BỆNH ÁN SẢN KHOA

I. Hành chính
Họ và tên: Phạm Thị Hồng H Tuổi: 30 PARA: 0110
Nghề nghiệp: Nội trợ
Địa chỉ: Long An
Thời điểm BN vào viện: 16h 4/7/2023
bydo is thaipais
II. Lý do đến khám: Đường huyết mao mạch cao
-

III. Lý do nhập viện: Con lần 3, thai 27 tuần 5 ngày, chưa chuyển dạ – Đái tháo đường
thai kì nhiễm toan ceton.
IV. Tiền căn:
A. Tiền căn gia đình:
- Mẹ ruột bị đái tháo đường, cao huyết áp 2 năm
B. Tiền căn bản thân
1. Nội khoa:
- Không ghi nhận THA, ĐTĐ.
- Không ghi nhận tiền căn bệnh lý huyết học
2. Ngoại khoa:
- Không ghi nhận tiền căn chấn thương, phẫu thuật vùng bụng, chậu, cột sống
3. Sản khoa:
- Tuổi bắt đầu lập gia đình: 20 tuổi
- PARA: 0110
- Làm IVF 3 lần, đậu thai 2 lần:
Năm 2018: song thai 24 tuần, chấm dứt thai kỳ vì dị tật (thoát vị hoành và dị tật
tim không có vách liên nhĩ), con mất, tại BV Từ Dũ.
Năm 2020: đơn thai 7 tuần, thai nghén thất bại sớm, ra huyết âm đạo, được điều
trị chấm dứt nội khoa tại BV Từ Dũ.
4. Phụ khoa
- Kinh lần đầu năm 14 tuổi, chu kỳ kinh không đều 3-4 tháng, mỗi lần hành kinh kéo
dài 5 ngày, lượng vừa, 3 băng/ngày, đau bụng ít, không sử dụng thuốc
- Bệnh lý phụ khoa:
+ Cách NV 10 năm, phát hiện buồng trứng đa nang, điều trị tại BV Từ Dũ, sau đó
BN tự uống thuốc nam thuốc bắc không rõ loại, không tái khám lại.
+ Cách NV 2 năm, viêm âm đạo do nấm Candida , được đặt Clotriamazole 100mg
1v x 7 ngày, tái khám ổn.
- Không phẫu thuật liên quan thân tử cung, cổ tử cung, ống dẫn trứng, không ghi nhận
khối u sinh dục
5. Kế hoạch GĐ:
- BN không sử dụng biện pháp tránh thai
V. Bệnh sử:
Chia lai 3 phan:
- Kinh chót: quên -

1) Tirthai
2 Qua Dinh khain thei

3) Trien ching gayhim

nay
 -Mang thai tự nhiên Ko ghiSAlandan -> GhiSEctinh tnthai (hieMwbd)
-SA lần đầu ngày 15/2/2023 thai 7 tuần 6 ngày, CRL 15,2mm, tim thai(+), yolk-
sac(+).
Khaithai
t d
ai an? - Dự sanh: 28/9/2023 (theo siêu âm ngày 16/3/2023 thai 11 tuần 6 ngày).

co'dayi ko? 1. Tam cá nguyệt 1:

- Số lần khám thai: 2 lần ( 7 tuần 6 ngày, 11 tuần 6 ngày) Do canliet kitatcalanSA, chilict
↳ so
- Lâm sàng: Ko
ghi larkham kevi tancd'y
nghia or benhly, batti
+ Nghén ít, ăn uống được

Blecheen
-

+ Tăng 2 kg (51->53kg)
+ HA dao động 110-120/ 60-70 mmHg
/
CLS:
-
man
Who's - Thai 7 tuần 6 ngày: Siêu âm có CRL = 15,2 mm, có tim thai (+), yolk-sac(+)
- Thai 11 tuần 6 ngày:
+ Siêu âm: NT 1.1 mm -> không có lệch bội.
->
ghisootheracte" GVccen
+ Tầm soát lệch bội: Double – test: nguy cơ thấp (T21, T18, T13, đơn bội NST X)
- Tầm soát nhiễm trùng:
▪ HIV (-), HbsAg (-), giang mai (-), IgM Rubella (-), IgG Rubella (-)
- Xét nghiệm máu:
+ Nhóm máu A (Rh+)
+ Không ghi nhận thiếu máu
- Test đường trong nước tiểu (-)
2. Tam cá nguyệt 2:
- Khám thai 4 lần: (15 tuần 5 ngày, 19 tuần 5 ngày, 24 tuần 1 ngày, 27 tuần 4 ngày.)
-
SAHD - HA dao động từ 110-120/70-80 mmHg
- Cân nặng 53 -> 59 kg ( tăng 6 kg)
Yest OGTT
- BN tăng cảm giác thèm ăn (đặc biệt đồ ăn ngọt), uống nhiều, tiểu nhiều, tiểu đêm.
-

