BỆNH ÁN

SẢN KHOA

Khoa Sản A – Bệnh viện Từ Dũ

SLIDESMANIA.COM

GVHD: Phan Thị Thúy Vân

Nhóm BA5 – 20DYK1C

 DANH SÁCH CÁC THÀNH VIÊN
STT Họ và tên MSSV Nhóm LS
1 Trương Bảo Thanh 2000003006 3
2 Lưu Thị Phương Thảo 2000003066 3
3 Nguyễn Ngọc Anh Thơ 2000003274 3
4 Hà Ái Minh Thư 2000002835 3
5 Phạm Thị Cẩm Tiên 2000003096 3
6 Trịnh Hoàng Duy 2000003034 4
7 Nguyễn Tào Kiệt 2000002686 4
8 Lê Thị Ngọc Lan 2000002899 4
SLIDESMANIA.COM

9 Đỗ Thị Mỹ Linh 2000002671 4

10 Nguyễn Ngọc Thảo Nguyên 2000003098 4
 I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: TRƯƠNG KIM Q.
2. Năm sinh (tuổi): 1991 (32 tuổi)
3. PARA: 1001
4. Địa chỉ: Thành phố Rạch Giá, Kiên Giang
5. Nghề nghiệp: Buôn bán
6. Khoa - phòng: Sản A – P104
SLIDESMANIA.COM

7. Ngày nhập viện: 11 giờ, 14/11/2023

8. Ngày giờ làm bệnh án: 20 giờ, 14/11/2023
 II. LÝ DO ĐẾN KHÁM

Thai 32 tuần 2 ngày, khám thai định kỳ

III. LÝ DO NHẬP VIỆN

SLIDESMANIA.COM

Thai 32 tuần 2 ngày,

tiền sản giật chưa dấu hiệu nặng
 IV. TIỀN CĂN
1. Tiền căn gia đình: chưa ghi nhận các bệnh lý tăng huyết áp, đái
tháo đường, rối loạn đông cầm máu…
2. Tiền căn bản thân
a. Tiền căn nội khoa:
- Không ghi nhận các bệnh lý tim mạch, đái tháo đường, rối loạn đông
cầm má, bệnh lý tuyến giáp và bệnh lý tự miễn.
- Không ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn và dị nguyên.
- Thói quen sinh hoạt: không hút thuốc lá, không sử dụng rượu bia.
SLIDESMANIA.COM

b. Tiền căn ngoại khoa: không phẫu thuật vùng bụng - chậu và cột
sống trước đây.
 c. Tiền căn sản khoa
- Lập gia đình năm 2015 (24 tuổi)
- PARA: 1001 (1 lần mang thai tự nhiên, MLT năm 2017 lúc thai 37 tuần 2 ngày vì
TSG có dấu hiệu nặng, hậu sản ổn)

d. Tiền căn phụ khoa

- Có kinh lần đầu năm 2007 (16 tuổi)
- Tính chất chu kỳ: kinh nguyệt đều, chu kỳ kinh dao động 28 - 30 ngày, thời gian
hành kinh 3 - 5 ngày, thay 3 - 4 BVS/ngày; máu kinh đỏ sẫm, loãng, không vón
cục; không đau bụng trước, trong và sau hành kinh.
- Không ghi nhận các bệnh lý phụ khoa (u xơ tử cung, viêm nhiễm phần phụ…)
- Không ghi nhận phẫu thuật phụ khoa.
- Thai kỳ lần này là tự nhiên.
SLIDESMANIA.COM

e. Kế hoạch hóa gia đình: đặt vòng tránh thai năm 2017 (sau sanh lần 1), đến
2022 thì tháo vòng và không đặt lại vòng mới.
 V. BỆNH SỬ

1. Khai thác kinh chót và tính ngày dự sinh

- Kinh chót: sản phụ không nhớ
- Siêu âm ghi nhận: 01 thai sống trong long tử cung,
thai 7 tuần 2 ngày, dự sanh theo siêu âm 07/01/2024.
SLIDESMANIA.COM
 2. Quá trình mang thai

- Cân nặng trước mang thai: 48kg

- Chiều cao: 150cm
 BMI = 21.33 kg/m2, thể trạng trung bình.

Trong suốt thai kỳ tính đến hiện tại, sản phụ tăng 9kg
SLIDESMANIA.COM

(48  57kg), tăng cân trong khoảng khuyến nghị.

