HỆ THỐNG HÓA

HEN SUYỄN TRẺ EM

ThS.BS. NGUYỄN ĐÌNH HUẤN

Bộ môn Nhi-Trường Đại Học Tân Tạo
Tel: 0707.74.31.74
Email: drhuan3174@gmail.com
 DÀN BÀI
„
„ Định nghĩa hen suyễn
„ Chẩn đoán suyễn:
„ Độ nặng cơn-Bậc bệnh-Kiểm soát bệnh

„ Cận lâm sàng

„ Điều trị
„ Các dạng lâm sàng Suyễn đặc biệt
„ Suyễn và viêm hô hấp do virus
„ Suyễn và gắng sức do thể dục-thể thao.
„ Suyễn dạng ho
„ Suyễn nhũ nhi

„ Cách sử dung máy khí dung và buồng đệm

„ Đồng thuận quốc gia về liệu pháp khí dung
 ĐỊNH NGHĨA HEN SUYỄN

„ Hen: bệnh đa dạng, thường viêm mạn đường thở

„ Hen: khò khè, khó thở, nặng ngực và ho- các triệu chứng này thay đổi theo thời gian
và cường độ, thường tăng đáp ứng đường thở - giới hạn luồng khí thở ra và có thể hồi
phục với tác dung các thuốc giãn phế quản
↑đáp ứng
đường thở Hồi phục
Lâm sàng Cận lâm sàng

Test dãn
PQ
Ho, khò khè, khó thở Giới hạn lưu lượng
,nặng ngực PQ

Viêm mạn

4
 Yeáu toá nguy cô
Gen
Sinh Bệnh học NSV
Moâi tröôøng

Vieâm

Taêng maãn caûm PQ Heïp ñöôøng daãn khí

Yeáu toá khôûi phaùt

Khoùi , di nguyeân ,thôøi tieát, vaän ñoäng

Trieäu chöùng
Ho, khoø kheø , thôø
nhanh, töùc ngöïc
 YẾU TỐ KHỞI PHÁT CƠN HEN

Mạt nhà Thú nuôi Gián

Nấm mốc Phấn hoa Có mùi

Khói (thuốc, nhang,

Thuốc Aspirin Một số thức ăn
củi…)

Cảm cúm Thay đổi thời tiết Gắng sức

 CHẨN ĐOÁN SUYỄN

n Bệnh sử
n Khám lâm sàng
n Đo chức năng hô hấp
n Đánh giá dị ứng Có phải suyễn ?
Độ nặng cơn suyễn ?
Độ nặng bệnh suyễn ?

Độ kiểm soát bệnh ?

 5 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN SUYỄN
1. Ho, khò khè tái đi tái lại
2. Yếu tố nguy cơ suyễn
3. Khám lâm sàng và test chẩn đoán
4. Loại nguyên nhân khác gây ho, khò khè
5. Đáp ứng thuốc dãn phế quản
1. LÂM SÀNG SUYỄN
„ Cơ năng: Ho- khò khè- khó thở- nặng ngực :
„ Khò khè xác nhận nhân viên y tế 2. YẾU TỐ NGUY CƠ SUYỄN
§ Tái phát thường xuyên „ Tiền căn bản thân dị ứng
§ Nặng hơn: đêm- sáng sớm- vận động „ Tiền căn gia đình dị ứng hoặc suyễn
§ Nặng hơn: tiếp xúc dị nguyên
3. Khám: hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp dưới
Chẩn đoán đang cơn suyễn: RAN NGÁY-RAN RÍT

Chẩn đoán ngoài cơn: đo chức năng hô hấp

Hô hấp ký: trẻ ≥ 6 tuổi
Dao động xung ký (IOS): trẻ > 3 tuổi
 2.1 KHÒ KHÈ DAI DẴNG
ASTHMA PREDICTIVE INDEX (API)
TRẺ KHÒ KHÈ < 3 TUỔI NGUY CƠ CAO SUYỄN NẾU:
1 tiêu chuẩn chính Viêm da dị ứng
Dị ứng dị nguyên hít ( khói, bụi, phấn hoa…)
Cha mẹ suyễn

2 tiêu chuẩn phụ • API(+) = nguy cơ suyễn từ 6-14 tuổi tăng 4-10 lần
Viêm mũi dị ứng
• API(-) = 95% không suyễn
Khò khè không liên quan nhiễm trùng-cảm lạnh
Dị ứng thức ăn
Eosinophiles máu > 4%

2.2 Suyễn < 5 tuổi

Chỉ số tiên đoán Suyễn điều chỉnh (mAPI)

API + ≥ 4 đợt khò khè năm qua

(ít nhất 1 đợt được Thầy thuốc chẩn đoán)
 4. LOẠI BỎ NGUYÊN NHÂN KHÒ KHÈ KHÁC

SGMD VTPQ
BẨM DỊ VẬT
SINH ĐT

VP TND
TĂNG DTQ
BCAT

CHÈN Khò
PHẾ
QUẢN
khè SUYỄN

TBS
LOẠN
SẢN
PHỔI
TẬT
LAO BS
 DIỄN TIỄN KHÒ KHÈ

Khò khè khởi Khò khè Khò khè/ suyễn

phát sớm không dị ứng liên quan lgE
Tần suất khò khè

0 3 6 11

Tuổi
 1. KHÒ KHÈ TẠM THỜI
KHÔNG SUYỄN SAU NÀY
• Khò khè sớm tạm thời gặp nhũ nhi và trẻ nhỏ
• Kèm: - nhiễm siêu vi
- bé trai
- cân nặng lúc sinh thấp
- cha mẹ hút thuốc lá
 5. ĐÁP ỨNG THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN

KHÍ DUNG Salbutamol 0, 15mg / kg x 3 LẦN/ 20- 30 PHÚT

Tối thiểu 2,5 mg Salbutamol /lần

ĐÁP ỨNG
ĐÁP ỨNG KHÔNG
TỐT MỘT
PHẦN
ĐÁP ỨNG

SUYỄN VTPQ KHÁC

NGHI BỆNH SUYỄN

TRẺ < 2 TUỔI + Khò khè ≥ 3 lần

„ Không kể tuổi khởi phát
„ LOẠI TRỪ NGUYÊN NHÂN KHÁC
„ Không kể có hay không:
ü Tiền sử suyễn / dị ứng gia đình
ü Tiền sử dị ứng bản thân

→ NGHI SUYỄN
 NGHI BỆNH SUYỄN ≤ 𝟓 𝑻𝑼Ổ𝑰
Dấu hiệu Gợi ý suyễn
Ho Ho khan tái diễn hoặc kéo dài, nhiều vào đêm, có thể
kèm khò khè -khó thở.
Ho khi hoạt động thể lực, cười, khóc hoặc hít khói thuốc khi
những lúc không NKHH rõ
Khò khè Khò khè tái diễn, cả ngủ hoặc khởi phát bởi hoạt động thể
lực, cười, khóc, hít khói thuốc hoặc không khí ô nhiễm

Khó thở/ thở mệt hoặc Xuất hiện khi hoạt động thể lực, cười, hoặc khóc
hụt hơi
Giảm hoạt động thể lực Không chạy nhảy, chơi đùa, cười to như trẻ khác, đi mau mệt
(muốn bế lên).
Tiền sử bản thân hoặc Bệnh dị ứng khác (chàm hoặc viêm mũi dị ứng)
gia đình Suyễn bố, mẹ, anh chị em ruột
Điều trị thử ICS liều Lâm sàng cải thiện trong 2-3 tháng điều trị kiểm soát suyễn
thấp và SABA khi cần và xấu khi ngừng điều trị
 KIỂU HÌNH BỆNH SUYỄN

•
 KIỂU HÌNH BỆNH SUYỄN

Trẻ > 2 tuổi

Giữa các đợt có triệu chứng trẻ
khỏe hoàn toàn không ?

Có Không

Cảm lạnh là yếu tố Không Gắng sức là yếu tố Không Dị ứng yếu
kích thích suyễn ? kích thích suyễn ? tố đặc hiệu?

Có Có Có Không

Suyễn dị
Suyễn do Suyễn gắng sứca Suyễn do dị
nguyên
nguyên đặc hiệu
virus a không rõab

a
Children may also be atopic.
b
Different etiologies, including irritant exposure and as-yet not evident allergies, may be included
here.
(KIỂU HÌNH BỆNH SUYỄN)
 ĐỘ NẶNG CƠN CẤP SUYỄN

1.Nhẹ 2.Trung bình 3.Nặng 4.Dọa ngưng

thở
Tri giác Bình thường Hơi bứt rứt Lừ đừ, vật vã. Lơ mơ, mê

Co kéo cơ hô Không Thường có Thường nặng Cử động ngực

hấp phụ bụng ngược chiều
Nhịp thở Không hoặc Khó thở Ngồi cúi ra
nhẹ trước thở, nói
từng chữ
Bình thường < 5 tuổi:40-50 l/p < 5 tuổi:> 50 l/p Cơn ngừng thở.
> 5 tuổi:30-40 l/p > 5 tuổi:> 40 l/p Thở nấc

Khò khè Cuối thì thở ra hai thì Lớn Mất

Mạch (lần/phút) < 100 100 -120 > 120 Chậm

SpO2 / khí trời > 95% 91 – 95% < 91%

PEF > 80% 60-80% < 60%

Chỉ vài dấu hiệu trên là đủ xếp độ nặng cơn suyễn tương ứng
 PHÂN LOẠI NHANH
ĐỘ NẶNG CƠN CẤP SUYỄN TRẺ ≤ 5T

Triệu chứng 1. Nhẹ 2. Nặng a

Rối loạn tri giác Không Kích thích, lơ
mơ, hay lú lẫn
Tím trung ương Không Có thể có
Khò khè nặng Thay đổi Có thể im lặng
Nói c Từng câu Từng từ
Mạch < 100 lần/ phút Ø 200 l/ ph(0-3 t )
Ø > 180 l/ ph (4-5 t)

SaO2 lúc vào b ≥ 94% < 90%

* Chỉ cần bất kỳ dấu hiệu nào sau đây là đủ phân loại nặng
† Chú ý trẻ có phát triển tinh thần bình thường không ** SO2 trước khi thở oxy và hít thuốc giãn phế quản
ĐỘ NẶNG BẬC bệnh SUYỄN
ĐỘ NẶNG BẬC bệnh SUYỄN
 ĐỘ NẶNG BỆNH SUYỄN ≤ 5 tuổi
Dai dẳng
Gián đoạn
Nhẹ Trung bình Nặng
Triệu chứng ≤ 2 ngày/tuần >2 Mỗi ngày Cả ngày
ngày/tuần
không mỗi
ngày
Thức giấc đêm 0 1-2 lần/tháng 3-4 lần/tháng > 1 lần/tuần

Ảnh hưởng hoạt Không Nhẹ Trung bình Nặng

động hàng ngày

Thuốc cắt ≤ 2 ngày/tuần >2 Mỗi ngày Vài lần mỗi

ngày/tuần ngày
cơn không mỗi
ngày
Cơn cấp cần 0-1/năm ≥ 2 cơn cấp cần dùng corticoid uống trong 6 tháng.

