BỆNH ÁN NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN

Họ và tên sinh viên: Đào Hữu Thắng

Mã sinh viên: 2051010309
Tổ - Lớp: Tổ 11 – Y4YK3

I. Phần hành chính:

1. Họ và tên: LÊ THỊ LÂM
2. Tuổi: 24 tuổi (SN:1999)
3. Dân tộc: Kinh
4. Nghề nghiệp: Tự do
5. Địa chỉ: Đồng Đinh, Lạc Phong, Nho Quan, Ninh Bình
6. Giường 24
7. Người liên hệ: Chồng Trần Xuân Mạnh - 0964528305
8. Ngày vào viện:22/09/2023
9. Ngày làm bệnh án: 25/09/2023

II. Phần chuyên môn:

1. Lý do vào viện: Đau bụng, sốt sau mổ đẻ 19 ngày

2. Tiền sử:
2.1. Tiền sử bản thân:
a) Sản khoa:
- Lấy chồng năm 23 tuổi (năm 2022)
- PARA: 1001
+ Năm 2023 mổ lấy thai do chuyển dạ kéo dài trên 24h, thai 40 tuần 3
ngày, cân nặng 3400g, hiện tại khỏe mạnh
- Phương pháp tránh thai: bao cao su
b) Phụ khoa:
- Kinh nguyệt:
+ Có kinh đầu năm 14 tuổi
+ Chu kỳ không đều 29-30 ngày
+ Hành kinh 4-5 ngày số lượng ít (3 băng/ngày, không thấm đẫm), máu đỏ
tươi, không lẫn máu cục, đau bụng nhiều ngày đầu tiên
c) Bệnh lý phụ khoa: Chưa phát hiện bất thường
d) Nội khoa: Chưa phát hiện bất thường
e) Ngoại khoa: Chưa phát hiện bất thường
f) Dị ứng: Chưa phát hiện bất thường
g) Thuốc: Chưa phát hiện bất thường
2.2. Tiền sử gia đình: Chưa phát hiện gì bất thường

3. Bệnh sử:
Cách đây 19 ngày, BN mổ đẻ lấy thai 40 tuần 3 ngày tại BV tỉnh Ninh Bình do
chuyển dạ kéo dài trên 24h. Sau mổ, BN không sốt, sản dịch ít (3 băng vệ sinh/
ngày nhưng không đẫm), màu nâu sẫm, có ít máu cục, không có mùi hôi. BN
trung, tiểu tiện trong 12h sau mổ, đại tiện bình thường sau 2 ngày, xuống sữa ngày
thứ 3, sữa ít. BN sau mổ đau bụng ít, vết mổ khô, không sưng nóng, không chảy
dịch.
Cách vào viện 4 ngày (ngày thứ 15 sau mổ đẻ), BN xuất hiện tình trạng đau tức
vùng thượng vị và quặn lên từng cơn, không lan, BN không uống thuốc hay điều
trị gì. Cách vào viện 1 ngày, BN cảm thấy mệt mỏi, sốt 38,5 - 39 oC, có rét run,
uống hạ sốt có đáp ứng, không ra sản dịch. Đại tiểu tiện BN bình thường
BN đi khám và nhập BV Phụ Sản Trung Ương.

4. Khám bệnh:
4.1. Khám vào viện: (ngày 22/09/2023)
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da, niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch: 80 chu kỳ/phút
+ HA: 110/70 mmHg
+ Nhiệt độ: 37 ℃
+ Nhịp thở: 18 chu kỳ/phút
- Khám ngoài:
+ Bụng mềm, có tức vùng thượng vị
+ Vết mổ khô
+ 2 vú mềm
+ Sờ thấy TC trên vệ khoảng 5cm
- Khám trong:
+ Âm đạo có ít khí hư màu vàng
+ CTC đóng
4.2. Khám hiện tại: (ngày 24/09/2023)
a) Khám toàn trạng:
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da, niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
- DHST:
+ Mạch: 81 chu kỳ/phút
+ HA: 115/70 mmHg
 + Nhiệt độ: 37 ℃
+ Nhịp thở: 20 chu kỳ/phút
- Thể trạng trung bình:
+ Chiều cao: 165 cm
+ Cân nặng hiện tại: 54 kg
b) Khám sản phụ khoa:
- Khám ngoài:
+ Bụng mềm, cân đối, vết mổ khô, liền tốt
+ Sờ thấy TC trên vệ khoảng 5 cm
+ PUTB (-), CUPM (-), không có điểm đau khu trú
+ Điểm đau McBurney (-)
+ Âm hộ, môi lớn bình thường, không sừng nề
+ Tầng sinh môn bình thường
- Khám trong:
+ Âm đạo có ít khí hư màu vàng, không chảy máu, không phát hiện tổn
thương
+ CTC đóng kín, không có polyp, không u cục, không phát hiện tổn
thương
+ Phần phụ 2 bên không sờ thấy
+ Cùng đồ ấn không đau
c) Khám cơ quan bộ phận:
- Hệ tiết niệu:
+ Hố thắt lưng 2 bên không đầy, không sưng nóng đỏ
+ Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
+ Điểm đau niệu quản trên và giữa (-)
- Các cơ quan khác chưa phát hiện gì bất thường

