CHẢY MÁU

TRONG 3 THÁNG
CUỐI THỜI KỲ
THAI NGHÉN
NHÓM 2
Định nghĩa
Chảy máu trong 3 tháng cuối thai kỳ
bao gồm tất cả các trường hợp sản
phụ bị chảy máu âm đạo vì bất kỳ
nguyên nhân gì trong 3 tháng cuối
thai kỳ.
Nguyên nhân
- Rau tiền đạo
- Rau bong non
- Vỡ tử cung
Rau tiền đạo
 Chiếm khoảng 0,5-1% trong tổng
số đẻ.
 Rau tiền đạo là bánh rau bám ở
đoạn dưới và cổ tử cung, nó
chặn phía trước cản trở đường ra
của thai nhi khi chuyển dạ đẻ.
Phân loại RTĐ theo
lâm sàng
 RTĐ chảy máu ít: RTĐ bám thấp, bám bên và
bám mép, khả năng đẻ đường dưới nếu chảy
máu ít.
 RTĐ chảy máu nhiều: RTĐ trung tâm hoàn toàn
và không hoàn toàn, không có khả năng đẻ
đường dưới và rất nguy hiểm cho tính mạng
mẹ và con, vì mẹ có nguy cơ chảy máu và con
thường non tháng.

MORE INFORM MORE INFORM

Cơ chế
•Do sự thành lập đoạn dưới
trong 3 tháng cuối.
•Do có cơn co tử cung trong 3

chảy tháng cuối.

•Sự thành lập đầu ối khi
chuyển dạ.
máu •Khi thai đi ngang qua bánh
rau.
Các yếu tố thuận lợi

Những người Tiền sử đã mổ tử Tiền sử nạo thai, Tiền sử đẻ có

trước đây đã bị cung như: u xơ nạo sẩy, hút điều kiểmsoát tử cung
rau tiền đạo tử cung, chửa hoà kinh nguyệt. hay bóc rau nhân
Tiền sử đã mổ góc tử cung, mổ tạo.
lấy thai. tạo hình tử Tiền sử đẻ nhiều
cung... lần.
Triệu chứng cơ năng
và toàn thân
- Máu chảy tự nhiên bất ngờ: không thấy đau
bụng. Máu đỏ tươi có khi lẫn máu cục.
- Lượng máu chảy ra nhiều, máu chảy ra một
cách ồ ạt, rồi máu chảy ít dần và màu thẫm lại.
- Sau đó thấy máu tự cầm lại được, dù có hay
không dùng thuốc.
- Sự chảy máu này sẽ tái phát lại nhiều lần. Max Freeman
- Lượng máu lần sau sẽ chảy ra nhiều hơn lần trước DESIGNER

- Khoảng cách chảy máu lần sau ngắn hơn lần trước
- Triệu chứng thiếu máu như da xanh xao, gầy yếu,
mệt mỏi phụ thuộc vào lượng máu chảy ra nhiều hay
ít.
 • Thăm bằng tay: có thể tìm thấy cảm giác
đệm của vùng rau tiền đạo bám, nhưng rất

Thăm âm
khó, vì bề dày của bánh rau thường không
dày lắm.

• Bằng mỏ vịt, bằng van âm đạo: có giá trị

đạo chẩn đoán phân biệt với các bệnh gây ra

chảy máu từ tổn thương cổ tử cung như lộ
tuyến cổ cung, viêm hay loét cổ tử cung,
ung thư cổ tử cung, polype cổ tử cung...
Triệu chứng cận
lâm sàng
• Siêu âm: vị trí của bánh rau
(bàng quang phải có đủ nước
tiểu), đo khoảng cách từ mép
bánh rau tới lỗ trong của cổ tử
cung.

• Xét nghiệm máu.

