CHỌN LỰA BAN ĐẦU PHÒNG NGỪA

HEN TRẺ EM
PGS. TS.BS PHAN HỮU NGUYỆT DIỄM
GV CAO CẤP ĐHYD TPHCM
Định nghĩa

Hen Tình trạng viêm mạn tính đường dẫn khí

Tăng đáp ứng đường thở

Tắc nghẽn luồng khí thở ra không hằng định

 Yếu tố nguy cơ sinh bệnh hen ở trẻ em

Yếu tố gia Yếu tố nguy

Yếu tố nguy
đình và nguy cơ giai đoạn
cơ sau sinh
cơ tiền sản chu sinh
 Phòng ngừa nguyên phát
Điều trị
phòng ngừa
Hen Phòng ngừa thứ phát
 PHÒNG NGỪA NGUYÊN PHÁT

Kiểm soát các yếu tố nguy cơ trước sinh

Kiểm soát các yếu tố nguy cơ sau sinh

• Tránh nhiễm siêu vi hô hấp
• Bú mẹ hoàn toàn trong 6 th đầu
• Kiểm soát tốt TNDDTQ
• Tránh khói thuốc lá
• Tránh thừa cân/béo phì

Trẻ có nguy cơ di truyền, dị ứng cần bảo vệ khỏi nguy cơ khởi phát triển bệnh
Các yếu tố nguy cơ
vào cơn hen cấp

BueloA (2018). “at-risk children with asthma (ARC) : a systematic review”

Phòng ngừa thứ phát
 Kiểm soát tốt triệu chứng và duy trì hoạt
động ở mức bình thường
Giảm nguy cơ tiến triển xấu trong tương lai
Mục tiêu
của kiểm soát Giảm nguy cơ xuất hiện cơn hen cấp
hen
(GINA2022) Duy trì chức năng hô hấp và quá trình phát
triển phổi
Giảm thiểu tác dụng phụ của thuốc
 Kiểm soát hen

Kiểm soát triệu Kiểm soát yếu tố

chứng nguy cơ
 Cơ chế khởi phát cơn hen cấp
sau khi nhiễm virus cúm hoặc virus hô hấp
Tăng nhạy cảm và
Bệnh nhân có đường dẫn khí nhạy cảm và phù nề khi nhiễm cúm có thể chít hẹp đường
gây viêm đường thở và phổi nhiều hơn, gây khởi phát cơn hen cấp và thở
xấu đi các triệu chứng của hen1

Viêm đường
Cơn hen cấp
hô hấp

Tổn thương tế bào

biểu mô và nội mạc

Viêm phổi hoặc

Viêm phế
HC nguy kịch
nang
hô hấp cấp
Yamaya et al., Clin Microbiol 2016, 5:2
Front. Allergy 2:692841.
Centers for Disease Control and Prevention. 2019. Available from: https://www.cdc.gov/flu/highrisk/asthma.htm?CDC_AA_refVal=https%3A%2F%2Fwww.cdc.gov%2Fflu%2Fasthma%2Findex.htm (Accessed 27 July 2020);
 Lợi ích tiêm ngừa cúm cho trẻ bị hen
NC tại Anh N=194.319 BN hen (>6 tháng tuổi), mùa cúm 2010-2016
• Vaccine cúm giảm đáng kể nguy cơ bệnh cúm được phòng thí nghiệm xác nhận (VEb 55.0% [95% CI: 45.8–62.7])1

NC tại Mỹ N=22.231 – 70.753 (1-6 tuổi), tùy theo mùa cúm năm 1993-1996
• Vaccine cúm giảm 22-41% nguy cơ cơn hen cấp so với giai đoạn trước khi chủng ngừa: RR 0.78 (0.55–1.10; p = NS), 0.59 (0.43–
0.81; p = 0.001) and 0.65 (0.52–0.80; p = 0001) tương ứng với mùa cúm 1993–1994, 1994–1995 and 1995–1996

