Triệu Chứng Học Tổng Hợp

TRIỆU CHỨNG HỌC TỔNG HỢP
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
BỘ MÔN NỘI - TRƯỜNG ĐẠI HỌC NGUYỄN TẤT THÀNH
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN KHÓ THỞ
ThS BS PHẠM TRƯƠNG MỸ DUNG
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM 2022

FR
NỘI DUNG
1.Định nghĩa
2.Cơ chế sinh lý bệnh
3.Cách khai thác triệu chứng khó thở
5.Nguyên nhân khó thở: Các nguyên nhân thường gặp và cách
nhận diện.
6.Tổng kết - lưu đồ tiếp cận
2
ĐỊNH NGHĨA FR
KHÓ THỞ • Là cảm giác chủ quan của người bệnh
Theo Hiệp Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ • Biểu hiện sự không thoải mái trong quá trình hít thở
• Tương tác của sinh lý, tâm lý, xã hội, môi trường.
3
Crişan S, Petrescu L, Lazăr MA, et al. Clin Interv Aging. 2018
CƠ CHẾ SINH LÝ BỆNH FR
KHÓ THỞ
• Phần lớn do nguyên nhân !m
mạch, hô hấp và không do hô hấp
4
Crişan S, Petrescu L, Lazăr MA, et al. Clin Interv Aging. 2018
Cơ che& đie) u hò a hô ha& p
CÁCH KHAI THÁC TRIỆU
CHỨNG KHÓ THỞ
HỎI BỆNH FR
KHÓ THỞ LÀ THAN PHIỀN CHÍNH = LÝ DO NHẬP VIỆN
Tính chất khó thở: khó thở thì nào, mức độ, hoàn
cảnh khởi phát, yếu tố tăng giảm, triệu chứng đi
kèm…
6
HỎI BỆNH FR
Tính chất khó thở: khó thở thì nào, mức độ, hoàn cảnh
khởi phát, yếu tố tăng giảm, triệu chứng đi kèm…
Hít vào >> Thở ra >> Cả 2 thì
Hẹp hay tắc nghẽn COPD Hen, suy tim cấp

hô hấp trên (đặc biệt
vùng hầu mũi, mũi)
7
HỎI BỆNH FR
NYHA WHO-FC mMRC
Thường dùng cho BN suy tim Thường dùng cho BN tăng áp Thường dùng cho BN COPD
phổi
I: Khó thở khi làm việc nặng, I: Không TC khi hoạt động 0đ: Khó thở khi gắng sức mạnh.
quá sức II: Leo cầu thang/bán hàng -> 1đ: Khó thở khi đi vội trên đường
II: Khó thở khi làm việc vừa Khó thở bằng hay leo từ từ dốc nhẹ.
sức bình thường (leo > 1 tầng III: Đi quanh quẩn trong nhà -> 2đ: Khó thở hơn so với người
lầu thì mệt). Khó thở cùng tuổi khi đi cùng tốc độ trên
III: Khó thở khi làm việc dưới IV: Khó thở cả khi nghỉ đường bằng, phải dừng lại nghỉ.
sức bình thường (quét nhà, 3đ: Khó thở khi đi 100m hoặc vài
tắm gội vs cá nhân). phút trên đường bằng
IV: Cả khi nghỉ, không làm gì. 4đ: Khó thở cả khi thay quần áo.
8
HỎI BỆNH FR
§ Hoàn cảnh khởi phát: Xảy ra khi gắng sức hay khi nghỉ?
§ KT khi GS là triệu chứng sớm và thường gặp nhất ở BN có bệnh lý tim phổi.
§ KT KHÔNG trầm trọng hơn khi GS thì thường do vấn đề chức năng (cơ năng)
hoặc cảm giác cảm xúc hơn là bệnh tim phổi
§ VD: Lo lắng, stress, tăng thông khí nhưng thường xảy ra khi ngồi rảnh và sẽ
giảm hoặc hết khi làm việc hay khi hít sâu vài hơi hay khi dùng thuốc an thần.
9
HỎI BỆNH FR
Yếu tố ảnh Bệnh cảnh và bệnh lý được gợi 2/Khi ngủ về -Nếu BN ngồi dậy một hồi thì giảm khó thở
hưởng ý đêm => Suy tim
1/Tư thế -Khó thở khi nằm và giảm khi ngồi -Nếu BN ngồi dậy không cảm giác dễ chịu
hoặc đứng => hơn mà ho rất nhiều đàm, chỉ giảm khó thở
ü Suy tim khi khạc hết đàm hoặc dùng thuốc giãn phế
ü Béo phì trung tâm quản => Hen phế quản
ü Bệnh lý về cơ 3/Dị nguyên -Hen phế quản. Bệnh lý co thắt đường dẫn
ü Hen phế quản khởi phát bởi (trời lạnh, khí do quá mẫn.
trào ngược DD-TQ. không khí lạnh -Hen phế quản khởi phát do trào ngược
khô, mạt nhà,
-Khó thở khi ngồi hoặc đứng và
phấn hoa, lông
giảm khi nằm =>
chó mèo, khói
ü U nhầy nhĩ trái thuốc,...)
ü Hội chứng gan phổi 4/Thuốc -Đáp ứng thuốc giãn phế quản => Hen phế
quản.
-Đáp ứng thuốc giãn mạch, lợi tiểu => Suy
10
tim
HỎI BỆNH FR
Triệu chứng đi kèm Bệnh cảnh gợi ý bệnh lý

Đau ngực Là triệu chứng thường đi kèm khó thở
nhất. Các bệnh lý có kèm đau ngực
nguy hiểm cần loại trừ là 1/Hội chứng
vành cấp (đau thắt ngực). 2/Thuyên tắc
phổi (đau kiểu màng phổi). 3/Tràn khí
màng phổi (Đau kiểu màng phổi)
Sốt, ho, sổ nghẹt mũi, đau họng,... Yếu tố thúc đẩy khó thở là nhiễm trùng
hô hấp trên/dưới
Ho ra máu Thuyên tắc phổi, Hẹp 2 lá, Lao phổi…
Phù Suy tim phù phổi, thuyên tắc phổi
Hội chứng xâm nhập (Ho sặc sụa, Hít sặc, viêm phổi hít
chảy nước mắt,…)
Add a footer 11
HỎI BỆNH FR
HỎI TIỀN CĂN

• Hỏi về các tình trạng bệnh nền tim mạch, hô hấp, thiếu máu…
• Bệnh nhân có tiền sử đặt nội khí quản?
• Phẫu thuật gần đây hoặc bất động làm tăng nguy cơ thuyên tắc phổi (PE) và
chấn thương gần đây có thể gây tràn khí màng phổi hoặc tràn máu phổi
• Tiền căn dùng thuốc
• Hỏi tiền căn gia đình về các bệnh lý hô hấp, tim mạch có liên quan gia đình
(THA, bệnh tim, hen phế quản…)
Add a footer 12
CÁCH THĂM KHÁM BỆNH
NHÂN KHÓ THỞ
KHÁM LÂM SÀNG FR
KHÁM TỔNG QUÁT
• 3 dấu hiệu đe dọa tính mạng (“Dying”): 1/Lơ mơ, 2/Thở

bụng, thở ngáp, 3/Tím tái
• 4 dấu hiệu suy hô hấp nặng: 1/ Nói đứt quãng, 2/Ngồi

chống tay hay cuối người ra trước thở, 3/Co kéo cơ hô hấp
phụ, 4/Bứt rứt vã mồ hôi thở nhanh.
• Sinh hiệu: mạch, huyết áp, spO2

• Dấu hiệu khác: da niêm, phù, TMC
14
KHÁM LÂM SÀNG FR
KHÁM VÙNG/CƠ QUAN

1/ Lồng Ngực: Lồng ngực cân đối không, có sẹo mổ cũ, tuần hoàn bàng hệ, sao
mạch, có dấu bầm máu?
2/ Phổi: Gõ đục/vang, nghe tiếng thở hay ran bệnh lý (ngáy, rít, ẩm nổ…)?
3/ Tim: Nghe âm thổi, T3, T4
4/ Bụng:
5/ Thần kinh: Dấu TK định vị, dấu màng não?
6/ Tứ chi: ĐM quay, ĐM cánh tay, ĐM cảnh 2 bên đều rõ?
ĐM mu chân , ĐM khoeo, ĐM chày sau 2 bên đều rõ?
15
CẬN LÂM SÀNG FR
- X Quang ngực thẳng

- ECG
- Khí máu động mạch
- CLS khác hướng đến nguyên nhân khó
thở
16
CÁC NGYÊN NHÂN KHÓ THỞ
NGUYÊN NHÂN KHÓ THỞ CẤP FR
Nguyên nhân tim mạch

Hội chứng vành cấp
Suy tim
Chèn ép tim cấp
Nguyên nhân hô hấp
Co thắt phế quản: hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Thuyên tắc phổi
Tràn khí màng phổi
Nhiễm trùng hô hấp: viêm phế quản, viêm phổi
Tắc nghẽn đường dẫn khí trên: dị vật đường thở, phản ứng phản vệ
18
NGUYÊN NHÂN KHÓ THỞ MẠN FR
Bệnh tim mạch Bệnh hô hấp