 TAM CÁ NGUYỆT 1

● Sản phụ thấy trễ kinh khoảng 2 tuần, test QS (+)

● Sản phụ nghén ít, tăng 1kg.
● Tổng phân tích tế bào máu: các chỉ số trong giới hạn bình
thường, nhóm máu B - Rh (+)
SLIDESMANIA.COM

● Huyết áp dao động: 110/60 – 120/80mmHg

 ● Kết quả Combined test:
• Hội chứng Down (Trisomy 21): nguy có thấp (1/560), ngưỡng
1/250
• Hội chứng Edward (Trisomy 18): nguy có thấp (1/5000), ngưỡng
1/100
• Hội chứng Patau (Trisomy 13): nguy có thấp (1/16273), ngưỡng
1/100)
● Kết quả siêu âm thai (dự sanh 07/01/2024)
• Độ mờ da gáy: NT = 1.5mm
• Chỉ số sinh học: BPD = 2.4mm, CRL = 76mm
SLIDESMANIA.COM

• Tim thai 150l/p

• Nhau: mặt sau thân tử cung
 Tổng PT nước tiểu:
Xét nghiệm miễn dịch:
● HIV Ag/Ab (-) ● Protein niệu (-)
● Nitrit (-)
● HbsAg (-)
● Glucose (-)
● Rubella IgG (+) ● Bilirubin (-)
● Rubella IgM (-) ● Các thông số còn lại
trong giới hạn bình
SLIDESMANIA.COM

● VDRL (-)
thường
 TAM CÁ NGUYỆT 2
● Sản phụ không còn nghén, tăng 5kg, có cảm giác thai máy từ tuần
thứ 20, tiêm 1 mũi VAT vào tuần 20.
● Huyết áp: dao động 110/60 mmHg - 120/80 mmHg.
● TPTNT: protein niệu (-), nitrit (-), glucose (-), bilirubin (-), các chỉ số
còn lại trong giới hạn bình thường.
● Xét nghiệm dung nạp 75g glucose bằng đường uống, ghi nhận:
 Lúc đói: 82.1 (<92 mg/dl)
SLIDESMANIA.COM

 Sau 1 giờ: 160.3 (<180mg/dl)

 Sau 2 giờ: 126.4 (<153mg/dl)
 Siêu âm hình thái học 4D: thai 20 tuần 2 ngày
● Chiều dài xương cánh tay: 25mm
● Đường kính ngang tiểu não: 20mm
● Chiều dài xương mũi: 4.9mm
● Nếp gấp da gáy: 3.4mm
● Lượng nước ối: bình thường
● Vị trí nhau bám: mặt sau nhóm I
● Vòm sọ: đều, hình dạng bình thường, có rãnh liên thóp.
● Thần kinh: sừng sau não thất bên d = 6.7mm, có vách trong suốt và
đường não giữa, 2 bán cầu đại não có thùy nhộng, hố sau = 8,7 mm.
SLIDESMANIA.COM

● Mắt: hai hốc mắt tương xứng, đường kính gian hai hốc mắt: 9.2mm.
● Miệng: môi trên liên tục.
 ● Tim: trục tim lệch trái. Hai tâm nhĩ - thất tương xứng, hiện chưa thấy
khiếm khuyết vách liên thất. Hai đại động mạch bắt chéo, đúng vị trí.
● Phổi: phản âm đồng nhất, hiện tại không thấy khối choáng chỗ.
● Thành ngực: liên tục
● Dạ dày: có, dưới cơ hoành bên trái
● Thận: hai bể thận không dãn
● Cột sống: liên tục, hội tụ tại xương cùng cụt, không gập góc
● Tứ chi: ba đoạn, hình dạng bình thường .
SLIDESMANIA.COM

● Khác: không
 Kết luận: không ghi nhận bất thường hình thái.
 Biểu đồ tăng trưởng dựa vào EFW
SLIDESMANIA.COM
 TAM CÁ NGUYỆT 3

● Sản phụ không nghén, tăng 3kg.

