BỆNH THẬN

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Giảng viên hướng dẫn:
GS. TS. Võ Tam
Ths.Bs. Đoàn Thị Thiện Hảo
Bs Hoàng Ngọc Diệu Trâm
Bs Lê Thái Uyên Thi
Bs Đặng Thị Châu Anh Lớp Y6E
 I TỔNG QUAN

II CƠ CHẾ BỆNH SINH

III CHẨN ĐOÁN

IV ĐIỀU TRỊ

V DỰ PHÒNG
 TỔNG QUAN
- Bệnh thận do đái
tháo đường (Diabetic
Kidney Disease - DKD)
là các bất thường về
cấu trúc và chức năng
thận do đái tháo
đường.
- Nguyên nhân hàng
đầu gây suy thận
mạn ở các nước
phương Tây.
 TỔNG QUAN
Định nghĩa
- ĐTĐ + albumin niệu và/hoặc giảm mức lọc cầu thận trên bệnh
nhân không có nguyên nhân khác gây tổn thương thận.
- Đặc trưng bởi: Microalbumin niệu, tăng huyết áp, giảm chức năng
thận (mức lọc cầu thận)
TẦN SUẤT BỆNH THẬN ĐTĐ
YẾU TỐ NGUY CƠ
DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN

Brenner and Rector's The Kidney, 11th Edition. Chapter 39: Epidemiology of diabetic kidney disease
DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN

Chronic Kidney Disease, Dialysis, and Transplantation A Companion to Brenner and Rector's the Kidney. Chapter 3: Diabetic kidney disease
 ĐTĐ Type 1
Ở người ĐTĐ type 1: 2-5
năm sau chẩn đoán sẽ có
tổn thương tế bào, 5-10 năm
sau sẽ có microalbumin,
THA, 10-20 năm sẽ có
macroalbumin, bệnh tim
mạch, nhiễm trùng, chết,
biến chứng thận.
⇒ Bắt đầu tầm soát tổn
thương thận 5 năm kể từ thời
điểm chẩn đoán
ĐTĐ Type 2
Ở ĐTĐ type 2 diễn tiến
không rõ như hình trên vì
thời điểm chẩn đoán không
phải là thời điểm bắt đầu
diễn tiến bệnh.
⇒ Bắt đầu tầm soát tổn
thương thận ngay tại thời
điểm chẩn đoán
DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN

Brenner and Rector's The Kidney, 11th Edition. Chapter 39: Epidemiology of diabetic kidney disease
DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN

Brenner and Rector's The Kidney, 11th Edition. Chapter 39: Epidemiology of diabetic kidney disease
CƠ CHẾ BỆNH SINH
 CƠ CHẾ BỆNH SINH

Những thay đổi sớm nhất được kích hoạt bởi các yếu tố chuyển hóa, cụ
thể là tăng đường huyết.
-Tăng glucose máu làm tăng quá trình glycat hóa protein tổ chức gây ra
những thay đổi về cấu trúc và chức năng của mô .
-Glucose còn có thể kích hoạt con đường polyol, con đường hexosamine
hoặc con đường protein kinase C (PKC) hoặc thông qua việc tạo ra ROS.
R. Agarwal, “Pathogenesis of Diabetic Nephropathy,” in Chronic Kidney Disease and Type 2 Diabetes, Arlington (VA): American Diabetes Association, 2021. Accessed: Mar. 06, 2023
 CƠ CHẾ BỆNH SINH

Tăng áp lực lọc gây xơ hóa cầu VEGF được kích hoạt sớm dẫn đến mở
thận. Áp lực cầu thận có thể tăng rộng mạch máu, có thể gây xơ cứng
lên do giảm trương lực tiểu động động mạch và những thay đổi do tăng
mạch đến hoặc tăng trương lực huyết áp ở thận. Tương tự, angiopoietin
tiểu động mạch đi. kích hoạt gây tăng sinh mạch.
R. Agarwal, “Pathogenesis of Diabetic Nephropathy,” in Chronic Kidney Disease and Type 2 Diabetes, Arlington (VA): American Diabetes Association, 2021. Accessed: Mar. 06, 2023
 CƠ CHẾ BỆNH SINH

Wolf, G., Sharma, K., & Ziyadeh, F. N. (2008). Pathophysiology and Pathogenesis of Diabetic Nephropathy. Seldin and Giebisch’s The Kidney, 2215–2233
 CƠ CHẾ BỆNH SINH

