Các xét nghiệm chẩn đoán

bệnh giang mai

Các xoắn khuẩn gây bệnh

(Syphilis) (Pian)
Treponema pallidum Treponema pertenue

(Bejel – endemic syphilis) (Pinta)

Treponema endemicum Treponema carateum
Chẩn đoán giang mai

• Phải kết hợp với lâm sàng

– Khám lâm sàng
– Tiền sử QHTD và các yếu tố nguy cơ
– Các bệnh kèm theo
Các xét nghiệm chẩn đoán giang mai

• Kính hiển vi nền đen và nhuộm Fontana

- Tribondeau
– Có giá trị trên các thương tổn giang mai I
và giang mai II
– Độ nhạy giảm khi thương tổn thoái triển và
khi dùng các thuốc
• Xét nghiệm huyết thanh
– XN không đặc hiệu (RPR, VDRL)
– XN đặc hiệu (TPPA, FTA-abs)
 Xét nghiệm trực tiếp

• GMI, GMII, bẩm sinh

sớm
• Thương tổn ở miệng:
dễ nhầm với các xoắn
khuẩn ký sinh
 Xét nghiệm trực tiếp

• Xoắn khuẩn (+) và XN huyết thanh (+): hầu

hết các trường hợp
• Xoắn khuẩn (+) và XN huyết thanh (-)
– Không phải giang mai: thương tổn ở miệng
– Đầu giai đoạn I (tiền huyết thanh) => làm lại XN
huyết thanh sau 2 tuần
– Giang mai / HIV (+)
– Giang mai II có nồng độ kháng thể rất cao =>
XN không đặc hiệu âm tính (prozone
phenomenon)
 Xét nghiệm trực tiếp

• Một vết loét sinh dục + XN trực tiếp âm tính

=> chưa loại trừ bệnh giang mai
• Âm tính giả:
– Số lượng xoắn khuẩn ít (cuối GMI)
– Bệnh nhân đã dùng kháng sinh
– Bệnh nhân đã dùng thuốc bôi tại chỗ
=> Làm XN huyết thanh, nếu âm tính làm lại sau 2
tuần, 4 tuần, 3 tháng. Nếu sau 3 tháng vẫn âm
tính => loại trừ giang mai, không cần theo dõi
tiếp
Các xét nghiệm huyết thanh
chẩn đoán giang mai
• XN không đặc hiệu • XN đặc hiệu
– VDRL (Venereal Disease – TPHA (Treponema Pallidum
Research Laboratory) Hemagglutination Assay)
– RPR (Rapid Plasma – TPPA (Treponema Pallidum
Reagin) Particle Agglutination)
– TRUST (Toluidine Red – ELISA Syphilis
Unheated Serum Test) – FTA-abs (Florescent
– USR (Unheated Serum Treponemal Antibody -
Reagin) Absorbed)
Các xét nghiệm không đặc hiệu
 VDRL – nhược điểm
 Kỹ thuật phức tạp
 Phải xử lý huyết thanh ở 560C – 30 phút
 Không làm được XN bằng huyết tương

Thường dùng XN RPR

Các xét nghiệm không đặc hiệu

 Phát hiện kháng thể IgM & IgG kháng lại

kháng nguyên cardiolipin-lecithin-
cholesterol
 Một XN không đặc hiệu không đủ để
khẳng định bệnh giang mai, cần phải kết
hợp với các XN khác (XN trực tiếp, XN
đặc hiệu, lâm sàng)
Các xét nghiệm không đặc hiệu

 Dương tính:
 Hiện mắc giang mai
 Tiền sử mắc giang mai
 Dương tính giả:
 Nhiễm virus cấp tính
 Sốt rét
 Sau tiêm chủng
 Có thai
 Bệnh hệ thống
 Nhiễm độc
 Tiêm chích ma tuý …
Các xét nghiệm không đặc hiệu

 Âm tính:
 Không mắc bệnh giang mai
 Giang mai đã điều trị khỏi
 Âm tính giả:
 Giai đoạn đầu GMI hoặc 1 số trường hợp GM muộn
 Hiện tượng trước vùng phát hiện (Prozone
phenomenon)
 Prozone phenomenon

• Hiện tượng âm tính giả do

nồng độ kháng thể rất cao
ngăn cản sự hình thành
mạng lưới phức hợp KN-KT
• Chiếm tỷ lệ 3-5% GMII
 Prozone phenomenon
Cách khắc phục
• Xét nghiệm: đối với các mẫu bệnh phẩm nghi ngờ => làm
bằng huyết thanh pha loãng
• Lâm sàng: biểu hiện lâm sàng GMII rõ nhưng RPR âm tính
=> chỉ định làm XN định lượng
Dương Dương tính mạnh
Âm tính tính yếu

Âm tính
Các xét nghiệm không đặc hiệu
Ưu điểm
• Nhanh và rẻ
• Dễ thực hiện
• Có thể định lượng (xác định hiệu giá
kháng thể) để
• Theo dõi điều trị
• Xác định tái phát
Hiệu giá là gì?
• Hiệu giá càng cao nghĩa là nồng độ kháng thể
trong huyết thanh bệnh nhân càng cao
• Thực hiện phản ứng với huyết thanh được
pha loãng 1/2 cho đến khi phản ứng âm tính
• Các hiệu giá liền kề nhau (1:2, 1:4, 1:8,...) là
1 lần pha loãng, hay còn gọi là hiệu giá tăng
gấp 2
• Nếu hiệu giá tăng lên 2 lần thì không có ý
nghĩa vì nằm trong sai số cho phép của xét
nghiệm
• Hiệu giá tăng lên 4 lần => có ý nghĩa
Sử dụng XN không đặc hiệu

