VIÊM PHẾ QUẢN- HEN

THS.BS. TRẦN THỊ THÚY TƯỜNG –DƯỢC 3

BM NỘI TQ ĐH YD TPHCM
 01 VIÊM PHẾ QUẢN

02 CHẨN ĐOÁN HEN

NỘI DUNG 03 ĐÁNH GIÁ BỆNH

04 ĐIỀU TRỊ

05 THEO DÕI
 NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP THƯỜNG GẶP
Tùy theo vị trí tổn thương, chia 2 loại:
• Nhiễm khuẩn hô hấp trên: thường gặp, nhẹ
– Viêm mũi - họng, VA
– Viêm amidan
– Viêm tai giữa
– Viêm xoang
– Viêm thanh quản
• Nhiễm khuẩn hô hấp dưới: ít gặp hơn, nặng
– Viêm phế quản, khí quản: ho đàm, sốt, có thể có sổ mũi, đau họng kèm theo
– Viêm tiểu phế quản
– Viêm phổi
 TÁC NHÂN GÂY BỆNH

NT hô hấp trên và viêm phế quản: Virus: chiếm khoảng 45%-80%

• Streptococcus spp.
– Haemophillus influenza
– M. catarrhalis
– Vi khuẩn không điển hình (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae)
– Vi khuẩn kỵ khí
– S.aureus

Uptodate 2018
 TRIỆU CHỨNG

Làm
nặng lên
tình
Sốt Sổ mũi Đau họng Ho đàm trạng
bệnh
nền đã
có
 ĐIỀU TRỊ

• Tránh điều trị kháng sinh quá chỉ định

• Điều trị triệu chứng: giảm ho long đàm, giảm sốt, sổ mũi…
• Phần lớn tự giới hạn, trừ trường hợp có bệnh phổi cấu trúc trước đó
• Đại đa số là nhiễm virus
• Phần lớn nhiễm trùng do tác nhân: Bordetella pertussis,
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumonia, Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis

Acute Bronchitis in adults.

 CHỈ ĐỊNH KHÁNG SINH CHO VPQ CẤP

• Cải thiện lâm sàng chậm, hoặc không cải thiện

• Ho khạc đờm mủ, đờm màu vàng, hoặc màu xanh,
• Người bệnh có kèm bệnh
–Tim, phổi, thận, gan
–Thần kinh cơ
–Suy giảm miễn dịch
Hướng dẫn sử dụng ks BYT 2021
Tình hình hen tại Việt Nam

4,1% 4.460.000 VNĐ

Tỉ lệ mắc hen ở người lớn 1 Chi phí trung bình điều trị hen ổn định 2

42.800.000 VNĐ
Chi phí trung bình điều trị hen đợt cấp 2

1. Trần Thúy Hạnh, Nguyễn Văn Đoàn (2010). Dịch tễ học và tình hình kiểm soát hen phế quản ở người trưởng thành Việt Nam
2. Lê Thị Tuyết Lan (2018). Hiệu quả kinh tế y tế của Chương trình: Vì lá phổi khỏe
ĐỊNH NGHĨA

Hen là bệnh lý đa dạng, đặc trưng bởi viêm

đường thở mạn tính

Bệnh sử có các triệu chứng hô hấp như khò khè,

khó thở, nặng ngực và ho thay đổi theo thời gian
và cường độ

Giới hạn luồng khí thở ra thay đổi

 YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA HEN

YẾU TỐ CHỦ THỂ YẾU TỐ MÔI TRƯỜNG

• Gen • Dị nguyên
• Trong nhà: vật nuôi có lông,
• Cơ địa dị ứng • Ngoài nhà; phấn hoa, bào tử, nấm
• Gen tạo cơ địa tăng phản mốc
ứng của đường dẫn khí • Nhiễm trùng (chủ yếu do siêu vi)
• Béo phì • Chất gây dị ứng từ nghề nghiệp
• Khói thuốc lá
• Giới tính • Ô nhiễm môi trường
• Chế độ ăn
 SINH BỆNH HỌC

1. Viêm đường thở

2. Viêm và tăng đáp ứng của đường thở

3. Tế bào viêm

4. Các hóa chất trung gian

5. Ảnh hưởng quá trình viêm

CƠ CHẾ HPQ
 SINH BỆNH HỌC
Tế bào viêm Hóa chất trung gian

TB khổng lồ Histamin
Hậu quả
BC ái toan Leukotrien
Co thắt phế quản
PAF
BC ái kiềm Tăng tiết chất nhày
Kinin
Basophil Tăng phản ứng đường thở
Adenosin
BC đa nhân Tăng tính thấm huyết
Nitric oxid
TB cấu trúc Cytokines
tương

