Họ và tên: Nguyễn Phước Minh Thi

MSSV: 201306183
Lớp: MD20DH-MD3
Tổ: D2
BV Hùng Vương – Khoa Sanh

BỆNH ÁN SẢN KHOA

A. HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên(In hoa): NGUYỄN NGỌC R. 2. Sinh ngày:02/09/1982 Tuổi:41
3. Nghề nghiệp: Trình dược
4. Dân tộc: Kinh 5. Ngoại kiều:.
6. Địa chỉ: Ấp Mỹ Thạnh Xã, phường: xã Hòa Định
Huyện (Q, Tx): huyện Chợ Gạo Tỉnh, thành phố: tỉnh Tiền Giang
7. Ngày nhập viện: 22h ngày 15/9/2023
8. Ngày làm bệnh án: 20h ngày 16/9/2023

B. BỆNH ÁN
I. Lý do vào viện: đau bụng Vào ngày thứ 1 của bệnh
II. Hỏi bệnh:
1.Bệnh sử:
Trước nhập viện 2 giờ, sản phụ thấy đau bụng từng cơn với cường độ nhẹ, tần suất thưa, mỗi cơn chỉ kéo dài <5 phút.
Sản phụ không sốt, không ra huyết âm đạo, chưa vỡ ối. Sau đó, cảm giác đau trằn vùng bụng dưới ngày càng tăng,
bụng gồng cứng, sản phụ cảm giác em bé đạp mạnh nên nhập viện BV Hùng Vương tại khoa cấp cứu rồi được chuyển
vào Khoa Sanh B lúc 22 giờ cùng ngày với chẩn đoán: con lần 2, thai 39 tuần 3 ngày (SA1), ngôi đầu, CDTT.
2. Quá trình kỳ thai này:
- Kinh cuối cùng: quên
- Tuổi thai: 39 tuần 3 ngày
- Dự sanh: 19/9/2023 theo SA1 ngày 06/02/2023 thai 7 tuần 6 ngày.
- Khám thai tại: phòng khám tư + BV Hùng Vương
+ TCN1:
● Sản phụ không nghén nhiều, không tăng cân.

● Khám: Không ghi nhận bệnh lý.

● Siêu âm 1 (06/02/2023): ghi nhận thai 7 tuần 6 ngày, CRL: 15mm

→ Ngày dự sanh theo SÂ1: 19/09/2023
● CTM và TPTNT không ghi nhận bất thường.

● Nhóm máu B Rh(+).

● HIV(-), HBsAg(-), Rubella(-), CMV(-), VDRL(-).

● Double test: Nguy cơ thấp.

+ TCN2:
● Thai máy từ tuần 18, tăng 4kg.

● Thai nhi phát triển bình thường.

● Siêu âm hình thái học không ghi nhận bất thường.

● Mẹ: chưa phát hiện bệnh lý trong thời gian mang thai.

28
 ● OGTT (-).

● Tiêm 1 mũi VAT.

+ TCN3:
● Thai tăng trưởng bình thường, thai máy tốt.

● Sản phụ ăn uống được, tăng 8 kg.

● Không ghi nhận bệnh lý của mẹ.

● Chưa ghi nhận bất thường về nhau, ối.

● Tổng tăng cân thai kỳ; 12 kg.

● BMI trước khi mang thai: 22,4 kg/m2.