ĐỘ NẶNG CƠN SUYỄN

Corticoid uống Hoặc 4 cơn khò khè kéo dài > 1 ngày trong 1 năm.
Và API (+).
Khuyến cáo điều Bước 1 Bước 2 Bước 3 và xem xét corticoid uống ngắn
trị ban đầu ngày
Trong 2-6 tuần, tùy độ nặng, đánh giá mức độ kiểm soát.
Nếu không cải thiện trong 4-6 tuần, em xét điều chỉnh điều trị hoặc chẩn đoán khác.
 ĐỘ NẶNG BỆNH SUYỄN ≥ 5 tuổi
Gián đoạn Dai dẳng
Nhẹ Trung bình Nặng
Triệu chứng ≤ 2 ngày/ tuần > 2 ngày/ tuần Mỗi ngày Cả ngày

≤ 2 lần/ tháng 3-4 lần/ tháng > 1 lần/ tháng Thường xuyên
Thức giấc đêm
7 lần/ tuần

Ảnh hưởng hoạt động Không Nhẹ Trung bình Nặng

hằng ngày
Thuốc cắt cơn ≤ 2 ngày/ tuần > 2 ngày/ tuần Mỗi ngày Vài lần mỗi ngày

Cơn cấp cần 0 – 1 lần/ năm ≥ 2 lần/ năm

Corticoid uống
Chức năng hô hấp Bình thường giữa cơn FEV1 > 80% dự đoán FEV1 > 60-80% dự FEV1 < 60% dự đoán
FEV1 > 80% dự đoán FEV1/FVC > 80% đoán FEV1/FVC < 75%
FEV1/FVC > 85% FEV1/FVC > 75-80%

Khuyến cáo điều trị Bước 1 Bước 2 Bước 3, ICS liều trung Bước 3, ICS liều trung
ban đầu bình bình hoặc bước 4

Xem xét corticoide uống ngắn ngày

Trong 2-6 tuần tùy độ nặng, đánh giá mức độ kiểm soát và điều chỉnh điều trị
KIỂM SOÁT BỆNH HEN SUYỄN
 ĐÁNH GIÁ KIỂM SOÁT BỆNH HEN SUYỄN

Đánh giá 2 thành phần:

• Triệu chứng kiểm soát hiện tại
– Đánh giá ít nhất 4 tuần qua
• Yếu tố nguy cơ tương lai
– Nguy cơ cơn kịch phát vài tháng tới
– Nguy cơ giới hạn luồng khí cố định
– Nguy cơ tác dụng phụ thuốc
 Mức độ kiểm soát trẻ < 5 tuổi
Kiểm soát TỐT Kiểm soát 1 phần Không kiểm soát
Triệu chứng ≤ 2 ngày/ tuần > 2 ngày tuần Mỗi ngày

Thức giấc đêm ≤ 1 lần/ tháng > 1 lần/ tháng > 1 lần/ tuần

Ảnh hưởng hoạt Không Trung bình Nặng

động hằng ngày
Nhu cầu thuốc cắt ≤ 2 ngày/ tuần > 2 ngày/ tuần Vài lần/ ngày
cơn
Cơn cấp cần 0 – 1 lần/ năm 2 – 3 lần/ năm > 3 lần/ năm
corticoide uống
Khuyến cáo điều Duy trì điều trị hiện tại Tăng bước điều trị (1 Xem xét corticoide
Theo dõi mỗi 1-6 tháng bước) uống ngắn ngày.
trị Xem xét giảm liều nếu Đánh giá lại sau 2-6 Tăng bước điều trị (1-2
kiểm soát tốt ít nhất 3 tuần. bước)

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT tháng Nếu không cải thiện
xem xét chẩn đoán
Đánh giá sau 2-6 tuần.
Nếu không cải thiện
khác hoặc điều chỉnh xem chẩn đoán khác
điều trị. hoặc điều chỉnh điều trị.
Nếu có tác dụng phụ Nếu tác dụng phụ xem
xem xét điều trị thay điều trị thay thế.
thế.
 Mức độ kiểm soát trẻ > 5 tuổi

Kiểm soát TỐT Kiểm soát 1 phần Không kiểm soát

Triệu chứng ≤ 2 ngày/ tuần > 2 ngày tuần Mỗi ngày

Thức giấc về đêm ≤ 1 lần/ tháng > 1 lần/ tháng > 1 lần/ tuần

Ảnh hưởng hoạt động Không Trung bình Nặng

hằng ngày

Nhu cầu thuốc cắt cơn ≤ 2 ngày/ tuần > 2 ngày/ tuần Vài lần/ ngày

Cơn cấp cần corticoide 0 – 1 lần/ năm ≥ 2 lần/ năm

uống

FEV1 hoặc PEF > 80% dự đoán
> 80%
FEV1/FVC
Khuyến cáo điều trị Duy trì điều trị hiện tại
Theo dõi mỗi 1-6 tháng
Xem xét giảm liều nếu kiểm
soát tốt ít nhất 3 tháng
60 – 80% dự đoán < 60% dự đoán
75 – 80% < 75%
Tăng 1 bước điều trị Xem xét corticoide uống ngắn
Đánh giá lại sau 2-6 tuần. ngày.
Nếu không cải thiện xem xét Tăng 1-2 bước điều trị
chẩn đoán khác hoặc điều Đánh giá sau 2-6 tuần.
chỉnh điều trị. Nếu không cải thiện xem chẩn
Nếu có tác dụng phụ xem xét đoán khác hoặc điều chỉnh
điều trị thay thế. điều trị.
Nếu tác dụng phụ xem điều trị
thay thế
 ĐO MỨC KIỂM SOÁT SUYỄN

1. Asthma control test: ≥ 12 tuổi

2. Childhood asthma control test: 4-11 tuổi
ASTHMA CONTROL TEST

1. Asthma control test: ≥ 12 tuổi

Asthma control test: ≥ 12 tuổi
 2.. C-ACT
Childhood asthma control test
4-11 tuổi

• Độ nhạy 68%
• Độ đặc hiệu 74%
• Độ tin cậy: 0,79
• Tương quan đánh giá
của bác sĩ và %FEV1
Yếu tố nguy cơ tương lai
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN-ĐIỀU TRỊ HEN SUYỄN
 CẬN LÂM SÀNG
CHẨN ĐOÁN SUYỄN
 CẬN LÂM SÀNG

„ Hô hấp ký
„ Dao động xung ký (IOS:Impulseoscillometry)
„ Test tìm dị nguyên
„ Đo khí NO thở ra (FeNO)
„ XQ phổi
„ Marker sinh học khác
 Test hỗ trợ chẩn đoán ở trẻ ≤ 5 tuổi
Không test nào chẩn đoán chắc chắn
.
Điều trị thử: ICS liều thấp 2-3 tháng:nghi suyễn ngoài cơn
SABA: khi cơn suyễn cấp

Test dị ứng: dị ứng thường xuất hiện suyễn > 3 tuổi. Test da
(ít giá trị nhũ nhi) hay định lượng IgE đặc hiệu

XQ ngực: loại trừ dị tật, nhiễm trùng...

Đo chức năng hô hấp.
Đo NO thở ra: tăng NO khí thở ra ghi nhận > 4 tuần ở trẻ
nhỏ ho-khò khè tái diễn có thể định hướng chẩn đoán suyễn
HÔ HẤP KÝ
(≥ 6 TUỔI)

DAO ĐỘNG XUNG KÝ

(> 3 TUỔI)
TEST LẨY DA TÌM DỊ NGUYÊN

Chứng (-)
Chứng (+): sẩn >3 mm
Thức ăn
Chuẩn hóa
Tự nhiên
D. Pter
D. Far

46
TEST LẨY DA TÌM DỊ NGUYÊN
 TÌM DỊ NGUYÊN IGE ĐẶC HIỆU

Chỉ định:
1. Suyễn nếu test da không thực hiện
hay đọc KQ được:
* BN suyễn có chàm toàn thân nên không làm
test lẩy da được
* Bệnh da vẽ nổi
* Đang sử dụng thuốc anti-H1

2. Bất xứng giữa hỏi bệnh và test da

* Độ nhạy: 70 – 90%

* Giá trị tiên đoán dương 95%

 HÔ HẤP KÝ (≥ 6 TUỔI)
„ Tắc nghẽn đường thở khi: thể tích thở ra gắng sức giây
đầu tiên (FEV1)< 80% dự đoán và tỉ số FEV1/FVC < 70%
„ Tắc nghẽn đường thở có đáp ứng dãn phế quản:
FEV1 tăng > 12% sau thuốc dãn phế quản ở trẻ lớn và
tăng > 9% ở trẻ < 12 tuổi
 DAO ĐỘNG XUNG KÝ (IOS)

Máy tạo xung động nhiều tần số (5-35Hz) phóng vào

đường dẫn khí
Không cần gắng sức → trẻ > 2 tuổi
Không xâm lấn thăm dò cơ học hô hấp
Đo trực tiếp sức cản đường dẫn khí # Phế thân ký
Làm được test dãn hoặc kích thích phế quản
Kết luận được nghẽn tắc: ngoại biên hoặc trung ương
Kết luận hội chứng hạn chế: chỉ rõ ở ca nặng
 THAO TÁC THỰC HIỆN IOS

„ BN ngồi thẳng lưng, đầu trung tính hoặc hơi ngửa

„ BN dùng 2 tay đặt lên má và cằm hoặc KTV/ ba mẹ dùng 2
tay hỗ trợ má và sàn miệng
„ BN thở bình thường vào ống lọc 30-60 giây
(thường 40 giây)
„ Thử thuốc dãn phế quản (+/-)

52
NITRIC OXIDE KHÍ THỞ RA
(FeNO)
„ Liên quan viêm hướng tăng Eosinophil đường hô hấp

„ Liên quan tốt chỉ điểm viêm khác như eosinophil trong đàm,
eosinophil mẫu sinh thiết niêm mạc phế quản, test co thắt phế quản
bằng histamin, eosinophil cationic protein (ECP) máu
„ Hỗ trợ chẩn đoán chính xác > 80% ca suyễn
„ Marker tăng cao trong suyễn và giảm khi dùng corticoid hít/uống
,motelukast
„ Đánh giá đáp ứng corticoid- mức kiểm soát, tiên đoán cơn suyễn
cấp và kiểm tra tuân thủ điều trị
„ Điều trị suyễn theo FeNO có thể giảm nguy cơ đợt cấp (đặc biệt
người nhiều đợt cấp)
 FeNo THẤP (LOW) : Non-eosinophilic or no airway inflammation
Chẩn đoán ho mạn và/hoặc khò khè và/hoặc khó thở >6 tuần)
„ Nguyên nhân HH: Theo dõi bn đã chẩn đoán hen
„ Viêm mũi xoang „ Hen: Noneosinophilic asthma
„ Noneosinophilic asthma
„ Có thể có chẩn đoán thêm/khác
„ Reactive airways dysfunction syndrome
„ COPD „ VCD
„ Dãn PQ „ Tăng thông khí do lo lắng
„ Cystic brosis, primary ciliary dyskinesia
„ Extended postviral bronchial hyperresponsiveness
„ Dãn PQ
syndrome
„ Bệnh tim
„ Vocal cord dysfunction
„ Ngoài HH: „ Viêm mũi xoang
„ Anxiety-hyperventilation „ GERD
„ GERD
„ Theo dõi bn không triệu chứng đã chẩn
„ Cardiac disease/pulmonary hypertension/
pulmonary embolism đoán hen
„ Kết hợp „ FeNO thấp- ICS đủ liều / tuân thủ tốt
„ Thuốc lá
„ Có thể giảm liều (đo FeNO sau 4 tuần
„ Béo phì
xem diễn tiến)

Bệnh nhân không có lợi từ việc điều trị thử Corticoid hít
 FeNo CAO (HIGH) -hoặc FeNo tăng (>40%):
không KIỂM SOÁT hoặc viêm tiến triển

„ Chẩn đoán ho mạn „ Theo dõi bn đã chẩn đoán hen

và/hoặc khò khè và/hoặc
„ Vẫn tiếp xúc dị nguyên cao
khó thở >6 tuần
„ ICS không tuân thủ, không
„ Hen
đúng kỹ thuật, không đủ liều
„ Eosinophilic bronchitis
„ Hiếm: kháng corticoid, Churg
„ COPD with mixed Strauss syndrome, hay
inflammatory phenotype pulmonary eosinophilia

