HỘI CHỨNG CUSHING

SINH LÝ VỎ THƯỢNG THẬN

Glucocorticoid
ACTH
1. ĐỊNH NGHĨA
2. NGUYÊN NHÂN
Trục hạ đồi - Tuyến yên → Tuyến thượng thận
Nguyên nhân nội sinh
3. TRIỆU CHỨNG
Béo phì
Biến đổi ở da
Rậm lông
Rối loạn sinh dục
Tăng huyết áp
Rối loạn tâm thần
Yếu cơ
Loãng xương
Rối loạn dung nạp glucose, ĐTĐ
Triệu chứng khác
4. CẬN LÂM SÀNG
5.TIẾP CẬN
Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán nguyên nhân
CLS sau chẩn đoán nguyên nhân
6. U TUYẾN YÊN - U LẠC CHỖ TIẾT ACTH VÀ HƯỚNG ĐIỀU TRỊ

SINH LÝ VỎ THƯỢNG THẬN

Glucocorticoid
Cortisol được tiết cùng đợt cùng nhịp với ACTH
Cao nhất vào sáng sớm, giảm dần trong ngày
Các dạng của cortisol:
75% gắn với α2 - globulin
15% gắn với albumin
10% ở dạng tự do - dạng có hoạt tính
Chuyển hóa carbohydrate, protein và lipid:
Đề kháng bài tiết và tác động của insulin → Tăng đường huyết
Tăng dị hóa đạm → Teo cơ
Tăng ly giải mô mỡ → Tăng acid béo tự do → Tăng tổng hợp lipoprotein ở gan → Tăng triglyceride +
giảm HDL → Tích tụ mỡ trung tâm, giảm mỡ ở ngoại vi
Hệ xương và chuyển hóa canxi:
Ức chế tạo cốt bào → Loãng xương, đau và gãy sụn khớp
Ruột giảm hấp thu Ca, thận tăng bài tiết Ca → Tăng PTH
Cân bằng muối nước và kiểm soát huyết áp:
 Có vai trò như aldosterone
Tăng natri máu, hạ kali máu
Tăng huyết áp
Đặc tính kháng viêm và miễn dịch: giảm đáp ứng miễn dịch
Tái phân bố lympho vào lại lách, HBH, tủy xương
Giảm tính thấm thành mạch
Ức chế mono bào biệt hóa thành ĐTB
Giảm tiết các hóa chất trung gian
Hệ TKTW và trạng thái tinh thần:
Dư hoặc thiếu GC: trầm cảm, loạn thần, vô cảm, ngủ gà
GC gây chết các tế bào neuron
Nội tiết:
Ức chế trục tuyến giáp:
Giảm đáp ứng TSH với TRH
Giảm tổng hợp TSH
Giảm T4, T3, fT3 (tuy nhiên không gây suy giáp trên lâm sàng)
Ức chế tiết GnRH
Giảm LH/FSH
Nam: giảm testosterone
Nữ: giảm estrogen, progesterone
Tiêu hóa
Loét dạ dày tá tràng
Viêm tụy
Ức chế tăng trưởng, nhưng tăng BMI
Hô hấp: kích thích sự trưởng thành của phổi

ACTH
Bài tiết theo nhịp ngày đêm, cao nhất ngay trước khi thức dậy, giảm trong ngày
Chịu ảnh hưởng bởi:
Stress (vận động, phẫu thuật, hạ đường huyết, stress tinh thần) : phóng thích CRH → ↑ ACTH
Cortisol tự do → Ức chế phóng thích CRH

1. ĐỊNH NGHĨA
Hội chứng Cushing là tập hợp các triệu chứng liên quan đến tình trạng tiếp xúc lâu dài với glucocorticoid do
mọi nguyên nhân
Nguồn gốc:
Nội sinh: Tăng sản xuất corticoid từ tuyến thượng thận
Ngoại sinh: Dùng corticoid tổng hợp (là nguyên nhân thường gặp nhất)

2. NGUYÊN NHÂN
Trục hạ đồi - Tuyến yên → Tuyến thượng thận
Nguyên nhân nội sinh
Phụ thuộc ACTH (80%):
U tuyến yên
 Bệnh Cushing, là nguyên nhân thường gặp nhất
Nữ > Nam
U tiết ACTH/CRH lạc chỗ:
Thường do u ở lồng ngực, ung thư phế quản phổi, ung thư phổi tế bào nhỏ
Không đáp ứng với cơ chế feedback ngược bình thường
Tăng sản thượng thận nốt to
Không phụ thuộc ACTH:
U tuyến thượng thận
Tăng sản thượng thận tăng sắc tố tiên phát (hiếm)
Hội chứng McCune-Albright

3. TRIỆU CHỨNG
Hội chứng Cushing điển hình gồm

Béo phì
Béo phì trung tâm, tích mỡ chủ yếu ở mặt, cổ, khoảng liên vai, hố trên đòn, gáy, bụng, ngực, mông
Mặt tròn và đỏ như mặt trăng

Biến đổi ở da
Da mỏng do teo lớp thượng bì và mô liên kết
Bầm máu tự nhiên hoặc dễ bầm máu, chậm lành vết thương
Vết rạn da ở bụng dưới, đùi, mông, nách (💡 đứt các sợi collagen)
Dễ nhiễm nấm ở da niêm, móng
Nhiều mụn trứng cá do tăng androgen hoặc GC

