1

Thành viên:
1. Nguyễn Hoàng Minh Anh
2. Võ Thị Ngọc Anh
3. H Rim Ayũn
4. Ksor H’ Chang
5. Vũ Hồ Mai Chi
6. Lê Đặng Bảo Doanh
QUY TRÌNH CHĂM SÓC HẬU SẢN
I - Phần hành chính:
1. Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ MINH HẢI.
2. Năm sinh: 1994.
3. Dân tộc: Kinh.
4. Giới tính: Nữ.
5. Nghề nghiệp: Buôn bán.
6. Trình độ học vấn: 12/12.
7. Địa chỉ: 622/ Đường Võ Văn Kiệt - Khánh Xuân - TP Buôn Ma Thuột.
8. Địa chỉ báo tin: 0824646565 Lê Bá Vương Đức (chồng) địa chỉ như trên.
9. Ngày giờ vào viện: 12 giờ 10 phút ngày 20/08/2023.
10. Ngày giờ làm QTCS: 19 giờ 00 phút ngày 26/08/2023.
11. Chẩn đoán ban đầu: Thai ngoài tử cung (P)/ TS mổ nội soi GEU(T) T5/2023.
12. Chẩn đoán hiện tại: Hậu phẫu cắt khối thai ngoài ngày thứ 7 / thai ngoài tử cung (P).
II - Phần chuyên môn:
Lý do nhập viện: Thai lần 4 + chảy máu âm đạo.
Tiền sử:
a) Bản thân:
- Sản khoa:
+ PARA: 2012
+ Năm lấy chồng: 18 tuổi.
+ Con so sinh thường (2012), con rạ mổ lấy thai (2013).
+ Điều trị nội soi GEU (T) (tháng 5/2023).
+ Tiêm uốn ván 2 mũi thai lần 1 và 1 mũi thai lần 2.
- Phụ khoa:
+ Bắt đầu có kinh năm 13 tuổi.
+ Kinh đều #30 ngày, mỗi lần hành kinh #3 ngày, lượng kinh vừa, máu kinh đỏ
sẫm, có kèm đau bụng.
+ Kỳ kinh cuối: 07/07/2023
+ Sử dụng đặt vòng (2013), gỡ vào tháng 1/2023 và không có sử dụng bao cao su
khi quan hệ.
+ Chưa mắc các bệnh lý phụ khoa.
+ Chưa tiêm vacxin HPV.
+ Có sử dụng dung dịch vệ sinh phụ nữ.
 2

- Nội - Ngoại khoa:

+ Chưa dị ứng thuốc đã dùng
+ Chưa phát hiện bệnh lý khác
b) Gia đình: chưa có ai mắc các bệnh lý liên quan.

Bệnh sử
Sản phụ mang thai lần 4 #5 tuần.
Bệnh nhân khai bị trễ kinh 2 tuần nên mua que thử thai và lên 2 vạch. Trước
ngày nhập viện 3 ngày, bệnh nhân có ra máu âm đạo lượng ít, màu đỏ tươi, 2 vú căng
tức và chưa xử trí gì trước đó, bệnh nhân đến khám tại bệnh viện Vùng, vì siêu âm chưa
thấy được thai nên được bác sĩ hẹn tái khám và tự theo dõi tại nhà. Đến tối ngày 19/8,
bệnh nhân lại bị chảy máu âm đạo với lượng ít màu đỏ tươi. Bệnh nhân chưa xử trí gì và
đến sáng ngày 20/8 được đưa đến bệnh viện Vùng Tây Nguyên nhập viện để điều trị.
Bệnh nhân vào khoa lúc 12h10 ngày 20/8 trong tình trạng bệnh tỉnh, tiếp xúc
được, da niêm hồng.
Dấu sinh hiệu:
+ Nhiệt độ: 37 oC.
+ HA: 120/80 mmHg.
+ Nhịp thở: 20 l/p.
+ Mạch: 80 l/p.
Cân nặng: 59kg.
Chiều cao: 150cm.
Tim nhịp đều, rõ
Phổi không nghe rales
Không đau vết mổ cũ.
Chuyên khoa:
- Không đau bụng
- Không còn chảy máu âm đạo.
- Cổ TC: đóng kín.
- Thân TC: không lớn.
- Phần phụ (P): ấn tức.
- Phần phụ ( T ): không chạm.
- Các túi cùng không căng đau.
Được khoa phòng chẩn đoán: Thai ngoài tử cung (P) / TS mổ nội soi GEU T5/2023 /
VMC 10 năm.
Được xử trí:
Bifopezone 2g x 1 lọ x 1 lần. TTM: 40g/p.
Nước cất 100ml x 1 chai
Mổ cắt và cầm máu thai ngoài.
Tường trình phẫu thuật : Mổ và cầm máu thai ngoài
 3