-
Tiem VAT - Tiêm VAT 1 mũi
- Có cử động thai (+)
- Không phù
- CLS:
Thai 15 tuần 5 ngày: SA 2D
+ BPD 34 mm, FL 18mm, AC 104 mm, HC 135 mm, EFW: 143g. CL 43mm
+ Protein niệu (–)
Thai 19 tuần 5 ngày: SA 3D
+ BPD 47 mm, FL 30mm, AC 148 mm, HC 177 mm. CL 26mm, EFW: 319g. BN
được tư vấn và được đặt vòng nâng cổ tử cung.
+ Chưa ghi nhận bất thường hình thái học thai nhi.
+ Protein niệu (-)
Thai 24 tuần 1 ngày: SA 4D
+ BPD 62 mm, FL 41mm, AC 209 mm, HC 227 mm, EFW: 720g
+ Chưa ghi nhận bất thường hình thái học thai nhi
+ Protein niệu (-)
Thai 27 tuần 5 ngày:
 + OGTT 75g:
Đường huyết đói: 289 mg/dl (> 92 mg/dL)
Đường huyết 1h: 360 mg/dL (> 180 mg/dL)
Đường huyết 2h: 390 mg/dL (> 153 mg/dL)
➔ Kết luận: ĐTĐ thai kì
+ BPD 73 mm, FL 50mm, AC 240 mm, HC 257 mm, EFW: 1173g
+ AFI 21cm.
Biểu đồ tăng trưởng thai nhi:

Go canve
Thaith BAT4

Kết luận: Thai nhi tăng trưởng bình thường trong tử cung.

3. Ngày nhập viện (16h 20 phút 4/7/2023):

- BN đi khám thai định kỳ (27 tuần 3 ngày) ở bác sĩ tư, được đề nghị đánh giá đường
huyết ở BV 115, sau khi uống nước đường thì BN cảm thấy buồn nôn, nôn ói nhiều,
sau nôn BN chóng mặt, khoát nước, kết quả đường huyết xét nghiệm cao: ĐH đói
289mg/dL, ĐH sau uống 1h 360mg/dL, đường huyết 2h: 390mg/dL => Được yêu
cầu NV BV Hùng Vương.
Tình trạng lúc nhập viện:
 - Thai phụ không đau bụng, không ra huyết, không có cơn gò.
- Trước lúc vào viện, sau khi vào viện đến thời điểm khám em bé cử động bình
thường.
- BN tỉnh tiếp xúc tốt
- Tổng trạng: Mạch: 114l/ phút, HA 120/70, nhiệt độ 37 độ C, NT 20 lần/ phút
- Tim thai 150l/phút, CTC đóng, không rỉ ối.
Diễn tiến sau nhập viện:
- Sau 2 ngày nhập viện, thai phụ không đau đầu, không chóng mặt, không đau bụng,
không ra huyết âm đạo, thai máy bình thường.

thin
Các cận lâm sàng đã được thực hiện: ->
co'cighi, ko denghithem, chide"nghithem
new

- Đường huyết mao mạch: ( sau khi BN được sử dụng Insulin Actrapid, tiêm bắp
van + 4/7 ( 17G: 249 mg/dL, 18G: 208mg/dL, 20G: 220mg/dl, 22G: 182mg/dL)
Ghichi
yeni + 5/7 (0g:191mg/dL, 2g: 186 mg/dL, 4g: 187mg/dL, 6g: 188mg/dL, 9g: 249 mg/dL,
deleatthy 11g: 183 mg/dL, 15g: 172mg.dL, 17g: 175 mg/dL,19g: 187mg/dL, 21g: 180 mg/dl
22g: 189mg/dL)
-
Nei la TS4:van + 6/7: đường huyết đói: 160mg/dl, đường huyết sau ăn 2 h: 208 mg/dL
- TPTTBM: 4/7/2023: Kết quả trong giới hạn bình thường
debthenngphan gli - Điện giải đồ: 4/7/2023 Na: 128,5 mmol/ L, các ion khác trong giới hạn bình thường
ITC, engan,thai, -> có giảm nhẹ Na máu
dam nien,...) - Định lượng Ketone 4/7/2023: 0,61 mmol/L -> có tình trạng tăng Ketone máu.
5/7/2023: 0,15mmol/L -> trong giới hạn bình thường