Rối loạn nhịp Hen
Viêm màng ngoài tim co thắt, tràn Dãn phế quản
dịch màng ngoài tim Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính/ khí phế thũng
Bệnh mạch vành Thuyên tắc phổi mạn tính, Bệnh phổi mô kẽ
Suy mòn thể l c U phổi gây chèn ép hoặc gây tắc nghẽn đường
Suy tim dẫn khí
Shunt trong tim Tràn dịch màng phổi
Bệnh cơ tim hạn chế Shunt phải- trái trong phổi
Bệnh lý van tim Tăng áp phổi, Bẫy khí ở phổi
19
NGUYÊN FR
NGUYÊN NHÂN
NHÂN KHÓ
KHÓ THỞ
THỞ CẤP
MẠN
Đường dẫn khí trên
Khối u thanh quản Liệt dây thanh
Rối loạn chức năng dây thanh Bướu giáp
U vùng cổ chèn ép đường thở Thành ngực, thành bụng Liệt cơ hoành
Gù vẹo cột sống, Có thai lớn
Bép phì nhiều Thoát vị thành bụng Báng bụng
Tăng áp lực ổ bụng
Bệnh lý thần kinh cơ
Xơ hóa cột bên teo cơ
Rối loạn hoặc liệt dây thần kinh hoành Khiếm khuyết men glycolytic ( bệnh McArdle)
Bệnh lý ti thể ,Viêm đa cơ ( polymyositis), Viêm da cơ ( dermatomyositis)
20
LƯU ĐỒ TIẾP CẬN
FR
22
CASE LÂM SÀNG
CASE LÂM SÀNG 1 FR
• Bệnh nhân nam 71 tuổi, nhập viện vì khó thở, bệnh 5 ngày.
BỆNH SỬ
• 5 ngày trước nhập viện, bệnh nhân khó thở tăng dần, khó thở 2 thì. Bệnh nhân nằm
cảm giác khó thở nhiều hơn. Bệnh nhân ho khạc đàm trắng trong, tăng khi nằm và
về đêm, cảm giác đau vùng ngực hai bên khi ho, sốt 38,50C. Bệnh nhân vẫn đi tiểu
bình thường.
Tình trạng lúc nhập viện: Mạch 110 lần/ phút, đều. Huyết áp 160/90 mmHg. Nhịp
thở 20 lần/phút. Nhiệt độ 38,5oC. SpO2 95% với khí trời.
24
TIỀN CĂN
• Tăng huyết áp 10 năm. Huyết áp cao nhất đo được 180/110 mmHg. Huyết
áp bình thường khi uống thuốc 140/80 mmHg. Không ghi nhận đái tháo
đường.
• Hút thuốc lá 25 gói-năm trong 50 năm. Bỏ hút thuốc 2 năm.
• Chưa ghi nhận tiền căn gia đình có bệnh lý tim mạch sớm.
Toa thuốc hiện tại: Lisinopril 10 mg 1 viên; Felodipine 5 mg 1 viên;
Atorvastatin 20 mg 1 viên; Aspirin 81 mg 1 viên.
Add a footer 25
Khám lâm sàng:

• Mỏm tim ở liên sườn 5, lệch ngoài đường trung đòn trái 1 cm. Diện đập d= 2
cm
• Tần số tim 110 lần/phút, đều, không âm thổi.
• Khoảng liên sườn dãn rộng
• Gan không to, phản hồi bụng- tĩnh mạch cảnh âm tính Các cơ quan khác
không ghi nhận bất thường
Add a footer 26
Câu hỏi thảo luận:

1/ Bệnh nhân có thể khó thở do các nguyên nhân gì?
2/ Hãy nêu các dấu hiệu lâm sàng giúp chẩn đoán suy
tim? Cần làm thêm XN gì để làm rõ chẩn đoán?
3/ Nêu các dấu hiệu lâm sàng để chẩn đoán bệnh lý hô
hấp. Cần thêm xét nghiệm gì để làm rõ chẩn đoán.
Add a footer 27
KẾT LUẬN
STEP 1. Khó thở là triệu chứng lâm sàng

01 thường gặp trong nhiều bệnh lý khác
HỎI BÊNH SỬ
nhau
2. Hỏi bệnh và khám lâm sàng một
CẬN LÂM
cách đầy đủ, toàn diện góp phần tiếp
SÀNG
cận chẩn đoán chính xác.
STEP
STEP
02 03 3. Việc điều trị và tiên lượng tuỳ thuộc
vào từng bệnh nguyên
KHÁM LÂM
SÀNG
TIẾP CẬN
BỆNH NHÂN PHÙ
TS.BS Hoàng Văn Quang

I. Định nghĩa:
- Phù là tình trạng sưng nề mô mềm do thoát dịch
vào khoảng kẽ. Dịch chủ yếu là nước, có thể chất
lỏng giàu protein nếu có nhiễm trùng nặng hoặc tắc
bạch huyết..
+ Phù khu trú:
+ Phù toàn thân: có thể có
❑ Tràn dịch màng bụng (Cổ chướng)
❑ Tràn dịch màng phổi
II. Lực Starling: Các lực điều hòa phân bố dịch giữa
bên trong lòng mạch và mô kẽ
- Áp lực thủy tĩnh trong lòng mạch (Pc): đẩy dịch từ lòng mạch ra mô kẽ
- Áp lực thủy tĩnh trong mô kẽ (PiF): đẩy dịch từ mô kẽ vào lòng mạch
- Áp lực keo trong lòng mạch (πp): kéo dịch vào trong lòng mạch
- Áp lực keo trong mô kẽ (πiF): kéo dịch từ lòng mạch ra mô kẽ
III. Các cơ chế gây phù:
1. Tăng áp lực thủy tĩnh trong mao mạch

2. Giảm áp lực keo trong huyết tương
3. Tăng tính thấm thành mạch
4. Tắc nghẽn hệ bạch huyết
1. Tăng áp lực thủy tĩnh:
1.1 Do ứ muối và nước:
a, Suy thận:
b, Suy tim:
Suy tim trái: gây phù phổi cấp
Suy tim phải: gây phù 2 chân
Suy tim toàn bộ: vừa gây phù phổi vừa phù 2 chân
c, Viêm cầu thận cấp: phù toàn thân hoặc khu trú.
Phù mặt, mí mắt trước rồi phù chân sau.
d, Thuốc: (-) canxi gây dãn mạch ngoại vi, làm tăng áp lực thủy tĩnh
1. Tăng áp lực thủy tĩnh:
1.2. Do tắc nghẽn:
a, Tắc tĩnh mạch:
- Dãn tĩnh mạch sâu 2 chi dưới: phù tại chỗ
- Huyết khối TM chủ dưới thì phù ở 2 chân
và vùng thân dưới.
- Huyết khối TM chủ trên thì phù ở cánh tay,
cổ, đầu.
- Gan xơ dẫn đến tắc tĩnh mạch cữa, gây hội
chứng tăng áp lực TM cữa:
2. Giảm áp lực keo trong huyết tương:
Giảm Albumin máu dẫn đến giảm áp lực keo trong lòng mạch, làm dịch
thoát ra từ lòng mạch vào mô kẽ.
Nguyên nhân: suy gan nặng, suy dinh dưỡng nặng, hội chứng thận hư
3. Tăng tính thấm thành mạch:
3.1 Tác động của một số chất:
- Cytokine (NK nặng): gây tổn thương thành
mạch và dãn mạch
- Histamin (phản vệ) gây dãn mạch
- Nọc rắn, côn trùng: gây dãn mạch
3.2 Tổn thương trực tiếp thành mạch:
- Chấn thương: protein thoát vào mô kẽ. Đặc
điểm: phù khu trú, ấn không lõm, kèm sưng,
nóng, đỏ, đau.
Đi về ống ngực và
4. Do tắc nghẽn hệ bạch mạch TM dưới đòn T
- Bệnh giun chỉ, bệnh ung thư

- Do tắc bẩm sinh hệ bạch huyết
IV. Phân loại phù:
1. Theo vị trí phù:

+ Phù toàn thân: mặt, thân, chi, màng phổi,
ascite: Suy tim, suy DD nặng, HC thận hư..
+ Phù khu trú:
Viêm tắc tĩnh mạch, bạch mạch, u trung thất.
2. Theo nguyên nhân:
+ Phù nguyên phát: Do tăng tính thấm thành mạch
Suy tim, giảm albumin, tắc tĩnh mạch
+ Phù thứ phát: Do ứ muối và nước