- Bất thường mẹ: không

- Bất thường bé: không
- Tiêm phòng uốn ván: X Được tiêm .........1........... lần (lần sanh trước cũng tiêm 1 mũi)
- Bắt đầu chuyển dạ từ ...19.... giờ ...00..... phút ngày ...15...../.....9.../.......2023..........
- Dấu hiệu lúc đầu: đau bụng
- Biến chuyển: đau bụng
3. Tiền sử bệnh:
- Bản thân: (những bệnh đã mắc, dị ứng, thói quen ăn uống, sinh hoạt, khác ...)
+ Nội khoa: Không ghi nhận tiền căn THA, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, bệnh lý tuyến giáp.
+ Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý, chưa từng phẫu thuật.
+ Thói quen: Không sử dụng rượu bia, thuốc lá.
- Dị ứng: chưa ghi nhận bất thường
- Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý di truyền
4. Tiền sử phụ khoa:
- Bắt đầu thấy kinh năm: 1995 Tuổi:13
- Tính chất kinh nguyệt:.đều - Chu kỳ: 28 ngày
- Hành kinh: 7 ngày, máu đỏ sẫm không vón cục, không đau bụng đau lưng khi hành kinh, không có triệu chứng tiền
kinh
- Lượng kinh: vừa, 3-4 BVS vừa đầy/ngày
- Lấy chồng năm:. 20 tuổi
- Những bệnh phụ khoa đã điều trị: BN khai được chẩn đoán tăng sinh nội mạc tử cung năm 2019 tại BV Từ Dũ, uống
thuốc không rõ loại theo liệu trình, đã điều trị dứt điểm.
- Kế hoạch hóa gia đình: không sử dụng các biện pháp tránh thai
5. Tiền sử sản khoa : PARA 1001
Số Năm Đẻ Đẻ Sẩ Hú Nạ Co- Chửa Chửa Thai Con Cân Phương Tai
lần đủ thiếu y t o vac ngoài trứng chết hiện nặng pháp đẻ biến
có tháng tháng TC lưu sốn
thai g
1 2012 X 1 3kg Sanh không
29
 thường

III-Khám bệnh: 20h ngày 16/9/2023 Mạch .....95.............. lần/ph

1. Toàn thân: Nhiệt độ .....37................0C
- Toàn trạng: Huyết áp 120/8. mmHg
+ BN tỉnh, tiếp xúc tốt.
Nhịp thở.........20.... lần/ph
+ Da niêm hồng
+ Dáng đi đứng cân đối, không gù vẹo. Chiều cao:..158....... cm
+ Không phù Cân nặng: ......68..... Kg
+ Tuyến giáp không to.
+ Hạch ngoại vi không sờ chạm.

- Tuần hoàn: T1 T2 đều rõ, không âm bệnh lý

- Hô hấp: phổi trong, rì rào phế nang êm dịu, không ran bệnh lý
- Tiêu hoá: bụng mềm, ấn không điểm đau khu trú
- Tiết niệu: cầu bàng quang (-)
- Các bộ phận khác: chưa ghi nhận bất thường
2. Khám ngoài:
- Bụng có sẹo phẫu thuật cũ: không - Hình dạng TC: ...trứng........................ Tư thế: trục
dọc
- Chiều cao TC:........34......... cm, vòng bụng: . ....100.... cm - Cơn co TC: 1-2 cơn/10 phút, thời gian 1,5 phút/ cơn
- Tim thai: ......140........ lần/ phút
- Vú:cân đối, núm vú không tụt, không chảy dịch, không sang thương hay u sùi
3. Khám trong:
- Chỉ số Bishop: 5 điểm
- Âm hộ: bình thường
- Âm đạo: Niêm mạc trơn láng, không sang thương, không u sùi, không vách ngăn, không ra huyết.
- Tầng sinh môn: chắc
- Cổ tử cung: mở 2cm, xóa 70%, mật độ cổ tử cung trung bình, vị trí cổ tử cung hướng trung gian.
- Phần phụ: không sờ chạm
- Tình trạng ối: 1.Ối phồng 2.Ối dẹt X 3.Ối quả lê
- Ối vỡ lúc: . ....... giờ ......... phút ngày ....../......./.......... - Ối vỡ: 1. Tự nhiên 2. Bấm ối
- Mầu sắc nước ối:................................................................ - Nước ối nhiều hay ít:
- Ngôi: ..đầu.................................. - Thế: ...............trái................ - Kiểu thế: chưa xác định
- Độ lọt: 1.Cao X 2.Chúc 3. Chặt 4.Lọt - Đường kính nhô hạ vệ:
4. Các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm:
-Công thức máu: (8h 16/9/2023)

WBC 8.8 5 - 10 K/uL

Neu% 69.6 55 - 75%

RBC 4.41 3.5 - 4.5 M/uL

30
 Hgb 133 125 - 145 g/l

Hct 41.5 33 - 42%

MCV 94.1 80 - 97 fL

MCH 30.2 27 – 31.2 pg

MCHC 320 318 – 354 g/l

PLT 158 150 – 400 K/uL

- XN đông máu: (8h 16/9/2023)

