CHỬA NGOÀI TỬ CUNG

Đàm Thị Quỳnh Liên

1 11/2/2015
 Nội dung chính
 Định nghĩa chửa ngoài tử cung
 Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh
 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
 Chẩn đoán
 Điều trị

2 11/2/2015
 Định nghĩa

Thai ngoài tử cung (Grossese Extra Uterine

GEU) là trƣờng hợp trứng đƣợc thụ tinh,
làm tổ và phát triển ở ngoài buồng tử
cung.

3 11/2/2015
 Nguyên nhân

Gồm tất cả những nguyên nhân ngăn

cản hoặc làm chậm cuộc hành trình của
trứng qua vòi trứng để vào buồng tử
cung. Thƣờng gặp là do biến dạng và
thay đổi nhu động vòi trứng:
 Viêm vòi trứng (hay gặp nhất) .
 Các khối u trong lòng hoặc bên ngoài đè ép
4 11/2/2015
 Nguyên nhân

 Dị dạng vòi trứng, hoặc vòi trứng bị co

thắt bất thƣờng.
 Xơ dính do phẫu thuật đã thực hiện trƣớc
đó trên vòi trứng, các phẫu thuật vùng
bụng, hoặc hậu quả của lạc nội mạc tử
cung.
 Thuốc ngừa thai đơn thuần progestin.

5 11/2/2015
 Nguyên nhân

 Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản nhƣ kích

thích rụng trứng bằng Gonadotropin, thụ
tinh trong ống nghiệm...
 Tiền sử vô sinh.

6 11/2/2015
 Vị trí
 Vòi trứng: 95 - 98%
 Buồng trứng: 0,7 - 1%
 Ống cổ tử cung: 0,5 - 1%
 Ổ bụng: hiếm gặp

7 11/2/2015
 Vị trí

Nếu chửa ở vòi trứng, phôi có thể làm tổ ở

4 vị trí khác nhau:
 Đoạn bóng: 78%
 Đoạn eo: 12%
 Đoạn loa: 5%
 Đoạn kẽ: 2%

8 11/2/2015
 Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh

 Vòi trứng và tử cung :

- Vòi trứng không đủ điều kiện cho thai làm tổ vì:
Niêm mạc vòi trứng mỏng, không biến đổi nhƣ
niêm mạc tử cung. Do đó thai chỉ phát triển một
thời gian và biến chứng xảy ra
- Tử cung to hơn bình thƣờng, niêm mạc tử cung
dày hơn do hormon thai nghén

9 11/2/2015
 Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh

 Vỡ vòi trứng: do gai rau ăn sâu vào lớp cơ làm

thủng vòi trứng, hoặc do vòi trứng căng to làm
vỡ vòi, mạch máu cũng bị vỡ gây chảy máu vào
ổ bụng. Mức độ chảy máu có thể khác nhau:
+ Chảy ồ ạt, gây tràn ngập máu trong ổ bụng
+ Chảy từ từ ít một, đọng ở vùng thấp và
đƣợc khu trú lại, tạo ra khối máu tụ.

10 11/2/2015
 Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh

Sẩy thai: vì thai làm tổ lạc chỗ nên dễ bị bong ra gây

sẩy và chảy máu:
 Nếu máu chảy khu trú trong vòi trứng gọi là ứ máu
vòi trứng.
 Nếu bọc thai bong dần, máu chảy ít một, đọng lại ở
Douglas hoặc ở cạnh tử cung và đƣợc ruột, mạc
treo, mạc nối bao lại tạo thành khối máu tụ.
 Nếu bọc thai sẩy, máu chảy ồ ạt gây tràn ngập máu
11 ổ bụng.
11/2/2015
12 11/2/2015
 TRIỆU CHỨNG

TRIỆU CHỨNG

CƠ NĂNG THỰC THỂ CẬN LÂM SÀNG

Cổ tử cung:
Tắt kinh HCG
Tử cung
Đau bụng Siêu âm
Có khối cạnh tử
Ra máu âm đạo Soi ổ bụng
cung

13 11/2/2015
 Các thể lâm sàng

• Chửa ngoài TC chƣa vỡ

• Chửa ngoài TC thể ngập máu ổ bụng
• Huyết tụ thành nang
• Chửa ngoài TC không phải ở VTC:
• Chửa trong ổ bụng
• Chửa ở buồng trứng
• Chửa ống cổ TC
• Chửa vết mổ tử cung cũ???
14 11/2/2015
 Chẩn đoán