TB biểu mô Chemokines
TB cơ trơn Yếu tố tăng trưởng
Thần kinh

13
 Diễn tiến sinh bệnh học của hen 1-3

BN với triệu chứng không kiểm

soát và BN hen với đợt kịch
phát cùng có:
• Triệu chứng giống nhau
Khó thở «
• Sinh lý bệnh giống nhau
Khác nhau về tần suất và cường
Khò khè « Cơ trơn
Nặng ngưc «
độ các triệu chứng Tăng tiết đàm «

➢ Nguyên nhân gốc rễ của

Biểu hiện trên C o thắt bệnh, nền viêm mạn tính
Cơn kịch phát lâm sàng
Tắc nghẽn
đường thở và Các cytokine tiền viêm
tiến triển triệu
Biểu hiện trên chứng Các tế bào tiền viêm
lâm sàng ➢ Nguyên nhân gốc rễ nền
ù nề niêm mạ viêm trong đợt kịch phát
h c

P
Hiện tượng sinh lý
bệnh
ăn

ầy
T
g nh
tiế t

1. Busse et al. J Allergy Clin Immunol. 2007 Nov;120(5 Suppl):S94-138.

2. Ishmael FT. J Am Osteopath Assoc. 2011 Nov;111(11 Suppl 7):S11-7.
3. Papadopoulos et al. Allergy. 2012 Aug;67(8):976-97
4. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2017. Available from: www.ginasthma.org
SABA = Short-acting 2-agonist
5. Engel T, et al. Single-dose inhaled budesonide in subjects with chronic asthma. Allergy 1991;46:547 –553 Form = Formoterol
6. Gibson PG, et al. Acute anti-inflammatory effects of inhaled budesonide in asthma: a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:32-36 ICS = Inhaled corticosteroid FINDAIR
 TRIỆU CHỨNG
• Nghĩ đến hen khi có các triệu chứng khó thở, khò khè, ho và nặng
ngực xảy ra từng cơn, nhiều về đêm và sáng sớm

• Triệu chứng từng cơn do tiếp xúc các chất dị ứng, thay đổi mùa

• Tiền căn gia đình bị hen

• Thường có bệnh đi kèm như: viêm mũi dị ứng, chàm da.

 01 TỔNG QUAN HEN

02 CHẨN ĐOÁN HEN

NỘI DUNG 03 ĐÁNH GIÁ BỆNH

04 ĐIỀU TRỊ

05 THEO DÕI
 Kiểm soát triệu chứng hiện tại
Kiểm soát tốt Kiểm soát Không kiểm
Trong 4 tuần vừa qua, bệnh nhân có:
một phần soát

Triệu chứng hen ban ngày

> 2 lần/tuần? Có  Không 

Thức giấc ban đêm do Không có

Có  Không  1-2 tiêu
hen? tiêu chuẩn 3-4 tiêu chuẩn
Cần thuốc cắt cơn > 2 chuẩn
nào
lần/tuần? Có  Không 

Hạn chế vận động do hen? Có  Không 

GINA, Global Initiative for Asthma. GINA 2020 Pocket Guide. Available at https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2019/04/GINA-2019-main-Pocket-Guide-wms.pdf
 Đánh giá các nguy cơ trong tương lai
Nguy cơ cơn cấp
• Thuốc: Sử dụng SABA liều cao, ICS dưới mức , không có ICS,
tuân thủ kém, sử dụng dụng cụ hít sai kỹ thuật
• Bệnh đồng mắc: béo phì, viêm mũi xoang mạn, GERD, dị ứng
thức ăn, thai kỳ
• Phơi nhiễm: khói thuốc lá, dị nguyên, ô nhiễm không khí
• Các vấn đề tâm lý hoặc kinh tế xã hội
• Chức năng phổi: FEV1 thấp, đáp ứng dãn phế quản mạnh
• Các xét nghiệm khác viêm theo hướng Th2: tăng bạch cầu ái
toan/máu, FENO cao (ở hen dị ứng ở người lớn đang điều trị ICS)
GINA, Global Initiative for Asthma. GINA 2020 Pocket Guide. Available at https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2019/04/GINA-2019-main-Pocket-Guide-wms.pdf
 Đánh giá các nguy cơ trong tương lai

