MỤC LỤC

XUẤT HUYẾT ÂM ĐẠO 3 THÁNG CUỐI..................................................................2

Hỏi bệnh sử:.................................................................................................................. 2
Tiền căn:........................................................................................................................ 3
Khám thêm:..................................................................................................................3
CĐSB, CĐPB, Biện luận..............................................................................................5
Cận lâm sàng.................................................................................................................6
CĐXĐ, Biện luận sau khi có CLS, Xử trí...................................................................6
ĐỌC CTG......................................................................................................................... 7
MIÊU TẢ PARTOGRAPH.............................................................................................9
XUẤT HUYẾT 3 THÁNG ĐẦU.....................................................................................9
HỎI:............................................................................................................................... 9
Tiền căn:...................................................................................................................... 10
Khám:.......................................................................................................................... 10
CĐSB, CĐPB, BIỆN LUẬN:.....................................................................................11
CLS.............................................................................................................................. 12
CĐXĐ, XỬ TRÍ..........................................................................................................12
RA NƯỚC (ỐI VỠ)........................................................................................................12
HỎI THÊM.................................................................................................................12
Tiền căn:...................................................................................................................... 13
KHÁM:........................................................................................................................ 13
CĐSB, CĐPB, Biện luận............................................................................................14
CLS:............................................................................................................................. 15
Hướng xử trí:..............................................................................................................15
Chưa chuyển dạ, chưa đủ tháng............................................................................15
Chưa chuyển dạ, đã đủ tháng................................................................................16
Sau khi ối vỡ 12 giờ:...............................................................................................16
XUẤT HUYẾT TỬ CUNG BẤT THƯỜNG................................................................17
HỎI:............................................................................................................................. 17
Tiền căn:...................................................................................................................... 17
 Khám:.......................................................................................................................... 17
CĐSB, CĐPB, Biện luận............................................................................................18
CLS:............................................................................................................................. 19
Xử trí: - Nhập viện.....................................................................................................19
THAI QUÁ NGÀY.........................................................................................................20
Biện luận:....................................................................................................................20
CLS:............................................................................................................................. 20
Biện luận CLS, CĐXĐ, Xử trí...................................................................................21
CÁC BIỆN PHÁP TRÁNH THAI................................................................................22
VẾT MỔ CŨ................................................................................................................... 22
Hỏi bệnh:.....................................................................................................................22
Khám:.......................................................................................................................... 23
CHUYỂN DẠ HOẠT ĐỘNG NGƯNG TIẾN..............................................................23
HẬU SẢN........................................................................................................................ 24
SẢY THAI TIẾN TRIỂN, SẨY THAI KHÔNG TRỌN, DOẠ SẨY THAI..............25
TIỀN SẢN GIẬT............................................................................................................26
PHỤ LỤC........................................................................................................................ 28
Đánh giá 3P:................................................................................................................28
ĐAU BỤNG / THAI....................................................................................................29
CƠN GÒ...................................................................................................................... 29

XUẤT HUYẾT ÂM ĐẠO 3 THÁNG CUỐI

Hỏi bệnh sử:

XĐ tuổi thai, vị trí thai:
+ Kinh cuối:
+ Sổ khám thai : SA 3 tháng đầu.
 Ra huyết âm đạo:
+ Thời điểm khởi phát
+ Tình huống khởi phát: (có té ngã gì không)
Tính chất huyết ra:
+ Màu sắc
+ Máu đông/không đông
+ Số lượng
Cách thức ra huyết:
+ Lặp lại
+ Diễn tiễn ra huyết
+ Liên quan cơn gò
Triệu chứng kèm theo:
+ Cơ co tử cung: tần số, cường độ
+ Thai máy
+ Nhớt hồng âm đạo
+ Ra nước âm đạo
Ra huyết trong thai kỳ:
+ Ra huyết trước đó
+ Điều trị trước đó
+ Siêu âm trước đó hoặc gần nhất
- Yếu tố nguy cơ: VMC, THA thai kì,…
- Quá trình khám thai:
TCN 1: SA1 (thời điểm, số lượng thai, tuổi thai, bất thường?), Tầm soát dị tật thai
nhi.
TCN 2: SA hình thái học, tăng trưởng thai, OGTT, bệnh lí mẹ, VAT.
TCN 3: Nhau ối, tăng trương thai, bệnh lí mẹ, tăng cân mẹ.
Tiền căn:
Bản thân:
- Nội khoa: Tăng huyết áp, Đái tháo đường, bệnh lý tuyến giáp?
- Ngoại khoa: có tiền căn phẫu thuật bệnh lý gì trước đây không?
- Sản: PARA, Vết mổ cũ lấy thai/trên tử cung, có ghi nhận băng huyết sau sanh? Nạo hút
thai
Lập gia đình năm bao nhiêu tuổi.
- Phụ: Chu kì kinh nguyệt (Đều không, bao nhiêu ngày, số ngày hành kinh, lượng máu
kinh, màu sắc, có đau bụng kèm theo không)
Bệnh lý phụ khoa khác
- Kế hoạch hóa gia đình: Biện pháp tránh thai sử dụng.
-Gia đình.
Khám thêm:
- Tổng quát:
  Tổng trạng: tri giác, cân nặng, chiều cao, dáng đi.
 Sinh hiệu: Mạch, HA, Nhịp thở, Nhiệt độ
 Da niêm, phù, phản xạ gân xương, dấu xuất huyết.

- Tim, phổi, bụng, cơ xương khớp, các cơ quan khác.

