Cập nhật chẩn đoán và

điều trị xơ phổi vô căn

TS. BS. Nguyễn Văn Thọ
Bộ môn Lao & Bệnh phổi, Đại Học Y Dược TP.HCM
Khoa TDCN Hô Hấp, BV Đại Học Y Dược TPHCM
Khoa Bệnh phổi tắc nghẽn, BV Phạm Ngọc Thạch
 CHẨN ĐOÁN
XƠ PHỔI VÔ CĂN
 Xơ phổi vô căn (IPF)
• IPF: tình trạng viêm phổi mô kẽ xơ hóa tiến triển mạn tính
không rõ nguyên nhân, được xác định bởi bất thường
dạng “viêm phổi mô kẽ thông thường” (UIP) trên mô bệnh
học và/hoặc CT ngực; chiếm 50% viêm phổi kẽ vô căn
• Triệu chứng lâm sàng và X-quang ngực không đặc hiệu:
hay bị chẩn đoán nhầm với nhiều loại bệnh phổi
• Mất chức năng phổi không hồi phục: tăng nguy cơ đợt
cấp và tử vong
• Tiên lượng xấu hơn nhiều loại bệnh ung thư
Viêm phổi kẽ thông thường trên mô bệnh học
và trên CT ngực
 Cơ chế bệnh sinh của xơ phổi
Xơ hóa (nguyên bào sợi, nguyên bào sợi cơ trơn) Tăng sinh mạch máu (tế bào nội mô, tế bào
ngoại mạch và tế bào cơ trơn mạch máu)

Màng tế bào

Tăng sinh, di chuyến, kéo dài thời gian

Nhân tế bào sống còn của nguyên bào sợi và tăng
sinh mạch máu
Wollin L et al. Eur Respir J. 2015;45:1434-1445
 Triệu chứng lâm sàng
• Tuổi: 50-70 tuổi
• Tiền căn: ± hút thuốc lá
• Cơ năng: khởi bệnh thường âm thầm
– Ho khan
– Khó thở khi gắng sức
• Triệu chứng thực thể
– Ran nổ nhỏ hạt đáy phổi 2 bên
– Ngón tay dùi trống/giai đoạn trễ
6
6
 Cận lâm sàng

• X-quang ngực
– Tổn thương dạng lưới (Reticular); Lưới-nốt (Reticulonodular);
hoặc kính mờ
– Thường 2 bên
– Chủ yếu sát thành ngực và đáy phổi
– Hiếm khi có TDMP hoặc phì đại hạch rốn phổi

7
7
 X-quang ngực

4/9/2016 17/7/2020
HRCT
X-quang ngực trước và trong đợt cấp

15/4/2010 7/6/2010
HRCT ngày 9/9/2008
 HRCT ngực
Tiêu chuẩn HRCT cho các dạng tổn thương
UIP Bất thường chủ yếu ở đáy phổi và dưới màng phổi
Phân bố thường không đồng nhất (từng mảng)
Kiểu phân bố khác: thỉnh thoảng lan tỏa, có thể không đối xứng (25%)
Tổn thương tổ ong kèm hoặc không kèm giãn phế quản hoặc giãn tiểu phế quản do co kéo
Có thể có phì đại hạch trung thất (thường <15 mm)
Có thể có tổn thương kính mờ mức độ nhẹ, chồng lên tổn thương lưới
Thỉnh thoảng có vài nốt vôi hóa trong vùng xơ
Có Bất thường chủ yếu ở đáy phổi và dưới màng phổi
thể Phân bố thường không đồng nhất (từng mảng)
là Tổn thương dạng lưới kèm giãn phế quản hoặc giãn tiểu phế quản do co kéo ở ngoại biên
UIP Có thể có tổn thương kính mờ mức độ nhẹ
Raghu G et al. Am J Respir Crit Care Med. 2018;198:e44-e68
 Tiêu chuẩn HRCT cho các dạng tổn thương
Chưa Chủ yếu ở đáy phổi và dưới màng phổi
xác Tổn thương dạng lưới khó thấy
định Có thể có tổn thương kính mờ mức độ nhẹ hoặc biến dạng cấu trúc (“dạng UIP sớm”)
UIP Đặc điểm tổn thương trên CT và/hoặc cách phân bố của xơ phổi không gợi ý một nguyên nhân cụ
thể nào khác ("thật sự chưa xác định được")
Chẩn Phân bố chủ yếu Tổn thương đi kèm hướng đến một xơ phổi thứ
đoán Quanh bó phế quản mạch máu phát
khác Quanh mạch bạch huyết Mảng màng phổi (bệnh asbestos)
Vùng trên hoặc giữa phổi Giãn thực quản (bệnh mô liên kết)
Tổn thương chính yếu trên CT Khuyết đoạn xa xương đòn (viêm khớp dạng thấp)
Nang khí; Tổn thương dạng khảm lan tỏa Phì đại hạch bạch huyết nhiều nơi
Chủ yếu là kính mờ; Vi nốt lan tỏa Tràn dịch màng phổi, dầy màng phổi (bệnh mô liên
Nhiều nốt trung tâm tiểu thùy kết/do thuốc)
Nhiều nốt mờ; Đông đặc
Tổn thương UIP đặc trưng trên HRCT
Tổn thương có thể là UIP trên HRCT
Tổn thương chưa xác định UIP so với UIP
 Viêm phổi mô kẽ dạng bong vẩy