Monitoring of an asymptomatic patient with established diagnosis of asthma

No change in inhaled corticosteroid dosing, but refer to FeNO trend over
time in individual patient
Withdrawing inhaled corticosteroid is likely to be followed by a relapse
An increase in therapy is indicated as some patients are asymptomatic, but
the high FeNO could be a risk factor for an upcoming exacerbation
“High” FeNO may be normal in a certain percent of the population
ĐIỀU TRỊ ICS DỰA FENO
ĐIỀU TRỊ ICS DỰA FENO
ĐIỀU TRỊ ICS TRÊN FENO
 Đo FeNO cho trẻ em
„ FeNO đo ≥ trẻ 4 tuổi, tuy nhiên < 7 tuổi cần hợp tác tốt
„ Hô hấp ký/IOS bình thường => FeNO rất giá trị.
„ Điều trị hen trẻ em dựa FeNO nhiều lợi ích
Nếu FeNO mấp mé (ví dụ 20 ppb) thì sao?
„ Thận trọng + kết hợp lâm sàng khi đánh giá kết quả FeNO mà
không so sánh kết quả trước đó.
„ Nên tham khảo thông tin lâm sàng và CLS khác
FeNO (viêm) có thay Hô hấp ký (đo thể tích và lưu lượng phổi) ?
„ Không- Có cả 2 thì tốt hơn
Nếu FeNO cao mà không hen thì sao ?
„ Nhiều nguyên nhân tăng FeNO bên cạnh hen
„ Yếu tố ảnh hưởng: thức ăn, dị ứng thức ăn, bệnh đường ruột
BN hen, không triệu chứng + Hô hấp ký bình thường nhưng FeNO cao ?
Ø Hô hấp ký tương quan kém độ viêm đường thở (FeNO)
Ø Đo mức độ viêm có ích khi nó biến động trước khi chức năng phổi thay
đổi hay trước khi xuất hiện triệu chứng

FeNO định kỳ ?
„ Nên đo FeNO nền cho bệnh nhân hen đặc biệt, hen không kiểm
soát. Khi đã dùng ICS nên tiếp tục theo dõi để tối ưu hoá dung ICS
„ FeNO /2-4 tháng và điều chỉnh ICS đến khi FeNO bình thường/thấp
sẽ giảm 50% nguy cơ đợt cấp so điều trị thông thường
Anti-histamine và anti-leukotriene ảnh hưởng kết quả FeNO?
„ FeNO không phản ánh mức độ tế bào MAST
„ Antihistamine & Antileukotriene không thay đổi FeNO
Sau điều trị corticoid bao lâu thì FeNO thay đổi ?
„ t1/2 FeNO sau bắt đầu trị ICS là 2.5 - 3 ngày. FeNO đạt bình nguyên
mới sau 2 tuần => đo lại FeNO sau 10-14 ngày sau khởi trị ICS
FeNO tăng sớm bao lâu trước khi đợt cấp xuất hiện?
„ Chưa biết
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
 THUỐC ĐIỀU TRỊ VÀ
PHÒNG NGỪA SUYỄN
 ĐIỀU TRỊ CẮT
CƠN SUYỄN CẤP
 NGUYÊN TẮC
CẮT CƠN SUYỄN CẤP

Mục tiêu điều trị:

„Cải thiện nhanh thiếu O2 và ứ CO2 máu
„Hồi phục nghẽn đường thở dưới
„Giảm nguy cơ tái phát trong tương lai
THUỐC ĐIỀU TRỊ CƠN SUYỄN CẤP

ü Thuốc đồng vận b2 tác dụng ngắn (SABA)

ü Thuốc đồng vận b2 không chọn lọc.
ü Thuốc kháng đối giao cảm
ü Magnesium sulfate
ü Theophyline
ü Corticoides

2 nhóm chính: Giãn phế quản &

Corticoid
Luôn mang thuốc cắt cơn theo trẻ
Thuốc đồng vận β2
 THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN

SABA: Salbutamol, Terbutaline

• Kích thích chọn lọc b2 à tăng AMP vòng à giãn phế quản
• Trẻ < 1T: giãn PQ của SABA kém so trẻ > 18
tháng
• Hít khí dung hoặc pMDI + Spacer
• Liều:
üSalbutamol MDI 100mcg: 4-6 nhát/lần (1 nhát/3-4kg/lần–
tối đa: 10 nhát/lần) / mỗi 20 phút trong 1 giờ đầu
ü Salbutamol phun khí dung: 2,5mg – 5mg/lần
(0,15 mg/kg/liều) (min 2,5 mg – max 10mg)
Truyền TM: Salbutamol hoặc Terbutaline: biện pháp “cuối”
 THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN
.
SAMA: Ipratropium bromide
• Tác dụng yếu và chậm hơn b2 giao cảm à Không chọn
đầu tiên trong cắt cơn
• Hiệp đồng SABA.
• Phối hợp sớm SABA trong cơn suyễn nặng(mỗi 20 phút
trong giờ đầu), hoặc
• Cơn suyễn trung bình thất bại SABA hít ban đầu
• Liều: 125-250 mcg/lần
• Khuyến cáo chỉ 1 ngày đầu
 CORTICOIDS
giúp nhanh ra khỏi cơn suyễn cấp,
giảm tái phát và nhập viện

Uống Tiêm Khí dung

Prednisolon/Pred Hydrocortisone: Budesonide
nisone 5mg/kg/6 giờ 1000µg/lần x 2
1-2 mg/kg/ngày Methylprednisolone: lần/ngày hoặc
trong 3-5 ngày 2mg/kg, sau đó cách nhau 30
1mg/kg/6 giờ (ưu tiên phút (suyễn nặng)
trong cơn suyễn nặng)
 CORTICOID TOÀN THÂN
Cơn suyễn trung bình- nặng, không đáp ứng đồng vận β2 ban
đầu, nên sử dụng sớm ngay khi vào phòng cấp cứu hoặc sau
liều đầu của SABA KD
• Prednisone uống hiệu quả # Methylprednisolone TM
Prednisone uống:1-2 mg/kg/ngày (< 2 tuổi: max 20 mg, 2-5
tuổi: max 30 mg )
• Methylprednisolone TM: 1-2 mg/kg/1 lần mỗi 6-12 giờ (max
60mg/ ngày) trong 2-3 ngày, sau đó chuyển uống nếu cải
thiện
• Thời gian 3-7 ngày

Không cần giảm liều corticoid uống

 CORTICOID HÍT
HIỆU QUẢ - AN TOÀN
 ICS liều cao
và cơ chế khởi phát tác động không qua gen

Sympathetic neuronal cell

Neuronal uptake (re-use)

Corticosteroids

CO MẠCH (+++) Norepinephrine

Θ
SABA lưu giữ (+++)
a - adrenoreceptor EMT
CO MẠCH (+++)
Extraneuronal uptake (metabolism)

Vascular smooth muscle cell

 ICS: hiệu quả điều trị CƠN suyễn cấp
liều cao từ đầu

Ø Khoa cấp cứu: ICS liều cao trong 1 giờ đầu: giảm
nhập viện ở bệnh nhân không dùng corticoid toàn thân

GINA 2018
 CORTICOID HÍT

1. Hiệu quả điều trị CƠN suyễn cấp

2. [Corticoid hít liều cao+ Salbutamol]

dãn phế quản >> Salbutamol đơn thuần/ cơn

suyễn cấp
3. Corticoid hít ngăn tái phát cơn suyễn
 SUYỄN CƠN NHẸ
„ Đồng vận β2 tác dụng nhanh (SABA):
„ Khí
dung: 0,15 mg/kg/lần (min 2,5 mg/lần;
max 5 mg/lần)
Cách pha: lượng salbutamol + NaCl 9% = 3 ml

„ MDI:
Liều: mỗi xịt / 3 – 4 kg- tối đa 6 xịt
Lập lại 3 lần/ mỗi 20 phút, sau đó mỗi 1→ 4 giờ nếu cần
 SUYỄN cơn TRUNG BÌNH-NẶNG
Ø Oxy: thở oxy qua cannula mũi hoặc qua mask đảm bảo SpO2 ≥ 92%
Ø Đồng vận β2 tác dụng nhanh (SABA) (Salbutamol): khí dung hoặc MDI
„ Khí dung liên tục (> 4 lần/giờ) hiệu quả hơn trong tắc nghẽn nặng
Liều: 0,15-0,5 mg/kg/giờ (5-15 mg/giờ)
* Khi đang thở oxy/ suy hô hấp nhiều → khí dung với oxy (không khí nén )

Ø Ipratropium bromide:
Nên khí dung { Ipratropium bromide+ SABA} ngay 3 lần đầu tiên trong cơn
suyễn trung bình-nặng
Liều: ≤ 20 kg: 250 µg (+ đủ liều salbutamol)
>20 kg: 500 µg (+ đủ liều salbutamol)
Ø Magnesium sulfate: khi thất bại với SABA, Ipratropium và corticoid
Liều duy nhất: 25-75 mg/kg (trung bình 50 mg/kg, max 2 g) truyền tĩnh mạch 20 phút.
Cách pha: dung dịch magnesium sulfate 15% pha loãng thêm ít nhất 2 lần thể tích
để được dung dịch nồng độ không quá 5%
Ø Terbutaline/epinerphrine nếu không đáp ứng Magie sulfate
Ø Đồng vận β2 tĩnh mạch
Không thấy lợi ích đồng vận β2 tĩnh mạch so đồng vận β2 khí dung cũng như kết hợp
đồng vận β2 tĩnh mạch và khí dung liều cao
Liều tấn công: 15 µg/kg truyền tĩnh mạch trong 20 phút
Liều duy trì: 1 µg/kg/phút

Ø SUYỄN CƠN DỌA NGƯNG THỞ

Terbutaline IV 0,01 mL/kg/10 phút, sau đó 0,3-0,5 µg/kg/ph, có thể tăng 0,5
µg/kg/ph mỗi 30 phút đến tối đa 5 µg/kg/ph
Hoặc Adrenaline 0,01 mL/kg, tối đa 0,4 mL/lần TDD/TB mỗi 20 phút (nếu không
Terbutaline) đến khi cắt cơn, tối đa 3 lần
Methylxanthines:
Theophylline/aminophylline KHÔNG hiệu quả và tăng tác dụng phụ
Liều tấn công: 5 mg/kg truyền tĩnh mạch /20 phút (Liều tấn công không cho trẻ đã
điều trị Theophylline trước đó).
Liều duy trì: 1 mg/kg/giờ
 CHĂM SÓC TẠI NHÀ

TRÁNH NGUYÊN NHÂN

KHỞI PHÁT
CƠN SUYỄN

NHẬN ĐỊNH -
XỬ TRÍ CHĂM SÓC PHÒNG NGỪA
CƠN SUYỄN TẠI NHÀ BẰNG THUỐC
TẠI NHÀ

TÁI KHÁM THEO HẸN

 YẾU TỐ NGUY CƠ CƠN SUYỄN NẶNG

ü Đặt NKQ trước đó vì suyễn cơn nặng

ü Nhập cấp cứu vì suyễn trong năm trước
ü Uống corticoides thời gian ngắn hay vừa ngưng
ü Không dùng corticoides hít
ü > 1 lọ/tháng thuốc dãn phế quản tác dụng nhanh
ü Không tuân thủ
 DẤU SẮP “LÊN CƠN”
Ø “Cảm”: hắt hơi, chảy mũi,
ngứa mắt, mũi…
Ø Khó thở
Ø Ho Hít thuốc cắt cơn ngay

Ø Khò khè
Ø Thức giấc đêm do ho, khò khè
Ø Lưu lượng đỉnh kế: trị số tụt giảm
 DẤU LÊN CƠN SUYỄN
§Quấy
§Ho- Ho đêm §Khò khè §Khó thở §Giảm bú

§Nặng ngực §Thức đêm §Dấu báo trước

 TRÁNH YẾU TỐ NGUY CƠ KÍCH PHÁT

1.Nhiễm trùng: cảm, nhiễm siêu vi, nhiễm trùng hô hấp..