• Sàng lọc
• Chẩn đoán bệnh nhân
– Dương tính ở 50% BN giang mai I
– Dương tính ~100% ở BN giang mai II
– GM muộn: có thể (-)
• Theo dõi điều trị: hiệu giá giảm dần
nếu điều trị thành công
Xét nghiệm đặc hiệu
 Đặc hiệu cho T. pallidum
 Phát hiện kháng thể IgM & IgG kháng lại
kháng nguyên T. pallidum bằng kỹ thuật
ngưng kết (TPHA & TPPA) hoặc miễn dịch
huỳnh quang (FTA-abs)
 Vẫn dương tính sau điều trị đúng
 Độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn XN không
đặc hiệu
 Đắt tiền và tốn thời gian hơn các xét nghiệm
không đặc hiệu
FTA-abs

Dương tính

Âm tính
FTA-abs
TPHA
TPHA và TPPA

TPHA TPPA
Sử dụng XN đặc hiệu

• Khẳng định sau khi XN không đặc hiệu

dương tính
• Sàng lọc trong truyền máu
• Chẩn đoán bệnh nhân giang mai III khi
XN không đặc hiệu (-)
• Không sử dụng để theo dõi điều trị
hoặc đánh giá tái nhiễm
Các xét nghiệm khác chẩn đoán
giang mai
• Multiplex PCR: chưa được ứng dụng
rộng rãi
• ELISA
– Là xét nghiệm đặc hiệu
– Phát hiện IgG hoặc IgM
• Ở người lớn, tìm IgM không có ưu điểm
gì
• IgM có giá trị trong chẩn đoán giang mai
bẩm sinh, có độ đặc hiệu rất cao nhưng
độ nhạy thấp
Một số lưu ý

• Luôn phải dùng XN đặc hiệu để khẳng định

– Nếu kết quả không rõ ràng, làm lại băng 1 XN
đặc hiệu khác (ELISA??)
• Làm xét nghiệm không đặc hiệu (RPR) định
lượng trước khi tiến hành điều trị để làm cơ
sở theo dõi điều trị
• Nếu lâm sàng nghi ngờ mà XN âm tính =>
làm lại xét nghiệm sau 2 tuần – 4 tuần
Một số lưu ý
• Xét nghiệm không đặc hiệu có thể âm tính
ở đầu giai đoạn I hoặc ở giai đoạn muộn
=> làm lại bằng các xét nghiệm đặc hiệu
• Hiện tượng trước ngưỡng phát hiện
(Prozone phenomenon) => pha loãng
huyết thanh và làm lại xét nghiệm
• “Sẹo huyết thanh”: phản ứng huyết thanh
dương tính ở mức độ thấp tồn tại lâu dài
Các chiến lược phát hiện GM
• Sàng lọc bằng XN không đặc hiệu – khẳng
định bằng XN đặc hiệu (Mỹ, Pháp, Bỉ)
– Ưu điểm: rẻ tiền, phát hiện đúng những bệnh
nhân còn hoạt tính
– Nhược điểm: bỏ sót 1 số trường hợp GMI (giai
đoạn đầu), GMII (prozone), GM muộn, hoặc
GM/HIV
Các chiến lược phát hiện GM
• Sàng lọc bằng XN đặc hiệu – khẳng định
bằng XN không đặc hiệu (Đức, Hà Lan)
– Ưu điểm: phát hiện đặc BN ở tất cả các giai
đoạn, đặc biệt là giai đoạn muộn, GM II có nồng
độ kháng thể cao
– Nhược điểm: tốn kém, tỷ lệ dương tính giả cao
(20 – 30%)
 RPR âm RPR dương
TPPA âm TPPA dương TPPA âm TPPA dương

- không bị nhiễm - giang mai mới - phản ứng - giang mai

- phát hiện sớm và giai đoạn đầu RPR dương chưa điều trị
đã điều trị khỏi - giang mai đã tính giả - giang mai
- giang mai điều trị khỏi được điều trị
mớinhiễm (< 3 - giang mai II muộn
tuần) nồng độ kháng
- giang mai ở thể cao (prozone)
người suy giảm
miễn dịch
Test nhanh???
Theo dõi sau điều trị
• So sánh hiệu giá kháng thể với thời điểm bắt đầu
điều trị
• Giang mai I và giang mai II
– Khám lâm sàng sau 2 tuần và 4 tuần để đảm bảo các triệu
chứng lâm sàng đã lành
– Làm lại xét nghiệm không đặc hiệu sau 6 và 12 tháng
– Hiệu giá phải giảm 4 lần trong vòng 6 tháng sau điều trị
• Giang mai kín
– Làm lại xét nghiệm không đặc hiệu sau 6 tháng, 12 tháng,
18 tháng và 24 tháng sau điều trị
– Hiệu giá phải giảm 4 lần trong vòng 12 - 24 tháng sau điều
trị
• XN HIV cho tất cả các bệnh nhân giang mai
Điều trị thất bại

• Định nghĩa:
– Hiệu giá kháng thể của XN không đặc hiệu không
giảm 4 lần trong khoảng thời gian quy định
• Rất khó phân biệt với hiện tượng tái nhiễm
• Một số trường hợp “sẹo huyết thanh” (>1:16) có
thể nhầm với thất bại trong điều trị
• Xử trí trong trường hợp điều trị thất bại:
– Xét nghiệm dịch não tuỷ để loại trừ GM thần kinh
– Điều trị lại
– Theo dõi hiệu giá kháng thể lâu dài