NC tại Thái Lan N=93 (1-14 tuổi), hen nhẹ, năm 2012-2013
• Vaccine cúm giảm số đợt bệnh hô hấp cấp, cơn hen cấp, thăm khám, sử dụng thuốc dãn phế quản, steroid toàn thân và nhập
viện (p<0.001), thời gian nhập viện cũng giảm rõ rệt (p<0.034)3

1. Vasileiou E, et al. Clin Infect Dis 2019; doi: 10.1093/cid/ciz1086; 2. Kramarz P, et al. J Pediatr 2001;138:306–10;
3. Jaiwong C and Ngamphaiboon J. Asian Pac J Allergy Immunol 2015;33:3–7
GINA 2022: Tiêm phòng cúm hằng năm
cho bệnh nhi hen
PHÒNG NGỪA CÓ DÙNG THUỐC

CÁC Montelukast
THUỐC
PN HEN
ICS

LABA

Kháng IgE
Đặc điểm của tình trạng
hen nặng tùy theo lứa
tuổi

Eur Respir J 2010; 36: 196–201

HEN NHỦ NHI
CHỈ ĐỊNH ĐT PHÒNG NGỪA

• Trẻ có kiểu triệu chứng gợi ý CĐ hen , không được kiểm soát
và/hoặc trẻ thường có các đợt khò khè (≥ 3 đợt/ mùa)
• Trẻ có những đợt khò khè nặng khởi phát do virus dù ít thường xuyên
(1-2 đợt trong một mùa).
• Trẻ đang được theo dõi hen và cần phải sử dụng thường xuyên SABA
hít (> 1-2 lần/tuần).
• Trẻ nhập viện vì cơn hen nặng/nguy kịch.
 CHỌN LỰA ĐT BAN ĐẦU
Thuốc Đánh giá sau 4 tuần
chọn lựa

Hen khởi phát do LTRA Có đáp ứng tốt, Không đáp ứng:
virus ngưng thuốc rồi chuyển sang ICS,
theo dõi khám chuyên khoa

Hen khởi phát do ICS liều thấp Có đáp ứng tốt: tiếp Không đáp ứng :
nhiều yếu tố hay tục đủ 3 tháng, rồi - Khám chuyên
có bằng chứng về ngưng thuốc khoa
dị ứng - ICS liều trung
Hen dai dẳng bình
- Hay phối hợp
LTRA

Đồng thuận Chẩn đoán và điều trị hen ở trẻ nhũ nhi” – Hội HHTPHCM 2018
ĐT PHÒNG NGỪA THEO BẬC

Đồng
thuận
Chẩn đoán
và điều trị
hen ở trẻ
nhũ nhi” –
Hội
HHTPHC
M 2018
 Đồng thuận PRACTALL EAACI / AAAAI - 2008

Khuyến cáo điều trị thuốc cho trẻ 0–2 tuổi

β2 (+) gián đoạn

Chọn lựa đầu tiên

LTRA ĐT kiểm soát hàng ngày cho khò khè do virus (điều trị ngắn
hay dài hạn)

ICS
ĐT kiểm soát hàng ngày cho hen dai dẳng.
ĐT đầu tay khi có bằng chứng cơ địa dị ứng / dị ứng thực sự

Corticoid uống
Đợt tắc nghẽn tái phát thường xuyên và cấp tính
2020 FOCUSED UPDATES TO THE ASTHMA MANAGEMENT GUIDELINES
U.S. departement of health. National heart, lung and blood institute
Dụng cụ hít nào phù hợp với trẻ em?

pMDI
Bình xịt định
liều

pMDI
Bình xịt định
liều với buồng
đệm Khí
dung
DPI
Bình hít
bột khô
 Liệu pháp phun khí dung

• Phun KD: chuyển thuốc dạng dung dịch -> hạt

sương nhỏ li ti có thể đi sâu vào đường hô hấp
dưới và lắng đọng ở đó.