● Không phù, không đau đầu, không đau bụng, không ra
huyết hay dịch âm đạo, tiêu tiểu bình thường.
● Chưa tầm soát GBS.
SLIDESMANIA.COM
 ● Siêu âm:

 Số lượng thai: 01, tim thai 150l/p, ngôi đầu, cử động thai (+)

 Đường kính lưỡng đỉnh: 78mm, chiều dài xương đùi: 59mm, chu vi vòng đầu: 29.4 mm,
chu vi vòng bụng: 274mm

 Ước lượng cân nặng: 1770g

 Nhau - ối: vị trí nhau: mặt sau nhóm 2, bờ dưới bánh nhau cách cổ tử cung > 20mm. Độ
trưởng thành 2, xoang ối lớn nhất: 5 cm

 Dây rốn bám rìa mép hai bên

 Chỉ số xung ĐMR: 0.9

 Chỉ số xung ĐMNG: 2.8

SLIDESMANIA.COM

 CPR = 3.1 (BPV 99)

 Kết luận: một thai sống trong lòng tử cung 32 tuần 2 ngày, dây rốn bám rìa mép 2 bên.
 3. Bệnh sử đợt này

● Sản phụ đi khám thai định kỳ theo lịch hẹn, huyết áp ghi nhận 150/100 mmHg,
Dipstick 2+, nhập viện Bệnh viện Từ Dũ.
● Tình trạng lúc nhập viện: tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu: mạch 90l/p, nhịp thở
18l/p, huyết áp 150/100mmHg, T 36.5 oC.
● Trong quá trình mang thai sản phụ không đau đầu, không chóng mặt, không
nhìn mờ, không phù, không xuất huyết dưới da, không đau thượng vị hay hạ
SLIDESMANIA.COM

sườn (P), tiểu nước tiểu vàng trong.

● Tình trạng hiện tại: sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt, không triệu chứng khác đi kèm.
 VI. KHÁM BỆNH
1. Tổng trạng
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, GCS 15đ
- Sinh hiệu: mạch 87 l/p, huyết áp 150/90 mmHg, nhiệt độ 36.5oC,
nhịp thở 20 l/p
- BMI = 21.33 kg/m2 (thể trạng trung bình)
- Cân nặng hiên tại: 57kg
- Da, niêm mạc hồng
- Chi ấm
SLIDESMANIA.COM

- Tuyến giáp không to

- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Hạch ngoại vi không sờ chạm
 2. Khám cơ quan

- Tim mạch: T1, T2 đều, rõ; tần số 87 l/p; không có âm thổi

bệnh lý.
- Hô hấp: lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, phổi
trong, rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không ran.
SLIDESMANIA.COM

- Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

 3. Khám chuyên khoa
a. Khám ngoài
- Bụng mềm ngoài cơn gò, không điểm đau khu trú, rạn da tăng sắc tố
vùng hạ vị, sẹo mổ cũ MLT trên xương vệ ngang 15cm.
- Vú: 2 bên cân đối, không u cục, không sang thương, không sẹo mổ cũ,
không vết loét, không rỉ dịch bất thường, không đau.
- Leopold: ngôi đầu, thế trái, chưa lọt.
- Tử cung hình trứng, trục dọc.
- BCTC: 28cm, chu vi vòng bụng: 110cm
- Môi lớn, môi bé: 2 bên đồng đều kích thước, không sang thương, không
sưng đỏ.
SLIDESMANIA.COM

- Âm hộ: không phì đại bất thường, không sang thương, không sưng đỏ.
- Tầng sinh môn: mật độ chắc, không sẹo cũ, không lỗ rò.
- Tim thai đều rõ tần số 150 lần/ phút, nghe rõ ở ¼ dưới trái.
 b. Khám trong
- Khám bằng mỏ vịt:
 Âm đạo: niêm mạc hồng, không có dịch huyết, bề mặt trơn láng.
 Cổ tử cung: đóng, bề mặt trơn láng.
- Khám âm đạo bằng tay:
 Cổ tử cung: đóng độ xóa < 30%, lắc không đau thân tử cung, mật độ
chắc, hướng trung gian.
 Phần phụ 2 bên: mềm, không đau.
SLIDESMANIA.COM

 Khung chậu không có bất thường trên lâm sàng.