2.Dị nguyên: bụi, mạt nhà, lông thú, phấn hoa…
3.Vận động: gắng sức -đặc biệt trời lạnh
4. Cảm xúc: khóc, cười…

5.Chất kích thích: ô nhiễm, khói thuốc, dầu thơm, chất tẩy rửa…
6.Thời tiết thay đổi
7.Thức ăn: cá biển, thịt bò, trứng, đậu phộng…
8.Thuốc: aspirin…
 TRÁNH YẾU TỐ NGUY CƠ KÍCH PHÁT

Bọ nhà Vật nuôi Gián

Nấm mốc Phấn hoa Hóa chất có mùi

Khói thuốc, bếp Thuốc Aspirin Một số thuốc

Cảm cum Thay đổi thời tiết Vận động gắng sức
Thức ăn (5-10%)
TRÁNH DỊ NGUYÊN SUYỄN
 TRÁNH DỊ NGUYÊN SUYỄN

• Dị nguyên trong nhà ( bên trong )

– Mạt nhà trong bụi nhà
– Thú nuôi
– 1 số cây trong nhà
– Nấm mốc
• Dị nguyên không khí (bên ngoài)
Phấn hoa-– Nấm mốc
 CHẨN ĐOÁN CƠN HEN CẤP

• Triệu chứng nặng dần lên của khò khè, khó

thở, nặng ngực trên bn đã chẩn đoán hen; đôi
khi có thể đây là cơn hen đầu tiên
• Cơn hen cấp có thể xảy ra ngay khi đang điều
trị dự phòng hen
 XỬ TRÍ
CƠN SUYỄN TẠI NHÀ
 XỬ TRÍ
CƠN SUYỄN TẠI NHÀ

„ Biết dấu hiệu trẻ lên cơn suyễn

„ Biết sử dụng thuốc cắt cơn suyễn
„ Biết dấu hiệu đưa trẻ đi cấp cứu
LUÔN HỖ TRỢ BÊN CẠNH TRẺ KHI TRẺ LÊN
CƠN SUYỄN

„ Chotrẻ thuốc cắt cơn tác dụng nhanh (Ventolin khí

dung hay xịt)
„ Nếu tốt : cho trẻ nghỉ ngơi đi khám lại
„ Nếu không tốt: nhanh chóng đưa trẻ đến cơ sở y tế
 XỬ TRÍ
CƠN SUYỄN TẠI NHÀ

Trẻ nhỏ
Xịt Ventolin 100µg MDI
4 (6) nhát qua buồng đệm
Xịt mỗi 20 phút trong 1 giờ
(nếu chưa cắt được cơn)
 XỬ TRÍ
CƠN SUYỄN TẠI NHÀ

Trẻ lớn

Xịt Ventolin 100µg (MDI) 2 nhát

mỗi 20 phút trong 1 giờ đầu
(nếu chưa cắt cơn)
 ĐÁP ỨNG TỐT
Hết thở mệt
Cắt cơn suyễn kéo dài được 4 giờ

Xịt tiếp Ventolin (MDI 100µg)

mỗi 3 – 4 giờ
Liên hệ BS khám bệnh
 ĐÁP ỨNG MỘT PHẦN

Bé còn thở mệt

Tiếp tục xịt Ventolin

(100µg MDI) mỗi 1-2 giờ
Đến BS khám ngay
Dấu đưa trẻ khám NGAY
Sau dùng thuốc cắt cơn:

„ Thuốc không tác dụng hoặc chỉ tác dụng ngắn, trẻ vẫn khó thở
„ Nói khó nhọc
„ Ngồi thở, co lõm ngực,co kéo cơ hô hấp phụ
„ Cánh mũi phập phồng
„ Tím tái
 ĐIỀU TRỊ
CẮT CƠN SUYỄN CẤP
TẠI CƠ SỞ Y TẾ
 TẠI BỆNH VIỆN

Nguyên tắc điều trị :

- Điều trị cắt cơn
- Điều trị phòng ngừa
- Nhận biết và giảm tiếp xúc yếu tố nguy cơ
Chỉ định nhập viện:
- Nhập khoa cấp cứu ngay:
+ Dọa ngưng thở hoặc cơn suyễn nặng
+ Tím tái
+ SpO2 < 92% với khí trời
+ Trẻ không thể nói hay uống
- Nhập khoa hô hấp: Cơn suyễn trung bình không đáp ứng 3
lần khí dung hoặc MDI với Salbutamol (cách nhau 20 phút)
 MỤC TIÊU ĐT CƠN HEN CẤP

• Hồi phục lại +nh trạng tắc nghẽn đường thở nhanh
nhất bằng thuốc GPQ tác dụng nhanh (SABA ±
ipratropium)
• Sử dụng sớm corLcosteroid để làm giảm +nh trạng
viêm phù nề đường thở.
• Điều trị dựa trên độ nặng của cơn hen cấp.
• Sau khi ra cơn Lếp tục phòng ngừa tái cơn bằng
kháng viêm
 CHẨN ĐOÁN CƠN HEN CẤP
BƯỚC 1 : XÁC ĐỊNH GIAI ĐOẠN DIỄN BIẾN CỦA CƠN HEN

CƠN CẤP THẬT

Triệu chứng hen nặng nề hơn, kéo dài hơn
SỰ
NGAY SAU CƠN
Nhu cầu dùng thuốc cắt cơn < 1lần/ 4 giờ
CẤP

BƯỚC 2: XÁC ĐỊNH ĐỘ NẶNG CƠN HEN

Phân độ nặng cơn hen Các dấu cảnh báo hen

nặng

Nếu có dấu hiệu cảnh báo hen nặng -> độ nặng

cơn hen + 1
 ĐỘ NẶNG CƠN HEN TRẺ < 5T

NHẸ HAY TRUNG BÌNH NẶNG HAY NGUY KỊCH

Tỉnh, kích thích ,Khó thở Li bì , bứt rứt không nói đƣợc,
khi gắng sức, không tím, rút lõm lồng ngực, khoang liên
khò khè thay đổi sƣờn, tím trung ƣơng
NT nhanh, không rút
lõm,
Mất phế âm
nhịp tim < 200 lần/ph( 0-
nhịp tim ≥ 200 lần/ph( 0-3t)
3t)
nhịp tim ≥ 180 lần/ph( 4-5t)
nhịp tim < 180 lần/ph( 4-
5t)

SpO2 ≥ 92% SpO2 < 92%

 ĐÔ NẶNG CƠN HEN TRẺ > 5T
NHẸ TRUNG BÌNH
NẶNG NGUY KỊCH

Khó thở khi Khó thở rõ, khó thở liên Có bất kỳ dấu
gắng sức, nói thích ngồi tục, nằm đầu hiệu nào :
đƣợc cả câu, hơn nằm, nóicao, nói đứt - Vật vã, bứt
có thể nằm cụm từ ngắn đoạn 1 từ rứt, rối loạn
ý thức
NT nhanh , - Tím tái
NT nhanh, rút rút lõm ngực - Rì rào phế
NT nhanh, nang giảm
lõm ngực, rõ, thở rít
không rút lõm hay mất
khò khè , rít nặng, mạch
nhanh - Thở chậm,
cơn ngƣng
SpO2 92- thở
SpO2 > 95% SpO2 < 92%
95%
 CÁC DẤU HIỆU CẢNH BÁO HEN CẤP NẶNG

• Có tiền sử gần như tử vong đòi • Sử dụng quá mức SABA, đặc
hỏi phải đặt NKQ và thở máy biệt là hơn 1 bình xịt/tháng
do cơn hen nặng • Thiếu kế hoạch hành động về
• Nằm viện hoặc phải cấp cứu vì điều trị và xử trí hen
hen trong 12 tháng qua • Tiền sử có bệnh tâm lý hoặc
• Hiện không sử dụng ICS, hoặc các vấn đề tâm lý xã hội
không tuân thủ điều trị với ICS • Dị ứng thức ăn được xác định
• Hiện đang sử dụng hoặc mới
ngừng sử dụng corticosteroids
đường uống (điều này cho
thấy mức độ nghiêm trọng gần
đây)

GINA 2019
 NGAY SAU KHI CẮT CƠN
• Duy trì corticosteroid khí dung 1mg (Budesonide) x 2 lần/ngày trong 5
ngày, Corticosteroid toàn thân dạng tiêm chuyển sang uống Prednisolone
1-2mg/kg/ngày trong 5 ngày

KHÍ DUNG CORTICOSTEROIDE TRONG DỰ PHÒNG HEN

• ICS là thuốc ưu tiên trong dự phòng hen.
• Dự phòng sớm liều thấp ICS giúp cải thiện chức năng hô hấp tốt hơn
• Trẻ < 5 t, ICS (pMDI)+ buồng đệm, trẻ phải phối hợp và không phải
tất cả trẻ đều có thể sử dụng bình xịt định liều.
• KD Corticosteroid (Budesonide) khởi đầu 0,5-1mg/ngày là lựa chọn
giúp kiểm soát hen trẻ nhỏ
• Nếu hen kiểm soát kém sau 1 tháng, nâng bậc dự phòng:
• Bắt đầu liều dự phòng 0,5mg/ngày, tăng liều lên 1mg/ngày.
• Đang dùng dự phòng 1mg/ngày, cần phối hợp LTRA.
• Nếu hen kiểm soát tốt sau 3 tháng:
• Giảm liều ICS xuống 25-50% (liều tối thiểu 0,25mg/ngày)
• Nếu hen kiểm soát tốt trong 1 năm với liều tối thiểu =>
ngừng thuốc
 MgSO4
TRONG CƠN SUYỄN
NẶNG CẤP Ở TRẺ
TRẺ < 5 TUỔI
TRẺ < 5 TUỔI
TRẺ 6-11 TUỔI
ĐIỀU TRỊ PHÒNG NGỪA
 CHỈ ĐỊNH: ĐIỀU TRỊ PHÒNG NGỪA

§ Suyễn dai dẳng (bậc 2 trở lên)

§ Có 3 cơn suyễn /1 năm

§ Cơn suyễn nặng hay nguy kịch

§ Suyễn không kiểm soát –kiểm soát 1 phần

• Khởi đầu điều trị: theo độ nặng suyễn

• Điều chỉnh điều trị: theo mức độ kiểm soát
• Đánh giá đáp ứng điều trị: 2-6 tuần
• Thời gian đạt hiệu quả kiểm soát: 3 tháng
• Theo dõi: mỗi 1-6 tháng
 THUỐC NGỪA SUYỄN
l Inhaled glucocorticosteroids ( ICS)
(beclomethasone, budesonide, fluticasone)

l Long-acting inhaled β2-agonists ( LABA) Thuốc ngừa cho trẻ

(formoterol, salmeterol) ( > 5t) FDA chấp thuận
Combination: ICS + LABA

l Leukotriene modifiers + Montelukast: ≥ 1 tuổi

montelukast, zafirlukast ( uống)
l Methylxanthines SR + Budesonide : 1-8 tuổi
l Anti-IgE + Fluticasone : ≥ 4 tuổi
l Cromones
+ Salmeterol (đồng vận β2 kéo dài) và sản phẩm
kết hợp Salmeterol+Fluticasone: ≥ 4 tuổi

Corticoide hít không nghiện, ít tác dụng phụ

Không tự ý ngưng thuốc dù trẻ có tốt hơn!

