TIẾNG TIM

1. Tiếng T3
+ T3 sinh lý (nghe được ở mỏm tim):
- T3 xuất hiện sau T2 (bùm…tặc tặc), do trong thì tâm trương giai đoạn đầy máu nhanh, máu từ nhĩ
dồn mạnh xuống thất, làm thất giãn nhanh va vào thành ngực gây ra tiếng T3. Nghe tiếng T3 sinh lý
rõ khi nhịp tim nhanh, thành ngực mỏng.
- Tiếng T3 sinh lý mất khi hít sâu nín thở, khi nghe ở tư thế bệnh nhân đứng.
- Tiếng T3 sinh lý hay gặp ở thanh niên khỏe mạnh.
+ T3 bệnh lý (nghe được ở mỏm tim):
- Viêm màng ngoài tim có thắt: T3 là tiếng gõ màng ngoài tim (pericardio knock) đi sau tiếng T2
0,09-0,12s. Khi tim giãn trong thì tâm trương, vùng xơ vôi của lá tạng và lá thành màng ngoài tim va
vào nhau gây ra tiếng T3.
- Sa van hai lá: do dây chằng van căng giãn đột ngột gây ra tiếng T3. Cùng cơ chế này, đôi khi cũng
gặp tiếng T3 ở người trẻ có hở van hai lá cơ năng, khối lượng máu cuối tâm trương thất trái tăng,
tim bóp mạnh làm dây chằng van giãn đột ngột.
- Hở lỗ van hai lá: tiếng T3 đi sau tiếng T2 0,12-0,18s nghe được ở cạnh mỏm tim do một lượng lớn
máu từ nhĩ dồn xuống thất trong thì đầy máu nhanh làm dây chằng, trụ cơ căng và rung vách liên
thất gây nên. T3 mất đi khi nghe ở tư thế bệnh nhân đứng. T3 trong hở lỗ van hai lá có giá trị như
tiếng clac mở trong hẹp lỗ van 2 lá.
2. Tiếng T4
            Tiếng T4 xuất hiện trong thì tâm trương, trước tiếng T1. Tiếng T4 còn gọi là tiếng tâm nhĩ,
khi nhĩ thu dồn mạnh máu từ nhĩ xuống thất (T4 hiếm gặp hơn T3). Trong lâm sàng hay gặp tiếng
T4 khi có phân ly nhĩ-thất, đôi khi gặp ở người bình thường. Khi có rung nhĩ tiếng T4 mất.

Các dấu hiệu chính phát hiện nhờ nghe tim gồm

 Tiếng tim

 Tiếng thổi

 Tiếng cọ

Tiếng tim là những âm thanh ngắn, thoáng qua khi van đóng mở; bao gồm các tiếng thì tâm thu
và tâm trương.
Tiếng thổi tạo bởi dòng máu di chuyển xoáy ốc, kéo dài hơn tiếng tim thông thường, có thể ở thì
tâm thu, tâm trương hoặc liên tục. Tiếng thổi được phân độ theo cường độ và mô tả theo vị trí
cũng như thời điểm nghe được trong chu kỳ tim(xem Bảng: Phân độ tiếng thổi ).
BẢNG

Phân độ tiếng thổi

Tiếng cọ là những âm sắc cao, nghe xột xoạt, có 2 hoặc 3 phần; nếu tim nhanh có thể nghe gần
như một tiếng liên tục.
Bác sĩ cần tập trung vào từng giai đoạn của chu kỳ tim, ghi nhận từng tiếng tim và tiếng thổi.
Cường độ, độ cao, độ dài và thời gian của âm thanh và khoảng cách giữa chúng được phân tích
thường giúp chẩn đoán chính xác. Cần ghi lại các triệu chứng phát hiện được khi nghe và sờ
vùng trước tim Khám thực thể tim mạch : Sờ vùng ngực  lên biểu đồ của bệnh nhân mỗi khi thăm
khám tim mạch (xem Hình: Biểu đồ triệu chứng thực thể ở bệnh nhân hẹp van động mạch chủ và
nhồi máu cơ tim. ). Với biểu đồ như vậy, có thể so sánh các kết quả từ mỗi lần kiểm tra.
Biểu đồ triệu chứng thực thể ở bệnh nhân hẹp van động mạch chủ và nhồi máu cơ
tim.
Tiếng thổi, đặc điểm, cường độ, và
hướng lan được miêu tả. Tiếng đóng
van động mạch phổi vượt quá tiếng
đóng van động mạch chủ. Tổng máu
thất trái (LV) và đổ đầy thất phải (RV)
(mũi tên đậm) được xác định. Tiếng tim
thứ 4 (S4) và rung tâm thu (T S) xuất
hiện. a = tiếng đóng van động mạch
chủ; p = tiếng đóng van động mạch
phổi; S1 = tiếng tim đầu tiên; S2= tiếng
tim thứ hai; 3/6 = cấp độ tiếng thổi tăng-
giảm (lan ra hai bên cổ); 2/6 = cấp độ
tiếng thổi tăng dần toàn tâm thu;
1+= vùng trước tim vồng nhẹ do phì đại
thất phải (mũi tên cho thấy hướng
vồng); 2+= tống máu thất trái trung bình
(mũi tên chỉ hướng đẩy).