• Sử dụng chủ yếu trong ĐT

- bệnh nhận nhỏ hít qua buồng đệm không được

- hoặc nặng phải sử dụng một lượng lớn thuốc

hoặc kết hợp các thuốc điều trị

Robert H Moore, MD - Use of medication nebulizers in children

 Liệu pháp phun khí dung trong điều trị Hen trẻ em

Age Preferred device Alternate device

0–3 years Pressurized metered dose Nebulizer with face mask
inhaler plus dedicated spacer
with face mask

4–5 years Pressurized metered dose Pressurized metered dose

inhaler plus dedicated spacer inhaler plus dedicated spacer
with mouthpiece with face mask, or nebulizer with
mouthpiece or face mask

© Global Initiative for Asthma

GINA 2022, BOX 6-6

Các lỗi sai khi sử dụng pMDI + buồng đệm làm giảm lượng thuốc đưa vào phổi

% phân tử thuốc đưa vào có kích thước <6.8 μm trong tổng số %phân tử thuốc đưa vào có kích thước <6.8 μm trong
nhát xịt có thời gian hít chậm do tĩnh điện trong buồng đệm tổng số nhát xịt được lặp lại

60
60
1 puff

50 2 puffs
50
5 puffs
Liều phân bổ (%)

Liều phân bổ (%)

40 40

30 30

20 20

10 10

0 0
Không 1 giây 5 giây 20 giây Static Tĩnh điện
Reduced Static No static
tĩnh điện
Tĩnh điện ít Không
chậm

➢Hít chậm có thể làm giảm mạnh lượng thuốc ➢Xịt nhiều nhát không làm tăng lượng thuốc đưa
đưa vào (chủ yếu do tĩnh điện trong buồng đệm) vào
26
Dữ liệu In vitro
Wildhaber JH et al., Thorax 1996. 51:985-988
Mặt nạ không kín có thể làm giảm lượng thuốc lắng đọng tại phổi khi dùng
pMDI + buồng đệm + mặt nạ

Liều thuốc tại phổi so với kích Liều thuốc tại phổi với các kích thước kẽ hở khác nhau
thước kẽ hở
16
Liều tại phổi (% liều định mức )

Kẽ hở gần Liều thuốc vào Liều thuốc vào

mũi Kích thước kẽ
14 phổi khi kẽ hở gần phổi khi kẽ hở gần
hở
mũi cằm
Kẽ hở gần (cm2)
12 (%) (%)
cằm
10 0 10 10
0.05 8 9
8
0.1 6 8
6
0.16 3 6
4
0.2 3 6
2 0.3 1 5
0 ≥0.4 0 ≤1
0 0.5 1 1.5 2
Kích thước kẽ hở (cm2)

➢Một kẽ hở nhỏ khoảng 0.4 cm2 có thể khiến lượng thuốc lắng đọng tại phổi rất nhỏ.
27

Esposito-Festen JE et al., J Aerosol Med. 2004;17(1):1-6, Study conducted on an upper airway model of a 9-month-old child
Hít thuốc khi đang khóc làm giảm nồng độ thuốc lắng đọng tại đường hô hấp dưới

Khi khóc Khi không khóc

Tỷ lệ lắng đọng là 4% Tỷ lệ lắng đọng là 21.9%

Scan thông khí phổi ở bé gái 8 tháng tuổi khi đang khóc Scan thông khí phổi ở bé gái 1 tháng tuổi khi đang ngủ

28

Murakami G et al., Ann Allergy 1990;64:383-7

TRẺ 5 TUỔI VÀ NHỎ HƠN
 Những yếu tố nguy cơ vào cơn hen trẻ < 5 tuổi

Yếu tố nguy cơ vào cơn hen trong vài tháng tới

• Hen không kiểm soát
• Một hoặc nhiều đợt kịch phát trong năm qua
• Bắt đầu mùa trẻ dễ lên cơn của trẻ (đặc biệt mùa thu)
• Tiếp xúc: khói thuốc, ô nhiễm, dị nguyên nhất là khi kết hợp với NSV
• Có vấn đề tâm lý, xã hội
• Tuân thủ kém với thuốc phòng ngừa, Kthuật hít không đúng

