BỆNH GIÃN PHẾ QUẢN

TS BS ĐỖ THỊ TƯỜNG OANH

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH
 Đại cương bệnh giãn phế quản

• Bệnh giãn phế quản là bệnh lý hô hấp mạn

tính, đặc trưng bởi sự giãn rộng không hồi
phục và tiến triển của các phế quản.
• Bao gồm:
• Bệnh giãn PQ xơ nang (cystic fibrosis
bronchiectasis)
• Bệnh giãn PQ không xơ nang (noncystic fibrosis
bronchiectasis)
• Biểu hiện lâm sàng rất đa dạng bao gồm ho
đàm mạn tính, có những đợt nhiễm trùng
hô hấp tái đi tái lại, tắc nghẽn đường dẫn
khí và ho ra máu.
PHÂN BIỆT GIÃN PHẾ QUẢN CF VÀ
NON CF
CF Non-CF
• Di truyền: Đột biến gen lặn • Di truyền (AATD, PCD) +
CFTR +++
• Khởi phát không rõ NN
• CNHH:
• CNHH:  
• Tăng tiết nhiều đàm nhầy có
độ quánh cao.
• Tăng tiết đàm trong đợt cấp
• Nhiễm khuẩn quần cư sớm
với P aeruginosa, B cepacia • Nhiễm khuẩn quần cư với P
aeruginosa trong giai đoạn
muộn
Đại cương bệnh giãn phế quản
Chẩn đoán bệnh giãn phế quản là chẩn đoán dựa trên hình ảnh
học.
• Chụp Xquang ngực cho các đối tượng nghi ngờ giãn phế quản.
• Chụp CT scan ngực để xác định chẩn đoán, với các yêu cầu KT
- Độ dày lát cắt ≤1mm
- High spatial frequency
- kVp: 100-140
- mAs: 100 – 200
- Gantry rotation time: <0.5
 Bệnh giãn phế quản: Hình ảnh trực tiếp
Chụp MDCT hoặc HRCT lát cắt mỏng có 1
trong 3 hình ảnh sau:
• Đường kính phế quản/ mạch máu đi kèm > 1 -
1,5 (signet ring sign: dấu hiệu vòng nhẫn)
• Mất sự phân chia nhỏ dần và dày phế quản
(tram track sign: dấu hiệu đường ray)
• Quan sát được PQ ở cách góc suờn hoành
1cm hoặc cạnh MP trung thất.
 Các hình ảnh gián tiếp

• Dày thành phế quản

• Bít tắc lòng các phế quản nhỏ (tree-in-
bud sign: dấu hiệu chồi cây) Tree-in-bud sign
• Phế quản giãn rộng kèm phá hủy nhu
mô tạo các kén khí trong phổi (lung
cyst).

Lung cyst
 Các hình ảnh gián tiếp

• Các kén khí có thể viêm nhiễm chứa dịch,

mủ… hoặc tập trung thành đám tạo hình
ảnh chùm nho hay tổ ong (honeycombing).
• Các tổn thương ít gặp hơn: đông đặc, phì Lung cyst bội nhiễm
đại hạch vùng, ứ khí…

Honeycombing
 Phân loại hình ảnh học
• Giãn phế quản dạng ống (cylindrical/ tubular): phế quản giãn đều,
thành thẳng và như bị cắt cụt.
• Giãn phế quản dạng chuỗi hạt (varicose): phế quản giãn không
đều và phồng thành từng túi nhỏ, vặn vẹo.
• Giãn phế quản dạng túi (saccular/ cystic): phế quản giãn tạo thành
nhiều túi nhỏ như hình chùm nho hay tổ ong..
Giãn phế quản dạng ống (A)
dạng chuỗi hạt (B) –
dạng túi (C):