• Nguy cơ cơn cấp

• Yếu tố nguy cơ độc lập:

– Từng đặt nội khí quản hay nhập hồi sức tích cực vì hen
– ≥ 1 cơn cấp nặng trong 12 tháng vừa qua

GINA, Global Initiative for Asthma. GINA 2020 Pocket Guide. Available at https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2019/04/GINA-2019-main-
Pocket-Guide-wms.pdf
Đánh giá các nguy cơ trong tương lai
Nguy cơ giới hạn luồng khí dai dẳng
• Tiền căn: Sinh non, cân nặng lúc sinh thấp, tăng cân
nhanh trong giai đoạn sơ sinh, tăng tiết đàm mạn
• Thuốc: thiếu điều trị với ICS
• Phơi nhiễm: khói thuốc lá, hóa chất độc hai, phơi nhiễm
nghề nghiệp
• Xét nghiệm: FEV1 ban đầu thấp, tăng bạch cầu ái
toan/máu hay đàm.

GINA, Global Initiative for Asthma. GINA 2020 Pocket Guide. Available at https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2019/04/GINA-2019-main-Pocket-Guide-wms.pdf
Đánh giá các nguy cơ trong tương lai

c) Nguy cơ tác dụng phụ của thuốc:

• Toàn thân: OCS thường xuyên, ICS mạnh và/hoặc
liều cao, dùng đồng thời thuốc ức chế P450
• Tại chỗ: ICS mạnh hay liều cao, sử dụng dụng cụ
hít sai kỹ thuật

GINA, Global Initiative for Asthma. GINA 2020 Pocket Guide. Available at https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2019/04/GINA-2019-main-Pocket-Guide-wms.pdf
 CHẨN ĐOÁN HEN CẤP

HO

- GIẢM CHỨC
KHÓ NĂNG PHỔI
KHÒ TĂNG - THAY ĐỔI ĐIỀU
KHÈ LÊN THỞ TRỊ

NẶNG
NGỰC
GINA 2023
YẾU TỐ KHỞI PHÁT
 KHÁM LÂM SÀNG
• Triệu chứng hen thay đổi, đôi khi khám hệ hô hấp bình thường.
• Ran rít lan tỏa 2 phế trường thường gặp
• Cơn hen cấp
– Ran rít có thể không nghe do giảm dòng khí và giảm thông khí
– Tím tái, lơ mơ, khó nói, nhịp nhanh, lồng ngực ứ khí, co kéo cơ
hô hấp phụ và cơ gian sườn
 Đánh giá mức độ nặng

Quyết định số 5850/QĐ-BYT ngày 24 tháng 12 năm 2022 của Bộ Y tế về ban hành “Quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị hen phế quản ở người lớn và trẻ
em ≥ 12 tuổi” ngày 24 tháng 12 năm 2022 của Bộ Y tế về ban hành “Quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị hen phế quản ở ngườ i lớn và trẻ em ≥ 12 tuổi”
 CẬN LÂM SÀNG
• X QUANG PHỔI

• Hô hấp ký:

– Đánh giá mức độ nặng, hồi phục, dao động, sự giới hạn luồng
dẫn khí giúp chẩn đoán hen

– Mức độ hồi phục FEV1 cho phép chẩn đoán hen là ≥10% so với
giá trị trước khi dùng thuốc giãn phế quản theo ATS 2021

• Đo FENO: Gợi ý Hen ở người lớn >25, trẻ nhỏ >35, nghĩ nhiều
>50ppb
CÁC CẬN LÂM SÀNG: X-Quang Phổi Thời điểm khám lần 1
CÁC CẬN LÂM SÀNG: CNHH Thời điểm khám lần 1

Hình ảnh kết quả đo CNHH

• Có hội chứng tắc nghẽn mức độ nặng

• Có đáp ứng thuốc dãn phế quản
• Phục hồi không hoàn toàn
• PEFR 40%.
CÁC CẬN LÂM SÀNG: FENO Thời điểm khám lần 1

Kết quả đo FeNO 82 ppb

 Lưu lượng đỉnh ký (PEF)
• Không dùng đánh giá tắc nghẽn .