PT 12.7 9 – 13 Giây
PT% 97.2 >70% %
INR 1.02
APTT 41.6 <43s Giây
Fibrinogen 3.62 2.0 – 4.0 g/L

-TPT nước tiểu (8h 16/9/2023): chưa ghi nhận bất thường
- Siêu âm (8h 16/9/2023)
+ Các số đo:
Số thai:1
Tim thai (+)
Ngôi thai: đầu
Cử động thai: (+)
ĐK lưỡng đỉnh: 98mm
CD xương đùi: 77mm
Chu vi vòng đầu: 337 mm chu vi vòng bụng; 350MM
+Nhau: mặt sau tử cung, trưởng thành độ III
+ Ôí: lượng nước ối trong giới hạn bình thường
+ Các chỉ số Doppler trong giới hạn bình thường
 1 thai sống trong tử cung ngôi đầu # 39 tuần 03 ngày (theo dự sanh ngày 19/09/2023)
-CTG (19h 16/9/2023)
+Cơn co tử cung:
Số cơn co: 1-2 cơn/10 phút
Thời gian co: 1 – 1,5 phút/cơn
Thời gian nghỉ: 4-5 phút
Cường độ: 80mmHg
+Tim thai:
TTCB: 140l/phút
31
DĐNT >5 nhịp/phút
Nhịp tăng: có
Nhịp giảm: không
 CTG nhóm I

5. Chẩn đoán:
- Khi vào khoa: con lần 02, thai 39 tuần 3 ngày (SA1), ngôi đầu, CDTT
-Xác định: con lần 02, thai 39 tuần 4 ngày (SA1), ngôi đầu, CDTT, theo dõi thai to
6. Tiên lượng:
- Gần:

Các
yếu tố/ đặc điểm Thuận lợi Khó khăn

Không bệnh lý trước thai kỳ, khung chậu bình thường,

Mẹ không bất thường suốt quá trình mang thai, không có tiền sử
dẻ khó, băng huyết sau sinh
Chuyển dạ tự nhiên, không bất thường nhau ối
Cơn co tử cung đều đặn, tương ứng với giai đoạn chuyển dạ
ULCN 3700-
Con Đơn thai, tuổi thai 39 tuần 4 ngày, ngôi đầu 3800g
Tim thai bình thường, ổn định
Cân nặng thai: trong giới hạn bình thường

- Xa:
+Mẹ:
Chấn thương đường sinh dục
Băng huyết sau sinh
Nhiễm trùng hậu sản
Bí tiểu sau sanh.
+Thai nhi:
Ngạt chu sinh
Thai suy trong chuyển dạ.
Biến chứng sa dây rốn
Nhiễm trùng ối
7. Hướng điều trị:
- Phương pháp chính: theo dõi cơn gò, tim Thai, xóa mở tử cung
+Cơn gò chuyển dạ gây xóa mở CTC → Theo dõi chuyển dạ tự nhiên.
+BISHOP: 5 điểm, sản phụ đã vào chuyển dạ → Theo dõi tại phòng sanh.
+Sản phụ nằm nghỉ ngơi tại giường.
+Theo dõi sinh hiệu mẹ liên tục.
+Theo dõi tim thai, cơn gò qua CTG mỗi 30 phút.
+Thăm khám âm đạo ghi nhận tình trạng xóa mở CTC, tình trạng nước ối mỗi 4 tiếng.
+Đánh giá khả năng sinh qua ngã âm đạo ( 3P ):
● Power: Mẹ sinh hiệu ổn định, chưa ghi nhận tiền căn nội ngoại khoa, thể trạng tốt. Cơn gò 2 cơn/ 10
phút, cường độ khoảng 80 mmHg, CTC mở 2cm xóa 70%.

32
● Passenger:
+ Trong quá trình mang thai chưa ghi nhận bất thường của thai nhi.
+ Hiện tại tim thai nằm trong giới hạn bình thường.
+ Stress test (-).
+ Không ghi nhận bất thường nước ối. Thai trưởng thành độ III.
+ULCN 3700-3800g (<4000g), ngôi đầu, thế lưng trái.
● Passage: chưa ghi nhận khung chậu hẹp trên khám lâm sàng hay bất thường trên đường sổ thai .
 Có thể sinh ngả âm đạo.

33