3. Theo cơ chế sinh lý bệnh:

+ Tăng áp lực thủy tĩnh: suy tim, suy thận cấp
+ Tăng tính thấm thành mạch: Phản vệ, độc tố, nhiễm trùng nặng
+ Giảm protid máu: HC thận hư, Suy gan, SDD
+ Tắc nghẽn dẫn lưu bạch huyết: Ung thư, giun chỉ…
V. Chẩn đoán xác định:
1. Hỏi bệnh sử:
+ Vị trí phù
+ Thời điểm xuất hiện
+ Hoàn cảnh xuất hiện
+ Đối xứng hay không?
+ Tiến triển nhanh hay chậm?
+ Liên quan chế độ ăn?
+ Liên quan thời gian tăng giảm
+ Triệu chứng kèm theo
+ Tiền căn gia đình: di truyền, phù mạch
+ Tiền căn dị ứng: thuốc…
2. Khám lâm sàng:
- Triệu chứng cơ năng:
Nặng nề ở vùng phù
Đau nhức vùng phù.
Sốt, mệt
- Triệu chứng thực thể:
Tăng cân, Mất những vùng lõm bình thường
Dấu ấn lõm (Godet +)
Da vùng phù nhạt màu, đỏ..
T/chứng khác của suy thận, suy tim, xơ gan
3. Cận lâm sàng:
▪ Huyết học: CT máu, CN đông máu.
▪ Sinh hóa: Chức năng gan, thận, albumin,
▪ Nước tiểu: protein niệu, HC niệu, trụ niệu, thể lưỡng chiết quang.
▪ Miễn dịch: KT kháng nhân, kháng DNA, KT kháng màng đáy cầu thận, KT
kháng tương bào,
▪ Xét nghiệm bổ thể, ung thư, dị ứng.
▪ Xét nghiệm nhiễm trùng: viêm gan, HIV
▪ Chẩn đoán hình ảnh:
+ Siêu âm: tim, bụng, thận
+ Siêu âm Doppler mạch máu ngoại biên
+ XQ, CT phổi..
+ Sinh thiết thận…
VI. Chẩn đoán nguyên nhân:
1. Dựa theo phân bố của phù:
- Phù khu trú: 1 chân, 1 tay.. do tắc TM hoặc bạch mạch
- Phù toàn thân
+ Suy DD: phù toàn thân, phù mặt, mí mắt
+ Suy tim: phù mềm, đối xứng, đầu tiên 2 chân, sau đó phù lan lên
+ Suy thận cấp, mạn
- Phù một bên: Liệt làm giảm dẫn lưu máu TM và bạch mạch ở bên liệt.
2. Dựa màu sắc, độ dày, sự nhạy cảm của da:
- Phù khu trú do viêm: da đỏ, đau
- Phù khu trú kèm tím: do tắc tĩnh mạch, phù tái đi tái lại nhiều lần thì da
ở vùng này sẽ dày lên, đỏ và cứng.
3. Dựa vào các triệu chứng khác:
- Nước tiểu/24 giờ
- Xơ gan: tuần hoàn BH cữa chủ, cổ chướng, vàng da, sao mạch
- Suy tim: khó thở gắng sức, tim nhanh, tiếng ngựa phi, TM cổ nổi, gan to,
ran ẩm 2 đáy phổi…
VII. Nguyên nhân phù khác:
- Thuyên tắc tĩnh mạch sâu

- Do thuốc: Oestrogen, Corticoides, Nifedipine,
- Do thai kỳ
- Vô căn:
VIII. Một số bệnh lý gây phù toàn thân:
1. Hội chứng thận hư

- Phù trắng mềm, ấn lõm, tiến triển nhanh, xuất
hiện đầu tiên ở mặt, mí mắt, sau đó toàn thân,
đôi khi TD màng phổi, màng bụng.
- Cơ chế: giảm Albumin máu nặng

Ứ muối nước
2. Viêm cầu thận cấp hoặc mạn
- Đặc điểm: Phù nhiều hoặc ít, trắng mềm, xuất
hiện đầu tiên ở mi mắt, mặt sau đó đến các
nơi khác, có thể TD màng phổi, màng bụng.
- Có thể THA
- Có thể suy thận: ure/creatinine thường tăng
- Nước tiểu: protein niệu < 3,5 g/24h , trụ niệu,
hồng cầu
3. Suy dinh dưỡng SDD thể
- Đặc điểm: Phù chủ yếu 2 chi dưới nhưng teo đét
có khi phù mặt, thân, chi trên
- Protein niệu âm tính,
- Protein, Albumin máu giảm
- Xét nghiệm nước tiểu có protein niệu <
3,5 g/24h , trụ niệu, hồng cầu
- Ure, creat thường tăng
SDD thể phù

Kwashiokor
4 Suy giáp
- Xảy ra sau cắt tuyến giáp, điều trị

Basedow bằng iode phóng xạ,
- Phù niêm mạc làm khàn giọng, khó nuốt.
- Thời kỳ toàn phát: da vàng, khô, mặt to
- Phù ấn không lõm (myxodeme)
- Chậm chạp, táo bón, thiếu máu
- Xét nghiệm T4 giảm, TSH tăng
VIII. Một số bệnh lý phù khu trú:
1. U trung thất
- Hội chứng trung thất: u trung thất gây tắc TM chủ trên
Phù áo khoát
Phù vai cổ, mặt trước lồng ngực.
Tuần hoàn bàng hệ ở ngực
Khó thở, khó nuốt, đau thần kinh sườn, cổ và tay
- CLS: Chụp CT ngực, Nội soi phế quản
2. Xơ gan
3. Dãn tĩnh mạch
4 Viêm tắc tĩnh mạch sâu
Kết luận:
- Phù là triệu chứng của nhiều bệnh
- Phù có thể toàn thân (bệnh thận) hoặc khu trú (tắc TM và bạch mạch)
- Cần thăm khám toàn diện để xác định chính xác nguyên nhân
TIẾP CẬN RALES BỆNH LÝ
TẠI PHỔI
GV BS CK II ĐỒNG NỮ KIM HOÀNG

MỤC TIÊU
Nắm vững kỹ thuật khám phổi
Nhận biết đặc điểm của âm thở bình thường
Nhận biết âm thanh bệnh lý trên lâm sàng

DÀN BÀI
I- Bệnh sử
II- Tiền sử hay yếu tố nguy cơ
III- Kỹ thuật khám phổi
IV- Âm thanh bệnh lý
1- Âm thanh liên tục
2- Âm thanh không liên tục
3- Âm thanh ngoài lồng ngực
I- BỆNH SỬ
1- Đau ngực:
❖ Do tim, phổi, dạ dày, thành ngực
❖ Khó thở :Nghiêm trọng dựa trên các hoạt động

ban ngày của bệnh nhân
2- Thở khò khè:
❖ Là âm thở âm nhạc được nghe chính bn hoặc
người khác .
❖ khò khè -> tắc nghẽn một phần đường thở dưới
từ chất tiết và mô viêm trong bệnh hen , vật lạ
3- Ho
❖ Là một phản xạ, kích thích các thụ thể thanh
quản, khí quản hoặc phế quản lớn.
❖ Những kích thích này gồm:

Chất nhầy, mủ, máu
Chất gây dị ứng, bụi, vật thể lạ, nóng , lạnh.
❖ Nguyên nhân khác gồm: Viêm niêm mạc đường
hô hấp,viêm phổi, phù phổi và chèn ép phế quản,
tiểu phế quản,khối u hoặc các hạch bạch huyết
trong phế quản.
❖ Ho có thể là triệu chứng đi kèm dẫn đến nguyên
nhân từ tim mạch
4- Khạc ra máu (ho ra máu)
5- Ngủ ngáy và rối loạn giấc ngủ:
❖ Buồn ngủ ban ngày quá mức và mệt mỏi.
❖ Hỏi về các vấn đề với chứng ngáy, chứng ngưng

thở ≥ 10s
❖ Thức giấc với cảm giác nghẹt thở , đau đầu vào
buổi sáng
II- YẾU TỐ NGUY CƠ
1- Yếu tố nguy cơ như thuốc lá
2- Bệnh liên quan như k phổi

III- KỸ THUẬT KHÁM PHỔI
4 BƯỚC:
✔ Nhìn
✔ Sờ
✔ Gõ
✔ Nghe
1-NHÌN:
❖ Biến dạng ,mất đối xứng trong dãn nở lồng
ngực
❖ Co cơ bất thường của khoang liên sườn trong
thì hít vào rõ nhất ở khoang liên sườn dưới
❖ Cử động của 1 hoặc cả 2 bên suy giảm hoặc di
chuyển nghịch thường
❖ kiểu thở ngực bung
1-NHÌN
1-NHÌN
2-SỜ:
❖ Phổi bị bao bọc bới các xương sườn nên không
sờ được
❖ Chú ý bất thường ở da, sự giãn nỡ hô hấp và
độ rung
❖ Cẩn thận vùng có biểu hiện đau,sang thương,
vết bầm tím
2-SỜ:
❖ Quan sát đường dò, mass
❖ Cảm giác rung được truyền đối xứng qua cây
phế quản phổi tới thành ngực
❖ khi nói cảm giác rung sẽ rõ vùng liên xương
bả vai
❖ phổi phải thì rõ hơn trái, cảm giác này mất ở
dưới cơ hoành
VỊ TRÍ SỜ RUNG
3- GÕ
❖ Gõ thành ngực thì các mô bên dưới chuyển