Nelinson, Donald S., Sosa, Jose M. and Chilton, Robert J.. "SGLT2 inhibitors: a narrative review of efficacy and safety" Journal of Osteopathic Medicine, vol. 121, no. 2, 2021, pp. 229-239.
 CƠ CHẾ BỆNH SINH
Khi ức chế SGLT2 sẽ ngăn chặn sự tái hấp
thu glucose ống và natri nên tăng natri đến
vết đặc.
⇒ Phục hồi điều hòa ngược cầu thận - ống
thận thông qua thay đổi trương lực động
mạch (co mạch tiểu động mạch đến), từ
đó làm giảm lưu lượng máu qua thận và
giảm quá trình tăng lọc.
⇒ Thuốc ức chế SGLT2 đóng vai trò quan
trọng trong điều trị.
Nelinson, Donald S., Sosa, Jose M. and Chilton, Robert J.. "SGLT2 inhibitors: a narrative review of efficacy and safety" Journal of Osteopathic Medicine, vol. 121, no. 2, 2021, pp. 229-239.
 CƠ CHẾ BỆNH SINH

-Dạng tiền viêm của đại thực bào (M1) làm tổn thương tế bào chân giả,
nội mô, gian mạch và tế bào ống thận đồng thời tiết fibrotic cytokines làm
tăng tân sinh tế bào, tăng lắng đọng chất nền, xơ hóa.
-Các yếu tố như xơ hóa do tái phát AKI, kích hoạt bổ thể C3 tạo phức hợp
tấn công màng (MAC) cũng làm trầm trọng tình trạng bệnh thận đái tháo
đường
R. Agarwal, “Pathogenesis of Diabetic Nephropathy,” in Chronic Kidney Disease and Type 2 Diabetes, Arlington (VA): American Diabetes Association, 2021. Accessed: Mar. 06, 2023
 TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH
Phân nhóm theo giai đoạn Mô tả tổn thương

Class I Tổn thương dày màng đáy (GBM) trên kính hiển vi
điện tử,tổn thương tối thiểu, không đặc hiệu và
không thấy được trên hiển vi quang học

Class II Tăng sinh tế bào gian mao mạch Mesangial

Class IIa Tăng sinh Mesangial ≤25%

Class IIb Tăng sinh Mesangial >25%

Class III Xơ hóa cầu thận dạng nốt: Kimmelstiel-Wilson

Class IV Xơ hóa >50% số cầu thận

Brenner and Rector's The Kidney, 11th Edition. Chapter 39: Epidemiology of diabetic kidney disease
TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH
A Cầu thận bình
thường,
B tăng sinh gian mạch,
C tăng sinh gian mạch
mạnh + nốt,
D Kimmelstiel-Wilson,
E giãn mao mạch tạo
vi phình mạch, F xơ
hóa hoàn toàn cầu
thận
Brenner and Rector's The Kidney, 11th Edition. Chapter 39: Epidemiology of diabetic kidney disease
 LÂM SÀNG
- Không có triệu chứng trong giai đoạn đầu:
+ Microalbumin niệu dai dẳng là dấu hiệu cảnh báo sớm nhất.
+ Cuối cùng tăng huyết áp và phù tư thế xuất hiện ở hầu hết các
bệnh nhân không được điều trị.
- Thường không có đái máu
- Các giai đoạn sau, bệnh nhân có thể có các triệu chứng và dấu hiệu
của hội chứng ure máu cao sớm hơn (với GFR cao hơn) so với bệnh
nhân không có bệnh thận đái tháo đường

https://www.msdmanuals.com/professional/genitourinary-disorders/glomerular-disorders/diabetic-nephropathy
 LÂM SÀNG
⇒ Theo dõi tổn thương thận trên bệnh nhân đái tháo
đường dựa trên các yếu tố
- Albumin niệu
- Mức lọc cầu thận dựa trên Creatinine.

Tần suất theo dõi:

- Albumin niệu mỗi 3-6 tháng
- Creatinin máu → MLCT hằng năm.
 - Bệnh thần kinh ngoại biên do
ĐTĐ (DPN)
- Bệnh thần kinh thực vật do ĐTĐ

- Bệnh võng mạc do ĐTĐ gặp trong:

+ 90-95% DKD trên bệnh nhân T1D
+ 60-65% DKD trên bệnh nhân T2D
 CẬN LÂM SÀNG
- Ở người bình thường albumin niệu được bài tiết trong nước tiểu
không quá 20-30 mg/ngày (15-20 mcg/phút).
- Sự hiện diện microalbumin niệu không đồng nghĩa với bệnh thận,
chỉ là marker phản ánh hiện tượng viêm trong tổn thương lan tỏa
các mạch máu nhỏ.
- Không phải mọi bệnh nhân ĐTĐ có microalbumin đều diễn tiến
thành bệnh thận toàn phát
- Albumin niệu là yếu tố tiên lượng tổn thương các cơ quan đích:
Nhồi máu cơ tim, đột quỵ, suy thận mạn, bệnh mạch máu ngoại
biên
 CẬN LÂM SÀNG