 Montelukast : PHÒNG NGỪA
+ Suyễn do nhiễm siêu vi (thời gian: 7-10 ngày)
+ Suyễn do vận động
+ Suyễn dạng ho
+ Thuốc thay thế điều trị bậc 2, khi corticoid hít: không sử dụng/ dị ứng/ tác
dụng phụ
+ Thuốc thay thế điều trị bậc 2, khi kèm viêm mũi dị ứng
+ Thuốc thêm vào khi thất bại điều trị bậc 3, để giảm corticoid hít còn liều thấp,
giảm tác dụng phụ.
+ Thuốc thêm vào corticoid hít điều trị bậc 3, 4 khi không sẵn dạng phối hợp 2
trong 1 hoặc không dung nạp LABA
- Liều :
+ Trẻ ³ 15 tuổi: 10mg/ngày (tối)
+ Trẻ 6-14 tuổi: 5mg/ngày (tối)
+ Trẻ 2-5 tuổi: 4mg/ngày (tối)
 ‘LIỀU THẤP’ CORTICOID HÍT -TRẺ ≤ 5T

CORTICOID HÍT (ICS) ‘LIỀU THẤP’ (mcg /ngày)

Beclometasone dipropionate (HFA) 100 ( ≥ 5 TUỔI )

Budesonide (nebulized) 500 ( ≥ 1 TUỔI )

Fluticasone propionate (HFA) 100 ( ≥ 4 TUỔI )

Mometasone furoate 110 (≥ 4 TUỔI )

Budesonide (pMDI + spacer)

CHƯA NGHIÊN CỨU HỮU HIỆU

Ciclesonide
TRÊN NHÓM TUỔI NÀY

Triamcinolone acetonide
 LIỀU CORTICOID HÍT -TRẺ 6-11 TUỔI

ICS Tổng liều hàng ngày (mcg)

Thấp Trung bình Cao

Beclometasone dipropionate (CFC) 100–200 >200–400 >400

Beclometasone dipropionate (HFA) 50–100 >100–200 >200

Budesonide (DPI) 100–200 >200–400 >400

Budesonide (nebules) 250–500 >500–1000 >1000

Ciclesonide (HFA) 80 >80–160 >160

Fluticasone propionate (DPI) 100–200 >200–400 >400

Fluticasone propionate (HFA) 100–200 >200–50 >500

Mometasone furoate 110 ≥220–<440 ≥440

Triamcinolone acetonide 400–800 >800–1200 >1200

 LIỀU CORTICOID HÍT -TRẺ > 12 TUỔI

ICS Tổng liều hàng ngày (mcg)

Thấp Trung bình Cao

Beclometasone dipropionate (CFC) 200–500 > 500–1000 >1000

Beclometasone dipropionate (HFA) 100–200 > 200–400 >400

Budesonide (DPI) 200–400 > 400–800 >800

Ciclesonide (HFA) 80–160 > 160–320 >320

Fluticasone propionate (DPI hay HFA) 100–250 > 250–500 >500

Mometasone furoate 110–220 > 220–440 >440

Triamcinolone acetonide 400–1000 > 1000–2000 >2000

 THUỐC NGỪA TRẺ 0 – 2 TUỔI

β2 (+) gían đoạn Chọn lựa đầu tiên mặc dù có các chứng
cứ mâu thuẫn
LTRA Điều trị kiểm soát hàng ngày cho khò
khè do siêu vi (điều trị ngắn hay dài
hạn)
Corticosteroids xịt Điều trị kiểm soát hàng ngày cho hen
họng hay phun khí dai dẳng. a
dung Điều trị đầu tay khi có bằng chứng cơ
địa dị ứng / dị ứng thực sự
Corticosteroids
Đợt tắc nghẽn tái phát thường xuyên và
uống
The
picture
b
cấp tính
can't be
displayed.

AĐặc biệt trong trường hợp nặng hoặc đòi hỏi phải dùng corticoid uống thường xuyên; b nghĩa là, 1 - 2 mg/kg/ngày prednisone từ
3 - 5 ngày trong các đợt tắc nghẽn tái phát thường xuyên và cấp tính.
 Điều trị theo bậc – Trẻ ≤ 5 tuổi

BẬC 1 BẬC 2 BẬC 3 BẬC 4

Điều trị theo bậc – Trẻ > 5 tuổi và người lớn
 PHÒNG NGỪA SUYỄN < 5 tuổi :
Kiểm soát 1 phần: ICS liều thấp hoặc montelukast nếu chỉ định thế ICS.
Không kiểm soát: ICS liều trung bình hoặc ICS liều thấp + montelukast

PHÒNG NGỪA SUYỄN >5 tuổi:

Kiểm soát 1 phần: ICS liều thấp hoặc montelukast nếu chỉ định thay thế ICS
Không kiểm soát: ICS liều trung bình hoặc liều thấp + LABA (thuốc dãn phế
quản kéo dài)
Kiểm soát tốt: Giảm bậc điều trị
Corticoid hít (ICS)

Thuốc Liều thấp (µg) Liều trung bình (µg) Liều cao (µg)

Budesonide (MDI) 100 – 200 >200 – 400 > 400

Budesonide (khí 250 – 500 >500 – 1000 > 1000

dung)

Fluticasone (MDI) 100 – 200 >200 – 500 > 500

 ĐIỀU TRỊ TĂNG-GIẢM BẬC

§ Không kiểm soát: tăng bậc ?

§KHI NÀO GIẢM BẬC

Khi triệu chứng kiểm soát tốt và chức năng phổi ổn định >3 tháng
Giảm liều ICS 25-50%
Tái khám sau 1 -3 tháng

Liều ICS thấp nhất có thể kiểm soát triệu chứng và cơn hen, giảm
tác dụng phụ
 NGƯNG THUỐC PHÒNG NGỪA

•Bậc điều trị thấp nhất+ kiểm soát duy trì > 6 tháng-1 năm

Tránh ngưng thuốc ngừa trong mùa dễ nhiễm khuẩn hô hấp

(mùa mưa, đông), mùa nhiều phấn hoa, khi trẻ đang nhiễm
khuẩn hô hấp, đi du lịch.

Khi ngưng điều trị duy trì, cần tái khám sau 3-6 tuần để kiểm tra có tái
xuất hiện triệu chứng không, nếu có, cần điều trị lại
 TÁI KHÁM
„ Sau cơn suyễn cấp: tái khám 1 tuần.
„ Thời gian tái khám tùy độ kiểm soát suyễn, và khả năng
xử trí ba mẹ trẻ.
Ø Tái khám sau 1-3 tháng bắt đầu điều trị

Tái khám mỗi 1 - 6 tháng ngay cả “hết bệnh”, không lên

cơn suyễn

-Đánh giá độ kiểm soát suyễn, yếu tố nguy cơ, tác dụng phụ thuốc.
-Theo dõi chiều cao của trẻ ít nhất 1 lần/ năm
CÁC DẠNG SUYỄN
 1. SUYỄN &VIÊM HÔ HẤP DO VIRUS
SUYỄN & VIRUS

• Nhũ nhi: Virus 𝒄𝒐 ́ 𝒕𝒉ể khởi đầu suyễn

• Suyễn trẻ em: nhiễm virus => khởi phát cơn suyễn
• VHHT do virus => khó kiểm soát suyễn

SUYỄN DO VIRUS SUYỄN DỊ ỨNG

• Virus: yếu tố khởi phát • Tiền sử dị ứng bản thân

• Không tiền sử dị ứng gia đình và • Tiền sử dị ứng gia đình

bản thân
• Giữa 2 đợt cấp: Bình thường
• Sinh lý bệnh học khác
• Giữa 2 đợt cấp:Triệu chứng dai dẳng
• Bạch cầu ÁI TOAN/máu >4%
IgE huyết thanh: toàn phần và đặc hiệu có
thể tăng
 2. SUYỄN &
TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY-THỰC QUẢN

SUYỄN => NẶNG THÊM TNDD-TQ

• Dãn cơ vòng thực quản dưới
– Théophylline
– b2 mimétiques
– Corticoïdes
Þ Gia tăng các đợt trào ngược

• Bất thường chức năng cơ hoành

– Cơ chế hô hấp
• Căng phồng phổi
• Ứ khí
 3. SUYỄN DẠNG HO

• Chỉ ho kéo dài là chính, và thường là triệu

chứng duy nhất
• Thường gặp trẻ và nặng về đêm

Triệu chứng thay đổi

• Theo thời gian và cường độ
• Nặng hơn về đêm hay lúc thức giấc
• Kịch phát bởi vận động, cười, dị nguyên và khí lạnh
• Xấu khi nhiễm siêu vi
4. SUYỄN GẮNG SỨC &THỂ THAO (EIA)
KIỂU HÌNH SUYỄN
 SUYỄN DO GẮNG SỨC (EIA)

Định • Hẹp đường thở cấp (thoáng qua và có thể đảo

ngược) xuất hiện khi vận động thể chất ( trong
nghĩa hoặc sau vận động nặng )

• Khởi phát bởi giảm chức năng phổi do vận động thể chất
• Giảm chức năng phổi > 10% so ban đầu
Chẩn • Độ nặng của EIA: % giảm của FEV1 so thời điểm trước
khi bắt đầu tập thể dục:1
đoán • Nhẹ: ≥ 10% - <25%
• Trung bình: ≥25% - <50%
• Nặng: ≥50%

• Ngừa triệu chứng của EIA

Điều trị • Cho phép BN vận động thể chất ở mức an toàn
 SINH LÝ BỆNH
SUYỄN DO GẮNG SỨC
Trao đổi khí Khí hít vào khô hơn+ % trao đổi khí cao
hơn trong vận động, có thể gây EIB
Khí hít vào khô

Mất nước do thoát khí trên bề

mặt đường dẫn khí
Thẩm thấu Giả thuyết Nhiệt
Mất nước trong
Làm lạnh lớp
niêm mạc
niêm mạc
“TB co lại”

Tăng thẩm thấu Co mạch

↑ NA+, CI-, K†

Tái làm ấm
TB co rút lại đường dẫn khí

Mediators phóng
thích
Thoát mạch
Co thắt PQ, &
Phù nề
Phù nề &
Thoát mạch

Thể dục khởi phát co thắt

phế quản
 ẢNH HƯỞNG EIB
DO CƯỜNG ĐỘ THỂ DỤC VÀ NHIỆT ĐỘ MÔI TRƯỜNG

Mức độ thông khí hô hấp theo phút (L/min)

0 50 100
0
Mùa hè
Mức độ giảm FEV1 (%)

Thể thao liên quan EIB: trời lạnh, hoạt

-25 Mùa thu động thể lực cao, tiếp xúc môi trường
(chlorine, chất lượng không khí kém)

Mùa đông

-50

Đi bộ Đi bộ nhanh Chạy bộ
 SUYỄN DO GẮNG SỨC
§ 80% trẻ suyễn có co thắt phế quản do gắng sức
50% bệnh nhân viêm mũi dị ứng có co thắt PQ do gắng sức
§ 10% trẻ bình thường lên cơn suyễn khi gắng sức dù trước
đó khoẻ
§ Co thắt phế quản do gắng sức cản trở hoạt động thể lực và tâm lý

LÊN CƠN SUYỄN DO GẮNG SỨC:

CHỨNG TỎ KHÔNG KIỂM SOÁT
 TRIỆU CHỨNG XUẤT HIỆN TRONG HOẶC SAU THỂ DỤC

Đỉnh triệu chứng

Triệu chứng
Thở ngắn Khó thở Ho

Thắt ngực Khò khè

5 10 15 Phút
Bắt đầu tập Phút

Triệu chứng khác có thể :

ü Mệt mỏi
ü Cảm thấy đuối sức
ü Cảm giác khó chịu bất thường
 ĐIỂN HÌNH
n Khò khè
n Thở nhanh- Khó thở
n Nặng ngực
Trong và sau gắng sức
Nặng nhất sau 5- 10 phút

Không điển hình

ü Mệt mỏi
ü Khó chịu ở bụng

ü Khó thở gắng sức không là tiêu chuẩn chính

XỬ TRÍ CƠN SUYỄN KHI GẮNG SỨC
 PHÒNG SUYỄN GẮNG SỨC

n Tránh gắng sức khi đang cơn suyễn

n Phòng ngưà bằng thuốc
n Làm nóng đúng mức
n Làm nguội đúng mức
n Chỉ gắng sức khi khoẻ- Tránh khi nhiễm trùng hô hấp
n Tránh thuốc dễ lên cơn:, NSIAD (Ibuprofen, Aspirin..), lợi tiểu,
hạ huyết áp ức chế beta

LÀM NÓNG ĐÚNG MỨC

GIẢM TẦN SUẤT VÀ ĐỘ NẶNG CỦA EIA
 LÀM NÓNG ĐÚNG MỨC
GIẢM TẦN SUẤT VÀ ĐỘ NẶNG CỦA EIA

1. Khởi đầu: đi bộ, động tác nhẹ,mềm dẽo, sau đó chạy nhanh
từng đoạn ngắn 30 giây, nghỉ 60 giây. Có thể lập lại 2-3 lần
2. Khởi động10 phút, người lớn cần dài hơn