A B C
Fishman’s pulmonary diseases & disorders
HÌNH ẢNH HỌC
• CT scan có thể hỗ trợ nhận biết hoặc loại trừ căn nguyên của
bệnh giãn phế quản:
• Allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA),
• Non-tuberculous mycobacteria (NTM)
• Rối loạn vận động lông chuyển nguyên phát
• Thiếu alpha antitrypsin
• Hội chứng Williams Campbell
• Dị vật đường thở
CÁC ĐỐI TƯỢNG CẦN TẦM SOÁT GIÃN
PHẾ QUẢN
• COPD: Ho nhiều đàm, cấy đàm có vi khuẩn gây bệnh trong giai
đoạn ổn định hoặc có < 2 đợt cấp trong 12 tháng qua.
• Hen: Hen nặng, hen kiểm soát kém.
• Có triệu chứng ho đàm kéo dài hoặc nhiễm trùng hô hấp tái đi
tái lại trên các đối tượng có suy giảm miễn dịch, viêm mũi
xoang mạn tính, bệnh mô liên kết hoặc viêm đại tràng.
• Người bình thường khỏe mạnh có ho kéo dài > 8 tuần, có nhiều
đàm và có bệnh sử tái đi tái lại theo yếu tố khởi phát.
 Biểu hiện lâm sàng đa dạng

Signs Ho đàm Đợt cấp tái đi Viêm phổi Ho ra máu Khò khè Rất nhẹ
Symptoms mạn tính tái lại tái đi tái lại

Pulmonary Completely FEV1 FEV1 FEV1

Function normal 50-80% 35-50% < 35%
RỐI LOẠN THANH THẢI ĐÀM TRONG
BỆNH GIÃN PHẾ QUẢN
• Ở các phế quản lớn:
• Đường kính phế quản lớn
• Có thụ thể ho Khó nghẹt đàm
• Có biếu hiện lâm sàng
• Ở các phế quản nhỏ (không lớp sụn):
• Đường kính PQ nhỏ
• Không triệu chứng lâm sàng Dễ tắc đàm
• Thanh thải đàm bằng lông chuyển
→ Tắc đàm ở PQ nhỏ thường tạo thành “vùng im lặng”, tồn tại
và tăng dần theo thời gian dẫn đến tắc nghẽn nặng nề hơn.
 Bệnh giãn phế quản: Đa căn nguyên
P o s t-in fe c tiv e
Id io p a th ic Demographics
58% female
COPD Median age= 68 years
(IQR 58-75)
A s th m a
Never smoked =55.9%
Im m u n o d e fic ie n c y Ex smoker= 38.3%

ABPA
R h e u m a to id a rth ritis
PCD
GORD
IB D
A lp h a -1 -a n titry p s in d e fic ie n c y
o th e rs

CTD: connective tissue diseases; IBD: inflammatory bowel disease; GORD: gastro-oesophageal
reflux disease, ABPA: allergic bronchopulmonary aspergillosis
 ABPA Cơ chế bệnh sinh
Bệnh mô liên kết Bệnh bẩm sinh
Viêm đại tràng Xơ hóa gây co kéo

Phá hủy và làm

biến dạng đường
Viêm neutrophil dẫn khí

Nhiễm vi Bất thường thanh

khuẩn quần cư thải chất nhày

Viêm phổi Bệnh xơ nang

Nhiễm NTM Rối loạn vận động lông
Nhiễm trùng do suy giảm MD chuyển nguyên phát
Pamela J. McShane; Edward T. Naureckas; Gregory Tino; Mary E. Strek; Am J Respir Crit Care Med 2013
https://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/rccm.201303-0411CI188647-656
Bệnh giãn phế quản: Nhiễm Pseudomonas mạn tính
Tỉ lệ nhiễm Pseudomonas aeruginosa: 12-58%
Mortality

McShane PJ et al Am J Respir Crit Care Med 2013; 188:647

Finch S et al. Ann Am Thorac Soc. 2015 Sep 10
 Bệnh giãn phế quản: Nhiễm Non tuberculosis
mycobacterium

Nhiễm NTM ở bệnh nhân giãn phế quản

• MAC (53%),
• M. abscessus (39%),
• M. kansasii (3-28%),
• M. fortuitum (1-3%),
• M. chelonae (1%),
• M. malmoense (1%)
• Đồng nhiễm P. aeruginosa (52%)

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0186826.g002
Bonaiti G et al Biomed Res Int. 2015;2015:197950
Phân độ: Thang điểm BSI
(Bronchiectasis severity index)
ĐIỀU TRỊ BỆNH GIÃN PHẾ QUẢN