Tiếng tim thì tâm thu

Các tiếm tim thì tâm thu bao gồm:

 Tiếng tim đầu tiên (S1)

 Tiếng clíc

S1 và S2 (tiếng tim thứ hai, nghe ở thì tâm trương) là các tiếng tim bùm-tặc thông thường nghe
được trong chu kỳ tim.
S1 xảy ra ngay sau khi bắt đầu thì tâm thu, chủ yếu do sự đóng van hai lá, có thể có góp phần của
van ba lá. Tiếng này thường tách đôi và có âm sắc cao. S 1 đanh trong bệnh lý hẹp hai lá. Tiếng
này thường nhẹ hoặc không có trong trường hợp hở ha lá do lá van xơ, cứng, tuy nhiên vẫn nghe
được trong hở hai lá do thoái hóa nhầy của phức hợp van hai lá hoặc bất thường cơ tim (ví dụ rối
loạn chức năng cơ nhú, giãn tâm thất)
Tiếng clíc chỉ nghe được ở thì tâm thu; phân biệt với S 1 và S2 bởi âm sắc cao hơn và thời gian
ngắn hơn. Một số tiếng clíc nghe được ở những thời điểm khác nhau trong thời kỳ tâm thu do thay
đổi huyết động. Tiếng clíc có thể đơn độc hoặc có nhiều tiếng.
Tiếng clíc trong hẹp van động mạch chủ hoặc động mạch phổi bẩm sinh được cho là do bất
thường sức căng tâm thất. Những tiếng clíc này nghe được ở đầu tâm thu (rất gần S 1) và không bị
ảnh hưởng bởi thay đổi huyết động . Các tiếng clíc tương tự có thể nghe được trong tăng áp động
mạch phổi nặng. Tiếng clíc trong sa van hai lá hoặc ba lá thường nghe được ở giữa hoặc cuối
tâm thu, được cho là do lực căng bất thường lên các dây chằng cột cơ bị kéo dãn hoặc lên các lá
van.
Tiếng clíc do thoái hóa nhầy lá van có thể nghe được ở bất kì thời điểm nào trong thì tâm thu
nhưng sẽ lại gần S1 hơn khi thực hiện các nghiệm pháp làm giảm tạm thời đổ đầy tâm thất (ví dụ
đứng lên hoặc nghiệm pháp Valsalva). Tiếng clíc dịch chuyển về S 2 nếu thể tích đổ đầy tâm thất
tăng (ví dụ khi bệnh nhân nằm xuống), đặc biệt trong sa van hai lá. Vì các lý do chưa rõ ràng, đặc
điểm của tiếng clíc có thể thay đổi rất nhiều giữa các lần thăm khám, tiếng này có thể xuất hiện và
biến mất.