động,tạo ra âm thanh có thể nghe và rung động có
thể sờ thấy,
❖ Gõ sẽ giúp chúng ta xác định mô nằm dưới chứa

khí, dịch hay mô đặc
3- GÕ
❖ Khi gõ -> lắng nghe sự thay đổi khác nhau ở

các phần trên cơ thể và sự khác nhau của các
mô nằm dưới.
Gõ đục :tràn dịch màng phổi, viêm phổi
Bình thường:bình thường/ viêm phế quản
Vang: khí phế thủng hay tràn khí màng phổi

3- GÕ
3- GÕ
4-NGHE
Là quan trọng nhất để đánh giá luồng khí đi qua
cây phế quản:
❖ Âm thanh được tạo ra do hơi thở
❖ Âm thanh phụ ( thêm vào)
❖ Nếu nghi ngờ bất thường chú ý âm thanh
giọng nói và tiếng thì thầm ,khi truyền qua
lồng ngực
4-NGHE
Trước khi nghe -> ho một hoặc hai lần->tránh xẹp

phổi ,sạch chất nhầy trong đường thở
Luôn luôn đặt ống nghe trực tiếp trên da tránh tạo
ra tiếng cọ xát và âm phụ
II-ÂM THANH BỆNH LÝ TẠI PHỔI
❖ Breath sounds : Âm thở

❖ Added (adventitious) sounds (Âm phụ hay âm
thêm vào): là những tiếng nghe được mà không
phải là âm thở, được chia thành 2 loại:
IV-ÂM THANH BỆNH LÝ TẠI PHỔI
Nếu tiếng này liên tục (continuous): được gọi

là wheezes khò khè hay ran âm nhạc (musical
rales)
Nếu tiếng này ngắt quãng (interrupted): được

gọi là crackles
1-ĐẶC ĐIỂM KHI NGHE TIẾNG THỞ
❖ Vị trí
❖ Âm sắc
❖ Tần số,
❖ Thì hô hấp
2- ÂM THỞ
❖ Tiếng thở phế nang:Êm dịu ,nhẹ, nghe liên tục
suốt thì hít vào giảm dần ở đầu thì thở ra
Mất trong tràn dịch màng phổi, tràn khí
màng phổi,đông đăc phổi, xẹp phổi
Giảm trong thành ngực dày, khí phế thủng
2-ÂM THỞ
❖ Tiếng thở phế quản

phếnang(bronchovesicular)
Liên tục cả 2 thì,
Hít vào dài bằng thở ra và có ngắt quãng giữa
2 thì
Cường độ cao và mạnh nghe rõ thì thở ra
2-ÂM THỞ
❖ Tiếng thở phế quản
Âm sắc to hơn , thô hơn , cao hơn
Nghe cả 2 thì và có ngắt quãng ngắn giữa thì hít

vào và thở ra, thở ra thì dài hơn thì hít vào
2-ÂM THỞ
❖ Tiếng thở khí quản:

Âm thanh nghe to và thô,
Nghe vùng khí quản ở cổ

Nghe ở 2 thì
CHARACTERISTICS OF BREATH SOUNDS
3- ÂM THỞ PHỤ
▪ Âm thở phụ là những âm thở chồng lấp lên âm

thở bình thường
▪ Tiếng crackle hay khò khè và ran ngáy theo US
rhonchi là khò khè có âm thanh thấp không liên
quan đến bài tiết
ADVENTITIOUS OR ADDED BREATH
SOUNDS
3- ÂM THỞ PHỤ
❖ Liên tuc:
Khò khè là âm phụ liên tục có tính chất âm nhạc.
Nghe trong kỳ hít vào hoặc thở ra hoặc cả hai.

Khò khè
❑ Do hẹp lòng khí đạo dẫn đến xoáy dòng khí khi qua
chổ hẹp
❑ Rung thành khí đạo quanh chổ hẹp

❑ Tiếng rales liên tục càng dài-> khí đạo càng hẹp
❑ Cường độ không đánh giá mức độ hẹp
RÍT KHU TRÚ
✔ Âm sắc cao
✔ Âm độ như nhau
✔ Nghe 2 thì hoặc hít vào

✔ Nghe khu trú 1 vùng
✔ Nguyên nhân do dị vật,u
TIẾNG RÍT LAN TỎA
✔ Âm sắc cao
✔ Âm độ khác nhau
✔ Nghe 2 thì rõ thì thở ra

✔ Nghe cả 2 bên
3- ÂM THỞ PHỤ
Khò khè thường nghe rõ vào kỳ thở ra
Khò khè là kết quả của tắc nghẽn dòng khí cấp
hoặc mạn:
❑ Hen phế quản
❑ COPD
❑ Thứ phát do kết hợp co thắt cơ trơn phế quản,

phù niêm mạc và tăng tiết đàm nhớt.
3- ÂM THỞ PHỤ
❖ Ngắt quãng:
Những âm ngắt quãng không có dạng âm
nhạc được gọi là crackles.
Crackles là kết quả sự mất tính ổn định của

khí đạo ngoại biên khiến chúng bị xẹp trong
kỳ thở ra.
3- ÂM THỞ PHỤ
Áp suất thở vào cao,dòng khí đi vào khí đạo ngoại
biên rất nhanh gây ra:
❑ Mở đột ngột các phế nang và các phế quản kích
thước nhỏ và trung bình chứa dịch tiết ở các vùng
phổi bị xẹp.
❑ Vùng có độ dãn nở cao sẽ mở ra trước, sau đó là
các vùng đông đặc.
3- ÂM THỞ PHỤ
Crackles âm sắc nhỏ và vừa

❑ không được tạo bởi không khí di chuyển qua
các chất tiết
❑ Do sự mở ra và đóng lại của các khí đạo nhỏ.

CHÚ Ý
▪ Thời điểm của các crackles có ý nghĩa cực kỳ

quan trọng.
▪ Phân biệt thành các loại sau:
CRACKLE
❑ Rale giữa thì hít vào thường là rale to hạt

o Có thể nghe một ít ở thì thở ra,không đều
Giảm sau khi ho

Cơ ché do dịch chuyển đàm và do mở tiểu phế
quản
CRACKLE
❑ Crackles đầu kỳ thở vào,là crackles kết
thúc trước giữa kỳ thở vào
o Rales to hạt,lượng ít
o Gợi ý những bệnh lý của khí đạo nhỏ

là đặc trưng của COPD.
CRACKLE
o Các crackles này chỉ nghe ở giai đoạn

sớm kỳ thở vào và có âm sắc thô, vừa
o Chúng khác crackles trong suy thất trái
xuất hiện trễ hơn trong chu kỳ hô hấp
CRACKLES
❑ Crackles cuối hoặc toàn kỳ thở vào
o rales nhỏ hạt
o Gợi ý những bệnh lý giới hạn tại phế nang.
o Chúng có thể có tính chất thô, vừa hoặc nhỏ.

CRACKLES
❑ Crackles nhỏ (fine crackles) được mô tả

o Âm thanh của tóc cọ vào nhau giữa các ngón
tay.
o Chúng gây ra một cách điển hình trong bệnh

lý xơ phổi
CRACKLES
❑ Crackles vừa (medium crackles)

o Thường do suy thất trái.
o Trong suy thất trái, dịch phù trong phế

nang sẽ phá mất đi chức năng của chất
hoạt diện (surfactant).
CRACKLES
❑ Crackles thô (coarse crackles) là đặc trưng của sự
ứ đọng đàm và nghe như tiếng ngáy
o Chúng mất đi hoặc thay đổi sau ho.