saghicuauiasbung,
diin
- HbA1c: 10,22 % -> kiểm soát đường huyết không tốt.
- CTG nhóm I, không có cơn gò.
VI. Khám 17h, ngày 6/7/2023( 2 ngày sau nhập viện)
a. Tổng trạng
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng, môi không khô.
- Sinh hiệu:
o Mạch: 90 lần/phút
o Nhiệt độ: 37oC
o Nhịp thở: 18 lần/phút
o Huyết áp: 110/60 mmHg
b. Khám sản khoa
- Khám ngoài
o Nhìn: Tử cung hình trứng, trục dọc
o Chiều cao tử cung 25 cm
o Vòng bụng 86 cm
o Cơn gò: Không ghi nhận cơn gò trong 30 phút
o Tim thai: 147 lần/phút
- Khám trong: Không khám
VII. Tóm tắt bệnh án
- Sản phụ 30 tuổi, PARA 0110, thai 28 tuần 0 ngày (theo siêu âm), nhập viện vì
đường huyết mao mạch cao:
o TCCN: casvandi: -

-
 - Ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều
- Nôn ói, chóng mặt, khát nhiều sau test OGTT
o TCTT
- OGTT (+)
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt, không dấu thần kinh định vị
- Dấu mất nước (-)

o Tiền căn: Buồng trứng đa nang, sinh con có tật bẩm sinh chưa rõ nguyên
nhân.
VIII. Chẩn đoán sơ bộ -> Noi gi
- Con lần 3, thai 28 tuần 0 ngày (theo siêu âm), chưa chuyển dạ – Đái tháo đường
thai kỳ theo dõi nhiễm toan ceton.
IX. Biện luận ->
ficting to bien lan
Ko
- Đái tháo đường thai kỳ:
+ Lâm sàng: BN tăng cảm giác thèm ăn, ăn nhiều, uống nhiểu, tiểu nhiểu, tiểu đêm
-> BN có triệu chứng của tăng đường huyết
+ Trước khi mang thai và trong tam cá nguyệt I, thai phụ không có triệu chứng của
tăng đường huyết, thai phụ không có tiền căn được chẩn đoán ĐTĐ trước đó ->
không nghĩ có đái tháo đường trong thai kì, được thực hiện test OGTT (+), có triệu
chứng của tăng đường huyết trong tam cá nguyệt 2, tiền căn mắc buồng trứng đa
nang, sinh con có dị tật bẩm sinh chưa rõ nguyên nhân => Nghĩ nhiều Thai phụ có
đái tháo đường thai kì.
X. Đề nghị cận lâm sàng
- Xét nghiệm đường huyết mao mạch lúc đói, sau ăn 2h mỗi ngày
- Xét nghiệm ketone máu tot
Itkiein so at
- BUN, Creatinine
-

hay ko and hedenquiy'tdish

chaim dit IK.
- Đạm niệu 24h sau khi tình trạng thai phụ ổn định.
XI. Hướng xử trí
- Chế độ ăn chế tiết tại bệnh viện
- Insulin tác dụng nhanh: Actrapid tiêm bắp, trước ăn 30 phút.
- Theo dõi đường huyết đói, đường huyết sau ăn 2h
- Mục tiêu hạ đường huyết mao mạch từ từ cho tới khi đạt được đường huyết đói ≤
95 mg/dL, đường huyết 1h sau ăn ≤ 140 mg/dL hoặc đường huyết 2 giờ sau ăn ≤
120 mg/dL. Thực hiện MNT.
- Theo dõi sức khoẻ thai: theo dõi thai máy, huyết áp mỗi ngày, siêu âm tăng trưởng
thai + AFI mỗi tuần

rayco'nvance gi
-BA Batthy
Chayon da naygotnow
long care sank may
ith
Tian
nor?TSG?
voisao chan doanATA thai ky? DoaSanh
nth?
Quan
lca co nay