Khám chuyên khoa:
- Vú: Nhìn, sờ.
- Bụng:
+Sẹo mổ, hình dáng TC,
BCTC, CVVB=> ULCT
+Điểm đau? Phản ứng thành bụng? Khối u
+Bắt cơn gò (tần số,vị trí), Leopold (ngôi , lưng, lọt)
+Nghe: tim thai
- Âm hộ,TSM : mềm, chắc, sang thương, viêm loét, chảy dịch, u.
- Âm đạo:
Bằng mỏ vịt:
+ Huyết trắng (số lượng, mùi);
+ Máu (vị trí chảy máu, còn tiếp diễn không, sau lau máu
còn chảy không?)
+ Âm đạo (màu sắc, loét sùi, chảy máu, vách ngăn?)
+ Niêm mạc CTC: màu sắc, trơn láng, lộ tuyến, máu, polyp?
+ Dịch ở cùng đồ?
Bằng tay
+ Thành âm đạo: trơn láng, sang thương?
+ CTC: đóng? mở ? xóa? bề mặt, đau hay không đau
+ Tử cung: kích thước đúng tuổi thai? tư thế , bề mặt, mật độ, di động, đau?
+ Ối còn? Dây rốn
+Ngôi? Thế? Kiểu thế? Độ lọt? Bướu huyết thanh? Chồng
xương
+Khung chậu: Đánh giá 3 eo.
CĐSB, CĐPB, Biện luận
Con lần …, thai … tuần (theo KC/ SÂ), ngôi…, chưa chuyển dạ, ra huyết âm đạo nguyên
nhân…. mức độ….hiện … (tiếp diễn hay đã hết?)
CĐSB
Con lần 2, thai 33 tuần, ngôi đầu, chưa chuyển dạ, ra huyết âm đạo nghĩ nhau tiền đạo,
mất máu mức độ vừa.
CĐPB
Con lần 2, thai 33 tuần, ngôi đầu, chưa chuyển dạ, ra huyết âm đạo nghĩ nhau bong non,
mức độ nhẹ, hiện ra máu rất ít
Biện luận:
- Con lần hai: PARA 0101
Xác định tuổi thai:
DS theo kinh cuối (28/03/2019): 2/1/2020
DS the SÂ (23/05/2019) thai 8 tuần: 2/1/2020
Ngày 14/11/2019 => thai 33 tuần (theo kinh cuối)
Ngôi đầu: Khám leopold ngôi đầu lưng trái chưa lọt.
Chưa chuyển dạ: cơn gò thưa nhẹ nhưng không đủ tính chất cơn co của chuyển dạ và
CTC đóng chưa xóa, không ra nước âm đạo.
 - Sản phụ ra huyết âm đạo tam cá nguyệt 3 thường gặp các nguyên nhân sau:
+ Nhau tiền đạo: nghĩ nhiều sản phụ đột ngột ra huyết đỏ tươi đỏ sậm sau ra máu cục,
trằn nhẹ hạ vị, bụng mềm, sinh hiệu mẹ ổn, tim thai bình thường.
Mất máu mức độ nhẹ: vì lượng máu mất 500gr, hiện khám ra máu ít, sinh hiệu (mạch,
HA mẹ) ổn, da niêm hồng nhạt.
+ Nhau bong non: Ít nghĩ vì sản phụ ra máu đỏ sẫm máu cục, bụng không gò cứng, khám
âm đạo không thấy đoạn dưới TC căng, ối phồng.
+Tổn thương, viêm nhiễm, polyp, K CTC: ít nghĩ khám không ghi nhận tổn thương CTC,
không chảy dịch bất thường, không ghi nhận tình trạng lộ tuyến.
+ Vỡ tử cung: không nghĩ do không đau bụng dữ dội, không dấu hiệu dọa vỡ trước đó,
không VMC, sinh hiệu mẹ ổn, tim thai bình thường.

Mất máu mức độ nhẹ: vì lượng máu mất 500gr, hiện khám ra máu ít, sinh hiệu (mạch,
HA mẹ) ổn, da niêm hồng nhạt.

Cận lâm sàng

+Huyết đồ, nhóm máu: Đánh giá mức độ thiếu máu, bù máu nếu cần.
+Chức năng đông máu (aPTT,PT, fibrinogen, INR): Đánh giá tình trạng rối loạn đông
máu không.
+Đường huyết, AST, ALT, ure, creatinin, TPTNT, ion đồ: thường qui
+Siêu âm qua ngã âm đạo + Siêu âm bụng: khảo sát nhau (vị trí bám, độ trưởng thành,
máu tụ sau nhau), đánh giá tình trạng thai, ối.
+Non-stress test : Đánh giá sức khỏe thai nhi.

CĐXĐ, Biện luận sau khi có CLS, Xử trí

CĐXĐ: Con lần 2, thai 33 tuần, ngôi đầu, chưa chuyển dạ, ra huyết âm đạo nguyên nhân
do nhau tiền đạo bán trung tâm, mất máu mức độ nhẹ hiện ổn.

Biện luận:
+Siêu âm: nhau bám mặt sau nhóm 3, bờ dưới bánh nhau tràn qua 1 phần bờ trong lỗ
CTC => nhau tiền đạo bán trung tâm.
Không ghi nhận khối máu tụ sau nhau.
+NST có đáp ứng-> thai hiện ổn
+BN xuất huyết mức độ ít, không thay đổi dấu hiệu sinh tồn, Hb = 10g/dL, Hct # 35% ➔
xuất huyết mức độ nhẹ, hiện ổn

Xử trí:
Thai 33 tuần, độ trưởng thành bánh nhau II (siêu âm), NST có đáp ứng, hiện không có
cơn gò ➔ đề nghị dưỡng thai:
- Betamethasone 12mg x 2 TB cách 24h ➔ trưởng thành phổi.
- Progesteron 200mg x 1 lần/ ngày đặt AĐ dự phòng cơn gò.
Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, xuất huyết âm đạo, cử động thai, Hct 3-7 ngày
NST làm lại sau 3-7 ngày hoặc khi có dấu hiệu bất thường.
Chủ động mổ sanh khi
-           ra huyết nhiều, huyết động không ổn không kể tuổi thai
-          Thai đủ trưởng thành 37 tuần
-          Suy tuần hoàn nhau thai
Dặn dò theo dõi xuất huyết, cơn gò, thai máy của sản phụ khi có sự bất thường.