3- ÂM THANH NGOÀI LỒNG NGỰC
❖ Tiếng cọ màng phổi: Âm sắc thô ráp không thay

đổi khi ho nghe cả 2 thì hít vào và thở ra, nghe
đầu thì hít vào
❖ Tiếng rít thanh quản(Tridor): Thô ráp nghe ở thì

hít vào , vị trí ở cổ và khí quản
3- ÂM THANH NGOÀI LỒNG NGỰC
❖ Tiếng ngáy :
❑ Do rung các mô vùng hầu
❑ Nghe 2 thì hít vào và thở ra

PHÂN LOẠI CÁC TIÊNG THỔI THÔNG THƯỜNG
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1- Batesʹ Guide to Physical Examination and History Taking
Twelfth ,Edition Lynn S. Bickley, MD, FACP
2-De Gowin & De Gowin’s. Bedside Diagnostic Examination
5th edition, 1987Nicholas J Talley and Simon O’Connor.
Clinical examination: A systematic Guide to Physical Diagnosis
5th edition, 2006
3-Paul E.H. Ricard, in Acute Care Handbook for Physical

Therapists (Fourth Edition), 2014
4- Giáo trình giảng dạy chẩn đoán bệnh nội khoa, ĐHYD 2021
TIẾP CẬN TRIỆU CHỨNG
ÂM THỔI Ở TIM
TRƯỜNG ĐẠI HỌC NGUYỄN TẤT THÀNH
KHOA Y – BỘ MÔN NỘI TỔNG QUÁT
Ths. Bs. Nguyễn Thành Sang
MỤC TIÊU HỌC TẬP
•Tiếp cận hỏi bệnh sử, tiền căn bệnh nhân có âm thổi ở tim
•Tiếp cận khám lâm sàng tim mạch ở bệnh nhân có âm thổi
ở tim
•Tiếp cận các âm thổi ở tim của 4 bệnh lý van tim phổ biến
nhất: hẹp van 2 lá, hở van 2 lá, hẹp van động mạch chủ,
hở van động mạch chủ
ĐẠI CƯƠNG
ĐẠI CƯƠNG
ĐẠI CƯƠNG
TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG
• Bệnh nhân nam, 52 tuổi, nhập viện ngày 31/5/2022 vì khó thở , bệnh 2 ngày, qua thăm khám và hỏi bệnh ghi nhận các triệu chứng sau:
• Triệu chứng cơ năng:Khó thở khi gắng sức, Đau ngực khi gắng sức
• Triệu chứng thực thể:Mỏm tim ở KLS VI, lệch đường trung đòn T 1cm, diện đập mỏm tim 2x2cm, Gan to
• Âm thổi:
1. Âm thổi tâm thu:
- Vị trí: Khoang liên sườn II bờ phải xương ức
- Cường độ: 3/6
- Âm sắc: thô
- Hình dạng: trám
- Hướng lan: lên ĐM cảnh phải
- Nghiệm pháp Carvallo (-)
2. Âm thổi tâm thu
- Vị trí: mỏm tim
- Dạng tràn
- Cường độ: 2/6
- Âm sắc: thô
- Không lan
- Nghiêng trái, hít vào - thở ra gắng sức, ngồi xổm: (-)
LÝ DO ĐẾN KHÁM HAY LÝ DO NHẬP VIỆN
•Âm thổi ở tim có thể được phát hiện tình cờ
•Bệnh nhân đi khám sức khỏe tổng quát hay khám bệnh vì
một lí do khác
•Bệnh van tim nguyên nhân thường gặp trong âm thổi van
tim
🡪 có thể một thời gian dài không có triệu chứng cơ năng,
khi đã có triệu chứng cơ năng, tiến triển đến tử vong thường
nhanh
BỆNH SỬ: KHÓ THỞ
BỆNH SỬ
Đau ngực: hiếm gặp
trong bệnh van tim, trừ
khi có bệnh động mạch
vành kết hợp
Trong Hẹp 2 lá: 15%
trường hợp có đau
ngực do tăng áp lực
thất phải, nhồi máu
phổi, kết hợp bệnh lý
mạch vành.
BỆNH SỬ
Ngất:
1. Khi gắng sức: gặp trong hẹp van
ĐMC
- Giảm tưới máu xuất khi gắng
sức hoặc sau gắng sức.
- Rối loạn áp cảm thụ quan, dãn
mạch ngoại biên khi tăng áp lực
tâm thu thất trái nhiều khi gắng
sức
2. Lúc nghỉ do rối loạn nhịp: rung
thất, rung nhĩ tạm thời, blốc nhĩ
thất tạm thời 🡪 do sự lan tràn của
vôi ở lá van ĐMC vào hệ thống dẫn
truyền trong cơ tim.
BỆNH SỬ
Ho ra máu ở bệnh nhân hẹp 2 lá

Theo Wood phân biệt vài loại ho ra
máu:
- Xuất huyết thình lình do vỡ dãn TM
phế quản, vỡ vòng nối tĩnh mạch
phổi – tĩnh mạch phế quản, thứ
phát do tăng áp lực tĩnh mạch phổi.
- Đàm vướng máu kết hợp các cơn
khó thở về đêm
- Đàm bọt hồng do phù phổi cấp
- Nhồi máu phổi
- Viêm phế quản mạn
BỆNH SỬ
- Hẹp 2 lá: 80% bệnh nhân nghẽn mạch có rung

nhĩ.
- Các triệu chứng do cục máu đông gây thuyên
tắc: yếu nửa người 🡪 thuyên tắc não (chiếm
50% ở bệnh nhân hẹp 2 lá có nghẽn mạch do
rung nhĩ), thiểu niệu 🡪 thuyên tắc thận, đau
bụng 🡪 thuyên tắc mạch máu mạc treo ruột.
BỆNH SỬ
Phù: phù mềm 2 chi dưới

Gặp trong bệnh cảnh suy tim phải:
- phù chân
- gan to
- tĩnh mạch cổ nổi (+)
- báng bụng
- phản hồi bụng – cảnh (+)
BỆNH SỬ
Mệt mỏi 🡪 do
giảm cung
lượng tim
TIỀN CĂN
Cần khai thác các bệnh sau để góp phần chẩn đoán nguyên nhân:
• Thấp khớp
• Viêm đa khớp dạng thấp
• Lupus
• Bệnh van tim bẩm sinh
• Dùng thuốc
• Mẹ có bệnh lý hoặc dùng thuốc trong thai kỳ
• Bệnh tim thiếu máu cục bộ
• Tăng huyết áp
• Hội chứng Marfan
• Chấn thương ngực…
KHÁM LÂM SÀNG
•Âm thổi ở tim là triệu chứng thực thể quan trọng để
chẩn đoán bệnh van tim
•Tiếp cận chẩn đoán lâm sàng các âm thổi do hẹp van
2 lá, hở van 2 lá, hẹp van động mạch chủ và hở van
động mạch chủ 🡪 4 bệnh van tim thường gặp nhất
NHÌN
•Lồng ngực có thể bình thường hay hơi gồ
bên trái.
•Lồng ngực ức gà, lõm: thường kèm theo hở
van động mạch chủ
SỜ
•Mỏm tim
•Rung miêu
•Harzer
•Dấu nảy trước ngực
NGHE
• T1: đanh trong hẹp van 2 lá, giảm cường độ nếu lá van dày, vôi hóa, kém
di động; mờ trong hở van 2 lá nặng hoặc rối loạn chức năng thất trái
nặng.
• T2: P2 mạnh, T2 tách đôi nghe ở vùng van động mạch phổi khi có tăng áp
động mạch phổi.
• T3 thất trái, nghe ở mỏm, khi chức năng tâm thu thất trái kém.
• T4 thất trái, nghe ở mỏm, do nhĩ trái co bóp tống máu vào buồng thất trái
có độ dãn kém.
• T3, T4 thất phải nghe cạnh bờ trái xương ức, gặp trong dãn/ dày thất
phải.
• Clac mở van: 2 lá, nghe tại mỏm, gần bờ trái xương ức, âm cao, rõ vào kì
thở ra, sau A2.
MIÊU TẢ 7 TÍNH CHẤT ÂM THỔI TẠI TIM
Khi các bạn nghe được 1 âm thổi cần xác định 7 tính chất như sau:
1. Vị trí nghe rõ nhất:
- Ổ van 2 lá: mỏm tim, khoang liên sườn 4,5 trên đường trung đòn trái
- Ổ van 3 lá: liên sườn 6 sát bờ trái xương ức
- Ổ van động mạch chủ: liên sườn 2 bờ phải và liên sườn 3 bờ trái xương ức
- Ổ van động mạch phổi: liên sườn 2 bờ trái xương ức
2. Thời gian: tâm thu, tâm trương, đầu – giữa – cuối – toàn thì
- Âm thổi tâm thu: hở van 2 lá, hở van 3 lá, hẹp van động mạch chủ
- Âm thổi tâm trương: hở van động mạch chủ, hở van động mạch phổi, hẹp van 2 lá.
3. Hình dạng: tràn, tăng dần , hay giảm dần
MIÊU TẢ 7 TÍNH CHẤT ÂM THỔI TẠI TIM
4. Cường độ
- 1/6:đặt ống nghe vào nghe được nhưng ở phòng yên tĩnh, chú ý mới nghe nhưng nhỏ
- 2/6: đặt ống nghe vào nghe được ngay nhưng nhỏ
- 3/6: đặt ống nghe vào nghe rõ, nhưng sờ không có rung miêu
- 4/6: đặt ống nghe vào nghe rõ và có rung miêu
- 5/6: đặt chếch ½ ống nghe vẫn còn nghe
- 6/6: đặt ống nghe cách da vẫn còn nghe
5. Âm sắc: êm dịu hay thô ráp
6. Hướng lan
- Hở van 2 lá: âm thổi lan nách, sau lưng
- Hẹp van động mạch chủ: âm thổi lan lên động mạch cảnh
- Hở van động mạch chủ: âm thổi lan xuống mỏm tim
- Hẹp van động mạch chủ: âm thổi lan lên phần trên bờ trái xương ức.
7. Các tư thế và nghiệm pháp ảnh hưởng đến âm thổi:
a. Tư thế:
- Nằm nghiêng sang trái: giúp nghe rõ hơn ở mỏm tim, nghe rõ âm thổi của ổ van 2 lá
- Ngồi cúi người về phía trước, thở ra và nín thở lại: nghe rõ các âm thổi ổ van 2 lá, ổ van động mạch chủ
a. Hô hấp: Hít vào tăng lượng máu về tim phải sẽ nghe rõ các âm thổi của tim phải như ổ van 3 lá ( phân biệt: âm thổi ổ van 2 lá và 3
lá), được gọi là nghiệm pháp carvalllo.
HƯỚNG LAN ÂM THỔI TIM
HẸP 2 LÁ
HẸP 2 LÁ
T1 đanh
Rù tâm trương tại mỏm: Âm trầm, nghe
bằng phần chuông, Tăng cường độ vào
kì thở ra
Tách khỏi T2 bằng khoảng T2- clac mở