Các tiếng tim thì tâm trương

Các tiếng tim thì tâm trương bao gồm:

 Tiếng tim thứ 2, thứ 3 và thứ 4 (S 2, S3, và S4)

 Tiếng gõ thì tâm trương

 Các tiếng của van hai lá

Khác với các tiếng thì tâm thu, tiếng tim tâm trương thường có âm sắc thấp, nghe nhẹ hơn và kéo
dài hơn. Ngoại trừ S2, những tiếng khác thường là bất thường ở người lớn, mặc dù S 3 sinh lý có
thể gặp trước 40 tuổi và trong thai kỳ.
S2 nghe được ở đầu tâm trương, do đóng van động mạch chủ và van động mạch phổi. Thông
thường, van động mạch chủ đóng trước van động mạch phổi, trừ khi van động mạch chủ đóng
muộn hoặc van động mạch phổi đóng sớm. Van động mạch chủ bị đóng muộn trong block nhánh
trái hoặc hẹp chủ; van động mạch phổi đóng sớm trong một số dạng của hiện tượng tiền kích
thích. Van động mạch phổi đóng muộn còn gặp trong trường hợp dòng máu qua thất phải tăng (ví
dụ thông liên nhĩ lỗ thứ hai) hoặc block nhánh phải hoàn toàn. Tăng lưu lượng thất phải trong
thông liên nhĩ còn làm mất sự thay đổi tự nhiên theo hô hấp giữa hai thành phần chủ-phổi dẫn đến
tiếng S2 cố định. Shunt trái-phải nhưng lưu lượng máu qua thất phải không tăng (ví dụ trong thông
liên thất phần màng) không gây S2 tách đôi cố định. Tiếng S 2 không tách đôi có thể gặp trong hở
chủ, hẹp chủ nặng hoặc không có van (trong thân chung động mạch chỉ có một van tim chung).
S3 nghe được ở đầu tâm trương, khi tâm thất dãn ra và không đàn hồi. Tiếng này xảy ra trong giai
đoạn đổ đầy thất thụ động và thường gợi ý rối loạn chức năng tâm thất nặng ở người lớn; ở trẻ
em có thể nghe được tiếng S3 sinh lý tới tận 40 tuổi. S 3 cũng có thể bình thường trong thời kỳ
mang thai. Tiếng S3 thất phải nghe được rõ nhất (đôi khi duy nhất) khi hít vào (do áp lực âm lồng
ngực làm tăng đổ đầy thất phải) và bệnh nhân nằm ngửa. Tiếng S 3 thất trái nghe được rõ nhất khi
bệnh nhân thở ra và nằm nghiêng trái (do tim nằm sát thành ngực nhất).
S4 tạo ra do đổ đầy thất chủ động khi tâm nhĩ co, nghe được ở gần cuối thì tâm trương. Tiếng này
nghe giống S3 và nghe rõ nhất khi dùng phần chuông. Khi hít vào, tiếng S 4 thất phải rõ hơn còn
tiếng S4 thất trái mờ đi. S4 thường gặp hơn S3 và thẻ hiện mức độ suy giảm chức năng tâm thất
(thường là tâm trương) ít hơn. S 4 không nghe được trong rung nhĩ (do tâm nhĩ không co bóp), tuy
nhiên gần như luôn nghe thấy trong thiếu máu cơ tim tiến triển hoặc ngay sau nhồi máu cơ tim.
S3, có hay không đi kèm S 4, thường gặp trong rối loạn chức năng tâm thu thất trái nặng; S 4 không
đi kèm S3 thường gặp ở rối loạn chức năng tâm trương thất trái.
Tiếng ngựa phi kết hợp xảy ra khi S3 và S4 có mặt trên một bệnh nhân nhịp tim nhanh, thời gian
tâm trương bị rút ngắn khiến hai tiếng hòa làm một. Tiếng S 3 và S4 lớn có thể sờ được ở mỏm tim
khi bệnh nhân nằm nghiên trái.
Tiếng gõ tâm trương xảy ra cùng một lúc với S 3, vào đầu tâm trương. Tiếng này không đi kèm
S4 và to, dồn dập hơn, thể hiện thì đổ đầy thất bị gián đoạn đột ngột do màng ngoài tim co thắt.
Tiếng clắc mở van gặp trong đầu tâm trương ở bệnh nhân hẹp hai lá và đôi khi ở hẹp ba lá.
Tiếng clắc mở van hai lá có âm sắc rất cao, ngắn, nghe rõ nhất bằng phần màng ống nghe. Van
hai lá càng hẹp nặng (tức áp lực nhĩ trái càng tăng) thì tiếng clắc mở van càng gần thành phần
van động mạch phổi của S 2. Cường độ tiếng này phụ thuộc vào độ đàn hồi lá van: tiếng clắc mạnh
khi lá van còn đàn hồi, tuy nhiên yếu dần và mất hẳn khi lá van xơ hóa, vôi hóa. Tiếng clắc mở
van hai lá nghe rõ nhất ở phần thắp bờ trái xương ức, dù đôi khi cũng nghe được ở mỏm tim.