5. Tóm tắt bệnh án:

BN nữ 24 tuổi, PARA 1001, 1 lần mổ lấy thai 40 tuần, TS khỏe mạnh. Vào viện
vì đau bụng và sốt, bệnh diễn biến 4 ngày nay, qua hỏi bệnh và thăm khám phát
hiện các hội chứng, triệu chứng sau:
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt, toàn trạng ổn định
- Không có hội chứng thiếu máu
- Không có hội chứng nhiễm trùng
- Đau tức bụng vùng thượng vị, quặn lên từng cơn => Hiện tại còn đau
- Sốt 38,5 - 39 oC, có rét run, uống hạ sốt có đáp ứng => Hiện tại đã hết sốt
- Âm đạo có ít khí hư màu vàng => Hiện tại vẫn còn ra số lượng ít
- Sờ thấy TC trên vệ khoảng 5 cm
- PUTB (-), CUPM (-), không sờ thấy điểm đau khu trú
- Vết mổ khô, liền tốt, âm hộ, CTC, môi lớn bình thường, không sưng nóng
- Khám hệ tiết niệu chưa phát hiện bất thường
- BN đại tiểu tiện bình thường
- Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường
 6. Chẩn đoán sơ bộ:
TD viêm niêm mạc tử cung sau mổ đẻ ngày thứ 19

7. Chẩn đoán phân biệt:

- Viêm âm hộ, âm đạo, CTC sau đẻ
- Viêm ruột thừa
- Sót rau, sót màng và bế sản dịch
- Nhiễm khuẩn tiết niệu
- Viêm cơ TC, viêm quanh TC, viêm phúc mạc tiểu khung và viêm phúc
mạc toàn thể

8. Cận lâm sàng:

a) Đề xuất CLS:
- Xét nghiệm cơ bản:
+ Công thức máu
+ Đông máu
+ Sinh hóa máu
+ Tổng phân tích nước tiểu
- Bilan viêm: Định lượng CRP, tốc độ lắng máu, CT BC
- Siêu âm TC – BT đường âm đạo
- Soi tươi dịch âm đạo và cấy dịch âm đạo
b) Kết quả CLS:
- Công thức máu:
Tên xét WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCH PLT
nghiệm (G/l) (T/l) (g/l) (l/l) (fl) (pg) C (g/l) (G/l)
Kết quả 10.39 4.61 122 0.379 82.2 26.4 321 427

 Bạch cầu tăng (BCTT và Lympho)

- Nhóm máu: B, Rh (+)
- Hóa sinh máu, điện giải đồ:

Tên xét Glucose Ure Creatinin AST ALT Protein tp Albumin tp

nghiệm (mmol/l) (mmol/l) (μmol/l) (U/L) (U/L) (g/l) (g/l)
Kết quả 7.94 2.78 76 19.34 9.66 78.16 36.95

Tên xét nghiệm Na K Cl

(mmol/l) (mmol/l) (mmol/l)
Kết quả 136.9 3.14 102.3
  Tăng glucose máu (do thời điểm lấy mẫu cấp cứu không phải lúc đói)

- Đông máu:

Tên xét TTs TTr PT Tỷ lệ INR APTT Fibrinogen

nghiệm (giây) (bệnh/ (%) Prothrombin (giây) (g/l)
chứng) (%)
Kết quả 12.9 0.87 14.3 70 1.30 46.7 6.27

 Có tăng fibrinogen
Tên xét GLU BIL KET SG BLO pH PRO URO NIT LEU
nghiệm (mg/dL) (mg/dL) (mg/dL (mg/dL) (mg/dL (mg/dL) (mg/dL) (mg/dL)
) )
Kết quả Âm tính Âm tính Âm tính 1.006 Âm tính 7.5 Âm tính 0.2 Âm tính Âm tính

- Tổng phân tích nước tiểu:

 Chỉ số trong giới hạn bình thường
- Định lượng CRP: 170.9 mg/l
 Tăng rất nhiều CRP
- Siêu âm:
+ TC kích thước to hơn bình thường
+ Niêm mac TC dày 6 mm, có lớp dịch không đồng nhất
+ 2 buồng trứng bình thường
+ Cùng đồ không có dịch
+ Hình ảnh khác: Phần mềm vết mổ thành bụng có ít dịch, kt 3x2 mm,
kèm phù nề nhẹ
- Soi tươi dịch âm đạo: chưa có kết quả

9. Chẩn đoán xác định:

TD viêm niêm mạc tử cung sau mổ đẻ ngày thứ 19

- Biện luận:
+ CRP 170.9 mg/l (tăng rất cao), tăng nhẹ BC, và BN có sốt nên khẳng
định đây là 1 bệnh cảnh do viêm
+ BN sốt nhẹ, điểm đau McBurney (-) => Có thể tạm loại trừ viêm ruột
thừa
+ HA siêu âm không thấy sót rau sót màng và quá trình sau đẻ BN không
chảy máu nhiều, kéo dài => Loại trừ sót rau sót màng và bế sản dịch
+ Khám thấy TC to hơn bình thường, âm hộ, âm đạo, CTC, vết mổ cũ
không sưng nóng, không đau, không chảy dịch => Loại trừ viêm âm hộ,
âm đạo, CTC
 + Khám hệ tiết niệu không có gì bất thường, BN tiểu tiện bình thường =>
Loại trừ nhiễm khuẩn tiết niệu
+ Toàn trạng BN ổn định, PUTB (-), CUPM (-), không có điểm đau khu
trú, sờ phần phụ và siêu âm phần phụ không có gì bất thường, cùng đồ
không có dịch => Loại trừ viêm cơ TC, viêm quanh TC, viêm phúc mạc
tiểu khung và viêm phúc mạc toàn thể

10. Hướng điều trị:

-