3. Cường độ gắng sức: thấp → tăng dần từ từ

TRÁNH MÔI TRƯỜNG BẤT LỢI

Không tập thể dục - thể thao:
Ø Nơi không khí ô nhiễm, buị, phấn hoa
Ø Nơi không khí lạnh, khô
Ø Nơi tập luyện có Chlor, thuốc diệt côn trùng, phân bón
hoá học, sơn
 THỂ THAO PHÙ HỢP

n Yoga, đi bộ, xe đạp (không đua), bơi bóng chuyền, golf

n Môn thể thao giai đoạn gắng sức ngắn (10 giây) kèm giai đoạn
nghỉ dài hơn (khoảng 30 giây) nối tiếp nhau (cầu lông, bóng bàn)
DỄ GÂY SUYỄN GẮNG SỨC

n Marathon- Đua xe đạp

n Đặc biệt thể dục nhịp điệu
n Bóng đá-Bóng rỗ
BƠI LỘI
Khi trời ấm: tốt vì vận động trong môi trường ấm- ẩm
• Khi trời lạnh, hồ bơi không vệ sinh- nhiều chất sát trùng: dễ lên cơn
• Lặn, đặc biệt lặn biển: nguy hiểm
 ĐIỀU TRỊ
SUYỄN DO GẮNG SỨC

CHỌN THUỐC CHO SUYỄN GẮNG SỨC

TRƯỚC Bảo vệ
VẬN Bảo vệ Cần quan
TẠI NHÀ hàng ngày tâm an toàn
ĐỘNG trong 24
nếu dùng
giờ lâu
Inhaled SABAs ü (15’) X X X ü*
LABAs ü (30’) ü X X ü*
ICS X X X ü ü
LTRAs ü (2h) ü ü ü X
SABAs = short-acting beta2-agonists; LABAs = long-acting beta2-agonists; ICS = inhaled corticosteroids; LTRAs = leukotriene
receptor antagonists
 SABA HÍT KHÍ DUNG HAY MDI

§ SABA: First choice- ngừa suyễn gắng sức-Hiệu

quả: 80-95%

§ Xịt 5-20 phút trước gắng sức: 2 nhát (4 nhát/ buồng đệm)-
hiệu quả bảo vệ nếu gắng sức bắt đầu đến 2.5 giờ sau xịt

• Tác dụng sau 5 phút, tối đa 15 phút, kéo dài 1-2 giờ (Lặp lại nếu
tiếp tục gắng sức > 2 giờ) -có khi đến 3-4 giờ

• Salbutamol sử dụng được trong thi đấu thể thao

 ANTI-LEUKOTRIENE

• Hiệu quả bảo vệ kéo dài

• Không giảm hiệu quả nếu dùng lâu dài.
• Không phục hồi co thắt phế quản khi đã xảy ra
• Montelukast nồng độ đỉnh/ huyết tương: 3-4 giờ
• Uống 1 lần/ngày -trước gắng sức 2 giờ
• An toàn ≥ 6 tháng tuổi:FDA & Uỷ ban Olympic Thế giới cho phép
• Montelukast uống hàng ngày ý nghĩa hơn các thuốc hít ngừa EIB
do trẻ có những gắng sức không đoán trước
• Là đơn trị liệu ưa thích người 2 lần EIA/tuần
 CHỌN THUỐC CHO SUYỄN GẮNG SỨC

1. Chỉ triệu chứng trong/ sau gắng sức, & không nguy cơ
cơn kịch phát khác:
trước gắng sức: SABA hít- LTRA (thay thế)

2. Suyễn không liên quan gắng sức hay có yếu tố

nguy cơ lên cơn: ngừa ICS- LTRA (thay thế)

3. Suyễn kiểm soát tốt nhưng vẫn lên cơn khi gắng sức:
SABA hay LTRA trước gắng sức
 5. HEN SUYỄN Ở TRẺ NHŨ NHI

153
 1. TỔNG QUAN HEN NHŨ NHI

Chưa đồng thuận thế giới định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn
đoán hen nhũ nhi do khó khăn:
-Hô hấp ký & thăm dò chức năng hô hấp: không làm
được hay chưa đủ đặc hiệu chẩn đoán hen nhũ nhi
-Chưa marker viêm đặc hiệu hen nhũ nhi

-Nhiều trẻ < 2 tuổi chỉ khò khè thoáng qua, nhất là khi
nhiễm virus hô hấp, và 60% không triệu chứng đến 6 tuổi
Tuy nhiên, 40% trẻ < 3 tuổi khò khè sẽ tiếp tục dai dẵng,
liên tục đến sau 6 tuổi và là hen khởi phát sớm thật sự.
60% nhũ nhi không triệu chứng lúc 6 tuổi.

40 % nhũ nhi
còn triệu chứng lúc 6 tuổi (SUYỄN)
 SUYỄN NHŨ NHI

Chẩn đoán không đúng

Điều trị không phù hợp

Tiên lượng trước mắt/

lâu dài không tốt
 NGUY CƠ HEN NHŨ NHI
-Nhũ nhi: tuổi nguy cơ cấp cứu và nhập viện vì hen
cao nhất so tuổi khác
-Khò khè giai đoạn sớm cuộc đời chứng minh có
kết hợp giảm chức năng hô hấp lúc trẻ 6 tuổi và
dai dẵng đến người lớn, cũng như tái cấu trúc
đường thở sau này

Chẩn đoán hen nhũ nhi có khả năng quá mức

nhưng nếu cân nhắc nguy cơ xấu trước mắt và
lâu dài của hen không chẩn đoán, điều trị đúng
thì tiếp cận hen nhũ nhi dựa lâm sàng vẫn
nhiều lợi ích hơn
 HẬU QUẢ TRƯỚC MẮT & LÂU DÀI
„ Trẻ
< 24 tháng: nguy cơ nhập viện, tử vong vì suyễn cao
nhất so tuổi khác

„Lâu dài:
§ Giảm chức năng hô hấp lúc trẻ 6 tuổi
§ Giảm CNHH dai dẵng đến tuổi người lớn
§ Tái cấu trúc đường thở sau này
 2. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán hen nhũ nhi:
Chủ yếu chẩn đoán lâm sàng, gợi ý bởi tiền sử, bệnh sử
Không xét nghiệm chẩn đoán thường quy chuyên biệt

2. Tiêu chuẩn chẩn đoán hen nhũ nhi:

1.Tắc nghẽn đường thở: khò khè do BS xác nhận
•Trẻ < 12 tháng tuổi: khò khè ≥ 3 lần
•Trẻ 12-24 tháng: khò khè ≥ 2 lần
2.Đáp ứng điều trị hen
3.Không bằng chứng chẩn đoán khác
 KHÒ KHÈ

„ Nghe bằng tai trần: tiếng thở bất thường âm sắc trầm, nghe rõ nhất
cuối thì thở ra

„ Nghe bằng ống nghe: Ran rít – ran ngáy

„ Phương tiện ghi âm, videoclip

Ø Lưu ý:
• Thời điểm – hoàn cảnh xuất hiện
• Tần suất
• Độ nặng
• Đáp ứng điều trị
• Tình trạng trẻ giữa các đợt
 Triệu chứng gợi ý suyễn nhũ nhi
Triệu chứng Đặc điểm gợi ý hen
Ho khan tái phát hoặc kéo dài, nặng về đêm hoặc kèm
Ho khò khè và khó thở.
Ho khi gắng sức, cười, khóc , tiếp xúc khói thuốc,
không khí ô nhiễm, không liên quan nhiễm trùng hô hấp
Khò khè Khò khè tái phát, khi ngủ hoặc gắng sức, cười, khóc,
tiếp xúc khói thuốc lá hoặc không khí ô nhiễm

Khó thở Xảy ra khi gắng sức, cười hoặc khóc

Giảm hoạt động Không chạy, chơi hoặc cười như trẻ khác, mệt sớm
hơn khi đi bộ (đòi ẳm bồng)
Tiền căn bản than- gia Bản thân: viêm da cơ địa, viêm mũi dị ứng
đình Gia đình: cha mẹ hen
Điều trị thử ICS và Cải thiện lâm sàng sau 2-3 tháng điều trị duy trì và triệu
SABA khi cần chứng nặng lên khi ngưng điều trị
 NHŨ NHI KHÒ KHÈ:
CHẨN • < 12 tháng tuổi : ≥ 3 lần
• 12-24 tháng tuổi: ≥ 2 lần
ĐOÁN
SUYỄN § Hỏi bệnh sử, tiền sử
§ Khám lâm sàng
NHŨ NHI § XQ ngực thẳng

DẤU CẢNH BÁO *

KHÁM
CHUYÊN KHOA
Tìm nguyên nhân khác
KHÓ THỞ (thở nhanh, co lõm ngực)

TEST GPQ *** API **

Không đáp ứng Có đáp ứng Theo dõi 1–3 tháng

ĐT thử 3 tháng:
Không tốt Tốt
ICS ± SABA ****
SUYỄN
NHŨ NHI Có đáp ứng Không đáp ứng
 SUYỄN NHŨ NHI:
GIẢI THÍCH GHI CHÚ LƯU ĐỒ
❖ Chìa khóa chẩn đoán hen nhũ nhi:
1. Tắc nghẽn đường thở: khò khè do BS xác nhận
2. Chỉ số tiên đoán hen cải tiến (mAPI)
3. Đáp ứng điều trị:

Nếu khó thở-khò khè: test giãn phế quản

Nếu không khó thở-khò khè: test điều trị (ICS liều
trung bình ±SABA) (MDI+ mặt nạ+ buồng đệm) hoặc
khí dung Budesonide): Đánh giá đáp ứng sau 3 tháng
4. Không gợi ý chẩn đoán khác: không “dấu cảnh báo
chẩn đoán khác”
 NGHIỆM PHÁP GIÃN PHẾ QUẢN

„ Đánh giá bởi 1 người: trước – trong – sau (30ph – 60ph)

„ Khí dung Salbutamol (2,5 mg / lần) hay (MDI+buồng đệm+mặt nạ)
Ø Có thể lặp lại lần 2 sau 20 ph
Ø Đánh giá đáp ứng sau 1 giờ.

§ Đáp ứng test giãn phế quản

§ Tổng trạng- Sinh hiệu cải thiện
§ Giảm co lõm ngực
§ Giảm khò khè- Cải thiện âm phế bào
§ Cải thiện SpO2 và /hoặc khí máu động mạch
 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
SUYỄN NHŨ NHI

„90% đủ chẩn đoán hen suyễn nhũ nhi

„Chỉ 10% cần chẩn đoán phân biệt
 2.1 Chẩn đoán PHÂN BIỆT suyễn nhũ nhi:
Không phải tất cả khò khè đều là hen
Dấu cảnh báo khả năng chẩn đoán KHÁC:
- Khò khè khởi phát sớm (nhất là sơ sinh)
- Khò khè/thở rít hai thì
- Khò khè liên tục
- Khò khè kèm nôn trớ hay liên quan bữa ăn
- Cơ địa đặc biệt: SDD nặng, bất thường NST, tim
bẩm sinh, bệnh thần kinh-cơ, teo thực quản bẩm
sinh, dị dạng lồng ngực
 2.1 Chẩn đoán PHÂN BIỆT suyễn nhũ nhi:
▪ Khò khè cấp:
• Nhiễm trùng hô hấp: đặc biệt viêm tiểu phế quản
• Dị vật đường thở
▪ Khò khè mạn, tái phát:
· Bất thường cấu trúc:
Bất thường khí -phế quản- Bất thường tim mạch
U trung thất

· Bất thường chức năng:

Hội chứng hít: dị vật đường thở bỏ quên, trào ngược dạ dày - thực
quản, rối loạn nuốt, dò khí quản thực quản

Loạn sản phế quản - phổi

Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn

Viêm phế quản do vi khuẩn kéo dài

Bệnh phổi mô kẽ , bệnh xơ nang

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT SUYỄN NHŨ NHI
Đánh giá độ nặng cơn suyễn nhũ nhi:

Nhẹ Trung bình Nặng Nguy kịch

· Tỉnh · Tỉnh · Kích thích,vật · Lơ mơ, hôn mê

· Khó thở khi · Khó thở rõ, vã · Tím tái
gắng sức thích ngồi hơn · Khó thở liên · Thở chậm, cơn
(khóc), nằm tục, phải nằm ngưng thở
nằm
được đầu cao
· Thở nhanh, co · Rì rào phế
· Thở nhanh, · Thở nhanh, co nang giảm
không co lõm lõm ngực
lõm lồng ngực /không nghe
ngực

· SpO2 ≥ 95% · SpO2: 92-

· SpO2 < 92% · SpO2 < 92%
95%
 Đánh giá độ kiểm soát suyễn & nguy cơ tương lai:
Mức độ kiểm soát hen
Kiểm soát triệu chứng *
Trong 4 tuần qua, trẻ đã: Tốt Một phần Không kiểm
soát
Có □ Không □
triệu chứng ban ngày kéo dài trên vài phút và trên
Không dấu Có 1-2 Có 3-4
hiệu nào dấu hiệu dấu hiệu
1 lần/tuần
Có bất kỳ giới hạn hoạt động do hen (chạy/chơi kém hơn trẻ
Có □ Không □
khác, dễ mệt khi đi bộ/chơi)

Cần sử dụng thuốc cắt cơn trên 1 lần/tuần Có □ Không □

Có bất kỳ thức giấc hay ho về đêm do hen
Có □ Không □

Nguy cơ tương lai hen kém kiểm soát

Nguy cơ cơn hen kịch phát vài tháng tới:

- Các triệu chứng hen không được kiểm soát
- Có ít nhất một cơn hen nặng trong năm qua
- Bắt đầu vào mùa trẻ thường lên cơn hen
- Tiếp xúc với khói thuốc lá, ô nhiễm nội/ngoại thất, dị nguyên trong nhà, đặc biệt kết hợp với nhiễm virus.
- Trẻ hay gia đình có vấn đề tâm lý hay kinh tế - xã hội
- Kém tuân thủ điều trị, hay kỹ thuật dùng dụng cụ hít không đúng

Nguy cơ giới hạn luồng khí cố định:

- Hen nặng với vài lần nhập viện
- Tiền sử viêm tiểu phế quản

Nguy cơ có tác dụng phụ của thuốc:

- Toàn thân: dùng corticosteroid uống thường xuyên, ICS liều cao.
- Tại chỗ: dùng ICS liều trung bình/cao, kỹ thuật dùng dụng cụ hít không đúng, không bảo vệ da hay mắt khi dùng ICS phun khí dung hay buồng đệm với mặt nạ.
 3.ĐIỀU TRỊ CƠN HEN SUYỄN CẤP
1. Mục tiêu điều trị cơn hen cấp

- Nhanh chóng cải thiện thiếu oxy và ứ CO2 máu

- Hồi phục tắc nghẽn đường thở dưới

- Giảm tái phát tương lai

2. Các thuốc trị cơn hen cấp:

Thuốc đồng vận β2 tác dụng ngắn (SABA): Salbutamol

Khí dung hoặc MDI (Metered dose inhaler: bình hít định liều) + buồng đệm+ mặt
nạ: tác dụng nhanh,giãn phế quản mạnh và ít tác dụng phụ toàn thân.
(SABA MDI + buồng đệm + mặt nạ )/hen cơn nhẹ -trung bình hiệu quả # khí dung
Salbutamol phun khí dung: 2,5mg/lần

Salbutamol MDI 100mcg: 4-6 nhát/lần (1 nhát/3-4kg/lần–tối đa: 10 nhát/lần)

• Truyền tĩnh mạch: Salbutamol hoặc Terbutaline ‘cuối cùng’ tránh đặt nội khí quản khi
cơn hen nặng thất bại điều trị.
• Salbutamol uống không khuyến cáo vì tác dụng chậm, hiệu quả kém - tác dụng phụ
toàn thân nhiều
2. Thuốc đồng vận β2
không chọn lọc:
Adrenaline: 0,01ml/kg/lần (tối đa: 0,3ml/lần)
- Ưu tiên cắt cơn hen trong phản ứng phản vệ và phù mạch.
- Cơn hen nguy kịch hoặc không sẵn có đồng vận β2 khí dung

3. Thuốc kháng đối giao cảm

Ipratropium bromide: 125-250mcg/lần
- Không lựa chọn đầu tiên trong cắt cơn hen

- Khuyến cáo chỉ dùng 1 ngày đầu

- Hiệp đồng SABA.
- Phối hợp sớm SABA trong cơn hen nặng (mỗi 20 phút giờ đầu) hoặc cơn hen
trung bình thất bại liều SABA hít ban đầu

4. Magnesium sulfate truyền tĩnh mạch

- Không khuyến cáo <2 tuổi
- Trẻ trên 1 tuổi có cơn hen nặng kém đáp ứng các điều trị giãn phế quản tích cực
và corticosteroid toàn thân, phải nằm khoa HSTC, cân nhắc MgSO4 TTM.
5.. Theophylline
Cân nhắc cơn hen nặng, không đáp ứng điều trị tích cực trước đó
Liều: tấn công: 5-7mg/kg (TMC/20ph), duy trì: 1mg/kg/giờ (TTM)
Khi dùng phải theo dõi sát ECG và nồng độ theophyllin huyết tương (sau 6 – 12 giờ
điều trị và sau đó mỗi 12– 24 giờ). Cần giữ nồng độ thuốc mức 10 - 15 μg/ml

6. Corticosteroids
• Đang điều trị corticosteroid hoặc có tiền căn hen đã nằm hồi sức
• Nếu sau liều SABA hít đầu tiên không đáp ứng hay đáp ứng không hoàn toàn
• Cơn hen nặng/nguy kịch

• Đường uống:
o Tác dụng # tiêm, rẻ tiền, không xâm lấn
o Prednisolone/Prednisone: 1-2mg/kg/ng trong 3 – 5 ngày
• Corticoid TM:
o Chỉ định: cơn hen nặng/ nguy kịch/ không dung nạp uống
▪ Methylprednisolone: 2mg/kg, sau đó 1mg/kg/6 giờ (ưu tiên cơn hen nặng)
▪ Hydrocortisone. 5mg/kg/6 giờ
o Chuyển sang uống khi suyễn ổn định hơn

• Corticoid hít:
o ICS liều cao trong cắt cơn
o Khi không thể corticosteroid toàn thân
o Chống chỉ định corticosteroid toàn thân: thủy đậu (thủy đậu hoặc chủng thủy
đậu trong 2 tuần, tiếp xúc thủy đậu trong 3 tuần trước), tay chân miệng, nhiễm
trùng nặng, lao, viêm loét dạ dày – tá tràng, xuất huyết tiêu hóa
o Cha mẹ trẻ từ chối corticosteroid uống
o Phối hợp corticosteroid toàn thân trong cơn hen nặng, cơn hen trung
bình kém đáp ứng điều trị ban đầu
o Liều:
▪ Cơn hen NẶNG (phối hợp + corticosteroid toàn thân): khí dung
Budesonide 1mg/lần * 2 lần cách 30 phút
▪ Cơn hen nhẹ - trung bình (thay thế corticosteroid toàn thân): khí dung
Budesonide: 1mg/lần * 2 lần/ngày
 ĐỒNG THUẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUYỄN NHŨ NHI
2018 - Hội Hô Hấp TP. HCM

Xử trí cơn suyễn cấp tại Bệnh viện:

Cơn suyễn cấp nhẹ - trung bình:
khí dung ICS liều cao (budesonide: 1mg/
lần x 2 lần/ ngày) nếu CCĐ corticoid toàn
thân hoặc đáp ứng kém điều trị ban đầu

Cơn suyễn cấp nặng:

phối hợp khí dung
Budesonide liều cao:
1mg/lần PKD
2 lần cách 30 phút
Xử trí cơn hen tại bệnh viện
 4. ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ
Mục tiêu:
• Kiểm soát hoàn toàn hen (không triệu chứng ngày và đêm, không thuốc cắt cơn)
• Duy trì hô hấp bình thường (không triệu chứng khi gắng sức hoặc hít khí lạnh…)
• Sinh hoạt bình thường, không nghỉ học, giảm tác dụng phụ thuốc

4 Chỉ định điều trị duy trì:

1. Triệu chứng gợi ý hen và triệu chứng này không kiểm soát và/hoặc khò khè ≥ 3
đợt/ mùa

2. Khò khè nặng khởi phát do virus dù ít thường xuyên (1-2 đợt / mùa)
3. Đang theo dõi hen và cần sử dụng thường xuyên SABA hít (> 1-2 lần/tuần)
4. Nhập viện vì cơn hen nặng/nguy kịch
 CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU
Thuốc chọn Đánh giá sau 4 tuần

Hen khởi phát do virus LTRA Đáp ứng tốt: ngưng Không đáp ứng: chuyển
thuốc theo dõi sang ICS, khám chuyên
khoa
Hen khởi phát do nhiều yếu tố Đáp ứng tốt: tiếp tục đủ 3 Không đáp ứng :
ICS liều thấp tháng, rồi ngưng thuốc - Khám chuyên khoa
hay có bằng chứng dị ứng
Hen dai dẳng - ICS liều trung bình
- Hay phối hợp LTRA

• Khò khè gián đoạn khởi phát do virus: ICS liều thấp ≫ LTRA
• Khò khè gián đoạn độ trung bình– nặng khởi phát do virus: ICS liều cao { khi bắt
đầu triệu chứng nhiễm virus đường hô hấp trên, trước khò khè} và duy trì 10 ngày
(Budesonide PKD 1mg x 2 lần/ngày)
• Khò khè do nhiều yếu tố khởi phát, dị ứng dị nguyên hít và/hoặc
eosinophile/máu ≥ 400/mm3: ICS

Điều trị duy trì theo độ kiểm soát triệu chứng:

• Sau điều trị ban đầu 4 tuần: thuốc chọn tiếp tùy độ kiểm soát hen
• Điều trị duy trì: tăng hoặc giảm bậc giúp kiểm soát tốt triệu chứng, giảm cơn cấp và tác
dụng phụ thuốc
ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ THEO BẬC
 Lưu ý mọi trẻ:
- Đánh giá kiểm soát triệu chứng, nguy cơ về sau, bệnh kèm
- Kỹ năng tự xử trí: kỹ thuật hít, bảng hướng dẫn tự xử trí hen,
tuân thủ điều trị
- Thường xuyên đánh giá: đáp ứng điều trị, tác dụng phụ, liều tối
thiểu hiệu quả và xét lại chẩn đoán hen nếu thất bại điều trị
- Kiểm soát môi trường: khói thuốc lá, dị nguyên, ô nhiễm
không khí nội/ngoại thất
 Đánh giá đáp ứng và điều chỉnh điều trị
Điều chỉnh điều trị tùy độ kiểm soát hen với liều thuốc thấp nhất có thể

Mức độ kiểm Hướng xử trí

soát
Kiểm soát Giảm bậc điều trị khi kiểm soát tốt ≥ 3 tháng. Thời
điểm giảm bậc: không nhiễm trùng hô hấp+ không du lịch+

tốt
không thời tiết thay đổi). Đối trẻ duy trì ICS thì giảm 25-50%
liều ICS mỗi 3 tháng

Trước khi tăng bậc điều trị cần kiểm tra kỹ thuật hít thuốc; bảo
Kiểm soát đảm tuân thủ tốt liều thuốc đã kê. Tìm hiểu yếu tố nguy cơ: phơi

1 phần nhiễm dị nguyên, khói thuốc lá…

Không Tăng bậc điều trị sau kiểm tra các vấn đề trên

kiểm soát
4.6. Tái khám
• Sau cơn hen cấp: tái khám 1 tuần. Tần suất tái khám tùy kiểm soát
hen ban đầu, đáp ứng điều trị và khả năng tự xử trí người chăm sóc.
Tốt nhất tái khám sau 1-3 tháng bắt đầu điều trị, sau đó 3-6 tháng/ lần.
• Đánh giá kiểm soát hen, yếu tố nguy cơ, tác dụng phụ thuốc và lo lắng
cha/mẹ mỗi lần tái khám. Theo dõi chiều cao trẻ ít nhất 1 lần/ năm