• Cơn hen nặng với vài lần nhập viện

• Bệnh sử VTPQ
tố nguy cơ với tác dụng phụ của thuốc

• Toàn thân: thường xuyên uống Corticoides; ICS liều cao thường xuyên
• Tại chỗ: ICS liều TB-cao; nấm miệng

GINA 2022 30
Phân loại theo mức độ nặng của bệnh hen

31
Chu trình quản lý hen cho trẻ em ≤ 5 tuổi theo GINA 2022
Các thể hóa điều trị hen:
Đánh giá, Điều chỉnh, Xem lại đáp ứng

Bậc 4

Bậc 3 Tiếp tục điều trị

Bậc 2 thuốc duy trì và
THUỐC DUY TRÌ ƯU Bậc 1 ICS liều thấp hàng ngày Gấp đôi ICS “liều thấp” chuyển chuyên gia
TIÊN CHỌN

Các giải pháp điều trị duy trì Cân nhắc đợt điều trị ngắn ICS Thuốc kháng thụ thể leukotriene (LTRA) hàng ICS liều thấp + LTRA Thêm LTRA hoặc
khác (chỉ định bị hạn chế hoặc ngắt quãng tại thời điểm khởi ngày, hoặc đợt điều trị ngắn ICS ngắt quãng tại Cân nhắc chuyển chuyên Tăng tầng suất ICS hoặc
ít bằng chứng về hiệu quả hoặc phát do vi rút thời điểm khởi phát triệu chứng hô hấp gia Thêm ICS ngắt quãng
an toàn)

THUỐC CẮT CƠN Đồng vận β2 tác dụng ngắn khi cần

Khò khè không Kiểu triệu chứng không phù hợp với hen nhưng các Chẩn đoán Hen, nhưng hen Hen không được
thường xuyên do đợt khò khè cần sử dụng SABA xuất hiện thường không được kiểm soát tốt với kiểm soát tốt với ICS
nhiễm virus, giữa các xuyên, ví dụ: ≥3 lần/ năm. Điều trị thử 3 tháng. Cân ICS liều thấp liều gấp đôi
CÂN NHẮC BƯỚC
đợt khò khè không nhắc chuyển chuyên gia
NÀY NẾU TRẺ CÓ:
có hoặc ít có triệu Kiểu triệu chứng phù hợp với hen và triệu chứng hen Trước khi tăng bậc, cần kiểm tra chẩn đoán khác, kĩ
chứng không được kiểm soát tốt hoặc có ≥ 3 đợt kịch phát thuật hít, đánh giá lại sự tuân thủ điều trị và phơi nhiễm
trong một năm với dị nguyên
2020 FOCUSED UPDATES TO THE ASTHMA MANAGEMENT GUIDELINES
U.S. departement of health. National heart, lung and blood institute
NAEPP Guidelines : 0-4 t

Step 1 4 5 6
2 3

ICS liều TB+ ICS liều cao+

ICS liều thấp ; ICS liều cao+
formoterol LABA hay
Montelukast; ICS liều TB LABA hay
SABA khi cần hay Montelukast+
Cromolyn Montelukast
Montelukast Uống Cortico
ICS ngắn hạn

GINA 2022 :0-5 T

ICS liều thấp; ICS liều TB

Montelukast hay ICS liều Chuyển chuyên khoa hô hấp
SABA khi cần ICS ngắn hạn thấp + tăng liều ICS + Montelukast
khi có TC Hô Montelukast hay thêm vô ICS ngắn hạn
hấp;

NAEPP : national asthma education and prevention program

TRẺ EM 6 – 11 TUỔI
Rules of Two® 2021. Baylor Scott & White Health Website. Accessed August 17, 2021. https://www.bswhealth.com/specialties/asthma-care/
Yếu tố nguy cơ hen kết cục xấu trẻ trên 6 tuổi
Yếu tố nguy cơ cơn hen kịch phát:

• Đã từng đặt NKQ do hen

• Hen không kiểm soát
• ≥1 cơn trong 12 th
• FEV1 thấp (đo lúc bắt đầu điều trị, mỗi 3-6 th) • Kỹ thuật hít không đúng, không tuân thủ
• Khói thuốc lá
• Béo phì
• Eosinophile / máu tăng

YTNC dẫn đến giới hạn luồng khí cố định:

• Không điều trị ICS, khói thuốc lá, tăng tiết nhầy, Eosinophile / máu
tăng

YTNC tác dụng phụ của thuốc:

• Thường xuyên uống steroids, ICS liều cao

37
 KHỞI TRỊ
Trẻ em 6-11 tuổi với chẩn đoán hen

Xác định chẩn đoán Bệnh đồng mắc

Kiểm soát triệu chứng & các yếu Kỹ thuật hít & tuần thủ
Đánh giá tố nguy cơ thay đổi được (kể cả Ưa thích và mục đích của bệnh
chức nâng phổi) nhân Triệu chứng hầu OCS một thời gian ngắn cũng
hết mỗi ngày, hoặc có thể cần đến đối với bệnh
tỉnh giấc do hen nhân biểu hiện hen không
kiểm soát nặng
một lần một tuần
Triệu chứng hầu hay hơn, hoặc
hết mỗi ngày, chức năng phổi
Triệu chứng hai hoặc tỉnh giấc do thấp
lần một tháng hen một lần một
hoặc hơn, tuần hay hơn Bậc 5
Bắt đầu điều Triệu chứng ít
hơn hai lần một nhưng ít hơn Chuyển tuyến để đánh giá
trị tại đây nếu hàng ngày Bậc 4 kiểu hình ± liều ICS-LABA
tháng ICS-LABA liều trung bình
Bậc 3 cao hơn hoặc liệu pháp bổ
ICS-LABA liều thấp HOẶC Liều thấp ICS- sung.
Bậc 2 HOẶC ICS liều trung bình formoterol kiểm soát & cắt Vd. anti-IgE, anti IL4R
THUỐC KIỂM SOÁT cơn (MART)
Bậc 1 Corticosteriod dạng hít (ICS) hoặc liều rất thấp ICS-
ƯA THÍCH liều thấp hàng ngày (xem
ICS liều thấp dùng khi formoterol kiểm soát & cắt
Để phòng ngừa đợt kịch phát dùng SABA bảng liều dùng ICS ở trẻ em) cơn (MART) Chuyển đến chuyên gia
và kiểm soát triệu chứng tư vấn

Tùy chọn thuốc Cân nhắc ICS liều thấp Đối vận thụ thể leukotriene ICS+LTRA liều thấp Bổ sung tiotropium, hoặc Bổ sung anti-IL5, hoặc bổ
kiểm soát khác hàng ngày (LTRA) hàng ngày, hoặc ICS bổ sung LTRA sung OCS liều thấp như là
liều thấp dùng khi dùng lựa chọn cuối cùng, nhưng
SABA xem xét tác dụng phụ

SABA khi cần (hoặc liều tháp liều rất thấp ICS-formoterol cắt cơn theo MART như trên)
THUỐC CẮT CƠN

GINA 2022, Box 3-4Di (page 59) © Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org
 GINA 2022 :6-11 T

Step 1 2 3 4

Triệu chứng
Triệu chứng hàng ngày hay Giống Step 3
Triệu chứng 2 lần/ th, ít tỉnh giấc , chức năng
< 2 lần/ th hơn hàng ngày do hen ≥1 phổi thấp
lần/tuần