Xử trí
• Chăm sóc điều dưỡng.
• Vào bệnh viện có cơ sở phẫu thuật
theo dõi, điều trị.
• Nằm bất động tại giường, hạn chế
đi lại ở mức độ tối đa dù đã hết
chảy máu.
• Chế độ ăn uống: chế độ dinh dưỡng
tốt, ăn chế độ chống táo bón (nhiều
rau nhất là chất xơ)...
Xử
• Chế độ thuốc.
• Papaverin chlohydrat: 0,04 g đến
0,32g. Liều thuốc nên rải đều ra trong
ngày để có đủ nồng độ thuốc để ức
chế CCTC.

trí
• Nếu CCTC mạnh có thể kết hợp với
các loại giảm co khác như Spasfon hay
Salbutamol.
• Dùng Corticoid giúp trưởng thành
phổi: tuần thai 28 – 34 tuần.
• Chế độ thuốc.
• Papaverin chlohydrat: 0,04 g đến
0,32g. Liều thuốc nên rải đều ra
trong ngày để có đủ nồng độ thuốc
để ức chế CCTC.
• Nếu CCTC mạnh có thể kết hợp với
các loại giảm co khác như Spasfon
hay Salbutamol.
• Dùng Corticoid giúp trưởng thành
phổi: tuần thai 28 – 34 tuần.
• Aspirin: đối kháng với
protaglandin, chỉ nên dùng cho
những tuổi thai dưới 32 và dùng 3
- 5 ngày.
• Kháng sinh:  lactamin.
• Thuốc nhuận tràng uống như
Duphalac, Sorbitol...
• Uống viên sắt hay Vitamin B12, nếu
thiếu máu nặng truyền máu tươi
cùng loại với khối lượng ít mỗi lần
100-200ml.
Xử trí ngoại khoa

• RTĐ bám thấp, bám bên hay bám mép

mà từ bánh rau đến lỗ trong cổ tử cung
trên 20mm có thể chờ chuyển dạ đẻ tự
nhiên.
• RTĐ trung tâm nên chủ động mổ lấy
thai trước khi chuyển dạ để tránh chảy
máu khi chuyển dạ.
• Khi điều trị chảy máu của RTĐ không có
kết quả, thì ta phải chủ động mổ lấy thai
để cầm máu cứu mẹ là chính bất kể tuổi
thai.
2. Rau bong non
Định nghĩa

• Rau bong non là rau bám đúng vị trí

nhưng bong trước khi sổ thai
• Là một cấp cứu sản khoa, nếu không
cấp cứu kịp thời sẽ dẫn đến tử vong
cho con và cả cho mẹ.
• Không có sự tương xứng giữa lâm
sàng và giải phẫu bệnh.
 •Chấn thương
Yếu tố •Tiền sản giật.
•Thiếu sinh sợi huyết bẩm sinh

thuận •Hút thuốc lá, thiếu dinh dưỡng

•Hút 10 điếu thuốc lá/ngày
•Thiếu axit folic, Vitamin A,
lợi Canxi hay thiếu máu
•Lạm dụng Cocain, ma tuý
 Bánh rau: cục máu sau rau in lõm
vào bánh rau, ổ nhồi máu, ổ chảy

Giải
máu ở mặt các múi.

Tử cung: có những ổ nhồi máu

phẫu hoặc tử cung bầm tím ở tử cung
hoặc lan sang dây chằng rộng.

bệnh Buồng trứng hay nơi khác: chảy

máu tại buồng trứng, chảy máu ở
thận, ở ruột.
 •Vi thể:
•Hoại tử khư trú, nốt nhồi máu

Giải đỏ
•Viêm mao động mạch thoái hoá

phẫu
•Huyết khối ở những tĩnh mạch
nhỏ hơn ở vùng sau bánh rau.
•Rau bong non thể nặng: các sợi

bệnh cơ tử cung ngập trong máu và

thanh huyết.
•Máu tách vào giữa 2 dây chằng
rộng và phúc mạc tiểu khung.
Triệu chứng cơ năng
• Dấu hiệu choáng nhẹ hoặc nặng, da xanh , niêm
mạc nhợt, vã mồ hôi, chân tay lạnh, mạch nhanh
nhỏ khó bắt, huyết áp hạ.
• Đau vùng bụng dưới, lúc đầu đau theo từng cơn,
các cơn đau ngày càng nhiều hơn và sau đó thấy
đau liên tục.
• Ra máu âm đạo: máu không đông
• TSG ở những mức độ khác nhau.
Triệu chứng thực thể