ĐỌC CTG
 1. Hành chính:
Họ và tên:
Tuổi
PARA
Chẩn đoán: Tuổi thai .. tuần, bệnh lý bất thường ??
Thời gian bắt đầu ghi: ngày giờ.
Tốc độ chạy giấy: 1cm/ phút.
Đây là băng ghi CTG
Cơn gò:
Tần số: 2-3 lần/10ph
Tương quan co nghỉ <1
Trương lực cơ bản: 20mmHg
Cường độ: 50-100mmHg
Biên độ: 70-80mmHg
Tim thai:
TTCB: 140l/ph
Dao động nội tại: 5-10 nhịp
Có nhịp tăng không nhịp giảm
Kết luận: CTG nhóm I.
Xử trí: tiếp tục theo dõi

MIÊU TẢ PARTOGRAPH

XUẤT HUYẾT 3 THÁNG ĐẦU

HỎI:
- XĐ tuổi thai, vị trí thai:
+ Kinh cuối:
+ CLS chẩn đoán thai: Siêu âm, beta-hCG
-Tính chất ra huyết âm đạo:
+ Thời gian ra huyết
+ Hoàn cảnh khởi phát
+ Màu sắc
+ Máu đông/Không đông
+ Số lượng
+ Diễn tiến ra huyết
+ Tiền căn ra huyết trong thai kỳ này (Chẩn đoán, điều trị lần trước, tái phát nhiều lần.)
-Triệu chứng kèm theo:
+ Đau bụng: (7 yếu tố: Thgian, Hoàn cảnh khởi phát, Vị trí,
cường độ, hướng lan, kiểu đau, yếu tố tăng giảm đau (thuốc, tư thế))
+ Mức độ nghén: có nhiều hay ít
+ Triệu chứng Cường giáp (hồi hộp, đánh trống ngực, đổ mồ hôi tay, run tay)
+ Triệu chứng Tiền sản giật (THA, nhức đầu, chóng mặt, mờ mắt, phù)
+ Sốt

-Yếu tổ nguy cơ có thủ thuật gì trong lòngt ử cung không?

Tiền căn:
Bản thân:
- Nội khoa: Tăng huyết áp, Đái tháo đường, bệnh lý tuyến giáp, bệnh lý huyết học
Có đang sử dụng thuốc gì không (thuốc kháng đông,…)
- Ngoại khoa: có tiền căn phẫu thuật bệnh lý gì trước đây không?
- Sản: PARA, Vết mổ cũ lấy thai/trên tử cung, Dọa sẩy thai, sẩy thai, nạo hút thai trước
đó.
Lập gia đình năm bao nhiêu tuổi.
- Phụ: Chu kì kinh nguyệt (Đều không, bao nhiêu ngày, số ngày hành kinh, lượng máu
kinh, màu sắc, có đau bụng kèm theo không)
Khám phụ khoa lần cuối khi nào? Có làm PAP smear không?
Bệnh lý phụ khoa khác
- Kế hoạch hóa gia đình: Biện pháp tránh thai sử dụng.
-Gia đình.

Khám:
- Tổng quát:
  Tổng trạng: tri giác, cân nặng, chiều cao.
 Sinh hiệu: Mạch, HA, Nhịp thở, Nhiệt độ
 Da niêm, phù, phản xạ gân xương, dấu xuất huyết.

- Tim, phổi, bụng, cơ xương khớp, các cơ quan khác.

Khám chuyên khoa:
- Vú: Nhìn, sờ.
- Bụng:
+Sẹo mổ, hình dáng TC,
BCTC, CVVB=> ULCT
+Điểm đau? Phản ứng thành bụng? Khối u
- Âm hộ,TSM : mềm, chắc, sang thương, viêm loét, chảy dịch, u.
- Âm đạo:
Bằng mỏ vịt:
+ Huyết trắng (số lượng, mùi);
+ Máu (vị trí chảy máu, còn tiếp diễn không, sau lau máu
 còn chảy không?)
+ Âm đạo (màu sắc, loét sùi, chảy máu, vách ngăn?)
+ Niêm mạc CTC: màu sắc, trơn láng, lộ tuyến, máu, polyp?
+ Dịch ở cùng đồ?

Bằng tay
+ Thành âm đạo: trơn láng, sang thương?
+ CTC: đóng? mở bề mặt, lắc đau hay không đau
+ Tử cung: kích thước đúng tuổi thai? tư thế , bề mặt, mật độ, di động, đau?
+ 2PP: sưng, nề, khối u?
+Túi cùng: trống? Đau? Rút ra có máu theo không?

CĐSB, CĐPB, BIỆN LUẬN:

BN (nhiêu tuổi) xuất huyết âm đạo và trễ kinh (chưa thử QS) có những nguyên nhân sau:
- Do thai: BN có trễ kinh
+ Thai ngoài tử cung chưa vỡ: nghĩ nhiều do khám thấy CTC đóng, Cạnh phải TC chạm
nề nhẹ, túi cùng mềm ấn không đau, bụng mềm không đề kháng, sinh hiệu ổn => chưa
vỡ.
+Dọa sẩy thai: (Đau trặn bụng dưới không?), CTC đóng, (Thân tử cung to.. tuổi thai),
không tống xuất mẩu mô chưa thể loại trừ.
+Thai trứng: BN tuổi?, không nghén, không đau bụng nhiều (Tử cung to? Không ghi
nhận TSG, Cường giáp, 2 phần phụ bình thường?) ít nghĩ.
+ Thai lưu: BN không đau bụng chưa loại trừ .

- Không do thai:, u xơ tử cung, viêm nhiễm, u nang buồng trứng, Tăng sinh nội mạc
tử cung không loại trừ được => đề nghị QS, beta-hCG

Chẩn đoán sơ bộ:

TNTC (P) chưa vỡ
Chẩn đoán PB:
Dọa sẩy thai sớm
Thai trứng
Thai lưu
U xơ tử cung biến chứng rong huyết
CLS
+QS, định lượng Beta- hCG huyết thanh: Đánh giá có thai hay không?
+Siêu âm ngã âm đạo: đánh giá tử cung 2 phần phụ tìm nguyên nhân xuất huyết.
+CTM, nhóm máu: Đánh giá tình trạng mất máu.
sinh hóa máu, chức năng đông máu, TPTNT, ion đồ.
Biện luận:
QS + , beta-hCG 2000 mUI/ml => có thai
Siêu âm: không thấy túi thai trong lòng tử cung, NMTC 4mm, cạnh TC (P) có khối echo
hh 18x22mm=> TNTC (P)
Sinh hiệu, Khám + (Siêu âm túi cùng rống, Huyết tụ thành nang,…)=> chưa vỡ

CĐXĐ, XỬ TRÍ
CĐXĐ: TNTC (P)/ chưa vỡ
Xử trí:
Cho bn nhập viện

(Xét BN có chỉ định điều trị bảo tồn được không)

Điều trị bảo tồn:

(Xét BN có chỉ định điều trị nội được không)

MTX 1 mg/kg 1 liều tiêm bắp
(Không thì xẻ tai vòi hút khối thai)

Dặn dò: theo dõi beta HCG ngày 4 sau tiêm.