van
Lan ra nách (T) hay bờ (T) xương ức

vùng thấp khi cường độ lớn.
HỞ VAN 2 LÁ
HỞ VAN 2 LÁ
ATTT ở mỏm, thường toàn tâm thu
Lan ra nách hoặc bờ trái xương ức, đôi khi có thể nghe
khắp vùng trước ngực.
Âm sắc cao
Dạng tràn
Cường độ 3/6
Cố định suốt cả thì tâm thu
Có thể giảm cường độ vào cuối tâm thu trong hở van 2
lá cấp, nặng hay có suy thất trái
Nghe rõ vào kì thở ra.
HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
HẸP VAN ĐỘNG MẠCH
CHỦ
Âm thổi phun máu giữa tâm thu:
Dạng phụt, hình trám
Bắt đầu ngay sau T1
Âm thô
Lớn nhất ở đáy tim vùng khoang liên sườn 2 phải
Lan dọc động mạch cảnh 2 bên

HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
HỞ VAN ĐỘNG MẠCH
CHỦ
Âm thổi tâm trương khoang liên sườn 3 trái
Dạng decrescendo
Tần số cao
Bắt đầu ngay sau A2
Lan dọc xương ức đến mỏm
Âm thổi nghe rõ bằng màng, khi bệnh nhân ngồi dậy

nghiêng ra trước, thở ra hết sức và nín thở
ÂM THỔI CƠ NĂNG
1. Hở van 3 lá cơ năng (do thất phải lớn)
• Âm thổi tâm thu
• Nghe tại KLS V, VI bờ (T) xương ức
• Tăng cường độ trong thì hít vào, giảm trong kì thở ra (dấu
Carvallo)
2. Hở 2 lá cơ năng ( do thất trái lớn)
• Âm thổi tâm thu
• Nghe mỏm tim
• Không lan
BIỆN LUẬN LÂM SÀNG ÂM THỔI TẠI TIM
BƯỚC 1. Âm thổi thực thể hay cơ năng?
Nghĩ đến âm thổi cơ năng khi:
• Âm thổi tâm thu có cường độ ≤ 3/6
• Không có biểu hiện lâm sàng
• Không lan xa
BƯỚC 2. Âm thổi thực thể này do tổn thương van nào?
• Vị trí
• Thời gian
• Hình dạng
• Hướng lan của âm thổi

BƯỚC 3. Chẩn đoán nguyên nhân?
• Tổn thương ở nhiều van cùng lúc: hậu thấp
• Hep van 2 lá: chủ yếu do hậu thấp
• Bệnh nhân lớn tuổi: thoái hóa van
• Hẹp van động mạch chủ: bẩm sinh, thấp tim, thoái hóa
• Hẹp van động mạch chủ không có bệnh van 2 lá kết hợp: bẩm sinh, thoái hóa van
BƯỚC 4: Chẩn đoán mức độ?
• Hẹp van động mạch chủ nặng: Đau ngực, khó thở, ngất khi gắng sức, Âm thổi
càng dài hơn, mạnh hơn và đạt cực đại chậm hơn (cuối kỳ tâm thu)
• Hở van động mạch chủ nặng đơn thuần: âm thổi dài hơn, toàn tâm trương;
hiệu áp rộng, mạch Corrigan…
• Hẹp van hai lá nặng: Rù tâm trương kéo dài

BƯỚC 5: Chẩn đoán biến chứng?
• Suy tim: theo tiêu chuẩn Framingham, Hội tim Châu Âu
• Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng: tiêu chuẩn Duke cải biên
• Rung nhĩ: tim loạn nhịp hoàn toàn

• Rối loạn chức năng gan, xơ gan tim
• Tắc mạch do huyết khối

KẾT LUẬN
1. T1, T2, thời gian tâm thu, thời gian tâm trương là những kiến thức nền cần
nắm rõ trước khi thực hiện nghe và phát hiện âm thổi ở timB
2. Bệnh sử và tiền sử bệnh nhân phát hiện có âm thổi tại tim
3. Khám lâm sàng bệnh nhân phát hiện âm thổi tại tim là quan trọng : nhìn, sờ
NGHE TIẾNG TIM LÀ QUAN TRỌNG, KHÔNG ĐƯỢC QUÊN LÃNG NGHE TIẾNG
TIM
5. Biện luận lâm sàng bệnh nhân có âm thổi tại tim cần thực hiện đầy đủ: Âm
thổi thực thể hay cơ năng? Âm thổi thực thể này do tổn thương van nào?
Chẩn đoán nguyên nhân?Chẩn đoán mức độ? Chẩn đoán biến chứng?
• Tạ Thị Thanh Hương (2012). Hẹp van 2 lá. Bệnh học nội khoa.Nhà xuất bản Y Học Thành phố Hồ Chí Minh: 1-10.
• Tạ Thị Thanh Hương (2012). Hở van 2 lá. Bệnh học nội khoa.Nhà xuất bản Y Học Thành phố Hồ Chí Minh: 13-24.
• Tạ Thị Thanh Hương (2012). Hẹp van động mạch chủ. Bệnhhọc nội khoa. Nhà xuất bản Y Học Thành phố Hồ Chí Minh:24-35
•
• Tạ Thị Thanh Hương (2012). Hở van động mạch chủ. Bệnh học nội khoa. Nhà xuất bản Y Học Thành phố Hồ Chí Minh: 38- 46
• Trần Kim Trang (2012). Khám tim. Triệu chứng học nội khoa.Nhà xuất bản Y Học Thành phố Hồ Chí Minh
• Trần Kim Trang (2020). Tiếp cận âm thổi tại tim. Tiếp cận bệnh học nội khoa thường gặp. Nhà xuất bản Đại học Quốc Gia TPHCM.
• Patrick T. O'Gara, Joseph Loscalzo (2018). Approach to patient with a heart murmur. Harrison’s Principles of Internal Medicine 20th
edition, volume 1. McGraw Hill Education:240-248.
Tiếp Cận Bệnh Nhân