 Ối còn
 Khoảng tham
Kết quả Đơn vị
chiếu
WBC 8.1 (3.37 - 8.38) 103/µL
VII. CLS ĐÃ CÓ NEU 50.5 (39.8 - 70.5) %
LYM 38.3 (23.1 - 49.9) %
MONO 9.0 (4.3 - 10) %
EOS 1.5 (0.6 - 5.4) %
BASO 0.6 (0.3 - 1.4) %
RBC 3.93 (3.69 - 5.46) 106/µL

1. Tổng phân tích Hb

Hct
11
36.5
(10.8 - 16.4)
(35.3 - 51.2)
g/dL
%
tế bào máu MCV 90.1 (86.7 - 102.3) fL
MCH 29.8 (27.1 - 32.4) pg
MCHC 28.0 (27.9 - 33.1) g/dL
SLIDESMANIA.COM

RDW 13.3 (12.2 - 14.8) %

PLT 354 (172 - 378) 109/L
MPV 9.7 (9.2 - 12.0) fL
IG 0.2 (0.02 - 0.42) %
 Tên XN Kết quả Khoảng tham chiếu
Glucose (đường
4.0 mmol/L 3.9 - 6.4
huyết)
Urea 3.0 mmol/L 2.5 - 7.5
Creatinine/Serum 67 µmol/L 53 – 100
Uric acid 345 µmol/L 150 – 360
Protein TP 66.59 g/L 65 – 82
Albumin 37.6 g/L 35 – 50
AST (SGOT) 25.09 U/L < 37
2. Sinh hóa máu ALT (SGPT) 14.06 U/L < 40
Bilirubin TP 5.44 µmol/L < 17
Bilirubin TT 0.29 µmol/L < 4.3
LDH-P 280 U/L 230 – 460
Na+ 135.2 mmol/L 135 – 145
SLIDESMANIA.COM

K+ 3.67 mmol/L 3.5 – 5

Cl- 102.5 mmol/L 98 – 106
Canxi máu 2.15 mmol/L 2.15 - 2.6
Mg 0.79 0.77 - 1.03
 3. Tổng phân tích nước tiểu
Khoảng tham
Tên XN Kết quả
chiếu
Âm tính
Protein urine 3.0 g/L/24h
< 0.3 g/L/24h

Creatinine urine 3.2 mmol/L <8.8 mmol/L

Albumin urine 15 mg/L 5 – 20 mg/L

SLIDESMANIA.COM

Tỷ lệ Protein/
33.9 mg/mmol < 17 mg/mmol
Creatinine urine
 VIII. TÓM TẮT BA

Sản phụ, 32 tuổi, PARA 1001, nhập viện vì thai 32 tuần 2 ngày, TSG
chưa dấu hiệu nặng. Qua hỏi bệnh và thăm khám, ghi nhận:

TCCC:
- Không đau đầu, không chóng mặt, không đau hạ sườn (P), không
nhìn mờ, tiểu được.
- Thai máy tốt
SLIDESMANIA.COM

- Trong thai kỳ, huyết áp dao động 110/60 mmHg - 120/80 mmHg,
không ghi nhận lần tăng huyết áp nào khác.
 TCTT:
- Huyết áp lúc khám: 150/90 mmHg
- Leopold: ngôi đầu, lưng trái, chưa lọt.
- Tim thai: 150 l/p
- Cổ tử cung: đóng, xóa < 30%, mật độ chắc, hướng trung gian
- Ối còn.
CLS:
- Tiểu cầu: 354x109/L
- Protein urine: 3.0 g/L/24h
- Tỷ lệ protein/creatinine urine: 33,9 mg/mmol (<17)
- AST, ALT, Creatinine: trong giới hạn bình thường
- LDH, Billirubin: trong giới hạn bình thường
SLIDESMANIA.COM

Tiền căn: VMC MLT năm 2017 lúc thai 37 tuần 2 ngày vì TSG có dấu hiệu
nặng, hậu sản ổn.
 IX. ĐẶT VẤN ĐỀ
1. Con lần 2, thai 32 tuần 2 ngày, ngôi đầu, chưa chuyển dạ
2. Tiền sản giật không dấu hiệu nặng
3. Tiền căn: VMC MLT do TSG có dấu hiệu nặng

X. CĐ SƠ BỘ
SLIDESMANIA.COM

Con lần 2, thai 32 tuần 2 ngày, ngôi đầu, chưa chuyển dạ,
tiền sản giật không dấu hiệu nặng, vết mổ cũ mổ lấy thai
 XI. BIỆN LUẬN