RA NƯỚC (ỐI VỠ)

HỎI THÊM

- Tình trạng thai kỳ:

+Tuổi thai (kinh cuối và hoặc siêu âm 3 tháng đầu, sổ khám thai)
+Có khám thai định kỳ không?
+Lần khám thai cuối cách đây bao lâu?
- Thời điểm bắt đầu ra nước
- Tính chất ra nước như thế nào?
- Cách thức ra nước
- Diễn tiến ra nước như thế nào?
- Các triệu chứng kèm theo: Sốt, Cơn gò TC, Ra nhớt hồng/Ra huyết âm đạo
- Tình trạng thai máy
Tiền căn:
Bản thân:
- Nội khoa: Tăng huyết áp, Đái tháo đường, bệnh lý tuyến giáp?
- Ngoại khoa: có tiền căn phẫu thuật bệnh lý gì trước đây không?
- Sản: PARA
Lập gia đình năm bao nhiêu tuổi.
- Phụ: Chu kì kinh nguyệt (Đều không, bao nhiêu ngày, số ngày hành kinh, lượng máu
kinh, màu sắc, có đau bụng kèm theo không)
Bệnh lý phụ khoa khác
- Kế hoạch hóa gia đình: Biện pháp tránh thai sử dụng.
-Gia đình.

KHÁM:
- Tổng quát:
  Tổng trạng: tri giác, cân nặng, chiều cao, dáng đi.
 Sinh hiệu: Mạch, HA, Nhịp thở, Nhiệt độ
 Da niêm, phù, phản xạ gân xương, dấu xuất huyết.

- Tim, phổi, bụng, cơ xương khớp, các cơ quan khác.

Khám chuyên khoa:
- Vú: Nhìn, sờ.
- Bụng:
+Sẹo mổ, hình dáng TC,
BCTC, CVVB=> ULCT
+Điểm đau? Phản ứng thành bụng? Khối u
+Bắt cơn gò (tần số,vị trí), Leopold (ngôi , lưng, lọt)
+Nghe: tim thai
- Âm hộ,TSM : mềm, chắc, sang thương, viêm loét, chảy dịch, u.
- Âm đạo:
Bằng mỏ vịt:
+ Tính chất nước: màu, mùi, loãng hay đặc, có nước từ CTC chảy ra hay không?
+ Nơi chảy nước: lau sạch xong kêu BN rặn/ho để xem nước còn chảy ko?
 + Dịch cùng đồ? Nitrazine test?
+ Âm đạo (màu sắc, loét sùi, chảy máu, vách ngăn?)
+ Niêm mạc CTC: màu sắc, trơn láng, lộ tuyến, máu, polyp?
+ Dịch ở cùng đồ?
Bằng tay
+ Thành âm đạo: trơn láng, sang thương?
+ CTC: đóng? mở ? xóa? bề mặt, đau hay không đau
+ Tử cung: kích thước đúng tuổi thai? tư thế , bề mặt, mật độ, di động, đau?
+ Ối còn? Dây rốn
+Ngôi? Thế? Kiểu thế? Độ lọt? Bướu huyết thanh? Chồng
xương
+Khung chậu: Đánh giá 3 eo.

CĐSB, CĐPB, Biện luận

BIỆN LUẬN
Con lần ___, thai___ tuần (SA/KC), ngôi___, chuyển dạ?_pha gì?___(nếu có bất thường,
nghĩ do
nguyên nhân gì), ối vỡ giờ thứ ______ , chưa ghi nhận nhiễm trùng ối/ LS

- Con lần 0101: Con lần 2

- Tuổi thai theo KC (16/5/2017) = 20/2/2018
- Theo SA1 (21/07/2017) = 23/2/2018
Lệch 3 ngày => KC . Ngày 27/12 tuổi thai = 32 tuần 1 ngày
Qua thăm khám xác định Ngôi đầu theo khám leopold
- Chưa chuyển dạ vì không có ghi nhận cơn gò, CTC đóng.
- Thai phụ ra nước đột ngột lường nhiều trắng trong => ối vỡ . Bắt đầu từ 0h ngày
27/12 khám lúc 8h 27/12 => ối vỡ giờ thứ 8. Sản phụ chưa chuyển dạ nên là ối vỡ
non.
Khám ghi nhận nước không mùi trắng trong, không kèm đau bụng không sốt, mạch
mẹ, tim thai bình thường => không nhiễm trùng ối

Nếu đủ tháng Đánh giá 3 P:

Power: hiện chưa có cơn gò phù hợp chuyển dạ, chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại ảnh
hưởng sức khỏe mẹ
Passenger: qua thăm khám siêu âm xác định thai không to, không sa dây rốn, NST đáp
ứng nghĩ sức khỏe thai hiện ổn. Ngôi kiểu thế
Passage: khám khung chậu không giới hạn, không bất thường về âm đạo => thuận lợi cho
chuyển dạ

Chẩn đoán:
Con lần 2, thai 32 tuần 1 ngày theo KC, ngôi đầu, chưa chuyển dạ, ối vỡ non giờ thứ 8,
chưa ghi nhận nhiễm trùng.
Chẩn đoán phân biệt:
CLS:
CTM, Sinh hóa máu, CRP
Siêu âm bụng đánh giá tình trạng thai
NST
CĐXĐ: Con lần 2, 32 tuần 1 ngày theo KC, ngôi đầu, chưa chuyển dạ, ối vỡ non giờ thứ
8, chưa nhiễm trùng ối

Hướng xử trí:
Chưa chuyển dạ, chưa đủ tháng
Nằm nghỉ ngơi, tránh lao động năng, kiêng giao hợp, chế độ ăn uống hợp lí, nhiều
rau xanh, đầy đủ chất dinh dưỡng, tránh táo bón
- Đóng BVS vô khuẩn theo dõi nước ối
- Dự phòng gò bằng progesterone
- Hỗ trợ trưởng thành phổi bằng Dexamethaxone 6mg x 4 TB cách mỗi 12h
- Kháng sinh dự phòng (khi ối vỡ trên 12h): Ampicillin 2g + azithromycin mỗi 6h trong
48h , sau đó Amox 500
- Theo dõi nhiễm trùng ối .