ACR tăng cao nên được xác nhận trong trường hợp không có nhiễm trùng đường tiết niệu.
 CÁC CẬN LÂM SÀNG KHÁC
Xét nghiệm máu:
- Glucose máu, HbA1c
- Protein máu toàn phần, albumin máu
- Ure, Creatinine huyết thanh: tínhGFR
- Điện giải đồ
- Bilan Lipid
Xét nghiệm hình ảnh
- Siêu âm thận: thay đổi hình thái (kích thước và nhu mô thận) ở giai
đoạn muộn. 🡪 Trong bệnh thận ĐTĐ, hai thận thường có kích thước
bình thường hoặc to hơn bình thường (chiều dài > 10 đến 12cm)
- ECG, X-quang ngực thẳng, siêu âm tim nếu bệnh nhân có biến chứng
tim mạch BYT 2017
 CÁC CẬN LÂM SÀNG KHÁC
Sinh thiết thận:
Sinh thiết thận có thể thực hiện ở một số bệnh nhân ĐTĐ và CKD để
xác định nguyên nhân cơ bản của bệnh thận.
T2D cần sinh thiết thận khi:
 CHẨN ĐOÁN
- Chẩn đoán xác định bệnh thận đái tháo đường là dựa vào tế bào
học
- Tuy nhiên, phần lớn trường hợp chẩn đoán dương tính thường dựa
trên tam chứng lâm sàng: albumin niệu, tăng huyết áp, giảm mức
lọc cầu thận
- Thời gian mắc bệnh đái tháo đường: mắc bệnh đã nhiều năm, phụ
thuộc Insulin
- Biểu hiện của bệnh mạch máu vi thể (nhất là ở bệnh võng mạc do
đái tháo đường)
=> Khả năng có bệnh thận đái tháo đường là >95% khi kết hợp các
yếu tố kể trên.
 CHẨN ĐOÁN
Theo ADA 2018, chẩn đoán bệnh thận đái tháo đường:
- Là chẩn đoán lâm sàng dựa trên sự hiện diện của albumin niệu
và/hoặc giảm eGFR
- Không có triệu chứng của các nguyên nhân nguyên phát khác
gây tổn thương thận.
- Lâm sàng điển hình:
+ Đái tháo đường lâu năm: 10 năm với T1D và có thể ngay tại
thời điểm chẩn đoán với T2D)
+ Có bệnh võng mạc đái tháo đường
+ Tiểu albumin nhưng không có hồng cầu niệu
+ Bệnh thận thường tiến triển chậm.
 Bệnh thận không do đái tháo đường

- ĐTĐ là bệnh phổ biến và có thể đồng mắc với bệnh CKD
không do ĐTĐ khác là với tần suất tương đối thường xuyên.
- Việc đánh giá một bệnh nhân có các đặc điểm không điển
hình như trên nên bao gồm xét nghiệm chẩn đoán bổ sung,
tùy thuộc vào biểu hiện lâm sàng.
 ĐIỀU TRỊ

Chăm sóc toàn diện

Không dùng thuốc Dùng thuốc

Cải thiện lối sống, Cải thiện chức năng
chế độ ăn lành thận và hệ tim mạch
mạnh, tập thể dục, (glucose, lipids, huyết
giảm cân, không áp)
hút thuốc.
KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in CKD
Chiến lược tháp 4 tầng

KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in CKD

KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in CKD
 THAY ĐỔI LỐI SỐNG
- Bệnh nhân nên xây dựng một chế độ ăn cân bằng và lành mạnh
- Kiểm soát lượng muối nạp vào <5g/ngày
- Lượng protein khoảng 0,8g/Kg thể trọng/ngày
- Hoạt động thể chất cường độ vừa phải trong thời gian tích lũy ít nhất
150 phút mỗi tuần, hoặc đến mức tương thích với tim mạch và thể
chất
- Ngưng thuốc lá

KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in CKD

 KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT
- Sử dụng HbA1C để
theo dõi đường huyết
- Mục tiêu đường
huyết được cá thể
hóa ở các bệnh nhân,
trong khoảng từ
<6,5% đến < 8%

KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in CKD

 KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT
Metformin:
- Khởi trị cho bệnh nhân có eGFR ≥ 30 mL/phút/1,73m2
- Liều 500mg hoặc 850mg 1 lần/ ngày nếu eGFR ≥ 45
ml/phút/1,73m2
→ ½ liều trên nếu eGFR 30-44 ml/phút/1,73m2
< 30 ml/phút/1,73m2: ngưng metformin
- Tăng liều mỗi 7 ngày cho đến khi đạt liều tối đa
- Metformin > 4 năm → theo dõi thiếu vitamin B12 hàng năm

KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in CKD

 KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT
SGLT2i:
- Làm giảm biến cố, đặc biệt là tử vong do tim mạch, nhập
viện vì suy tim, tiến triển của bệnh thận mạn và suy thận
- Khởi trị cho bệnh nhân khi eGFR ≥ 20mL/phút/1,73m2
- SGLT2i làm giảm rõ rệt nguy cơ tiến triển CKD, suy tim và
bệnh tim mạch xơ vữa
- Tăng nguy cơ hạ đường huyết khi sử dụng cùng các thuốc
khác

KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in CKD

 Cá nhân hóa lựa
chọn thuốc kiểm
soát đường huyết

KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in CKD

 KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP
- Mục tiêu: <130/80 mmHg (ADA
2023)
- Đầu tay: Thuốc ức chế hệ RAS
(ACEi hoặc ARB), tăng dần đến liều
tối đa dung nạp được.
- Theo dõi nồng độ kali và creatinin
trong 2-4 tuần sau khởi trị hoặc
tăng liều
- CCB, MRA nếu chưa đạt được
huyết áp mục tiêu
KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in CKD
ADA 2023
 KIỂM SOÁT LIPID
- Tất cả bệnh nhân nên được điều trị bằng statin để ngăn ngừa
bệnh tật và tử vong do tim mạch liên quan đến bệnh thận ĐTĐ
- Điều trị làm có giảm nguy cơ bệnh thận ĐTĐ hoặc làm chậm
diễn tiến bệnh ? Đang còn tranh luận
- Mục tiêu: LDL < 70 mg/dL
- Statin cường độ trung bình hoặc cao/ Ezetimide/ PCSK9i

Brenner and Rector's The Kidney, 11th Edition. Chapter 39: Epidemiology of diabetic kidney disease
 DỰ PHÒNG

Chronic Kidney Disease, Dialysis, and Transplantation A Companion to Brenner and Rector's the Kidney. Chapter 3: Diabetic kidney disease
DỰ PHÒNG

KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in CKD

TIÊN LƯỢNG
- Thời gian sống ở bệnh nhân bệnh
thận đái tháo đường giảm nhiều.
- Albumin niệu là một yếu tố dự báo
tốt tỉ lệ tử vong do mọi nguyên
nhân, tử vong do tim mạch, đột quỵ
và bệnh thận giai đoạn cuối.
- Hiệp hội Tiên lượng Bệnh thận
mạn đề xuất công cụ dự đoán tiến
triển của bệnh thận với độ chính
xác cao, chỉ với 4 thông số: tuổi,
giới, eGFR, albumin niệu
(https://kidneyfailurerisk.com/)

Brenner and Rector's The Kidney, 11th Edition. Chapter 39: Epidemiology of diabetic kidney disease
 TẦM SOÁT
Thời điểm tầm soát: Mọi bệnh nhân với chẩn đoán đái tháo đường
nên sàng lọc hàng năm bệnh thận đái tháo đường
- 5 năm sau chẩn đoán đái tháo đường type 1
- Từ lúc chẩn đoán đái tháo đường type 2.
Bao gồm:
- Đo Albumin/Creatinine niệu ở một mẫu nước tiểu bất kỳ.
- Đo Creatinine huyết thanh và ước tính mức lọc cầu thận.

KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in CKD

 TẦM SOÁT

https://diabetesjournals.org/care/article/45/12/3075/147614/Diabetes-Management-in-Chronic-Kidney-Disease-A KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in CKD
KDIGO đưa ra sơ đồ
phân loại CKD dựa
trên eGFR và
albumin niệu được
ADA xác nhận. Nguy
cơ mắc CKD tiến
triển, biến cố tim
mạch và tử vong đều
tăng theo các loại
tăng albumin niệu
hoặc giảm eGFR.
 TÓM TẮT
- Bệnh thận đái tháo đường ngày càng phổ biến, là nguyên nhân hay gặp dẫn đến
suy thận mạn, đặc trưng bởi xuất hiện albumin niệu, tăng huyết áp và giảm
mức lọc cầu thận.
- Bệnh không có triệu chứng cho đến khi bệnh ở giai đoạn muộn vì vậy nên được
xem xét chẩn đoán ở tất cả các bệnh nhân đái tháo đường.
- Tầm soát định kỳ trên bệnh nhân ĐTĐ type 1 sau 5 năm và ĐTĐ type 2 tại thời
điểm được chẩn đoán bằng chỉ số albumin niệu mỗi 3-6 tháng và creatinin mỗi 1
năm.
- Kiểm soát tối đa yếu tố nguy cơ giúp cải thiện tiên lượng.
- Điều trị bao gồm: kiểm soát tốt đường máu, huyết áp, lipid máu và diễn tiến
suy thận. Trong đó thuốc ức chế RAAS, ức chế SGLT2 giúp làm giảm tiến triển của
bệnh.
CẢM ƠN THẦY CÔ VÀ CÁC BẠN ĐÃ
LẮNG NGHE!