18/10/2019 19/5/2020
18/10/2019
Viêm phổi tổ chức hóa vô căn
 Cận lâm sàng
• CNHH %FVC %DLCO
– Giảm FVC, TLC Nhẹ >70% >65%
Trung bình 50-70% 45-65%
– FEV1/FVC thường bình thường
Nặng <50% <45%
– Giảm DLCO
– Giảm độ bão hòa oxy (test đi bộ 6 phút)

• Rửa Phế quản-phế nang

• Khí máu: thiếu oxy máu

21
 Tiếp cận chẩn đoán Xơ phổi vô căn
Trên HRCT: BN được phân loại nhóm: Có thể, Không xác định
Loại trừ Bệnh phổi mô kẽ có nguyên nhân Tổn thương HRCT Viêm phổi kẽ thông thường hoặc chẩn đoán khác

Đánh giá kỹ Chẩn đoán Có Không phải

(HRCT) đặc hiệu IPF
Chẩn đoán
Có khác
Không
Nguyên
BN nghi nhân gây
ngờ IPF Bệnh phổi Sinh thiết
kẽ Không phổi mở*
Có thể UIP,
Đọc phim Hội
Không xác định MDD
HRCT chẩn đa
Chẩn đoán khác
chuyên Rửa PQPN
khoa BAL
Viêm phổi MDD Chẩn đoán
kẽ thông
thường IPF
*Surgical lung biopsy is not suitable for all patients. BAL, bronchoalveolar lavage; HRCT, high-resolution computed tomography; ILD, interstitial lung disease;
IPF, idiopathic pulmonary fibrosis; MDD, multidisciplinary discussion; UIP, usual interstitial pneumonia
Raghu G et al. Am J Respir Crit Care Med 2018;198:e44–e68
 ĐIỀU TRỊ
XƠ PHỔI VÔ CĂN
 KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ XƠ PHỔI VÔ CĂN
Thuốc Hướng dẫn 2015
Nintedanib (150mg 1 viên x 2) Khuyến cáo sử dụng có điều kiện
Pirfenidone (267 mg 3 viên x 3) Khuyến cáo sử dụng có điều kiện
Kháng acid Khuyến cáo sử dụng có điều kiện
Anticoagulation (warfarin) Khuyến cáo mạnh không sử dụng
Kết hợp prednisone + azathioprine +
Khuyến cáo mạnh không sử dụng
N-acetylcysteine
Vật lý trị liệu hô hấp; chăm sóc giảm nhẹ
Tiêm ngừa cúm và phế cầu
Thở oxy dài hạn nếu PaO2 < 55 mmHg
Thuốc chống ho chứa codeine nếu ho khan nhiều
*Moderate confidence in effect estimates; †low confidence in effective estimates; ‡very low confidence in effect estimates. IPF, idiopathic pulmonary fibrosis
Raghu G et al. Am J Respir Crit Care Med 2015;192:238–248
 Cơ chế tác động của nintedanib
Xơ hóa (nguyên bào sợi, nguyên bào sợi cơ trơn) Tăng sinh mạch máu (tế bào nội mô, tế bào
ngoại mạch và tế bào cơ trơn mạch máu)