Chưa chuyển dạ, đã đủ tháng

Bệnh nhân đánh giá sanh ngã âm đạo qua 3P ghi nhận sự thuận lợi cho chuyển dạ hiện tại
đã 39 tuần (≥ 37 tuần) => xử trí lúc 8 giờ là theo dõi chuyển dạ tự nhiên cho sản phụ
Kháng sinh dự phòng nếu cần vì ối vỡ non trên thai đủ tháng sẽ chuyển dạ trong vòng 24-
48 giờ.
- Cho sản phụ nhập viện và nhập lên trại để theo dõi vì bệnh nhân chưa vào chuyển dạ.
+ Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp của sản phụ và tim thai mỗi 4 giờ.
+ Theo dõi công thức máu và CRP mỗi 24 giờ.

Sau khi ối vỡ 12 giờ:

+ Nếu chưa chuyển dạ: thực hiện khởi phát chuyển dạ cho bệnh nhân
+ CTC xóa mở nhưng cơn gò chưa đủ: tăng co bằng oxytocin, theo dõi sát thai phụ
- Nếu sản phụ vào chuyển dạ thì đánh giá tiến triển ngôi thai, độ xóa mở CTC mỗi 4 giờ
trong pha tiềm thời và 2 giờ trong pha hoạt động
- Theo dõi bất thường trong chuyển dạ như chuyển dạ kéo dài để xử lý kịp thời cho sản
phụ
- Ối vỡ giờ thứ 2 nên hiện tại chưa cần cho kháng sinh dự phòng cho sản phụ, Nếu ối vỡ
> 12 giờ kháng sinh dự phòng
- Nếu có bất kì dấu hiệu như sa dây rốn. thai suy trong chuyển dạ, bất xứng đầu chậu thì
xem xét mổ lấy thai
- Xử trí tích cực giai đoạn 3 cho sản phụ nếu sinh thường.

XUẤT HUYẾT TỬ CUNG BẤT THƯỜNG

HỎI:
Khai thác
- Hoàn cảnh khởi phát
- Thời điểm xuất hiện
- Số lượng (số BVS/ngày)
- Màu sắc
-Tính chất máu: đông/không đông
- Diễn tiến ra máu: tăng hay giảm;Thời gian; Mức độ
- Ngày ra máu này có trùng với ngày kinh dự kiến
- Có thử test thai (QS)
- Các tính chất đi kèm: Chóng mặt, nhức đầu, đau bụng, sốt
- Có đang SD các thuốc nội tiết, thuốc ngừa thai, thuốc kháng đông?
- Có khám và điều trị trước đó? Kết quả? Đáp ứng điều trị?

Tiền căn:
Bản thân:
+Nội khoa: Tăng huyết áp, Đái tháo đường, bệnh lý tuyến giáp?
+Ngoại khoa: có tiền căn phẫu thuật bệnh lý gì trước đây không?
+Sản: PARA
Lập gia đình năm bao nhiêu tuổi.
+Phụ: Chu kì kinh nguyệt (Đều không, bao nhiêu ngày, số ngày hành kinh, lượng máu
kinh, màu sắc, có đau bụng kèm theo không)
Bệnh lý phụ khoa khác
+Kế hoạch hóa gia đình: Biện pháp tránh thai sử dụng.
+Gia đình.

Khám:
- Tổng quát:
  Tổng trạng: tri giác, cân nặng, chiều cao.
 Sinh hiệu: Mạch, HA, Nhịp thở, Nhiệt độ
 Da niêm, phù, phản xạ gân xương, dấu xuất huyết.

- Tim, phổi, bụng, cơ xương khớp, các cơ quan khác.

Khám chuyên khoa:
- Vú: Nhìn, sờ.
- Bụng:
+Sẹo mổ, hình dáng TC,
+Điểm đau? Phản ứng thành bụng? Khối u
- Âm hộ,TSM : mềm, chắc, sang thương, viêm loét, chảy dịch, u.
 - Âm đạo:
Bằng mỏ vịt:
+ Huyết trắng (số lượng, mùi);
+ Máu (vị trí chảy máu, còn tiếp diễn không, sau lau máu
còn chảy không?)
+ Âm đạo (màu sắc, loét sùi, chảy máu, vách ngăn?)
+ Niêm mạc CTC: màu sắc, trơn láng, lộ tuyến, máu, polyp?
+ Dịch ở cùng đồ?
Bằng tay
+ Thành âm đạo: trơn láng, sang thương?
+ CTC: đóng? mở bề mặt, lắc đau hay không đau
+ Tử cung: kích thước đúng tuổi thai? tư thế , bề mặt, mật độ, di động, đau?
+ 2PP: sưng, nề, khối u?
+Túi cùng: trống? Đau? Rút ra có máu theo không?