ERS 2017
 ĐIỀU TRỊ

• Điều trị căn nguyên

• Điều trị nhiễm khuẩn mạn tính
• Cải thiện chức năng lông chuyển/ thanh thải đàm
• Điều trị tắc nghẽn phế quản: Thuốc giãn phế
quản
• Điều trị đợt cấp
• Điều trị ho ra máu

Rademacher J. Ringshausen F. Pneumologie 2013

CÁC BƯỚC ĐIỀU TRỊ
Bước 1 Bước 3
• Điều trị NN Nếu > 3 đợt cấp / năm dù
• Kỹ thuật làm đã đt Bước 2
sạch PQ +/-
phục hồi Bước 2 1.Nếu nhiễm Pseudomonas Bước 4 Bước 5
CNHH Nếu > 3 đợt aeruginosa, KS đường hít Nếu > 3 đợt Nếu > 5 đợt
• Chủng ngừa cấp / năm dù kháng pseudomonas cấp / năm dù cấp / năm dù
cúm hàng đã đt Bước 1 hoặc macrolide dài hạn đã đt Bước 3 đã đt Bước 4
năm. thay thế.
• Điều trị KS • Tái đánh giá 2.Nếu nhiễm VK gây bệnh • Macrolide dài • Xem xét KS
ngắn hạn VTTLHH và khác, macrolide dài hạn hạn và KS tĩnh mạch
trong đợt cấp xem xét hoặc KS đường hít hoặc đường hít mỗi 2 – 3
• Bảng kế thuốc tác uống thay thế. dài hạn. tháng.
hoạch hành động trên 3.Nếu không tìm được tác
động đàm nhân, macrolide dài hạn.

BTS 2019
KHÁNG SINH DÀI HẠN Ở BN GIÃN
PHẾ QUẢN
KHÁNG SINH DÀI HẠN Ở BN GIÃN PHẾ QUẢN

ERS 2017
PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH DIỆT P. AERUGINOSA

ERS 2017
KHÁNG SINH DÀI HẠN Ở BN GIÃN PQ
Nhiễm P. aeruginosa mạn tính/ GPQ
• Thuốc chọn lựa hàng đầu: Colistin đường hít. (B)
• Chọn lựa thay thế với gentamicin đường hít. (B)
• Xem xét azithromycin hoặc erythromycin thay thế nếu bệnh nhân không dung nạp
với kháng sinh đường hít (B)
• Xem xét azithromycin hoặc erythromycin thêm vào kháng sinh đường hít đối với
bệnh nhân có tỉ lệ đợt cấp hàng năm cao.
Nhiễm vi khuẩn mạn tính không phải P. aeruginosa / GPQ
• Thuốc chọn lựa hàng đầu: Azithromycin hoặc erythromycin (A)
• Chọn lựa thay thế với gentamicin đường hít (B)
• Xem xét doxycycline thay thế nếu bệnh nhân không dung nạp macrolide hoặc thuốc
không hiệu quả (C).
BTS 2019
KHÁNG SINH ĐƯỜNG HÍT KÉO DÀI
MACROLIDE GIẢM ĐỢT CẤP BỆNH GIÃN PHẾ QUẢN

BLESS (12 Mon. Erythromycin 2 x 400 mg tgl.)

EMBRACE (6 Mon. Azithromycin 3 x 500 mg/Woche)
Wong et al. Lancet 2012 Serisier et al. JAMA 2013
29
LƯU Ý KHI DÙNG KHÁNG SINH DÀI HẠN
• Trước khi dùng macrolides dài hạn:
• (1) Bảo đảm không nhiễm NTM thể hoạt động (ít nhất 1 mẫu cấy NTM
âm tính).
• (2) Cẩn trọng ở những bệnh nhân giảm thính lực phải dùng dụng cụ hỗ
trợ hoặc có vấn đề về thăng bằng.
• Trước khi dùng aminoglycosides hít dài hạn:
• (1) Chống chỉ định khi độ thanh thải creatinine <30ml/phút;
• (2) Cẩn trọng ở những bệnh nhân giảm thính lực phải dùng dụng cụ hỗ
trợ hoặc có vấn đề về thăng bằng.
• (3) Tránh dùng với các thuốc gây độc thận khác.
 THUỐC TÁC DỤNG TRÊN ĐÀM