- Rạch da đường Pfanestiel dài 16cm, cắt bỏ sẹo mổ cũ vào ổ bụng khó
khăn do dính không dính, mạc nối lớn dính vào thành bụng trước, ổ bụng
không dịch
- Kiểm tra 2 buồng trứng bình thường, vòi trứng bên trái đã cắt, thân tử
cung to hơn bình thường, khối thai làm tổ ở đoạn bóng vòi trứng phải, tử
cung và 2 phần phụ có nhiều dãi dính xơ cứng nghi do chlamydia, tiến
hành kẹp cắt khối thai đốt cầm máu ổn
- Lau sạch ổ bụng , đóng bụng 4 lớp
- Máu mất khoảng 200ml , tổng cộng 3 sợi chỉ.
Ngày 24 - 26/08, vết mổ khâu kín, khô, sưng nề, đường chân chỉ đỏ. Và được xử
trí thuốc kháng viêm (Medrol 16mg) và kháng viêm giảm sưng dạng men (α −¿Chymotripsin).
Hiện tại là ngày thứ 7 hậu phẫu, bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, van đau nhẹ vết mổ
khâu kín, khô, sưng nề nhẹ, đường chân chỉ khâu đỏ, vùng da xung quanh vết mổ không
nóng.

Thăm khám hiện tại:

1. Tổng trạng:
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
- Da niêm mạc hồng hào.
- Không phù, không xuất huyết dưới da.
- Còn đau nhẹ vùng vết mổ.
- Dấu sinh hiệu:
Mạch: 84 lần/phút.
Nhiệt độ: 37oC.
Nhịp thở: 22 lần/phút.
HA: 100/60 mmHg.
Cân nặng: 59 kg.
Chiều cao: 150 cm.
BMI: 26,2 kg/m2.
2. Khám sản phụ khoa:
- Âm đạo không ra máu.
3. Tiêu hóa:
- Ăn uống bình thường.
- Bụng mềm.
- Đau nhẹ vết mổ.
- Vết mổ ngang vùng hạ vị, khâu kín #15cm, khô, sưng nề nhẹ, đường chân chỉ đỏ, vùng
xung quanh vết mổ không nóng.
4. Hô hấp:
- Lồng ngực cân đối đều 2 bên.
- Không ho, không khó thở.
- Lồng ngực di động theo nhịp thở.
- Phổi không nghe rales.
 4

5. Tuần hoàn:
- Lồng ngực cân đối đều 2 bên.
- Nhịp tim đều, rõ.
- Nhịp tim trùng nhịp mạch.
- Không nghe tiếng tim bệnh lý.
6. Thận, tiết niệu
- Không tiểu buốt, tiểu rát.
- Nước tiểu vàng trong (#800ml/24h).
7. Các vấn đề liên quan:
- Dịch vào - ra:
Dịch vào: Nước uống (1000ml) + Nước có trong thức ăn (200ml) + thuốc tiêm
TM (100ml)= 1300ml.
Dịch ra: Nước tiểu (800ml) + Mồ hôi, hơi thở (400ml) = 1200 ml.
Kết luận: BILAN (+). Bệnh nhân cân bằng lượng nước xuất nhập.
- Dinh dưỡng:
Sáng 200g gạo trắng 260kcal
100g thịt lợn nạc xay 250kcal
2g rau thơm 6kcal
1 quả trứng 72kcal
2 quả táo 120kcal
Trưa 200g gạo trắng 260kcal
100g thịt heo nạc 140kcal
1 quả trứng 72kcal
50g rau cải trắng 13kcal
50g thịt lợn nạc xay 125kcal
Tối 200g gạo trắng 260kcal
100g cá thu 180kcal
50g rau cải xanh 7kcal
1 quả táo 60kcal
Tổng năng lượng thu nạp là 1825 kcal.
Tổng năng lượng dinh dưỡng cần thiết hàng ngày là 655 + [9,6 x 59 (kg)] + [1,8 x
150(cm)] – [4,7 x 29(năm)] x 1,3 = 1761,6 kcal.
Kết luận: bệnh nhân cung cấp đủ năng lượng cần thiết cho 1 ngày. 3 bữa/ngày, không có bữa
phụ.
 5

- Vận động: đi lại trong khoa phòng 15 - 20 phút/lần, 2 -3 lần/ngày.