1. Con lần 2, thai 32 tuần 2 ngày, ngôi đầu, chuyển dạ chưa?

- Leopold: ngôi đầu, lưng trái, chưa lọt.
- Cổ tử cung: đóng, xóa < 30%, mật độ chắc, hướng trung gian.
- Cơn gò: không.
- Ối còn
SLIDESMANIA.COM

 Sản phụ chưa có dấu hiệu chuyển dạ

 2. Tiền sản giật chưa dấu hiệu nặng
Tăng huyết áp nghĩ do :
- Tăng huyết áp trong thai kì: ít nghĩ do sản phụ có huyết áp 150/100 mmHg (HATT
 140mmHg và/hoặc HATTr  90mmHg) ở 32 tuần 2 ngày (>20 tuần) nhưng Dipstick
2+, protein urine 3.0 g/L/24h, tỷ lệ Protein/ Creatinine urine 33.9 mg/dL.
- Tăng huyết áp mạn: ít nghĩ do sản phụ đo huyết áp khi khám thai định kỳ không ghi
nhận HATT  140 mmHg và/hoặc HATTr  90 mmHg trước tuần lễ 20 của thai kỳ.
- Tiền sản giật trên nền tăng huyết áp mạn: ít nghĩ do sản phụ không có THA trước
tuần 20 của thai kỳ, Dipstick 2+ ở 32 tuần 2 ngày và không ghi nhận các triệu chứng
SLIDESMANIA.COM

khác (đau đầu, chóng mặt, hoa mắt…)

 - Tiền sản giật: nghĩ nhiều do sản phụ có huyết áp 150/100mmHg ở 32 tuần 2 ngày, protein urine 3.0
g/L/24h, tỷ lệ Protein/ Creatinine urine 33.9 mg/dL (tiêu chuẩn chẩn đoán theo ACOG 2013) và trước
20 tuần không ghi nhận tình trang tăng huyết áp, sản phụ có yếu tố nguy cơ cao là tiền căn tiền sản
giật có dấu hiệu nặng ở thai kì trước phải mổ lấy thai.

Nghĩ là tiền sản giật không có dấu hiệu nặng vì:

- Lâm sàng: sản phụ không có HATT  160 mmHg hoặc HATTr  110, không đau thượng vị, không đau
hạ sườn phải, không rối loạn thị giác (nhìn mờ, hoa mắt, ám điểm), không nhức đầu, thay đổi tri giác
hay phù phổi.
- Cận lâm sàng:
 Không ghi nhận giảm tiểu cầu: PLT: 354000/μL > 100000/μL
SLIDESMANIA.COM

 Không ghi nhận tăng LDH: 280 U/I

 Không tăng men gan: AST: 25.09 U/L, ALT: 14.06 U/L
 Không tăng nồng độ creatinine/serum: 67 μmol/L
 XII. CĐ XÁC ĐỊNH

Con lần 2, thai 32 tuần 2 ngày, ngôi đầu, chưa chuyển dạ,
tiền sản giật không dấu hiệu nặng, vết mổ cũ mổ lấy thai
SLIDESMANIA.COM
 XIII. HƯỚNG XỬ TRÍ
- Dùng Dexamethasone 6g x 4 liều (tiêm bắp, mỗi liều cách nhau 12h)
- Điều trị ngoại trú: tiếp tục dưỡng thai, theo dõi đến khi thai đủ 37 tuần.
- Đánh giá sức khỏe thai:
• Đếm cử động thai.
• Siêu âm Doppler: đánh giá tăng trưởng thai và lượng ối: 1 lần/tuần
• NST 2 lần/tuần
- Đánh giá sức khỏe mẹ:
SLIDESMANIA.COM

• Theo dõi huyết áp: 2 lần/tuần

• Xét nghiệm (CTM, creatinine huyết thanh, LDH, AST, ALT): 1 lần/tuần
 XIV. TIÊN LƯỢNG
● Mẹ:
• Nguy cơ tiến triển thành sản giật
• Tăng nguy cơ mắc TSG trong các thai kỳ sau
• Tăng nguy cơ mắc tăng huyết áp mạn và các bệnh lý tim mạch trong
tương lai.
● Con: tăng tỷ lệ
SLIDESMANIA.COM

● Thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung

● Sinh non
● Chết chu sinh.
 Cảm ơn cô, các bạn
đã theo dõi và lắng nghe
SLIDESMANIA.COM