•Trương lực cơ bản tăng lên: TC gần như co liên tục, trong RBN thể
nặng thì TC co cứng như gỗ.
•Sờ nắn khó thấy các phần thai vì TC co cứng.
•Nghe tim thai thấy dấu hiệu suy thai. Tim thai có thể mất trong thể
nặng hoặc trung bình.
•Thăm ÂĐ thấy đầu ối căng, bấm ối có thể thấy nước ối lẫn máu.
•Dấu hiệu toàn thân đôi khi không phù hợp với số lượng máu chảy ra
ngoài ÂĐ.
Triệu chứng cận lâm sàng

• Siêu âm: Thấy khối máu tụ sau rau, có thể không thấy tim thai.
• Nước tiểu: có Albumin trong nước tiểu
• Sinh hoá: có thể có hiện tượng giảm Fibrinogen huyết thanh.
Các thể lâm sàng •Rau bong non thể ẩn.
•Rau bong non thể nhẹ.
•Rau bong non thể vừa.
•Rau bong non thể nặng.
RBN thể ẩn
 Khó chẩn đoán được trước khi đẻ.
 Thường sau khi sổ thai thì rau bong luôn và thấy có cục máu
nhỏ sau rau ra cùng.
 RBN thể nhẹ
TSG nhẹ

Cường độ CCTC bình thường, trương lực hơi tăng

nhưng khó nhận thấy.
Cuộc đẻ tiến triển bình thường, sau đẻ kiểm tra bánh
rau: máu cục sau rau lõm vào bánh rau.
Siêu âm chẩn đoán

Sinh sợi huyết hơi giảm

 RBN • TSG thể trung bình
• Đột nhiên đau bụng, ngày càng tăng, kéo
dài.

thể
• Âm đạo ra máu không đông
• Choáng: HA giảm hay bình thường, mạch
nhanh

trung
• Tử cung co cứng  khó nắn các phần thai
• Tử cung cao dần lên
• Tim thai nhanh hoặc chậm hoặc rời rạc
• Cổ tử cung cứng

bình • Ối phồng căng, nếu vỡ: ối hồng lẫn máu

• Cận lâm sàng: SA máu cục sau rau, SSH giảm
 • TSG nặng
• Choáng do mất máu

RBN thể • Âm đạo: máu không đông

• Tử cung: co cứng như gỗ
• Tim thai (-)

nặng • Xét nghiệm: SA: máu cục

sau rau, tim thai âm tính.
SSH = 0, Hematocrit giảm,
Hb giảm.
•Rau tiền đạo:
•Tiền sử ra máu 3 tháng cuối thời kỳ thai
nghén, máu đỏ tươi, máu cục, tự cầm,
tái phát. Chân
•Siêu âm: mép bánh rau bám xuống thấp
hoặc lan qua lỗ trong cổ tử cung.
•Vỡ tử cung:
đoán
•TC có sẹo mổ cũ hoặc dị dạng
•Ra máu đỏ tươi, ngôi lên cao, tim thai
phân biệt
âm tính, gõ đục vùng thấp…
 • Nguyên tắc lấy thai ra càng nhanh
càng tốt để tránh tổn thương nặng

Xử trí
cho tử cung.
• Trong trường hợp thể nhẹ, nếu cổ
tử cung mở hết, đầu lọt thì có thể
cho bệnh nhân đẻ nhanh bằng can
thiệp Forceps.
 •Còn trong các trường hợp khác
thì nên mổ lấy thai càng sớm
càng tốt, thậm chí ngay cả khi đã

Xử trí mất tim thai, để cố gắng bảo tồn

tử cung, vì trong rau bong non
thì tổn thương tại tử cung nhiều
khi không tương xứng với các
triệu chứng lâm sàng.
 • Trong khi mổ lấy thai phải xác định
tổn thương tại tử cung, nếu tử
cung bị bầm tím nhiều, chảy máu

Xử trí thì nên cắt tử cung bán phần thấp.