Dựa vào lâm sàng:

• 3 triệu chứng: 65 – 70%
• RLKN: chủ yếu là chậm kinh
• Đau bụng hạ vị
• Ra máu ÂĐ
• TC nhỏ hơn tuổi thai
• Khối cạnh TC
• Cùng đồ Douglas

15 11/2/2015
 Chẩn đoán

Dựa vào siêu âm ĐDAĐ:

• Dấu hiệu trực tiếp
• Điển hình: có hình nhẫn, túi noãn hoàng, phôi,
tim thai
• Không điển hình: khối hình nhẫn, khối dạng
nang, khối âm vang hỗn hợp

16 11/2/2015
 Chẩn đoán

Dựa vào siêu âm ĐDAĐ:

• Dấu hiệu gián tiếp
• BTC rỗng
• Dịch ổ bụng, dịch Douglas

17 11/2/2015
 Chẩn đoán

Dựa vào kết hợp LS - SÂ ĐDAĐ - hCG:

• LS: tắt kinh, đau bụng, ra máu ÂĐ
• SÂ ĐDÂĐ: dấu hiệu trực tiếp, gián tiếp
• hCG > 1000 – 1500UI/l
Độ nhạy: 90 – 95%
Độ đặc hiệu: 95%

18 11/2/2015
 Chẩn đoán

Dựa vào Soi ổ bụng:

• Tiêu chuẩn vàng
• Kết hợp điều trị
• Giúp đánh giá VTC, tiểu khung →có giá trị
trong tƣ vấn, điều trị vô sinh

19 11/2/2015
 ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị chửa ngoài tử cung

 Giải quyết khối chửa
 Giảm tối đa tỷ lệ tử vong
 Ngừa tái phát chửa ngoài tử cung
 Duy trì khả năng sinh sản

20 11/2/2015
 Các phƣơng pháp ĐT
bảo tồn

21 11/2/2015
 Phƣơng pháp theo dõi

Chỉ định:
– GEU chƣa vỡ
– hCG < 1500UI/l
– hCG giảm sau 48h
– Bệnh nhân hợp tác và có thể theo dõi thời
gian dài

22 11/2/2015
 Phƣơng pháp theo dõi

Phác đồ:
– TD sát tại bệnh viện
– Không giao hợp hoặc khám tiểu khung
– Định lƣợng hCG và SA ĐDÂĐ mỗi 48 giờ

23 11/2/2015
 Phƣơng pháp theo dõi

Đánh giá kết quả:

– Tiên lƣợng tốt nếu hCG liên tục giảm
– Khỏi bệnh khi hCG < 25UI/l
– Nếu GEU tồn tại → điều trị MTX hoặc mổ NS

24 11/2/2015
 Phƣơng pháp điều trị MTX

 Chỉ định:
– Huyết động ổn định
– Không có máu hoặc có rất ít máu trong bụng
– Muốn có thai trong tƣơng lai
– Có điều kiện theo dõi lâu dài
– Không có CCĐ của MTX

25 11/2/2015
 Phƣơng pháp điều trị MTX

 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: (đủ)

– GEU chƣa vỡ
– hCG < 5000UI/l
– SÂ ĐDAĐ: khối chửa ≤ 3cm, không có hoạt
động TT, không có túi noãn hoàng, dịch cùng
đồ ≤ 15mm
– Huyết động ổn định
– CTM, chức năng gan, thận bình thƣờng
26 11/2/2015
 Phƣơng pháp điều trị MTX

 Theo dõi điều trị:

– Tiêm bắp MTX liều 1mg/kg cân nặng
– Theo dõi nồng độ hCG và SÂ ĐDAĐ mỗi
tuần cho đến khi nồng độ hCG ≤ 25UI/l
– Tiêm mũi MTX tiếp theo khi nồng độ hCG
giảm < 30% sau mỗi tuần. Tối đa 3 mũi
– XN lại CTM trƣớc mỗi lần tiêm

27 11/2/2015
 Phƣơng pháp điều trị MTX

 Tác dụng không mong muốn khi ĐT:

– Đau bụng tăng trong vòng 3 – 7 ngày đầu
điều trị (chiếm 2/3 trƣờng hợp)
– Tăng hCG trong 3 ngày đầu
– Ra máu ÂĐ

28 11/2/2015
 Phƣơng pháp điều trị MTX

Tác dụng không mong muốn của thuốc

 Nôn và buồn nôn
 Viêm dạ dày
 Tiêu chảy, khó chịu ở bụng
 Viêm phổi khu trú
 Kích ứng da
 Suy chức năng gan
 Giảm bạch cầu trung tính (hiếm gặp)
 Rụng tóc
29 11/2/2015
 Phƣơng pháp điều trị MTX

 Chỉ định phẫu thuật nội soi: khi có một

trong các dấu hiệu sau:
– Có dấu hiệu vỡ khối chửa
– SA lƣợng dịch cùng đồ > 15mm
– Xuất hiện tim thai
– Nồng độ hCG sau 3 lần tiêm MTX không
giảm

30 11/2/2015
 Phƣơng pháp điều trị MTX

 Kết quả điều trị (Tại BVPSTƢ):

– Thành công: 91,4%
– Ƣu điểm: đơn giản, dễ thực hiện, hầu nhƣ
không có tác dụng phụ, hiệu quả kinh tế cao
– Nhƣợc điểm: mất thời gian theo dõi, định
lƣợng hCG nhiều lần

31 11/2/2015
 Phƣơng pháp điều trị MTX

 Một số cách điều trị khác:

 MTX đa liều: MTX xen kẽ với thuốc giải độc
– MTX 1mg/kg cân nặng tiêm bắp ngày 1,3,5,7
– Folinat canxi 5mg tiêm bắp ngày 2,4,6,8
 MTX tiêm trực tiếp vào khối chửa dƣới SA
hoặc soi ổ bụng
 MTX kết hợp với các thuốc khác:
Mifepristone
32 11/2/2015
 Phƣơng pháp PT NS bảo tồn VTC

 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân (tại BVPSTƢ)

 Khối chửa kích thƣớc < 6cm
 Không có tim thai
 Khối chửa ở đoạn bóng còn nguyên vẹn hoặc
rỉ máu
 hCG trƣớc mổ < 20.000UI/l
 Còn nhu cầu sinh đẻ
 Đồng ý phẫu thuật
33 11/2/2015
 Phƣơng pháp PTNS bảo tồn VTC

 Tiêu chuẩn loại trừ (tại BVPSTƢ)

 CCĐ soi ổ bụng, choáng, có dấu hiệu mất máu
 Kích thƣớc khối chửa > 6cm
 Có tim thai
 hCG ≥ 20.000UI/l
 Dính nhiều vùng tiểu khung
 Khối chửa ở kẽ, eo VTC
 HTTN
34 11/2/2015
 Phƣơng pháp PTNS bảo tồn VTC

 Các yếu tố nguy cơ theo Bruhat

 TS chửa ngoài TC 2 điểm
 TS mổ vi phẫu VTC 2 điểm
 Mỗi lần CNTC thêm 1 điểm
 TS gỡ dính qua NS 1 điểm
 TS viêm VTC 1 điểm
 Có dính cùng bên 1 điểm
 Có dính bên đối diện 1 điểm
35 11/2/2015
 Phƣơng pháp PTNS bảo tồn VTC

 Các yếu tố nguy cơ theo Bruhat

 0 – 3 điểm: bảo tồn vòi TC
 4 điểm: cắt VTC
 ≥ 5 điểm: cắt VTC và kẹp VTC đối diện (làm IVF
sau này)

36 11/2/2015
 Phƣơng pháp PTNS bảo tồn VTC

 Theo dõi
Định lƣợng βhCG sau mổ 1 ngày và so sánh với
βhCG trƣớc mổ, nếu:
– βhCG giảm ≥77% so với trƣớc mổ: cho bệnh
nhân ra viện không cần theo dõi.
– βhCG giảm ≥50% so với trƣớc mổ: xét nghiệm
lại βhCG sau mổ 1 tuần.
– βhCG giảm <50% so với trƣớc mổ: xét nghiệm
lại βhCG sau mổ 3 ngày.
37 11/2/2015
 Phƣơng pháp PTNS bảo tồn VTC