Rậm lông
Do tăng androgen
Kèm theo mụn trứng cá, tăng tuyến bã nhờn

Rối loạn sinh dục

Nữ: mụn trứng cá, rậm lông, thiểu kinh, vô kinh
Nam: giảm libido, giảm lông, tinh hoàn mềm nhão

Tăng huyết áp
Rối loạn tâm thần
Mất ngủ, khó tập trung
Khó nhớ

Yếu cơ
Nổi bật ở cơ gốc chi nhất là chi dưới

Loãng xương
Giảm mật độ xương đặc biệt ở trẻ em, phụ nữ mãn kinh

Rối loạn dung nạp glucose, ĐTĐ

Triệu chứng khác
Phù mắt cá chân do tăng giữ muối, nước
Khát nước tiểu nhiều

4. CẬN LÂM SÀNG

Nồng độ cortisol huyết tương:
Tăng cao
Không theo chu kỳ ngày đêm
Không bị ức chế bởi Dexamethazone
Đường huyết : tăng
Công thức máu :
Tăng BCĐNTT
Giảm BCAT, lympho bào
Điện giải đồ :
Hạ Kali máu vì có vai trò tương tự aldosterone
Hạ Cl
Kiềm chuyển hóa
Ca máu bình thường, tăng Ca niệu
Mật độ xương: giảm

5.TIẾP CẬN
Chẩn đoán xác định
1. Loại trừ nguyên nhân sử dụng corticoid ngoại sinh
2. Để chẩn đoán xác định, thực hiện 1 trong 3 kiểm tra sau:
💡 Mục đích: Chứng minh có sự tăng tiết cortisol nhiều, không theo chu kỳ ngày đêm, không bị ức chế của
trục HPA
👉 24h UFC (Urine free cortisol) lặp lại 2 lần:
Bình thường: < 80-120 µg/24 giờ
Δ (+) : Tăng gấp 3 lần trong 2 lần xét nghiệm liên tiếp
👉 Overnight 1mg DST (Dexamethazone Supression Test):
Δ (-) : Cortisol 8 giờ sáng bị ức chế < 50 nmol/L
👉 Late night salivary cortisol lặp lại 2 lần:
Bình thường: < 4nmol/L
Δ (+) : Cortisol > 5.5 nmol/L

3. Loại trừ hội chứng giả Cushing

Tăng cortisol sinh lý: Béo phì, nghiện rượu, trầm cảm, stress cấp tính
Test ức chế bằng Dexa liều thấp và kích thích với CRH
Nếu bị ức chế → HC giả Cushing
Giảm đáp ứng với CRH → HC giả Cushing

2. Bất kỳ một test nào nói trên cho kết quả bất thường thì cần được khẳng định với một test nữa, nếu cả 2 test
đều cho kết quả bất thường thì khẳng định chắc chắn

Có thể làm thêm Cortisol huyết tương nửa đêm

 Δ (+) nếu cortisol > 200 nmol/L

Chẩn đoán nguyên nhân

1. ACTH: Không phụ thuộc hay phụ thuộc
👉 Định lượng ACTH huyết tương 8h sáng
ACTH bình thường (2-11 pmol/L) /tăng: phụ thuộc ACTH
ACTH bị ức chế < 1pmol/L: không phụ thuộc ACTH
👉 Định lượng ACTH nửa đêm:
ACTH > 5 pmol/L và tăng cortisol : Phụ thuộc ACTH

2. Không phụ thuộc ACTH : làm CTscan tuyến thượng thận 👉 U tuyến thượng thận
3. Có phụ thuộc ACTH: chẩn đoán phân biệt U tuyến yên với U lạc chỗ tiết ACTH
👉 Test ức chế bằng Dexa liều cao
Cortisol máu 8h bị ức chế > 50%
Cortisol tự do nước tiểu bị ức chế > 90%
→ U tuyến yên (Bệnh Cushing)
👉 Test kích thích bằng CRH
Có đáp ứng: ACTH tăng > 50% và cortisol máu tăng > 20% → U tuyến yên
Không đáp ứng → U ACTH lạc chỗ (Vì không có thụ thể đối với CRH)
👉 Đo ACTH xoang tĩnh mạch đá dưới:
ACTH / ACTH ngoại vị > 2 → U tuyến yên

4. Đối với u tuyến yên → Phẫu thuật cắt bỏ

CLS sau chẩn đoán nguyên nhân

U lạc chỗ tiết ACTH → CTscan ngực ,bụng, chậu
U tuyến thượng thận → MRI, CTscan
U tuyến yên → MRI

6. U TUYẾN YÊN - U LẠC CHỖ TIẾT ACTH VÀ HƯỚNG ĐIỀU

TRỊ
U tuyến yên U lạc chỗ tiết ACTH
Giới Nữ > Nam Nam > Nữ
Tuổi 30 - 40 40 - 60
Lâm sàng Biểu hiện Cushing điển hình Ít có triệu chứng Cushing
Sạm da không rõ Da tăng sắc tố đậm
Có thể chèn ép tại chỗ : bán manh, mờ mắt, tăng áp ​
nội sọ
Cận lâm sàng ACTH tăng, đáp ứng với dexamethazone liều cao Không đáp ứng với
chẩn đoán và kích thích CRH Dexamethazone và CRH
Chẩn đoán hình MRI não MRI não loại trừ u tuyến yên,
ảnh CTscan
Điều trị Phẫu thuật lấy u tuyến yên qua xoang bướm Cắt bỏ