• Trong các trường hợp muốn bảo
tồn tử cung phải rất cẩn thận sau
khi đã loại trừ chắc chắn nguy cơ
chảy máu.
Xử trí nội khoa
•Bồi phụ khối lượng tuần hoàn: Khối hồng cầu, tiểu cầu,
sinh sợi huyết, các yếu tố đông máu.
•Bù đủ và nhanh chóng khối lượng máu đã bị mất để phục
hồi chức năng tuần hoàn và dinh dưỡng các tạng như gan,
thận, não...
•Chống choáng: do mất thể tích máu, đau và những tác
động của sản khoa. Dùng thuốc chống choáng, giảm đau,
trợ tim trợ lực và an thần.
 3. Vỡ tử
cung trong
khi có thai
Đại cương
• Vỡ tử cung là một trong những tai
biến nguy hiểm nhất của thai nghén.
• Ở Hoa kỳ nó là nguyên nhân của 5%
các tử vong mẹ và còn là vấn đề ở các
nước đang phát triển, tỷ lệ thay đổi
tuỳ điều kiện chăm sóc thai nghén của
các nước, trung bình khoảng 1/2000
cuộc đẻ.
• Vỡ tử cung có thể xảy ra trong khi có
thai và trong khi chuyển dạ.
Nguyên •Tử cung có sẹo cũ: Sẹo mổ ở
thân tử cung, sẹo mổ đoạn

nhân
dưới từ hai lần trở lên...
•Tử cung dị dạng.
 VTC hoàn toàn: Rách cả lớp cơ và phúc
mạc, buồng tử cung thông với ổ bụng,
xảy ra ở TC có sẹo mổ cũ hoặc đến

Giải muộn.

VTC không hoàn toàn hay vỡ dưới phúc

phẫu mạc: chỉ có lớp cơ bị vỡ, phúc mạc chưa

bị rách nên máu không chảy vào ổ bụng
mà chảy ra âm đạo.

bệnh Vết rách TC thường là ở vết sẹo cũ hoặc

ở đoạn dưới TC nếu TC không có sẹo cũ.
 • Các tổn thương phối hợp.
• Rách đoạn dưới TC kèm theo tổn thương bàng
Giải phẫu quang, niệu quản, đại tràng.
• Thai nhi.

bệnh • Thường bị chết nếu rau và thai đã nằm ngoài

TC (vào ổ bụng), trường hợp vỡ dưới phúc mạc
nếu mổ sớm có thể thai vẫn sống nhưng
thường bị suy thai, cần phải hồi sức kịp thời.
Triệu chứng

Không có dấu hiệu gì báo trước mà tự

nhiên thấy xuất hiện các dấu hiệu của vỡ
Thường có tiền sử mổ ở tử cung, nhất là
tử cung như: tự nhiên đau bụng, có cảm
mổ thân tử cung, hiếm thấy ở những tử
giác muốn ngất, buồn nôn và nôn, có thể
cung nguyên vẹn.
xuất hiện các dấu hiệu của choáng do
chảy máu trong.
Triệu chứng

•Khám:
•Bụng chướng.
•Gõ đục vùng thấp, tim thai âm tính, ấn tử cung đau.
•Sờ thấy các phần thai nhi ở ngay dưới da bụng, cạnh đó có một
khối khác, đó là khối cuả tử cung.
Chẩn đoán phân biệt

•Rau tiền đạo: chảy máu ra ngoài âm đạo là chủ yếu, cơn co tử cung
không mau, mạnh, khám âm đạo sờ thấy rau.
•Rau bong non: Có thể thấy TSG, máu chảy ra âm đạo là máu loãng
không đông, có thể choáng nhưng huyết áp bình thường, tử cung co
cứng.
 •Mổ cấp cứu ngay càng
nhanh càng tốt, cả khi mẹ

Xử trí vỡ tử bị choáng, tim thai đã

mất. Có thể vừa mổ vừa
hồi sức, truyền máu.

cung •Tuỳ theo tổn thương và

nhu cầu sinh đẻ của mẹ
mà có thể khâu bảo tồn
tử cung hoặc cắt tử cung.