 Theo dõi
 Chửa ngoài tử cung tồn tại nếu βhCG tăng lên
hoặc không giảm >20% giá trị của lần thử
trƣớc đó qua 2 lần thử lên tiếp cách nhau mỗi
3 ngày (theo Graczykowski)

38 11/2/2015
 Tồn tại nguyên bào nuôi sau mổ

 Do không lấy hết các mô của rau thai

sau lần mổ bảo tồn VTC và cần phải điều
trị thêm.
Chẩn đoán:
 LS: đau bụng ngày càng tăng hoặc có
bằng chứng của chảy máu trong.
 βhCG tăng hoặc không giảm sau mổ.
39 11/2/2015
 Tồn tại nguyên bào nuôi sau mổ

Yếu tố nguy cơ :
 Khối chửa nhỏ (< 2 cm)
 Tuổi thai lúc mổ < 7 tuần
 βhCG trƣớc mổ > 3000 mIU/ml
 Vị trí mở thông vòi tử cung xa vị trí làm tổ của
thai
 Dùng phƣơng pháp ép khối chửa để gây sẩy
qua loa vòi tử cung
40 11/2/2015
 Tồn tại nguyên bào nuôi sau mổ

Điều trị :
 Tiêm bắp MTX 1mg/kg cân nặng
 Theo dõi giống nhƣ điều trị nội khoa
bằng MTX

41 11/2/2015
 PT bảo tồn VTC

Việc cắt VTC không làm thay đổi khả năng

sinh sản khi:
 Vòi tử cung bên đối diện bình thƣờng
 Bệnh nhân trẻ < 30 tuổi
 Không có tiền sử vô sinh.
Ở những bệnh nhân này kết quả có thai
trong tử cung đạt gần 70% sau 2 năm
42 11/2/2015
 Video bảo tồn VTC

43 11/2/2015
 Phẫu thuật cắt VTC

44 11/2/2015
 Phẫu thuật mở bụng cắt VTC

Chỉ định:
 Bệnh nhân có choáng hoặc huyết động
không ổn định
 Phẫu thuật viên chƣa đƣợc đào tạo về
phẫu thuật nội soi
 Việc tiếp cận nội soi quá khó khăn nhƣ
dính nhiều vùng tiểu khung.
45 11/2/2015
 Phẫu thuật NS cắt VTC

Chỉ định:
 Không có chỉ định điều trị nội khoa
 Không có CCĐ của GMHS và nội soi OB
 Cơ sở và PTV đủ điều kiện PTNS

46 11/2/2015
 Phẫu thuật NS cắt VTC

Chú ý:
 Cắt VTC tới sát sừng
 Cắt sát VTC, tránh tổn thƣơng mạch
máu nuôi buồng trứng
 Khi lấy bệnh phẩm tránh rơi rau thai vào
ổ bụng (nên lấy bằng túi)
 Có thể triệt sản nếu BN đủ con và đồng ý
47 11/2/2015
 Video cắt VTC

48 11/2/2015
 Huyết tụ thành nang

 Điều trị: phẫu thuật

 PTNS hay mở bụng là tùy thuộc vào trình
độ của PTV

49 11/2/2015
 Chửa góc, chửa kẽ VTC

 Là sự làm tổ của trứng thụ tinh ở đoạn

vòi tử cung nằm trong thành tử cung, đây
là vùng đƣợc cung cấp nhiều máu nên khi
vỡ rất nguy hiểm
 Siêu âm là phƣơng tiện có giá trị chẩn
đoán chửa kẽ.

50 11/2/2015
 Chửa góc, chửa kẽ VTC

 Phẫu thuật:
– Mở bụng cắt góc tử cung
– Mở bụng cắt tử cung
– Soi ổ bụng cắt góc tử cung
– Soi ổ bụng cắt tử cung.
 Nội khoa: MTX toàn thân (đơn liều hoặc đa
liều) hay tại chỗ dƣới sự hƣớng dẫn của
siêu âm hoặc soi ổ bụng.
51 11/2/2015
52 11/2/2015
 Chửa ống CTC

 Chảy máu tử cung không kèm đau bụng sau một

thời gian vô kinh
 Cổ tử cung to mềm tƣơng đƣơng hoặc lớn hơn
so với thân tử cung
 Phần rau thai hoàn toàn nằm ở trong buồng cổ
tử cung
 Lỗ trong cổ tử cung đóng
 Lỗ ngoài cổ tử cung mở 1 phần
53 11/2/2015
 Chửa ống CTC