Tiếp cận tiếng thổi

Thời điểm của tiêng thổi trong chu kỳ tim gợi ý nguyên nhân (xem Bảng: Nguyên nhân của tiếng
thổi theo thời điểm trong chu kỳ tim  ); tính chất tiếng thổi gợi ý đến tổn thương van cụ thể. các
nghiệm pháp (ví dụ hít vào, nghiệm pháp Valsalva, ngồi xổm, hít amyl nitrate) có thể làm thay đổi
chút ít sinh lý tim và giúp phân biệt các nguyên nhân gây tiếng thổi (xem Bảng: Các nghiệm pháp
hỗ trợ chẩn đoán nguyên nhân tiếng thổi  ).
BẢNG

Nguyên nhân của tiếng thổi theo thời điểm trong chu kỳ tim

BẢNG
Các nghiệm pháp hỗ trợ chẩn đoán nguyên nhân tiếng thổi

Mọi bệnh nhân có tiếng thổi khi nghe tim cần được chụp X-quang ngực và làm điện tâm đồ. Đa số
cần siêu âm tim để xác nhận chẩn đoán, xác định mức độ nghiêm trọng và theo dõi mức độ
nghiêm trọng theo thời gian. Thường phải hội chẩn chuyên khoa tim mạch nếu nghi ngờ bệnh lý
nghiêm trọng.

Các tiếng thổi thì tâm thu

Các tiếng thổi tâm thu có thể bình thường hoặc bất thường. Chúng có thể xuất hiện vào đầu,
giữa, cuối hoặc toàn tâm thu. Tiếng thổi tâm thu có thể phân loại thành tiếng phụt, tiếng phụt
ngược hoặc tiếng thổi qua shunt.

Tiếng thổi phụt là do dòng máu chảy xoáy qua một vùng hẹp, không đều giữa các lá van hoặc
đường ra (ví dụ, do hẹp van động mạch chủ hoặc hẹp van động mạch phổi  ). Chúng thường nghe
được ở giữa tâm thu, có cường độ tăng dần rồi giảm dần, trở nên mạnh và dài hơn nếu dòng máu
bị cản trở càng nặng. Mức độ hẹp và độ xoáy của dòng máu càng nhiều, pha mạnh dần của tiếng
thổi sẽ càng ngắn hơn pha giảm dần.
Tiếng thổi phụt thì tâm thu có thể xuất hiện mà không có cản trở đáng kể ở đường ra, do đó
không phải lúc nào cũng là bệnh lý. Ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ, dòng máu chảy thường hơi xoáy do
vậy tạo ra tiếng thổi nhẹ. Người già cũng thường có tiếng thổi tâm thu do van tim và mạch máu bị
xơ cứng.

Khi mang thai, nhiều phụ nữ xuất hiện tiếng thổi nhẹ ở khoang liền sườn II cạnh ức phải hoặc trái.
Những tiếng thổi này là do thể tích máu và cung lượng tim tăng sinh lý, dẫn đến tốc độ dòng máu
qua các cấu trúc bình thường tăng. Những tiếng thổi này có thể mạnh lên nếu có thiếu máu nặng
trong thai kì.

Tiếng thổi phụt ngược biểu hiện dòng máu phụt ngược hoặc chảy bất thường vào các buồng tim
có sức cản thấp hơn (ví dụ, hở hai lá , hở ba lá , thông liên thất  ). Chúng thường nghe được toàn
tâm thu, có xu hướng mạnh hơn khi dòng phụt ngược hoặc shunt có vận tốc lớn, thể tích thấp;
yếu hơn nếu dòng phụt ngược hoặc shunt có vận tốc thấp và thể tích nhỏ. Tiếng thổi cuối tâm thu
(có thể có tiếng clíc đi trước hoặc không) là dấu hiệu điển hình của sa van hai lá hoặc rối loạn
chức năng cơ nhú. Thường phải làm một số nghiệm pháp để chẩn đoán chính xác thời điểm và
loại tiếng thổi (xem Bảng: Các nghiệm pháp hỗ trợ chẩn đoán nguyên nhân tiếng thổi  ).
Tiếng thổi shunt có thể bắt nguồn từ vị trí của shunt (ví dụ: còn ống động mạch  , thông liên thât  )
hoặc là hậu quả từ thay đổi huyết động do shunt (ví dụ tiếng thổi tâm thu qua van động mạch phổi
ở bệnh nhân thông liên nhĩ với shunt trái-phải).
Các tiếng thổi tâm trương