Ói Ra Máu – Tiêu Ra Máu
Đơn vị: BM Nội – Trường ĐH Nguyễn Tất Thành
Đối tượng: Sinh viên Y Khoa
1
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2022
Mục Tiêu Học Tập
❖ Kiến thức
✔ Nắm được cách tiếp cận bệnh nhân nôn ra máu, đi tiêu ra máu
❖ Kỹ năng
✔ Khai thác bệnh sử có định hướng.
✔ Thực hiện đúng các kỹ thuật thăm khám
✔ Trình bày bệnh án theo hướng tiếp cận vấn đề
✔ Biện luận lâm sàng để đưa ra hướng chẩn đoán
✔ Đề nghị cận lâm sàng để chẩn đoán xác định
2
❖ Thái độ
✔ Đồng cảm, thấu cảm với bệnh nhân và gia đình
✔ Tôn trọng cảm xúc, nhu cầu riêng tư, tín ngưỡng của bệnh nhân và gia
đình
✔ Tôn trọng, cộng tác tốt với điều dưỡng, bác sĩ
✔ Tuân thủ các quy chế của bệnh viện: phân loại chất thải y tế, chống
nhiễm khuẩn, an toàn người bệnh, bảo mật.
3
Định Nghĩa
• Nôn ra máu, đi tiêu ra máu là hiện tượng trong chất nôn ra hoặc
trong phân có máu (với nhiều tính chất khác nhau).
• Tất cả các hình thức có máu trong dịch nôn và phân đều được
gọi là xuất huyết tiêu hóa (XHTH)
• XHTH là tình trạng cấp cứu có thể gây biến chứng suy thận cấp,
choáng mất máu, suy đa cơ quan, thậm chí tử vong
4
Các Hình Thức Biểu Hiện
Xuất Huyết Tiêu Hóa
• 1. Nôn ra máu (hematemesis)
• 2. Tiêu phân đen (melena)
• 3. Tiêu máu đỏ (hematochezia)
• 4. Xuất huyết tiêu hóa ẩn (Occult gastrointestinal bleeding)
• 5. XHTH không rõ nguyên nhân (GI tract bleeding of unknown origin)
5
Phân Loại Xuất Huyết Tiêu Hóa
❖ Về mặt lâm sàng, XHTH được chia thành XHTH trên và XHTH
dưới
• XHTH trên: Vị trí tổn thương gây chảy máu nằm trên góc Treitz
• XHTH dưới: Vị trí tổn thương gây chảy máu nằm từ góc Treitz trở
xuống
❖ Ngoài ra, còn có các khái niệm: XHTH cấp, XHTH mạn, XHTH
ẩn, XHTH không rõ vị trí
❖ Mức độ XHTH gồm 3 mức độ: Nhẹ, trung bình, nặng
6
Sơ Lược Giải Phẫu Hệ Tiêu Hóa
7
Sơ Lược Giải Phẫu Hệ Tiêu Hóa
8
Nguyên Nhân Gây Xuất Huyết Tiêu Hóa
9
Nguyên Nhân Gây XHTH Và
Xuất Độ Thường Gặp
Nguyên nhân N Tỉ lệ %
Viêm trợt dạ dày xuất huyết 132 25,9
Loét tá tràng 119 23,4
Loét dạ dày 113 22,2
Vỡ dãn tĩnh mạch thực quản – dạ dày 81 15,9
Hội chứng Mallory Weiss 27 5,3
Loét thực quản 7 1,4
Loét miệng nối vị tràng 6 1,2
Viêm thực quản 4 0,8
Viêm trợt miệng nối vị tràng 3 0,6
Viêm trợt tá tràng 3 0,6
Ung thư dạ dày 2 0,4
Không rõ 12 2,4
10
Nguyên Nhân Gây XHTH Và
Xuất Độ Thường Gặp
Các nguyên nhân XHTH dưới N %
Trĩ 82 23
Polyp đại trực tràng 45 12,6
Túi thừa đại tràng 43 12,0
Bệnh viêm loét ruột mạn tính 37 10,4
Bệnh hậu môn trực tràng khác (nứt hậu môn …) 26 7,3
Bệnh ruột non (viêm / loét / u) 15 4,2
Ung thư đại tràng 15 4,2
Sau cắt polyp / cắt trĩ 7 2
Loét đại tràng 6 1,7
Viêm đại tràng 4 1,1
Tổn thương Dieulafoy 1 0,3
U máu đại tràng 1 0,3
Không xác định 76 21,3
11
Tiếp Cận Bệnh Nhân Xuất Huyết Tiêu Hóa
1. Hỏi Bệnh
Tất cả các bước đều có thể tóm gọn theo trình tự “7
2. Thăm Khám câu hỏi + 1 * ” sau:
1. Có XHTH không?
3. Chẩn Đoán Lâm Sàng 2. Vị trí XHTH?
4. Biện Luận 3. Mức độ XHTH?

4. Nguyên nhân XHTH?
5. Đề Nghị Cận Lâm Sàng 5. Diễn tiến XHTH?
6. Chẩn Đoán Xác Định 6. Biến chứng

7. Đánh giá nguy cơ/bệnh kèm theo
7. Điều Trị Và Tiên Lượng *. phần riêng, khác nhau cho mỗi bước tiếp cận
12
Triệu Chứng Lâm Sàng
TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG
Xác định có XHTH

Triệu chứng của mất
Nôn ra máu hoặc tiêu Triệu chứng của
máu như chóng mặt
phân đen hoặc tiêu máu bệnh căn nguyên
hoặc ngất.
đỏ.
13
Hỏi Bệnh: 7 Câu Hỏi + Tiền Căn
❖ 1. Có XHTH không?
✔ Phân biệt nôn ra máu với ho ra máu
✔ Cần phân biệt phân đỏ, đen do XHTH với phân có màu do thuốc, chất có màu tương tự
✔ Quan sát mũi, khoang miệng, nướu rang, thành sau họng…để loại trừ chảy máu từ mũi, các
cơ quan trong khoang miệng
Ho ra máu Nôn ra máu
• Màu thường sẫm hơn Cảm giác muốn nôn, cảm • Màu thường đỏ tươi Cảm giác ngứa ở họng, cảm
giác quặn, đẩy lên từ thượng vị giác khạc từ miệng, không phải nôn
• Lẫn dịch tiêu hóa (dịch vị): vị chua, loãng, nếu • Lẫn dịch của đường hô hấp (nhầy, đàm): nhầy,
xuất huyết từ dạ dày thường dịch nhiều hơn máu quánh, đuôi khái huyết, pH kiềm; máu thường
(có độ lỏng), lẫn thức ăn, pH acid nhiều hơn dịch
• Triệu chứng kèm theo hoặc tiền căn: đau thượng • Triệu chứng kèm theo hoặc tiền căn: đau ngực,
vị, triệu chứng bệnh lý gan mật ho, ho đàm, tiền căn lao hoặc bệnh lý hô hấp
14
2. Vị trí XHTH?
❖ Tính chất máu, chất nôn, phân sẽ gợi ý vị trí xuất huyết theo nguyên tắc: Càng gần nơi thoát ra, máu
càng đỏ, càng ít thời gian trộn lẫn với dịch tiêu hóa, phân, sẽ càng giữ nguyên tính chất ban đầu của
nó (giống máu khi rút khỏi mạch máu)
❖ Tiêu phân đỏ thường là XHTH dưới; tuy nhiên, XHTH trên lượng nhiều có thể gây tiêu phân đỏ, khi
này, bn phải có dấu hiệu gợi ý XHTH nặng
15
3. Mức độ XHTH?
Mức độ XHTH Nhẹ Trung bình Nặng

Mức độ mất máu I II III IV
< 1 lít 1lít - 1,5lít 1,5lít – 2lít > 2lít
Lượng máu mất
< 15% 15 – 30% 30 – 40% > 40%
Mạch < 100 l/p 100 - 120 l/p > 120 l/p > 140 l/p
Áp lực mạch Bình thường / tăng Giảm nhẹ Giảm Nhẹ, khó bắt
Bình thường hoặc Giảm nặng hoặc
Huyết áp Bình thường Giảm khi nằm
hạ HA tư thế không đo được
Tưới máu bình Mát lạnh, nhợt
Da Đổ mồ hôi Mát lạnh
thường nhạt
Nhịp thở 14-20 l/p 20-30 l/p 30 – 40 l/p > 35 l/p
Nước tiểu (ml/g) > 30 20 - 30 5-15 Vô niệu
Tri giác Tỉnh, lo lắng nhẹ Lo âu Lo âu, lẫn lộn Lẫn lộn, hôn mê
< 7g/dL (< 8g/dL đối với bệnh nhân có
Hemoglobin >10g/dL 7-10 g/dL
dự trữ tim phổi kém)
Hct > 30% 20% - 30% < 20%
Ghi chú: bảng phân mức độ này có thể không chính xác nếu bệnh nhân tăng huyết áp, thiếu máu mạn hoặc đang dùng các
thuốc điều trị có thể ảnh hưởng làm mạch chậm.
16
4. Nguyên nhân
❖ Cần hỏi các triệu chứng gợi ý nguyên nhân XHTH từ:
Thực quản: đau sau xương ức, nôn nhiều lần, nuốt đau…
Dạ dày: đau thượng vị, đau liên quan bữa ăn, đầy bụng, khó tiêu…
Ruột: đau quanh rốn, đau dọc khung đại tràng, đau hố chậu, thay đổi
tính chất phân, thói quen đi cầu…
Hậu môn, trực tràng: búi trĩ sa, đau hạ vị, hố chậu, đau hậu môn…
Bệnh ác tính: thiếu máu không rõ nguyên nhân, gầy sụt, suy kiệt…
17
5. Diễn tiến xuất huyết tiêu hóa