Điều trị:
 Nội khoa (bằng MTX đơn thuần hoặc kết
hợp với kalicorua)
 Phẫu thuật
 Nút mạch hỗ trợ

54 11/2/2015
 Chửa trong ổ bụng

 Chửa ổ bụng tiên phát

 Chửa ổ bụng thứ phát do toàn bộ bọc thai
bong ra từ vị trí làm tổ nguyên phát vào ổ
bụng và làm tổ tại ổ phúc mạc, hầu hết là
thứ phát sau chửa vòi tử cung, chửa
buồng trứng hoặc thậm chí chửa trong tử
cung
55 11/2/2015
 Chửa trong ổ bụng

 Chẩn đoán
 Đau bụng, nôn và buồn nôn
 Ra máu âm đạo trong 3 tháng đầu
 Giảm cử động thai.
 vị trí thai bất thƣờng, dễ sờ các phần thai, bụng
nhạy cảm bất thƣờng
 Cổ tử cung thay đổi vị trí và tử cung hơi to tách
khỏi phần thai
56 11/2/2015
 Chửa trong ổ bụng

 Điều trị
 Phẫu thuật
 Lấy khối thai, để lại bánh rau
 Có thể điều trị MTX hỗ trợ trƣớc và sau PT

57 11/2/2015
 Chửa ở buồng trứng

 Chửa buồng trứng nguyên phát là do

trứng thụ tinh trong khi còn nằm trong
nang noãn hoặc noãn đƣợc thụ tinh ngoài
vòi tử cung rồi làm tổ tại buồng trứng
 Chửa buồng trứng thứ phát khi trứng
đƣợc thụ tinh trong vòi tử cung và quay
ngƣợc lại làm tổ ở buồng trứng
58 11/2/2015
 Chửa ở buồng trứng

 Chẩn đoán: Biểu hiện lâm sàng giống

chửa vòi tử cung và thƣờng đƣợc chẩn
đoán hồi cứu sau phẫu thuật.
 Điều trị: cắt góc buồng trứng

59 11/2/2015
 Chửa ở vết mổ

Có 2 loại chửa vết mổ

 khối chửa phát triển về phía buồng tử
cung và thai có thể phát triển đến đủ tháng
 khối chửa phát triển về phía sẹo mổ dẫn
đến chảy máu trong 3 tháng đầu

60 11/2/2015
 Chửa ở vết mổ

Chửa vết mổ thƣờng đƣợc chẩn đoán muộn

khi có dấu hiệu vỡ tử cung và mất máu đe
doạ tính mạng ngƣời bệnh vì các triệu
chứng lâm sàng không điển hình

61 11/2/2015
 Chửa ở vết mổ

Các tiêu chuẩn trên siêu âm (theo Vial 2000):

 Buồng tử cung rỗng
 Buồng cổ tử cung rỗng
 Túi thai nằm ở đoạn eo thành trƣớc tử cung và
lớp cơ giữa túi thai - bàng quang giảm kích thƣớc
 Trên đƣờng cắt đứng dọc tử cung hƣớng đầu dò
vào túi thai thấy thành trƣớc tử cung không liên
tục.
62 11/2/2015
 Chửa ở vết mổ

Chẩn đoán phân biệt với làm tổ ở eo- ống cổ

tử cung và sẩy thai tự nhiên tiến triển

63 11/2/2015
 Chửa ở vết mổ

Điều trị nội:

 MTX toàn thân hoặc tại chỗ hoặc kết hợp cả hai
 Tiêm kaliclorua trực tiếp vào ngực thai và MTX tiêm vào túi
thai và cơ xung quanh
 Tiêm kaliclorua đơn thuần
 Tiêm đƣờng ƣu trƣơng vào túi thai sau khi dùng MTX toàn
thân
 Kết hợp làm tắc động mạch tử cung hai bên hoặc tiêm
vasopressin vào trong ống cổ tử cung

64 11/2/2015
 Chửa ở vết mổ

Điều trị phẫu thuật:

 Soi buồng tử cung kết hợp với rạch và hút
khối chửa qua soi ổ bụng
 Mở bụng lấy khối chửa cắt lọc vết mổ bảo
tồn tử cung

65 11/2/2015
 XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN!

66 11/2/2015