Các tiếng thổi tâm trương luôn bất thường; hầu hết đều ở đầu hoặc giữa tâm trương, tuy nhiên có
thể cuối tâm trương (tiền tâm thu). Tiếng thổi đầu tâm trương thường do hở chủ hoặc hở van
động mạch phổi  . Tiếng thổi giữa (hoặc từ đầu đến giữa) tâm trương thường do hẹp van hai
lá hoặc hẹp van ba lá . Tiếng thổi cuối tâm trương có thể do hẹp van hai lá do thấp ở bệnh nhân
có nhịp xoang.
Tiếng thổi van hai lá hoặc ba lá do khối u hoặc huyết khối tâm nhĩ có thể rất ngắn và thay đổi theo
tư thế hoặc các lần thăm khám khác nhau do vị trí các khối này trong buồng tim thay đổi.

Các tiếng thổi liên tục

Các tiếng thổi liên tục nghe được trong suốt chu kỳ tim. Chúng luôn có bất thường, cho thấy dòng
chảy liên tục qua shunt ở thì tâm thu lẫn tâm trương. Chúng có thể là do các bệnh lý khác nhau ở
tim (xem Bảng: Nguyên nhân của tiếng thổi theo thời điểm trong chu kỳ tim  ). Một số bệnh lý gây
ra rung miu, nhiều khiếm khuyết đi kèm với các dấu hiệu của phì đại thất phải và thất trái. Khi sức
cảnh động mạch phổi tăng trong tổn thương do shunt, thành phần tâm trương của tiếng thổi sẽ
giảm dần. Tiếng thổi có thể biến mất khi sức cản hệ mạch phổi bằng tuần hoàn hệ thống.
Tiếng thổi do còn ống động mạch nghe rõ nhất ở khoang liên sườn II đường giữa đòn trái, ngay
dưới đầu trong xương đòn. Tiếng thổi cửa sổ chủ-phổi ở trung tâm và nghe được ở khoang liên
sường III. Tiếng thổi của thông động-tĩnh mạch hệ thống nghe rõ nhất ở ngay trên tổn thương;
các tiếng thổi dô thông động tĩnh mạch phổi và hẹp nhánh động mạch phổi thường lan tỏa và
nghe được ở khắp ngực.

Khi lưu lượng máu tăng, ví dụ trong thai kì, thiếu máu, cường giáp, có thể nghe thấy tiếng thổi
tĩnh mạch liên tục ở hố thượng đòn phải; tiếng thổi này cũng nghe thấy ở trẻ em khỏe mạnh.
Tiêng thổi do tăng lư lượng máu qua tĩnh mạch vú trong giãn to (tiếng thổi vú) có thể bị nhầm với
tiếng thổi liên tục ở tim. Tiếng thổi vú thường nghe thấy rõ nhất ở ngay trên vú, mức khoang liền
sường II hoặc III. Dù được mô tả là liên tục, tiếng này thường nghe rõ hơn ở thì tâm thu.

Tiếng cọ màng ngoài tim

Tiếng cọ màng ngoài tim tạo ra bởi sự chà xát của lá thành và lá tạng màng ngoài tim trong tổn
thương viêm dính. Tiếng này có âm sắc cao, kiểu sột soạt, có thể nghe được ở thì tâm thu, tâm
thu lẫn tâm trương hoặc có 3 pha (khi tâm nhĩ co làm tăng thành phần tâm trương ở cuối thì tâm
trương). Tiếng cọ nghe giống tiếng các mảnh lông vũ chả vào nhau. Chúng nghe được rõ nhất khi
bệnh nhân nghiêng về phía trước, chống tay lên gối và nhín thở ở thì hít vào.