I
ICS liều thấp ICS liều thấp; ICS –LABA liều TB -Chuyển chuyên gia
Montelukast ICS –LABA liều hô hấp
khi cầnSABA
thấp ICS – LABA liều cao hoặc thêm
hay ICS ngắn hạn ICS liều TB hay
ICS liều thấp khi có TC Hô Tiotropium hoặc Montelukast
ICS liều thấp +
hàng ngày hấp; Montelukast
2020 FOCUSED UPDATES TO THE ASTHMA MANAGEMENT GUIDELINES
U.S. departement of health. National heart, lung and blood institute
TRẺ EM ≥ 12 TUỔI
KHỞI TRỊ
Hen người lớn hoặc trẻ vị thành niên >12 tuổi
Track 1 được ưu tiên nếu BN có khả năng tuân thủ kém với thuốc kiểm soát chứa
ICS hàng ngày được khuyến cáo ngay cả khi các TC không thường xuyên, vì nó làm Daily symptoms,
giảm nguy cơ đợt cấp nặng và nhu cầu điều trị OCS. Triệu chứng 1 đợt OCS ngắn có
or walking with
hang ngày hoặc thẻ cần cho BN hen
Symptoms most asthma once a
Triệu chứng hầu thức giấc vì hen không kiểm soát mức
days, or walking week or more, độ nặng
hết các ngày, ≥ 1 lần/tuần và
with asthma and low lung
Triệu chứng ít hoặc thức giấc vì có CNHH thấp
once a week or function
Đánh giá Bắt đầu hơn 4-5 hen ≥ 1 lần/tuần
more
ban đầu: với: ngày/tuần Bậc 5
Bậc 4 Thêm LAMA
Bậc 3 Liều trung bình Chuyển đánh giá
• Xác nhận chẩn đoán THUỐC KIỂM SOÁT và kiểu hình ± anti-IgE,
Liều thấp ICS- ICS-formoterol duy
CẮT CƠN ƯU TIÊN Bậc 1 – 2 anti-IL5/5R, antiIL4R
• Triệu chứng và các formoterol duy trì trì
Sử dụng ICS/Formoterol là Liều thấp khi cần ICS-formoterol Cân nhắc liều cao
YTNC có thể thay đổi,
thuốc cắt cơn giúp giảm nguy ICS/Formoterol
bao gồm CNHH
cơ đợt kịch phát so với SABA
• Bệnh đồng mặc THUỐC CẮT CƠN: liều thấp ICS/Formoterol khi cần

• Kỹ thuật hít và tuân

thủ điều trị Triệu chứng
hang ngày hoặc 1 đợt OCS ngắn có thẻ
• Sự ưa thích của BN
Triệu chứng Triệu chứng hầu thức giấc vì hen cần cho BN hen không
và mục tiêu
hết các ngày, ≥ 1 lần/tuần và kiểm soát mức độ
Bắt đầu nhiều hơn 2
nặng
ngày/tháng hoặc thức giấc vì có CNP thấp
với: Triệu chứng ít
nhưng < 4-5 hen ≥ 1 lần/tuần
hơn 2 Bậc 5
ngày/tuần
ngày/tháng Thêm LAMA
THUỐC KIỂM SOÁT và Bậc 4 Chuyển đánh giá
CẮT CƠN THAY THẾ Bậc 3 Liều trung bình/cao kiểu hình ± anti-IgE,
Trước khi cân nhắc điều trị với Bậc 2 Liều thấp ICS/LABA duy trì anti-IL5/5R, anti-
thuốc cắt cơn là SABA cần Liều thấp ICS duy ICS/LABA duy trì IL4R
Bậc 1
đánh giá khả năng tuân thủ với ICS khi dùng SABA trì Cân nhắc liều cao
điều trị kiểm soát hàng ngày ICS/LABA
của bệnh nhân THUỐC CẮT CƠN: SABA khi cần

GINA 2022, Box 3-4Bi © Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org

GINA 2022
KẾT LUẬN

Chọn lựa Tuỳ theo bậc hen

thuốc pn
hen ban
đầu
Lứa tuổi

Yếu tố khởi phát ( nhủ nhi)