CĐSB, CĐPB, Biện luận

Biện luận:
Bn nữ 47 tuổi PARA 2012, nhập viện vì ra huyết âm đạo kéo dài nghĩ các nguyên nhân
sau:
1. Toàn thân: không nghĩ vì không có tiền căn RLĐM, nội tiết, không SD thuốc kháng
đông.
2. Tại đường sinh dục
- Chấn thương: loại vì không té
- Viêm sinh dục: loại vì không có tiền căn đặt DCTC, nạo hút; ko có HCTC, huyết trắng
- RL nội tiết: ko nghĩ, vì có nguyên nhân thực thể: TC to
- Nguyên nhân do thai: CK kinh đều, TC to 8 tuần tuổi thai ko phù hợp kinh cuối. Tuy
nhiên chưa thể loại trừ
- Nguyên nhân không do thai:
+ U xơ tử cung: nghĩ nhiều do 47 tuổi, rong kinh cường kinh khám âm đạo tử cung to 8
tuần tuổi thai, (di động với tử cung không??), phần phụ bình thường.
Biến chứng rong kinh, cường kinh: ra huyết âm đạo đỏ sậm, đúng ngày kinh, ra huyết
kéo dài, 4 BVS/ 1 tiếng.
BN không ghi nhận bí tiểu, táo bón, đau khi đại tiện nên không nghĩ khối U chèn ép.
BN sinh hiệu ? HA, mạch? , da niêm ?, chóng mặt gì không -> thiếu máu mức độ …
Khối u to tiến triển nhanh cần đề nghị nạo sinh thiết buồng tử cung để phân biệt với
sarcoma.
+ BN nữ 47 tuổi (quanh tuổi mãn kinh), ra huyết âm đạo bất thường kéo dài => chưa loại
trừ Tăng sinh nội mạc tử cung

Ít nghĩ adenosis do BN ko thống kinh

CĐSB: U xơ tử cung khoảng thai 8 tuần gây rong kinh, cường kinh/ thiếu máu mức độ
nhẹ.

CĐPB:
1. Sarcoma cơ trơn tử cung.
2. Tăng sinh nội mạc tử cung
3. Lạc nội mạc tử cung.
CLS:

Định lượng beta hCG, QS(+) => Đánh giá BN có thai không.
CTM, nhóm máu => đánh giá tình trạng mất máu.
Sinh hóa máu, RLĐM, Chức năng gan, thận
Siêu âm ngã âm đạo
Nạo sinh thiết buồng TC.

Xử trí:
- Nhập viện.
- (Truyền hồng cầu lắng nếu BN thiếu máu duy trì Hb trên 9g/dl
- Xét nghiệm tiền phẫu
-BN 47 tuổi ghi nhận U xơ TC dưới niêm có biến chứng rong kinh nên có chỉ định phẫu
thuật.
- Tư vấn phương pháp phẫu thuật: Tuy vào nguyện vọng có con và muốn giữ lại tử
cungcủa BN hay không.
+ Bóc nhân xơ: là phương pháp có thể bảo tồn tử cung. Tuy nhiên có khả năng tái phát
trở lại.
+ Cắt tử cung toàn phần bảo tồn 2 buồng trứng: BN lớn tuổi, phương pháp giải quyết
triệu chứng và ngừa tái phát.
THAI QUÁ NGÀY

Biện luận:
Con lần 1 PARA: 0000
Tuổi thai:…
Hỏi thanh có muôn ôn gì ko thì lên 8h luôn
Chứ sợ 9h cập rập rồi ko ôn chung gì kịp thêm nưqax
Ngôi
Chưa chuyển dạ: CTC đóng dày cơn gò 1 cơn kéo dài 1 phút lâu lắm mới có 1 cơn, khng
ra huyết ra nước ra nhớt hồng
CĐSB:
Con lần 1, thai …., ngôi…, chưa chuyển dạ/ ĐTĐ thai kỳ
CLS:
CTM, sinh hóa máu,
SA ngã âm đạo
Chọc ối: đo nồng độ bilirubin, creatinine, acid uric, tb cam
Soi ối: tỷ lệ phân su

Biện luận CLS, CĐXĐ, Xử trí

AFI=5 => thiểu ối
CĐXĐ: Con lần 1, thai quá ngày…, ngôi…, chưa chuyển dạ/ĐTĐ thai kỳ, thiểu ối
Xử trí:
1. Sau 40w:
- Chờ CDTN
- T/d cử động thai 3h/ngày, cơn gò
- Soi ối theo dõi nước ối
- NST đánh giá 3 lần/ tuần.
- SA đánh giá chỉ số Manning, lượng nước ối 3 lần/w, chỉ số sinh học thai, tình trạng
bánh nhau
2. Sau 41w: CDTK khi
- Thiểu ối
- Suy thai: TT bất thường, ối nhuộm phân su
- Thai thật sự quá ngày dự sanh ≥ 10 ngày
VD 1 đề:
 HƯỚNG XỬ TRÍ: 
o Nhập viện
o Chấm dứt thai kỳ vì thai 41 tuần 5 ngày + thiểu ối
o Đánh giá BN có khả năng sanh ngã âm đạo hay không
 Ước lượng cân thai: 3800g (theo BCTC, VB). 
 Khám khung chậu bình thường/LS.
 Ngôi đầu. 
 Sức khỏe mẹ bình thường.
 Đánh giá sức khỏe thai nhi (NST, OCT)
o Nếu SP có khả năng sinh ngả âm đạo khởi phát chuyển dạ bằng Foley
o Nếu không có khả năng sinh ngã âm đạo: Mổ lấy thai.

3. KPCD khi ST (–): t/d SNAĐ nếu diễn tiến thuận lợi
4. MLT khi:
- ST (+), suy thai cấp
- KPCD thất bại
- BXĐC
- Con so lớn tuổi, điều kiện sản khoa ko thuận lợi..

CÁC BIỆN PHÁP TRÁNH THAI

Thuốc ngừa thai cho thai trứng đt ngoại trú => Thuốc ngừa thai phối hợp (người từng
viêm tắc TM thì không dùng ngừa thai phối hợp được => chỉ progestin)
 Tiền căn hút Thuốc lá, THA, ĐTĐ, tiền căn huyết khối TM sâu => bỏ hết mấy cái
estrogen ra (thuốc phối hơp, miếng dán).
Ung thư vú (bỏ thuốc progestin và estrogen còn mấy cái cấy có estrogen vẫn được)
 Thuốc tránh thai kết hợp. Tiền căn huyết khối TM sâu thì ko sử dụng Estrogen. 
 Dụng cụ tử cung. 
 Que cấy 
 Thuốc tiêm 
 Bao cao su
 Màng ngăn âm đạo 
 Mũ chụp CTC
 Thuốc diệt tinh trùng

VẾT MỔ CŨ

1.

