Thông tin bệnh án: TTLS Sản phụ khoa đợt 1 – BV Từ Dũ

BỆNH ÁN SẢN KHOA

Ngày giờ làm bệnh án: 15 giờ ngày
23/12/2021
I. Hành chính
Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ CẨM Y Tuổi: 38 PARA: 1011
Nghề nghiệp: Lao động tự do
Địa chỉ: 120 đường 47, phường Tân Tạo, huyện Bình Tân, TP. Hồ Chí Minh.
Ngày giờ nhập viện: 16 giờ 30 phút ngày 20 tháng 12 năm 2021.

II. Lý do nhập viện: Ra huyết âm đạo

III. Bệnh sử
1. Kinh cuối: Bệnh nhân quên
Dự sanh: 04/07/2022
2. Quá trình mang thai: Khám thai ở phòng khám tư theo lịch hẹn của bác sĩ.

- Ngày 19/10/2021: Bệnh nhân nhận thấy trễ kinh, ăn uống kém, không ra huyết âm đạo, không đau
bụng nghi ngờ có thai, thử thai (+), sau đó bệnh nhân khám thai ở phòng khám tư ghi nhận thai được
3 tuần 3 ngày.
- Ở các lần khám thai tiếp theo tại phòng khám tư theo lịch định kỳ: tim thai (+), thai phát triển tốt,
không phát hiện cấu trúc bất thường ở tử cung dự sanh: 04/07/2022.
- Thai 8 tuần 6 ngày, đơn thai, tim thai (+), chưa ghi nhận bất thường dị tật thai, lúc này siêu âm ghi
nhận khối u xơ tử cung ở thân tử cung phải kích thước d=10cm
- Sản phụ không tăng huyết áp, không đái tháo đường trước và trong tam cá nguyệt 1
- XN: HBsAg (-), VDRL (-), HIV (-), TORCH (-), nhóm máu: AB RhD (+)
- Sản phụ buồn nôn, ăn uống kém, sụt cân, không ra huyết âm đạo, không đau bụng.
3. Lý do nhập viện
- Ngày 14/12/2021: bệnh nhân ghi nhận triệu chứng tiểu đục và hơi hôi, ngày hôm sau bệnh nhân
không còn tiểu đục.
- Ngày 16/12/2021: vào lúc thai 11 tuần 6 ngày bệnh nhân có triệu chứng: đau tại hông phải, đau
từng cơn, sau cơn cường độ đau giảm nhưng vẫn còn âm ỉ, lan từ phải sang trái, kéo dài 30 phút,
không có yếu tố tăng giảm. Triệu chứng đi kèm: ra máu âm đạo: lượng ít, màu sẫm (màu giống máu
của các lần hành kinh bình thường), không máu cục, không mùi, Sau đó bệnh nhân được đưa đi cấp
cứu, nhập viện tại bệnh viện Hùng Vương. Bác sĩ chỉ định thuốc dưỡng thai không rõ loại. Điều trị
ổn bệnh nhân xuất viện.
- Ngày 4 giờ sáng 20/12/2021: vào lúc thai 12 tuần 3 ngày: bệnh nhân đau bụng theo từng cơn,
cường độ lớn hơn lần nhập viện trước, vị trí hông phải, lan từ phải sang trái, kéo dài 2 giờ đồng hồ
(đến 6 giờ sáng), không yếu tố tăng giảm. Triệu chứng đi kèm: ra máu âm đạo lượng nhiều sau khi
khởi phát cơn đau được khoảng 1 giờ 30 phút, màu sẫm, có nhiều máu cục lẫn trong máu, không mùi
bất thường. Bệnh nhân ngay lập tức được cấp cứu tại bệnh viện Hùng Vương. Bệnh nhân được điều
trị ổn tại bệnh viện, được cho viên đặt âm đạo điều trị ngoại trú. Khi bệnh nhân về nhà chưa kịp đặt
thuốc vào âm đạo thì thấy xuất huyết âm đạo ồ ạt lượng nhiều thấy mẩu mô thai sổ ra ngoài. Sau đó
nhập viện tại bệnh viện Hùng Vương lúc 16 giờ 30 phút cũng ngày).
- Trong quá trình bệnh lí bệnh nhân không sốt, không chóng mặt, không té ngã, không vận động
nặng, ăn uống bình thường, không buồn nôn, không tiêu chảy.