- Vệ sinh: vệ sinh cơ thể bằng khăn lau 1 lần/ ngày, thay quần áo phòng sanh 1 ngày/lần,
ga giường 1 - 2 ngày/lần. Thay băng 2 ngày/ lần. Vệ sinh bộ phận sinh dục bằng mỗi 1
lần đi tiển tiện dung dịch vệ sinh.
- Nghỉ ngơi: ngủ 7 - 8 tiếng/ ngày. Ngủ sâu giấc.
- Tâm lý: bệnh nhân an tâm với điều trị và chăm sóc. Bệnh nhân mong muốn có thêm
con.
- Kiến thức: Bệnh nhân không có kiến thức về vacxin uốn ván và vacxin HPV.
Thiếu kiến thức về yếu tố nguy cơ của thai ngoài tử cung.
Thiếu kiến thức về các phương pháp tránh thai ngoại trừ đặt vòng và bao cao su.

Xét nghiệm cận lâm sàng đã có:

Công thức máu (12h25 ngày 20/8):
Kết quả thực tế Trị số bình thường
- WBC: 9,90 10^3 G/L 4 - 11

- NEU: 7,11 10^3 G/L 1.8 - 8.25

- LYM: 2,03 % 20 - 40

- RBC: 4,58 10^6 T/L 3.8 - 5.5

- HGB: 13,30 g/dL 120 - 170

- HCT: 40,61 % 34 - 50

- MCV: 88,75 fL 78 - 100

- MCH: 29,06 pg 24 - 33

- MCHC: 32,75 g/dL 315 - 355

- PLT: 314,30 10^3 G/L 200 - 400

- PDW: 18,18 % 12-18

 6

Sinh hoá máu (12h25 ngày 20/8):

Kết quả thực tế Trị số bình thường

Glucose 7,13 mmol/L 3.9-6.4

Albumin 42 g/L 35-50

Urê máu 2.92 mmol/L 1.7-8.3

Creatinin 67 µmol/l 62-106
Hồng cầu 50 Ery/uL <= 5
Định lượng beta-hCG 21011 mIU/ml <= 1
(Máu)

Xét nghiệm Miễn dịch Dương tính Âm tính

HbsAg test nhanh

Siêu âm (11h29 ngày 20/8/2023): GEU phải

Dày nội mạc tử cung.
Nhân xơ tử cung.

Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nữ 29 tuổi, vào viện vì lý do thai lần 4 ( tuổi thai #5 tuần) + chảy máu âm
đạo, lượng máu chảy ít, máu đỏ tươi.
Tiền sử PARA 2012, đẻ thường 1 lần, mổ lấy thai 1 lần, tiền sử mổ GEU (T) ( tháng 5 -
2023).
Bệnh nhân vào khoa trong tình trạng: tỉnh táo, da niêm hồng, không đau bụng, không
còn chảy máu âm đạo.
DHST:
Mạch: 80l/p
HA: 120/80 mmHg
Nhịp thở: 20l/p
Nhiệt độ : 37 độ C
Khoa phòng chẩn đoán: Thai ngoài tử cung (P)/ TS mổ nội soi GEU T5/2023 / VMC 10
năm.
Hiện tại là ngày thứ 7 hậu phẫu, bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, van đau nhẹ vết mổ khô,
sưng nề nhẹ, đường chân chỉ đỏ, vùng da xung quanh vết mổ không nóng.
 7

Y lệnh điều trị:

Bifopezone 2g x 1 lọ
Nước cất 100 ml x 1 chai
Truyền ™ 40 giọt/phút.
Medrol 16mg x 1 viên x 1 lần.
(u) 9h.
Alpha Chymotripsin x 2 viên x 2 lần.
(u) 9h - 16h.
Y lệnh Chăm sóc:
- Thực hiện đo DHST 2 lần 1 ngày
- Thực hiện y lệnh thuốc
- Thay băng 2 ngày/lần.
- Theo dõi các dấu hiệu bất thường của bệnh nhân để báo bác sĩ kịp thời.

Phân cấp điều dưỡng: Chăm sóc cấp 3.

Chẩn đoán điều dưỡng:

- Bệnh nhân còn đau vết mổ, sưng nề nhẹ, đường chân chỉ đỏ.
- Bệnh nhân thiếu kiến thức về bệnh lý và phòng ngừa bệnh sản phụ khoa.