• Có giá trị trong một nhóm bệnh nhân

• Xác định chẩn đoán hen

– Dao động PEF trong ngày > 10% ở người lớn, và 13% ở trẻ em, trong 2 tuần
 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
• Tăng thông khí do lo lắng
• Tắc đường hô hấp trên
• Rối loạn chức năng dây thanh
• Dãn phế quản
• Xơ phổi
• Bệnh phổi hạn chế: gù vẹo cột sống
• COPD(Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)
• Tắc nghẽn đường dẫn khí trung tâm
• Nguyên nhân ngoài phổi: suy tim trái
 HO,
+ KHÒ KHÈ
KHÓ THỞ
CƠN

∆: HEN PHẾ QUẢN ?

COPD???
….
Θ: ?
CƠ CHẾ GÂY VIÊM VÀ CÁC TẾ BÀO VIÊM
 CHẨN ĐOÁN COPD

TRIỆU CHỨNG TIẾP XÚC YTNC

THUỐC LÁ
KHÓ THỞ
NGHỀ NGHIỆP
HO MẠN
MÔI TRƯỜNG
KHẠC ĐÀM

HÔ HẤP KÝ CẦN ĐỂ CHẨN ĐOÁN

FEV1/FVC < 0.70
GINA 2022
 01 TỔNG QUAN HEN

02 CHẨN ĐOÁN HEN

NỘI DUNG 03 ĐÁNH GIÁ BỆNH

04 ĐIỀU TRỊ

05 THEO DÕI
 Kiểm soát Hen toàn diện theo
GINA
Kiểm soát Hen
toàn diện
Cải thiện Giảm
Triệu chứng hiện tại Nguy cơ tương lai

Định nghĩa Định nghĩa

Sử dụng thuốc
Triệu chứng cắt triệu chứng Nguy cơ gây cơn kịch phát

Nguy cơ Nguy cơ giới

Chức năng Hoạt động
tác dụng phụ hạn thông khí
phổi hằng ngày
của thuốc cố định

Global Initiative for Asthma. 2023. GINA report

ĐIỀU TRỊ GĐ ỔN ĐỊNH

GINA 2023
 LIỆU PHÁP SMART
Duy trì Cắt triệu chứng

1 x 2 hoặc 2 x 2 Dùng khi cần

Liệu pháp
truyền thống (LPTT)
ICS/LABA

ICS/FORMOTEROL
NGỪA CƠN+CẮT CƠN
 YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG KHÓ THỞ BN HEN

Yếu tố Ảnh hưởng lên cùng mức độ tắc nghẽn

Giới tính Nữ cảm nhận khó thở nhiều hơn nam
Tuổi >60 tuổi cảm nhận khó thở ít hơn người trẻ
Độ nặng hen Hen nặng cảm nhận khó thở kém hơn hen nhẹ-trung bình
Mức độ viêm Viêm đường thở càng nặng mức độ cảm nhận càng kém
Béo phì Không liên quan, triệu chứng nhiều do bệnh đi kèm
Tâm thần kinh Lo lắng, hoảng sợ tăng cảm nhận khó thở
Hút thuốc lá Giảm cảm nhận khó thở
Thuốc điều trị hen SABA giảm cảm nhận; ICS giúp hồi phục hoặc cải thiện mức độ
cảm nhận
Barnes et al. J Allergy Clin Immunol 2019;144:1180–6
ĐIỀU TRỊ TẠI PHÒNG CẤP CỨU

NHẸ-TRUNG BÌNH NẶNG

GINA 2023
 Điều trị cơn hen cấp
NHẸ-TRUNG BÌNH NẶNG ĐE DỌA TÍNH MẠNG

Quyết định số 5850/QĐ-BYT ngày 24 tháng 12 năm 2022 của Bộ Y tế về ban hành “Quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị hen phế quản ở người lớn và trẻ
em ≥ 12 tuổi” ngày 24 tháng 12 năm 2022 của Bộ Y tế về ban hành “Quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị hen phế quản ở ngườ i lớn và trẻ em ≥ 12 tuổi”
 CHỈ ĐỊNH KHÁNG SINH
• Không khuyến cáo
• Trừ trường hợp:
– Có bằng chứng nhiễm trùng
– Ho đàm đục
– Sốt
– Tổn thương phổi trên x quang
 KẾT LUẬN
• Hen phế quản là bệnh lý hô hấp phổ biến
• Triệu chứng : khó thở từng cơn, khò khè, có thể kèm ho, thường
xuất hiện về đêm và sáng sớm
• Hen thường đi kèm các bệnh lý liên quan dị ứng, chàm da, viêm mũi
dị ứng…
• CLS thường dùng đo hô hấp ký, FeNO
• Điều trị hen quan trọng là ngừa cơn, hạn chế tối đa đợt cấp.