4. Tình trạng lúc nhập viện

- Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da niêm hồng, không phù, không xuất huyết, không xuất huyết dưới da.
Mạch: 90 lần/phút. Nhịp thở: 20 lần/phút.
o
Nhiệt độ: 37 C Cân nặng 60 kg
Huyết áp: 100/70 mmHg Chiều cao: 160cm
- Bụng mềm, không đau, không cơn gò.
- Khám âm đạo: âm đạo ra huyết sậm, mô và thai thập thò âm đạo.
- Chẩn đoán: Theo dõi sẩy thai nhiễm trùng, thai 12 tuần 3 ngày, nhân xơ tử cung to,

5. Diền tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám

Thời gian Diễn tiến Điều trị
16g30 ngày - Âm đạo ra huyết sẫm, mô và thai - Thuốc: oxytocin + acid tranexamic +
20/12/2021 thập thò âm đạo. heraprostol.
- Theo dõi sẩy thai nhiễm trùng, nhân - Gấp lấy thai.
xơ tử cung to, thai 12 tuần 3 ngày - Cefocitin 2g + nước cất 20mL, truyền
tĩnh mạch chậm mỗi 6g (17g30, 23g30,
5g30, 11g30)
- Metronidazol 500mg, tiễm tĩnh mạch
XXX giọt/phút mỗi 8g (17g30, 1g30,
9g30)
- Doxycilin 100mg, 17g30, 5g30
9g30 ngày - Khám âm đạo: CTC hở ngoài, ra - Tenafotin 2g + nước cất 20mL truyền
21/12/2021 huyết sậm lượng vừa. tĩnh mạch mỗi 6g (17g30, 23g30, 5g30,
- Siêu âm: echo hỗn hợp thân tử cung 11g30)
P, d= 64*22mm - Moretel 0.5g tiêm tĩnh mạch XXX
giọt/phút. (17g30, 1g30, 9g30)
- Doxycillin 100mg 17g30, 5g30
- Heraprostol 200mg 10g, 13g
 17g ngày - Theo dõi sinh hiệu - Tatanol 500mg
21/12/2021
11g45 ngày - Nhiệt độ 37oC. - Tenafotin 2g + nước cất 20mL, truyền
22/12/2021 - Bụng mềm. Bệnh nhân khai ra máu tĩnh mạch, truyền mỗi 6g
cục và ít mô. - Moretel 500mg truyền tĩnh mạch XXX
- Khám âm đạo bằng mỏ vịt: CTC giọt/phút.
1mm, huyết sậm ít. - Doxycilin 100mg 2 viên.
- Kết quả CLS:
+ CRP: 131.59 mg/L tăng
+ PCT: 0.39 ng/mL tăng
+ Bạch cầu: 21.8 K/mL giảm
- SÂ; đa nhân xơ tử cung , d = 1,7 *
1,5 * 101, u sau phúc mạc, nhân xơ
trong dây chằng rộng.
16g ngày - Kết quả cận lâm sàng không cải - Lấy mô vụ + hút lòng tử cung dưới đầu
22/12/2021 thiện. dò siêu âm.
- Siêu âm: echo không hỗn hợp lòng tử - Ceftriaxon 1g + 100mL NaCl 0.9%,
cung. truyền tĩnh mạch XXX giọt/phút
- Khám âm đạo: mô thập thò cổ tử - Lactac ringer 500mL
cung. - Vinpacine 500mg
- 2 vú căng sữa, nhiệt độ 38.5oC - Tatanol 0.5g

6. Hiện tại
Bệnh nhân ra huyết âm đạo lượng ít, máu cục, màu sẫm, cơn gò tử cung liên tục 4-5 cơn/ 10 phút,
cường độ mạnh, ngồi giảm gò, đau bên hông P nhiều.