Màng tế bào

Tăng sinh, di chuyến, kéo dài thời gian

sống còn của nguyên bào sợi và tăng
Nhân tế bào
sinh mạch máu
 Nintedanib giúp giảm tốc độ sụt giảm FVC duy
trì qua hơn 4 năm
Nghiên cứu INPULSIS 1 & 2 (52 tuần) Nghiên cứu mở rộng INPULSIS-ON (192 tuần)
Tốc độ sụt giảm FVC hàng năm

Tốc độ sụt giảm FVC hàng năm

có hiệu chỉnh, mL/năm

có hiệu chỉnh, mL/năm

Mới khởi trị OFEV (n=304)
Tiếp tục OFEV (n=430)

Crestani B et al. Lancet Respir Med. 2019;7:60-68

Phân tích gộp TOMORROW và INPULSIS: Tỷ lệ đợt cấp

Nintedanib 150 mg bid

Placebo

HR 0.53
(95% CI: 0.34, 0.83)
p=0.0047

Richeldi L et al. Respir Med 2016;113:74-9.

Phân tích gộp TOMORROW và INPULSIS: Mức độ thay đổi
SGRQ sau 52 tuần
Nintedanib 150 mg bid (n=683)
Placebo (n=491)

Δ-2.05
Adjusted mean (SE) change from

(95% CI; -3.59, -0.50)

baseline in SGRQ total score

p=0.0095

Richeldi L et. al. Respiratory Medicine (2016)

Phân tích gộp TOMORROW và INPULSIS: Tỷ lệ tử vong

Nintedanib Placebo
(n=723) (n=508)
All-cause mortality, % 5.8 8.3
HR (95% CI) 0.70 (0.46, 1.08)
P-value 0.0954
On-treatment mortality*, % 3.5 6.7
HR (95% CI) 0.57 (0.34, 0.97)
P-value 0.0274
Respiratory mortality, % 3.6 5.7
HR (95% CI) 0.62 (0.37,1.06)
P-value 0.0779

Richeldi L et al. Respir Med 2016;113:74-9.

 Phân tích gộp từ 6 thử nghiệm lâm sàng của Nintedanib
Kỳ vọng sống dự đoán: Ước tính thời gian sống còn bằng phân phối Weibull

• Trung bình thời gian sống thêm là 11.6 (9.6, 14.1) năm ở nhóm điều trị nintedanib và 3.7 (2.5, 5.4) năm ở nhóm chứng
• Trung vị thời gian sống thêm là 8.5 năm ở nhóm điều trị nintedanib và 3.3 năm ở nhóm chứng

Lancaster L et al. BMJ Open Respir Res 2019;

 TOMORROW và INPULSIS: Tác dụng phụ thường gặp
Nintedanib Chứng
(n=723) (n=508)
Tiêu chảy 445 (61.5) 91 (17.9)
Buồn nôn 176 (24.3) 36 (7.1)
Viêm mũi họng 93 (12.9) 79 (15.6)
Ho 93 (12.9) 75 (14.8)
Nôn 85 (11.8) 15 (3.0)
Giảm ngon miệng 81 (11.2) 24 (4.7)
Viêm phế quản 76 (10.5) 56 (11.0)
IPF tiến triển 68 (9.4) 72 (14.2)
NK hô hấp trên 65 (9.0) 55 (10.8)
Khó thở 55 (7.6) 59 (11.6)
Data are n (%) of patients with ≥1 such adverse event. Adverse events reported by >10% of patients in either treatment group shown. *Corresponds to MedDRA term
‘IPF’, which included disease worsening and acute exacerbations.
Richeldi L et al. Respir Med 2016;113:74-9.
 KẾT LUẬN
• Xơ phổi vô căn: thường gặp nhất trong viêm phổi kẽ vô căn
• Chẩn đoán dựa vào:
• Loại trừ các nguyên nhân gây viêm phổi kẽ
• Nhận định có tổn thương UIP trên HRCT hoặc trên mô bệnh học
• Hội chẩn đa chuyên khoa
• Điều trị thuốc chống xơ bằng nintedanib có thể làm chậm
sụt giảm FVC, giảm đợt cấp và giảm tử vong