamin D 800UI/ngày

+ Bổ sung Kali 600mg/ngày

+ Phòng ngừa loét dạ dày, tá tràng

+ Phòng ngừa loãng xương

Bolognia, Dermatology, Third Edition, 2012
 Tài liệu tham khảo

1. Bệnh da liễu thường gặp, NXB Y Học 2020.

2. Phác đồ điều trị bệnh da liễu TPHCM 2019

3. Benjamin S Daniel, Micheal Hertl, Severity score indexes for blistering diseases, Clin
Dermatol 2012, 30(1), pp. 108-113.

4. Bolognia, Dermatology, Third Edition, 2012.

5. Habif, Skin Disease Diagnosis and Treatment, Fourth Edition, 2019.

6. Fitzpatrick’s Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, Sixth Edition.

7. Fitzpatrick’s Dermatology -McGraw-Hill Education, 2019.

8. Richard, Clinical Dermatology, Fifth Edition, 2015.