IV. TIỀN CĂN

1. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh di truyền gia đình, thế hệ gần không bị đái tháo đường.
2. Bản thân
- Nội khoa: chưa ghi nhận tiền căn bệnh lí tuyến giáp, đái tháo đường, tăng huyết áp, lupus ban đỏ,
rối loạn đông máu, viêm gan siêu vi mạn tính.
- Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền căn ngoại khoa.
- Sản khoa:
 Lập gia đình năm 2007 – 24 tuổi.
 PARA: 1011
+ 2013: sinh thường thai 39 tuần 3 ngày, con trai, nặng 3200g, hậu sản nằm viện 5 ngày,
không băng huyết sau sanh, không nhiễm trùng hậu sản.
+ 2021: tại thời điểm làm bệnh án, bệnh nhân vừa bị sẩy thai 12 tuần 3 ngày hiện vẫn còn
đang điều trị.
- Phụ khoa:
 Kinh nguyệt lần đầu năm 14 tuổi.
 Tính chất kinh nguyệt: đều, chu kỳ 30 ngày, số ngày hành kinh 3-4 ngày, máu đỏ sẫm, lượng
vừa khoảng 4 băng vệ sinh. Căng tức ngực nhẹ và đau bụng trước khi hành kinh.
 Không tiền căn viêm nhiễm âm đạo trước đó.
 Ngày 26/11/2021: vào lúc thai 8 tuần 6 ngày siêu âm chẩn đoán có khối u xơ tử cung ở thân
tử cung phải, đường kính 10 cm.
- Kế hoạch hóa gia đình: bao cao su, xuất tinh ngoài.
- Dị ứng: chưa ghi nhận.
- Bản thân: không hút thuốc, không uống rượu bia, không sử dụng chất kích thích
V. KHÁM LÂM SÀNG
1. Tổng quát
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được. Trả lời định hướng tốt, nói chuyện lưu loát.
Nằm đầu thấp, thở êm. Niêm nhạt, chi ấm.
BMI 21.5 kg/m2
Sinh hiệu: huyết áp 110/70 mmHg 1 tay, mạch quay 86 lần/phút đều rõ, nhịp thở 20 lần/phút, nhiệt
độ 37,50C.
- Không sờ được tuyến giáp, không phát hiện phì đại hạch bạch huyết.
- Tĩnh mạch cảnh không nổi.
- Mỏm tim khoang liên sườn 5 đường trung đòn trái. Tiếng T1, T2 rõ, không nghe tiếng T3, tần số
tim đều.
- Rì rào phế nang êm dịu, không nghe ran.
- Bụng
Bung không chướng. Da bụng trơn láng, không sẹo mổ cũ.
Bụng di động kém theo nhịp thở.
Bụng ấn đau hạ vị, không điểm đau khu trú.
- Thận niệu: cầu bàng quang (-).
- Mạch ngoại biên: đều, cân xứng 2 bên.
- Cử động các khớp trong giới hạn bình thường.
- Không có các dấu thần kinh định vị và dấu màng não.

2. Khám chuyên khoa

- Vú: 2 vú cân đối, không sang thương, không chảy dịch bất thường, không sờ thấy mảng sượn cứng
bất thường
- Âm hộ - Tầng sinh môn: không viêm, không mụn nước, không tiết dịch bất thường, có máu khô
bám.
- Bụng: không vết mổ cũ, ấn đau hạ vị, điểm đau khu trú hố chậu phải
- Hệ lông, xương mu: bình thường.
- Khám âm đạo bằng tay: thân tử cung tương đương thai 10 tuần.
- Khám âm đạo bằng mỏ vịt: không thực hiện.
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ 38 tuổi, PARA 1011, nhập viện vì: ra huyết âm đạo
Qua hỏi bệnh sử và thăm khám ghi nhận:
 Triệu chứng cơ năng
20/12/2021: bệnh nhân đau bụng theo từng cơn, cường độ lớn hơn lần nhập viện trước, vị trí hông
phải, lan từ phải sang trái, kéo dài 2 giờ đồng hồ (đến 6 giờ sáng), không yếu tố tăng giảm. Triệu
chứng đi kèm: ra máu âm đạo lượng nhiều sau khi khởi phát cơn đau được khoảng 1 giờ 30 phút,
màu sẫm, có nhiều máu cục lẫn trong máu, không mùi bất thường
Hiện tại: Bệnh nhân ra huyết âm đạo lượng ít, máu cục, màu sẫm, cơn gò tử cung liên tục 4-5 cơn/ 10
phút, cường độ mạnh, ngồi giảm gò, đau bên hông P nhiều.
 Triệu chứng thực thể:
Niêm nhạt, bụng di động kém theo nhịp thở, bụng ấn đau hạ vị, không điểm đau khu trú.
Khám âm đạo bằng tay: thân tử cung tương đương thai 10 tuần.
Tiền căn:
 Vào lúc thai 8 tuần 6 ngày siêu âm chẩn đoán có khối u xơ tử cung ở thân tử cung phải,
đường kính 10 cm.
 Không tăng huyết áp, đái tháo đường, viêm nhiễm đường sinh dục trước đó.