4.7. Ngưng điều trị

• Ngưng điều trị duy trì: hết triệu chứng trong 6-12 tháng+ bậc điều
trị thấp nhất+ không yếu tố nguy cơ+ không mùa nhiễm trùng hô
hấp, mùa phấn hoa+ không đang du lịch.
• Khi ngưng điều trị duy trì: cần tái khám sau 3-6 tuần để xem có tái
xuất hiện triệu chứng ?, nếu có, cần điều trị lại
 4.8. Liều thuốc điều trị duy trì
trẻ nhũ nhi
Thuốc Liều (mcg/ngày)
Thấp Trung bình Cao
Fluticasone propionate MDI 100 200 400
(HFA) + buồng đệm
Beclomethasone 100 200 400
dipropionate MDI (HFA) +
buồng đệm
Budesonide MDI + buồng đệm 200 400 800
Budesonide khí dung 250 500 1000
Montelukast 4 mg/ngày - uống vào buổi tối

HFA: chất đẩy hydrofluoralkane; MDI: bình hít định liều

9. Chọn dụng cụ hít

Nhũ nhi: MDI +buồng’ đệm + mặt nạ
dụng cụ thay thế: phun khí dung + mặt nạ.
 KHÓ KHĂN ĐIỀU TRỊ
DỰ PHÒNG HEN SUYỄN NHŨ NHI

„ Khó hợp tác sử dụng thuốc hít/khí dung

„ Đáp ứng thay đổi trẻ nhỏ
„ Kiểu hình hen
„ Bằng chứng hiệu quả -an toàn thuốc nhũ nhi – Ít thuốc sử dụng
„ Tác dụng phụ / tuổi đang lớn (corticoid, cả ICS)
„ Pháp lý:
„ Montelukast: ≥ 6 tháng tuổi
„ Budesonide: ≥ 6 tháng tuổi
„ Fluticasone: ≥ 12 th tuổi (MDI), ≥ 4 tuổi (KD)
„ LABA: Salmeterol ≥ 4 tuổi, Formoterol: ≥ 11 tuổi
Trẻ sẽ đi học và vui chơi bình thường
CÁCH SỬ DỤNG MÁY KHÍ DUNG
VÀ BUỒNG ĐỆM
 CÁC LOẠI DỤNG CỤ HÍT

Ø pMDI: bình xịt định liều

Ø DPI: bình hít bột khô
Ø Respimat: bình xịt phun sương (bình hít bột mịn)

ØMáy phun khí dung

190
 CHỌN DỤNG CỤ HÍT Ở TRẺ ≤ 5 TUỔI
Nhóm tuổi Ưu tiên Thay thế
Bình hít định liều (pMDI) + Phun sương qua mặt nạ
bầu hít và mặt nạ

< 4 tuổi

Bình hít định liều (pMDI) +
bầu hít và ống ngậm
4-5 tuổi
Bình hít định liều (pMDI) +
bầu hít và mặt nạ,
hoặc
Phun sương với ống ngậm
hoặc mặt nạ
 MDI QUA BUỒNG ĐỆM

• Buồng đệm (spacer):

- < 7 tuổi
- ICS

• Buồng đệm + mask:

- < 4 tuổi (mask)
- không hợp tác
- Cơn nặng
BUỒNG ĐỆM+ BÌNH XỊT ĐỊNH LIỀU
 KiỂM TRA CÁC VAN
TM
1. Trước khi bạn sử dụng Babyhaler
,cần kiểm tra hai van màu xanh có
TM
hoạt động tốt không. Giữ Babyhaler
với mặt nạ hướng về phía bạn. Áp mặt
nạ vào miệng. Hít vào và thở ra thật
nhẹ qua mặt nạ. Khi bạn thở ra van
ngoài ở phía trên sẽ dịch chuyển nhẹ.
Khi bạn hít vào, van trong sẽ dịch
chuyển nhẹ.
CHUẨN BỊ BÌNH XỊT
2. Mở nắp bình xịt và lắc kỹ bình xịt
6. Áp mặt nạ nhẹ nhưng chắc chắn che
3. Ấn nhẹ bình xịt vào bộ phận giữ bình
phủ mũi và miệng của trẻ càng nhanh
xịt. Ống ngậm của bình xịt phải hướng TM
TM càng tốt. (Giữ Babyhaler ở góc thoải
vào Babyhaler .
mái cho cả bạn và trẻ). Giữ
TM
Babyhaler ở vị trí đó đến khi trẻ thở
được 5 đến 10 lần (khoảng 15 giây).
4. Sử dụng số liều theo chỉ dẫn của bác Bạn có thể đếm nhịp thở bằng cách
sĩ. Bạn nên xịt 1 liều 1 lần. Giữ trẻ và quan sát van dịch chuyển mỗi lần thở.
chắc chắn trẻ ngồi yên. Sau đó lấy mặt na ra khỏi mặt trẻ.
7. Nếu bác sĩ của bạn kê toan 2 hiều,
hãy lặp lại các bước 5 và 6.
TM
8. Lấy bình xịt ra khỏi Babyhaler . Cho
TM
Babyhaler vào túi bảo quản bằng
nylon đi kèm. Đậy nắp ống ngậm vào
bình xịt.
TM
5. Giữ Babyhaler như trong hình. Dùng
ngón cái ấn bình xịt một lần để giải
TM
phóng một liều thuốc vào Babyhaler .
 Kiểm tra MDI

1/4 50 lieàu
Ñaày 1/2
3/4
 CẤP CỨU CƠN SUYỄN
Nghiên cứu:79 trẻ từ 4 - 15 tuổi
Khí dung Buồng đệm
• Máy khí dung • Buồng đệm thông thường
– Lưu lượng Oxy 6 l /ph – Phù hợp tuổi
– Với mặt nạ
• Liều Ventoline 0,15mg/kg + 3ml • Ventoline
NaCl 0.9% : 20 ph – 1 xịt /2kg = tối đa 10 xịt
– Từng xịt
(liều1,5mg - 5mg)
– 8 - 10 lắc
• 6 lần khí dung
• 6 hít
• Cách khoảng 20 ph
• Cách khoảng 20 ph
 ĐỒNG THUẬN QUỐC GIA
LIỆU PHÁP KHÍ DUNG
ĐIỀU TRỊ BỆNH HÔ HẤP THƯỜNG GẶP TRẺ EM
ĐƯỜNG HH : CỬA
NGỎ QUAN TRỌNG
ĐƯA THUỐC VÀO

Khí dung liệu pháp:

trực fếp tại phổi
Tác dụng nhanh,
Liều thấp
It tác dụng phụ

NỀN TẢNG ĐT
một số Hô hấp
(nhất là hen)
CHỌN DỤNG CỤ HÍT
 CHỈ ĐỊNH MÁY PHUN KHÍ DUNG

• Cần pha nhiều loại thuốc

• Cơn hen cấp TB-nặng, trẻ hít kém hiệu quả
• Trẻ < 2 tuổi
• Cần phun khí dung liên tục

THUỐC ĐƯỜNG HÍT

• Các thuốc Dãn phế quản
• Corticoides hít ( ICS)
• Nước muối ưu trương
• Adrenaline
 THUỐC GIAO CẢM
• SABA ( short acting beta 2 agonist)
( dạng pMDI, DPI, phun khí dung)
Salbutamol, Fenoterol

• LABA ( long acting beta 2 agonist): Salmeterol

• ADRENALINE ( tác dụng α, β1,β2)

-Racemic adrenaline (hổn hợp 1:1 của D và L-isomers)
-L-adrenaline
 SABA
• Tác dụng sau 5 phút, tối đa 20 phút, dài 4-6 giờ
TÁC DỤNG PHỤ SABA:
• Run cơ do tăng kích thích thần kinh cơ
• Nhịp tim nhanh do dãn mạch ngoại biên
• Hạ kali máu do chuyển Kali vào nội bào

LABA
• Tác dụng kéo dài 12 giờ . Chuỗi bên salmeterol tan trong mỡ gấp 10.000 lần so
salbutamol
• Chỉ định phối hợp ICS khi ICS không kiểm soát tốt hen ( trẻ >5t)
• LABA không dùng đơn độc mà phải kết hợp ICS trong phòng hen ( LABA che dấu
hiện tượng viêm bên dưới; bảo hoà Beta 2 receptor)
 ADRENALINE
• Co thắt các tiểu động mạch niêm mạc đường thở trên và giảm
áp lực thủy tĩnh mao mạch, dẫn đến tái hấp thu dịch và cải
thiện phù nề đường thở
• Tác dụng 10 phút sau dùng thuốc- và kéo dài > 1 giờ, hết
trong 2 giờ

THUỐC KHÁNG ACETYLCHOLINE

• SAMA ( Short acLng muscarinic antagonist) Ipratropium Bromide
• LAMA ( Long acLng muscarinic antagonist) Tiotropium (> 6 tuổi)
 GLUCOCORTICOIDES

pMDI , DPI:
• Beclomethasone
• Budenoside
• Flufcasone
Respulses:
• Budenoside
• Flu,casone
 TÁC DỤNG ICS

TÁC DỤNG GENOMIC TÁC DỤNG NON GENOMIC

Hiệu quả chậm 4-12 g
Corticoid vào tế bào, kết hợp
với thụ thể Thay đổi sao
chép DNA Tổng hợp các chất
chống viêm Giảm viêm
Hiệu quả nhanh trong vài giây
hay vài phút
ICS kết hợp trực tiếp recetor
trên bề mặt tế bào
Co mạch mạch máu đường thở :
giảm phù nề , giãn PQ

• Cắt cơn hen : ICS liều cao tác dụng nhanh sau 20
phút- tác dụng sau 60 phút, phối hợp thuốc Giãn
phế quản điều trị cắt cơn hen
HIỆU QUẢ ICS TRÊN CƠ TRƠN MẠCH MÁU ĐƯỜNG
DẪN KHÍ -> GIẢM LƯU LƯỢNG MÁU

Liều càng cao Tạm thời: đỉnh Máu đến

càng giãn 30ph, về bình niêm mạc
nhiều thường 60- 90ph nhiều càng co
mạch nhiều
 KHÍ DUNG CORTICOID
Phòng hen
Bắt đầu tác dụng chậm với liều thấp và trung bình
• Budenoside: 24 giờ (inhala\on)- 2-8 ngày
• Flu\casone (1-2 tuần) - T1/2: 24 giờ

CẮT CƠN HEN

• SABA
• SAMA
• ICS LIỀU CAO
• MAGNE SULFATE

NGỪA HEN
• ICS LIỀU THẤP –TRUNG BÌNH
• ICS +LABA
 THUỐC MAGNE SULFATE
• Ức chế hấp thu calci qua màng tế bào cơ → giãn cơ trơn phế quản
• Là cofactor điều chỉnh hoạt động các enzyme và tế bào gồm adenyl
cyclase và Na+/K+-ATPase -> tăng tác dụng SABA
• Ức chế giải phóng acetylcholin từ các sợi cholinergic
• Giảm phóng thích histmain từ các tế bào mast

KHÍ DUNG MAGNE SULFATE

• Không ủng hộ magnesium sulfate nebulized, do thiếu các lợi ích quan
trọng đã chứng minh lâm sàng trong các thử nghiệm ngẫu nhiên
• Xem xét {+ beta 2-agonist hít + ipratropium bromide} trong suyễn cấp
nặng.Tuy nhiên, cần nhiều nghiên cứu thêm

Richard J Scarfone(2018). Acute asthma exacerba.ons in children younger than 12 years: Emergency department management. Uptodate. 2019
Normansell R., Knightly R (2018). Inhaled magnesium sulfate in the treatment of acute asthma in children. Paediatric Respiratory Reviews, 26; 31–33.
Knightly R, Milan SJ (2017). Inhaled magnesium sulfate in the treatment of acute asthma. Cochrane Database of Systema,c Reviews.
CÁM ƠN SỰ LẮNG NGHE CỦA CÁC EM