Lập kế hoạch chăm sóc:

Chẩn đoán Lập kế hoạch Thực hiện kế hoạch Lượng giá

ĐD

Bệnh nhân - Đánh giá tình -Vết mổ mới đè lên vết mổ cũ ngang vùng hạ vị,
còn đau vết trạng vết mổ. vết mổ khô, sưng nề nhẹ, đỏ đường chân chỉ,
mổ, sưng nề xung quanh vết mổ không nóng. Đã rửa vết
thương và
nhẹ, đường
hướng dẫn
chân chỉ đỏ. - Thực hiện y Nước cất 100ml x 1 chai bệnh nhân tự
lệnh thuốc. Bifopezone 2g x 1 lọ rửa vết
Truyền ™ 40 giọt/phút. thương khi
Medrol 16mg x 1 viên x 1 lần. xuất viện.
(u) 9h.
Alpha Chymotripsin x 2 viên x 2 lần.
(u) 9h - 16h.

- Rửa vết -Tháo băng đúng cách, rửa tay trước khi tháo và
thương mang găng tay vô khuẩn.
-Rửa vết thương cho bệnh nhân, đảm bảo
nguyên tắc vô khuẩn.
-Thay băng ngày 1 lần hoặc 2 ngày 1 lần
 8

-Không làm ướt băng và bẩn băng.

- Hướng dẫn người nhà nhìn theo cách rửa trên
để sau này áp dụng khi xuất viện.

Bệnh nhân - Giải thích - Các yếu tố nguy cơ cho thai ngoài tử cung bao Đã hướng
thiếu kiến bệnh nhân gồm: dẫn bệnh
thức về bệnh các yếu tố nhân và
• Tiền căn thai ngoài tử cung
nguy cơ của người nhà
lý và phòng
bệnh lý thai • Tiền căn phẫu thuật ống dẫn trứng, phẫu thuật cách vệ sinh
ngừa bệnh ngoài tử cug. cá nhân, chế
vùng bụng chậu trước đó
phụ khoa. độ nghỉ
• Viêm vùng chậu ngơi,dinh
• Một số bệnh lây truyền qua đường tình dục dưỡng, thực
(STI) hiện kế sinh
đẻ bệnh nhân
đã hiểu
- Các yếu tố khác có thể làm tăng nguy cơ: nhưng bệnh
• Hút thuốc lá nhân chưa
nhớ hết
• Tuổi trên 35 tuổi
• Vô sinh
• Các biện pháp hỗ trợ sinh sản

- Hướng dẫn -Tắm rửa, vệ sinh cá nhân hằng ngày.

người bệnh -Tránh tắm quá lâu.
và gia đình -Vệ sinh vùng kín sạch sẽ trước, sau khi quan hệ
vệ sinh cá tình dục, trong thời kỳ kinh nguyệt
nhân. -Khi rửa nên chú ý các kẽ và mép của âm đạo,
không được thụt rửa nước hay xà phòng vào sâu
bên trong vùng kín. Vệ sinh vùng kín ít nhất 2
lần/ ngày bằng nước sạch, nên sử dụng nước ấm
hoặc các dung dịch vệ sinh phụ nữ được khuyên
dùng.

- Chế độ dinh - Bệnh nhân ăn uống bình thường, tăng cường

dưỡng thức ăn giàu đạm và canxi, chất sắt, protein, bổ
sung các loại vitamin A, B, C, K.
-Bệnh nhân cần ăn uống có đầy đủ các loại thực
phẩm như: cá, trứng, thịt lợn, thịt bò, thịt gà…
- Bệnh nhân nên tránh ăn cua,ốc vì dễ gây
ngưng tụ máu.
-Nên tránh ăn gia vị cay nóng và chất kích thích
 9

- Hướng dẫn đồ uống có gas.

phòng ngừa – Sử dụng các biện pháp phòng tránh thai đảm
bệnh lý phụ bảo, an toàn.
khoa. – Quan hệ tình dục an toàn để tránh không mắc
bệnh lậu, chlamydia và các bệnh lây truyền qua
đường tình dục khác.
-Vệ sinh vùng kín sạch sẽ trước, sau khi quan hệ
tình dục, trong thời kỳ kinh nguyệt
-Khi có viêm nhiễm sinh dục nên đi khám để
được điều trị đầy đủ. Khám phụ khoa định kỳ và
khám phụ khoa ngay khi có dấu hiệu nghi ngờ
viêm sinh dục, tránh di chứng viêm dính gây tắc
vòi trứng, nguy hại cho khả năng sinh sản.
– Cần theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu của bản
thân ngay sau mổ, cần trở lại bệnh viện ngay khi
có biểu hiện làm người bệnh khó chịu, hoặc có
dấu hiệu bất thường như ra huyết âm đạo kéo
dài, đau bụng dưới nhiều…
- Nên khám sức khỏe định kì nhằm phòng tránh
các bệnh phụ khoa: u xơ tử cung, ung thư cổ tử
cung,...