Long đàm Tiêu đàm Điều hòa bài Tăng thanh

tiết đàm thải đàm
(Expectorant) (Mucolytic)
(Mucoregulator) (Mucokinetic)

NAC, N acystelin
DD ưu trương Erdosteine Carbocystein Đồng vận β2
Dornase a Ambroxol
Guaifenensin Anticholinergic
Thymosin b4
Glucocorticoid Surfactant
Gelsolin
Dextran, Heparin

R. Balsamo, L. Lanata , C.G. Egan. Mucoactive drugs. Eur Respir Rev 2010; 19: 116, 127–133
CÁC PHƯƠNG PHÁP TÁC ĐỘNG ĐÀM
KHÔNG DÙNG THUỐC

Vật lý trị liệu hô hấp

• Dẫn lưu tư thế (Postural drainage)
• Vỗ rung (Chest clapping)
• Ho hiệu quả (Direct cough)
• Kỹ thuật thở ra mạnh (Forced expiration technique)
Làm loãng đàm
• Khí dung muối ưu trương
• Oscillatory positive expiratory pressure OPEP
VẬT LÝ TRỊ LIỆU HÔ HẤP
DẪN LƯU TƯ THẾ
VỖ RUNG
 ĐIỀU TRỊ LÀM LOÃNG ĐÀM
•

• Hypertone saline • Inhaled (DPI) mannitol

Nicolson et al 2012 Bilton D et al 2014

OPEP (Oscillatory positive expiratory
pressure)

Acapella® by Smith Medical

Blue: Low Flow
Green: High Flow

The Quake ®, The Lung Flute®, a small hand held device, generates
Thayer Medical acoustic (sound) waves, which loosen, mobilize, and
eliminates secretions deep in the lungs.
ĐIỀU TRỊ HO RA MÁU
Outcomes of therapy

• Lượng ít (<100ml/24h):
*
Cầm máu với thuốc co mạch, 24

tranxenamic acid, ngậm đá…

11
*

7.9
*
5.7
4
0

5 DAY MEAN LOS NEED FOR

RESOLUTION(NR INVASIVE
OF PATIENTS) THERAPY(NR OF
PATIENTS)
Wand O et al Chest, 2018
TRA PLA
 ĐIỀU TRỊ HO RA MÁU
Cầm máu
qua nội soi

▪ Lượng nhiều (100-1000ml/24g):

- Cầm máu nội khoa
- Cầm máu qua nội soi PQ: Fibrinogen,
thrombin
- Gây thuyên tắc ĐM phế quản bằng chụp
mạch số hóa xóa nền DSA

Thuyên tắc ĐMPQ

PHẪU THUẬT
• Được xem xét trong trường hợp giãn phế quản khu trú và có
TC lâm sàng dai dẳng:
• Ho ra máu tái đi tái lại
• Ho ra máu lượng nhiều
• Nhiễm khuẩn tái đi tái lại
• Đợt cấp tái đi tái lại
• Kỹ thuật VATS cắt thùy phổi hay phân thùy phổi chứa tổn
thương giãn phế quản.
• Đo HHK tiền phẫu để chọn bệnh thích hợp.
TÓM TẮT
• Bệnh giãn phế quản là bệnh lý cấu trúc phổi có biểu hiện lâm
sàng đa dạng và có căn nguyên phức tạp, thường là không rõ
nguyên nhân.
• Chẩn đoán bệnh chủ yếu bằng hình ảnh học với chụp CT scan lát
cắt mỏng, độ phân giải cao.
• Nhiễm trùng hô hấp mạn tính bao gồm cả nhiễm Pseudomonas
mạn tính là đặc điểm lâm sang thường gặp.
• Điều trị với kháng sinh dài hạn nếu có chỉ định, cải thiện thanh
thải đàm bằng thuốc và VLTL hô hấp, giãn phế quản nếu có tắc
nghẽn, điều trị ho ra máu nếu có và điều trị đợt cấp.