Hỏi bệnh:
 Đánh giá thai kỳ lần này:
o Tuổi thai: Kinh cuối, Siêu âm 1
o Sức khỏe thai: 3 lần TCN: có bất thường gì trong quá trình khám thai ko
 Dấu hiệu chuyển dạ
o Ra nước âm đạo thai > 32 tuần.
o Ra nhớt hồng âm đạo
o Đau bụng kiểu gò chuyển dạ
 Ra huyết âm đạo bất thường, đau vết mổ cũ hay ko (vị trí, thời điểm xuất hiện cơn
đau trong/ ngoài cơn, tính chất cơn đau (liên tục hay nhói)).
Mổ bao nhiêu lần? Lý do mổ ? Thời gian mổ cách nay bao lâu?
- Phương pháp mổ: Mổ dọc thân TC hay mổ ngang đoạn dưới TC (giấy xuất viện)
- Thời gian hậu phẫu: kéo dài bao nhiêu ngày? VM lành tốt? Bung chỉ? Có sốt? có
 NT vết mổ?
- Con bao nhiêu kg? Vấn đề bất thường sơ sinh (apgar, nằm phòng nhũ nhi, …)
- NT hậu sản (NT trong lòng TC) ko? sau sanh TC có đau ko, có đc hút lòng TC,
sản dịch mùi hôi?
- Vết mổ khác nếu có: bóc nhân xơ, vỡ TC?’
Khám:
Khám VMC:
Nhìn: vị trí, sự lành vết sẹo
Ấn dọc theo VMC trên TC, quan sát nét mặt SP để phát hiện điểm đau.
Đánh giá sự di động của VMC, có dính thành bụng không.

CHUYỂN DẠ HOẠT ĐỘNG NGƯNG TIẾN

Biện luận:
Con lần 1 : PARA 0000
Thai 38 tuần
Ngôi chỏm (-3): chưa lọt
Chuyển dạ hoạt động ngưng tiến: cơn gò đủ 4-5 cơn/10ph cường độ mạnh, CTC
mở 8cm sau 2 h khng tiến triển thêm
Nghĩ do bất xứng đầu chậu vì: gò đủ, đầu không lọt, ULCT 3850 >3500

CĐ: Con lần 1, thai 38 tuần, ngôi đầu, chuyển dạ hoạt động ngưng tiến nghĩ do bất
xứng đầu chậu, theo dõi con to

Xử trí: Chuyển dạ hoạt động ngưng tiến + con to  chỉ định Mổ lấy thai
HẬU SẢN

CĐ: Viêm niêm mạc tử cung / hậu sản sanh thường ngày 7
Biện luận: Viêm niêm mạc tử cung: 
 Sốt sau sanh 7 ngày
 Đau bụng âm ỉ vùng hạ vị 
 Sản dịch hôi, TC co hồi chậm, đau khi lắc CTC
CLS đề nghị 
 Huyết đồ 
 CRP 
 Cấy sản dịch – KS đồ
Xử trí
 Hướng dẫn ăn uống, vệ sinh giai đoạn hậu sản
 Hạ sốt
 Kháng sinh điều trị theo KSĐ
 Oxytocin giúp co hồi TC
 Nong CTC cho sản dịch thoát ra hoặc +/- nạo lòng tử cung kiểm tra sót nhau

SẢY THAI TIẾN TRIỂN, SẨY THAI KHÔNG TRỌN, DOẠ SẨY THAI
 Chẩn đoán:
∆𝑠𝑏: Thai … tuần (theo KC/ SÂ) – doạ sảy thai/ sảy thai khó tránh/ sảy thai trọn
Thai 5 tuần (theo KC) – sẩy thai khó tránh

Biện luận:
XHAD nhiều máu đỏ sậm kèm máu cục khoảng 300gr, đau hạ vị tăng
CTC 1 cm sờ chạm mẩu mô, TC 6 tuần phù hợp với tuổi thai
Da xanh => đang chảy máu tiến triển
Nghĩ nhiều sẩy thai tiến triển

Xử trí
Truyền dịch hồi sức
Hút hoặc nạo gắp thai nhanh để cầm máu + gửi giải phẫu bệnh
Thuốc co hồi tử cung
Kháng sinh uống
Siêu âm kiểm tra lòng TC sau nạo
Dặn dò các dấu hiệu cần tái khám ngay và tái khám sau 1 tuần

 Chẩn đoán: Sẩy không trọn/ Thai 6 tuần

 Biện luận: 
 o Sản phụ ra huyết âm đạo 3 tháng đầu của thai kỳ nghĩ do nguyên nhân
Sẩy không trọn: CTC mở 1cm, ra máu đỏ sậm tăng dần, khám âm đạo thấy
có mẩu mô 
o Mạch, HA, da xanh xao: mất máu cấp mức độ nhẹ
 Xử trí: 
o Nong nạo hút thai => gửi GPB
o Kháng sinh sau nạo 5 - 7 ngày

Câu 2:
 Chẩn đoán sơ bộ: Dọa sẩy/ Thai trong tử cung 6 tuần
 Chẩn đoán phân biệt: 
o Thai trứng
o Thai ngoài tử cung
 Đề nghị CLS
o beta-hCG
o CTM, nhóm máu
o Siêu âm ngã âm đạo
TIỀN SẢN GIẬT

1) HỎI VỀ THAI KỲ:

1. KC (chu kỳ đều): DS
2. SA1 (ngày, tuổi thai): DS, tuổi thai hiện tại
3. TCN1, 2, 3: bất thường (mẹ, thai (DTBS, IUGR), nhau, ối, dây rốn), thai máy
HỎI PHÙ:
- Khởi phát như thế nào
- Bắt đầu từ thời điểm nào
- Diễn tiến
- Trong thời gian bao lâu
- Triệu chứng đi kèm: nhức đầu, chóng mặt, nhìn mờ, buồn nôn, nôn
Tổn thương cơ quan:
- Não & thị giác: nhức đầu, hoa mắt, chóng mặt không?
- Phù phổi: khó thở
- Tiêu hóa: đau hạ sườn (P), nôn, buồn nôn
 - Thận: tiểu ít không, nước tiểu màu gì
TIỀN CĂN:
Gia đình:
THA, ĐTĐ, huyết học
Bản thân:
- Nội: THA, ĐTĐ, béo phì, bệnh lý mạch máu, bệnh mạn tính, bệnh lý thận
- Ngoại
- Sản: PARA, VMC, THA, TSG các thai kỳ trước.
Có tiền căn THA và tiền sản giật ở thai kỳ trước hay không: nếu có, phát
hiện lần đầu khi nào, đo 2 lần đúng tư thế, dao động HA, CĐ, θ, t/d.
Thai kỳ trước có phù không?
- Phụ: thai trứng, bệnh lý phụ khoa khác, tính chất kinh nguyệt
- KHHGĐ
2) KHÁM:
- Khám tổng quát:
+ Da niêm (vàng da, chấm xuất huyết), phù, PXGX, tim, phổi (ran phổi, dấu hiệu
phù phổi), bụng, khám Thần kinh (não, thị giác)
+ Sinh hiệu: M, nhiệt độ, huyết áp thêm 1 lần nữa
- Khám VMC, BCTC, VB à ULCT, Leopold (≥ 34w), cơn gò, TT
- Khám AĐ, CTC, ối, ngôi thai, độ lọt, khung chậu, rút găng
- Khám phản xạ gân gối
3) CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Con lần 2, thai 32 tuần (SA1), chưa CD, THA thai kỳ
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: Con lần 2, thai 32 tuần (SA1), chưa CD, TSG có dấu hiệu
nặng
BIỆN LUẬN:
- Con lần 2: PARA 1001
- Thai 32 tuần: …
- Chưa CD: khám không ghi nhận cơn gò, CTC đóng
- Nghĩ THA thai kỳ: HA ≥ 140/90 xuất hiện sau tuần 20, chưa có protein niệu
- TSG chưa loại trừ do sản phụ có HA ≥ 140/90 xuất hiện sau tuần 20, cần thêm kết quả
đạm niệu 24 giờ, Dipstick, AST, ALT, bilirubin, tiểu cầu, creatinine. TSG có dấu hiệu
nặng do HA ≥ 160/110

4) ĐỀ NGHỊ CLS:
1. CTM
2. CD: ĐH, CNĐM, (RPR, HbsAg, anti HIV), AST, ALT, creatinine huyết thanh,
TPTNT
3. NST
4. SA thai, nhau, ối
5. Fibrinogen, co cục máu đông, ion đồ, Ca, Mg
6. Bilirubin, acid uric huyết thanh, protein, albumin, LDH
7. Ure, đạm niệu 24h
8. TPTNT
9. Soi đáy mắt
10. ECG
11. Đánh giá sức khỏe thai: NST, siêu âm (nhau, ối)
5) CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Con lần 2, thai 32 tuần (SA1), chưa CD, TSG có dấu
hiệu nặng
Xử trí:
- Nhập viện
- Thai 32 tuần, tình trạng ổn định (do CTM, SA bình thường, NST có đáp ứng, CN gan
bình thường): Hỗ trợ phổi, cho dexamethasone 6mg/lần TB 4 lần cách nhau 12h, tiếp tục
theo dõi trong 24 giờ, xem xét chấm dứt thai kỳ
- Ngừa co giật: MgSO4
- HATT > 150, HATTrg > 95 => dùng thuốc hạ áp: methyldopa 250mg (u) 1-2 viên/lần
x 2-3 lần/ngày, tối đa 3g/ngày
- Theo dõi:
+ Mẹ:
 Sinh hiệu mỗi 1 giờ, bilan dịch vào và ra mỗi 8 giờ
 Dấu hiệu chuyển dạ
 XN bilan TSG mỗi 1-2 ngày
 Phản xạ gân xương
+ Thai:
 Đếm cử động thai, NST mỗi ngày
 Theo dõi biểu đồ cân nặng thai & doppler động mạch rốn mỗi tuần
 Phương pháp chấm dứt thai kỳ: tùy tuổi thai, ngôi thai, CTC, tình trạng mẹ và thai

PHỤ LỤC
Đánh giá 3P:
o Mẹ: tổng trạng tốt, cân nặng, chiều cao dáng đi bình thường, không ghi
nhận tiền căn bệnh lý, gò đủ, cường độ mạnh, âm đạo không chồi sùi,
không vách ngăn, khung chậu bình thường trên lâm sàng => không nghĩ do
mẹ.
 o Con: ngôi đầu, sức khỏe bình thường tuy nhiên ULCT: (VB + BCTC) /4 x
100 = 3825g > 3500g => con to

ĐAU BỤNG / THAI

Giao tiếp
Khai thác
1) Vị trí đau (yêu cầu sản phụ chỉ tay vào vùng đau)
2) Hướng lan
3) Hoàn cảnh khởi phát
4) Thời điểm xuất hiện
5) Đau từng cơn/Đau liên tục
6) Thgian mỗi cơn đau
7) Khoảng cách thgian giữa các cơn đau
8) Cơn đau có xuất hiện cùng lúc với cơn gò
9) Cường độ đau: nhẹ - Trung bình – dữ
dội
10) Cơn đau có tăng dần về cường độ và tần số?
11) Triệu chứng đi kèm: Ra huyết âm đạo, Ra nước âm đạo, rối loạn tiêu tiểu, Sốt
12) Có tư thế giảm đau
13) Có sử dụng thuốc giảm đau? Kết quả?
=> Kết luận nguyên nhân đau bụng

CƠN GÒ
Giao tiếp
Khai thác
1) Vị trí gò cứng (yêu cầu sản phụ chỉ tay vào vùng cảm giác gò cứng)
2) Hoàn cảnh khởi phát
3) Thời điểm xuất hiện
4) Thời gian mỗi cơn gò
5) Khoảng cách thời gian giữa các cơn gò
6) Các cơn gò có tăng dần về cường độ và tần số
7) Các cơn gò có gây đau bụng không
8) Triệu chứng đi kèm: Ra huyết, Ra nước âm đạo
9) Có tư thế giảm gò không?