VII. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG

- Bệnh nhân được chẩn đoán có một khối u xơ tử cung trên siêu âm vào lúc thai 8 tuần 6 ngày. Trước
đó dù đã được khám siêu âm định kỳ đúng hẹn tại phòng khám tư nhưng khối u vẫn chưa được phát
hiện. Bệnh nhân là nữ lớn tuổi, không khám phụ khoa định kỳ nên nghĩ nhiều đến u xơ tử cung đã có
trước đó, nhưng kích thước nhỏ. Lần mang thai này đã làm khối u lớn hơn, bằng chứng là khối u lớn
cùng với tuổi thai.
- Vào lúc thai 11 tuần 6 ngày bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng đau bụng âm ỉ, xuất huyết âm đạo
bất thường lượng ít, kết hợp với khối u xơ tử cung đã được chẩn đoán trước đó, nghĩ nhiều dọa sẩy
thai do u xơ tử cung. Chưa loại trừ được nguyên nhân thai có dị tật di truyền bẩm sinh do mẹ đã lớn
tuổi, và tại thời điểm này thai chưa thực hiện các xét nghiệm tầm soát trước sinh.
- Vào lúc thai 12 tuần 3 ngày, bệnh nhân xuất hiện triệu chứng đau bụng và ra máu rầm rộ hơn lần
trước. Các cơn đau bụng mang đặc điểm của cơn gò tử cung, lúc này đã xuất hiện máu cục, khi khám
âm đạo đã thấy mẩu mô thập thò âm đạo. Chẩn đoán sổ thai không trọn. Bệnh nhân đã bị xuất huyết,
và mẩu mô đã ra khỏi buồng tử cung một thời gian trước khi nhập viện, theo dõi sốc nhiễm trùng.
- Vào lúc thăm khám: bệnh nhân còn gò từng cơn, ra huyết âm đạo lượng ít, nghĩ nhiều mẫu mô thai
vẫn còn sót lại trong buồng tử cung.

VIII. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG

1. Xét nghiệm thường qui: CTM, chỉ số đông máu, sinh hóa (Na+, K+, Cl-), tổng phân tích nước tiểu,
glucose máu bất kỳ.
2. Xét nghiệm đánh giá đáp ứng viêm: CRP, PCT.
3. Xét nghiệm kiểm tra HIV
4. Siêu âm, siêu âm Doppler

IX. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

1. Ngày 20/12/2021:
- Công thức máu:
WBC 23.25 K/uL
Neu 21.02
Neu% 90.4 %
Lym 1.21
Lym% 5.2 %
Mono 0.84
Mono% 3.6 %
Eso 0.06
Eso% 0.3 %
Baso 0.12
Baso% 0.5 %
RBC 4.41 M/uL
Hgb 127 g/dL
Hct 37.9 %
MCV 85.9 fL
MCH 28.8 pg
MCHC 336 g/dL
RDW 15.1 %
PLT 239 K/uL
MPV 9.6 fL
PT 13.3 Giây
INR 1.00
APTT 30.3 giây
Fibrinogen 5.23 g/L
- Sinh hóa:
Tên xét nghiệm Kết quả Giá trị tham chiếu Đơn vị
CRP 60.29 <6 mg/L
PCT 0.10 < 0.05 ng/mL
 Glucose máu bất kỳ 102.83 < 200 mg/dL

- Xét nghiệm tìm kháng thể HIV âm tính.

- Siêu âm phụ khoa:
+ Tử cung
Ngã trước
Kích thước 95 (đo qua nhân xơ) mm
Bờ viền: Đều
Cấu trúc không đồng nhất.
Bất thường khu trú: Mặt trước tử cung có cấu trúc phản âm kém, giới hạn rõ d (mm) = 100*76*96,
đẩy lệch nội mạc, mạch máu nuôi dạng viền.
Lòng tử cung: Echo hỗn hợp lòng tử cung d(mm) = 64*22, không mạch nuôi.
Hiện không thấy thai trong tử cung.
+ Các phần phụ chưa ghi nhận bất thường.
2. Ngày 21/12/2021
- Sinh hóa:
Tên xét nghiệm Kết quả Giá trị tham chiếu Đơn vị
BhCG 35406.00 < 10 IU/L
Cấy vi khuẩn bệnh Âm tính
phẩm nước tiểu

3. Ngày 22/12/2021
- Công thức máu:
WBC 21.8 K/uL
Neu 18.7
Neu% 85.8 %
Lym 1.3
Lym% 5.8 %
Mono 1.6
Mono% 7.19 %
Eso 0.072
Eso% 0.332 %
Baso 0.026
Baso% 0.121 %
RBC 3.91 M/uL
 Hgb 111 g/dL
Hct 33.8 %
MCV 86.3 fL
MCH 28.4 pg
MCHC 329 g/dL
RDW 14.8 %
PLT 202 K/uL
MPV 8.1 fL
PT 13.3 Giây
- Sinh hóa:
Tên xét nghiệm Kết quả Giá trị tham chiếu Đơn vị
CRP 131.59 <6 mg/L
PCT 0.39 < 0.05 ng/mL

- Soi dịch âm đạo:

Tên Kết quả Khoảng tham chiếu
Hồng cầu Nhiều
Bạch cầu 20-22 <=1+
Trực khuẩn G- Âm tính
Trực khuẩn G+ Âm tính

- Siêu âm:
+ Tử cung
Tư thế: ngã trước
Kích thước 113 (đo qua nhân xơ) mm
Bờ viền đều
Cấu trúc không đồng nhất
Bất thường khu trú: Tử cung có vài khối echo kém, giới hạn rõ. Khối lớn nhất ở mặt trước trong cơ
tử cung d = 117*115*101 (L3-5 theo FIGO)
Nội mạc: 11mm
Lòng tử cung: chưa ghi nhận bất thường.
+ 2 phần phụ: chưa ghi nhận bất thường
+ Bất thường khác: Mặt sau cổ tử cung lệch trái có khối phản âm kém đồng nhất, giới hạn rõ d
(mm)= 43*45*54, có bóng lưng nhẹ, tách biệt với 2 buồng trứng và tử cung, mạch máu nuôi dạng
hỗn hợp color score 2-3
à Kết luận: Nhân xơ tử cung + khối phản âm kém, nghĩ:
 U sau phúc mạc.
 Nhân xơ trong dây chằng rộng.
-Siêu âm Doppler:
+ Tử cung:
Ngã trước
Có khối echo hỗn hợp d(mm) = 09
Tử cung có nhiều khối echo kém, giới hạn rõ, khối lớn nhất ở mặt trước trong cơ tử cung d = 89*98
+ Phụ phải
Hiện không thấy u.
+ Phụ trái
Hiện không thấy u
+ Bất thường khác
Vách chậu trái ngang CTC có khối phản âm hỗn hợp d(mm) = 46*34*37, có bóng lưng, nhiều mạch
máu nuôi, di động kém sau trực tràng.
à Kết luận: echo hỗn hợp lòng tử cung, đa nhân xơ tử cung, khối echo hỗn hợp vách chậu nghĩ sau
phúc mạc.

X. BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG

- Tại thời điểm bệnh nhân nhập viện – 20/12/2021: bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính chiếm
ưu thế, CRP và PCT tăng cao à bệnh nhân đang đáp ứng viêm toàn thân. PCT tăng cao à nghĩ
nhiều do vi khuẩn.
- Ngày 21/12/2021, các chỉ sổ đáp ứng viêm CRP và PCT tăng cao, dù đã điều trị kháng sinh, nghĩ
nhiều do mẩu mô thai vẫn còn sót lại tronng buồng tử cung.
- Kết quả siêu âm cho thấy có nhiều khối u xơ tử cung có kích thước lớn ở sau phúc mạc, dây chằng
rộng, và khối echo hỗn hợp lòng tử cung à mẩu mô vẫn còn sót lại trong buồng tử cung.
- BhCG tăng cao tương ứng với tuổi thai, loại trừ thai ngoài tử cung, thai chậm phát triển, bệnh lý
nhau thai.

XI. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Sẩy thai không trọn 12 tuần 3 ngày đã được hút thai, theo dõi nhiễm trùng, theo dõi nhân xơ tử
cung.

XII. XỬ TRÍ
- Theo dõi đáp ứng viêm của bệnh nhân, tiếp tục điều trị kháng sinh, giảm đau cho bệnh nhân khi
cần.
- Dặn dò sản phụ và người nhà thông báo ngay khi có dấu hiệu bất thường: xuất huyết ồ ạt, tăng cơn
gò, thay đổi tri giác.
- Xét nghiệm lại CRP, CTM, PCT để kiểm tra diễn tiến của đáp ứng viêm toàn thân. Kết hợp siêu
âm Doppler kiểm tra mô thai đã được tống xuất trọn vẹn chưa à Cân nhắc thủ thuật xâm lấn để lấy
trọn mô thai còn sót lại trong tử cung.
- Bệnh nhân nghỉ ngơi, tránh hoạt động mạnh.

XIII. TIÊN LƯỢNG

-Gần:
+Sản phụ có nguy cơ sót mô thai phải thực hiện hút thai lần nữa nếu không đáp ứng với thuốc kích
thích cơn gò trong tuần tiếp theo
+Nhiễm trùng kéo dài
+Theo dõi sức khoẻ, đề phòng mất sức do đau trong quá trình dùng thuốc kích thích cơn gò
-Xa:
+Tái khám sau khi xuất viện để theo dõi tái nhiễm trùng
+Tư vấn về các vấn đề và nguy cơ trong lần mang thai tiếp theo
+Tư vấn thăm khám và theo dõi u xơ tử cung