❖ Đang tiếp diễn: những hình thức biểu hiện XHTH vẫn đang diễn
ra
❖ Tạm ngưng hay ổn: hình thức XHTH đã tạm ngưng, máu trong
dịch nôn, phân thay đổi tính chất theo hướng sậm dần, ít dần
❖ Tái phát: đã có dấu hiệu tạm ngưng nhưng hình thức XHTH
xuất hiện trở lại, các triệu chứng mất máu không cải thiện theo
điều trị hoặc nặng hơn…TH?
18
6. Biến chứng
❖ Hỏi tìm biến chứng XHTH như: Bn đi tiểu như thế nào? Bn
có dấu hiệu của choáng không?...
7. Đánh giá nguy cơ/bệnh kèm theo
❖ Cần hỏi bn về bệnh đang có, triệu chứng bất thường khác
kèm theo, hỏi các tiêu chuẩn trong thang điểm muốn áp
dụng (Thang điểm GBS)
19
❖ Tiền căn
Bản thân:
▪ Liên quan XHTH: hỏi các lần XHTH trước nếu có, chẩn đoán, kết quả
nội soi…
▪ Bệnh lý kèm theo: bệnh lý nội, ngoại khoa đang có, bệnh gan…
▪ Tình trạng dị ứng, thói quen dung rượu, bia …
▪ Yếu tố thuận lợi gây XHTH: đang sử dụng thuốc gì, có dùng thuốc
kháng đông, NSAIDs, corticoid, thuốc bắc - nam…
Gia đình: Tình trạng bệnh lý, thói quen sinh hoạt trong gia đình
20
Khám Lâm Sàng
Khám lâm sàng
Triệu chứng thiếu máu Phát hiện triệu chứng Các triệu chứng do biến
cấp, thiếu máu mạn bệnh căn nguyên chứng của XHTH
Phát hiện shock sắp xảy ra
21
Khám Lâm Sàng
❖ Triệu chứng thiếu máu cấp:
∙ Tình trạng tri giác: li bì, vật vã, mê.
∙ Da niêm: da xanh lạnh, niêm nhợt
∙ Mạch: nhanh, vô mạch
∙ Huyết áp: tâm thu giảm.
∙ Nhịp thở: Thở nông và yếu chứng tỏ tình trạng thiếu Oxy tế bào.
∙ Chi lạnh, lú lẫn gợi ý giảm tưới máu mô dù các dấu hiệu sinh tồn nêu trên còn
trong giới hạn bình thường.
❖ Triệu chứng thiếu máu mạn: một số trường hợp bệnh nhân đã có tình trạng
XHTH rỉ rả kéo dài từ trước, khi khám có thể phát hiện dấu hiệu của thiếu máu
thiếu sắt.
22
Khám Lâm Sàng
❖ Phát hiện triệu chứng bệnh căn nguyên
Triệu chứng và dấu hiệu của bệnh gan mạn, xơ gan: hội chứng suy tế bào
gan và hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
Khối u vùng thượng vị, các hạch di căn từ đường tiêu hóa.
Thăm trực tràng: là thủ thuật quan trọng để xác định tính chất phân, đồng thời
có thể phát hiện các tổn thương ở hậu môn và phần thấp của trực tràng
23
Khám Lâm Sàng
PHÁT HIỆN SỐC SẮP XẢY RA
• Tụt HA tư thế: Khi cho bn chuyển tư thế từ nằm sang ngồi thõng chân
rồi đứng dậy, đo HA liền trong vòng 3 phút, bn có tụt HA tư thế nếu
HATT giảm ≥ 20mmHg hoặc HATTr giảm ≥ 10mmHg
• Tilt test: Cho bn chuyển tư thế từ nằm sang ngồi thõng chân, HATT
giảm ≥ 10mmHg, mạch tăng ≥ 20 lần/phú HATTr giảm ≥ 10mmHg 🡪 Ý
nghĩa: phát hiện bệnh nhân mất > 1000ml máu
Không thực hiện khi bệnh nhân đang sốc
24
Khám Lâm Sàng
• Sốt nhẹ: có thể gặp trong 80% các trường hợp XHTH trên 🡪
không được bỏ xót nguyên nhân nhiễm trùng
• Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp ở người lớn (ARDS) có thể
xảy ra trong vòng 24 giờ đầu khi có sốc giảm thể tích.
• Thuyên tắc phổi: hiếm gặp
• Hôn mê gan ở bệnh nhân xơ gan
25
Chẩn Đoán Sơ Bộ
• Chẩn đoán Chẩn đoán cần ghi đủ các chi tiết theo 7 câu
hỏi đã nêu ở trên
XHTH - Vị trí - Mức độ - Nguyên nhân - Diễn tiến – Biến
chứng – Đánh giá nguy cơ/bệnh kèm theo
26
Cận Lâm Sàng
• 1. Có XHTH không? Nội soi đường tiêu hóa trên hoặc dưới
1. Nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng
• 2. Vị trí XHTH? 2. Nội soi đại tràng
3. Nội soi trực tràng
• 4. Nguyên nhân
4. Nội soi ruột non
5. Nội soi viên nang
27
Cận Lâm Sàng
• Công thức máu
• BUN, Creatinin, điện giải đồ
• Xét nghiệm đánh giá chức năng Mức độ XHTH?

gan Diễn tiến XHTH?
• Xét nghiệm đông máu TQ, TCK
Biến chứng?
• Nhóm máu ABO và Rh
Đánh giá nguy
• Xét nghiệm chẩn đoán nhiễm H.
pylori cơ/bệnh kèm theo?
28
Cận Lâm Sàng
❖ Xét nghiệm chẩn đoán nhiễm Helicobacter pylori
1. Test urease nhanh trên mẫu sinh thiết dạ dày
2. Test hơi thở
3. Tìm kháng nguyên trong phân
4. Giải phẫu bệnh có hiện diện H. pylori
5. Nuôi cấy vi khuẩn H. pylori
6. Kháng thể H. pylori trong nước tiểu
7. Test huyết thanh chẩn đoán tìm kháng thể
🡪 Nên phối hợp từ 2 test trở lên nếu test lần 1 âm

tính
29
Cận Lâm Sàng
❖ Nội soi thực quản dạ dày tá tràng
Được xem là biện pháp chẩn đoán ưu tiên trong
XHTH trên
Có thể đồng thời thực hiện nội soi điều trị.
Nên nội soi trong 24 giờ sau khi XHTH
Các trường hợp nặng, đang diễn tiến nên được
soi sớm trước 12 giờ khi huyết động được kiểm
soát
30
Phân Độ Forrest Ở Loét Dạ Dày – Tá Tràng
Nguy cơ Tỉ lệ XHTH
Phân loại Forrest Đặc điểm ổ loét
XHTH tái phát tái phát (%)
Ia Máu phun thành tia

55
Ib Rỉ máu
Nguy cơ cao IIa Đáy loét có mạch máu lộ 43
IIb Đáy loét có cục máu đông 22
IIc Đáy loét có cặn máu 10
Nguy cơ thấp
III Đáy loét sạch 5
Phân loại Forrest
Ia Ib IIa IIb IIc III

31
Phân loại theo Cale trong
giãn tĩnh mạch thực quản
Phân loại giãn tĩnh mạch thực quản theo Cale: gồm 3 mức độ
Độ I Độ II Độ III và dấu son
Dãn TMTQ độ 1: tĩnh Dãn TMTQ độ 2: các Dãn TMTQ độ 3 : các tĩnh
mạch dãn nhưng xẹp cột tĩnh mạch dãn tách mạch dãn liên kết với nhau
khi bơm hơi rời nhau và không xẹp không xẹp khi bơm hơi
khi bơm hơi
Phân độ dãn tĩnh mạch thực quản và tâm phình vị cần xác định: vị trí dãn tĩnh mạch, mức độ dãn tĩnh
mạch, dấu son trên tĩnh mạch dãn, nút chặn tiểu cầu, hiện có đang vỡ không?
32
Cận Lâm Sàng
• Nội soi đại trực tràng
Khi nghĩ đến nguyên nhân gây xuất huyết nằm ở đường tiêu hóa dưới
Khả năng xác định được vị trí gây xuất huyết tốt nhất là trong vòng 24 h
sau khi nhập viện
• Nội soi hậu môn trực tràng: nghi ngờ tổn thương gây xuất huyết nằm
ở vùng hậu môn trực tràng (trĩ, dò hậu môn, ung thư trực tràng )
• Nội soi viên nang
• Nội soi ruột non
33
Cận Lâm Sàng
• Quét hồng cầu được đánh dấu phóng xạ (Technetium-99m

labeled red blood cell hay TRBC)
• Chụp CT dựng hình mạch máu (CT-Angiography hay CTA)
• Chụp động mạch xóa nền (DSA : Digital Subtraction
Angiography )
Cho phép xác định vị trí chảy máu và đồng thời có thể thực
hiện can thiệp cầm máu
34
Chẩn Đoán Xác Định
• Chẩn đoán xác định sẽ dựa trên các kết quả cận lâm
sàng. Vẫn theo nguyên tắc “7 câu hỏi”, chẩn đoán xác định
phải nêu đủ:
🡪 XHTH - Vị trí - Mức độ - Nguyên nhân - Diễn tiến – Biến
chứng – Đánh giá nguy cơ/bệnh kèm theo
35
Tình Huống Lâm Sàng
• Bệnh nhân nam 67 tuổi nhập viện vì nôn ra máu, nôn 3 lần, mỗi lần 200 ml máu
đỏ bầm lẫn thức ăn, sau nôn choáng váng, vã mồ hôi, từ lúc nôn đến khi nhập
viện mất 3 giờ, tiêu phân đen 1 lần, phân sệt dính bóng như hắc ín, chưa đi tiểu
từ lúc nôn máu
• Bn tỉnh, mệt, da niêm nhợt, chi lạnh ẩm
• M 120 lần/ phút ; HA 90/60 mmHg; NT 22 lần/ phút
• Tiền căn
THA, BTTMCB 10 năm đang điều trị với Zestril, Concor, Imdur, Clopidogrel.
VDD đã từng nội soi dạ dày chẩn đoán cách 5 năm với chẩn đoán Viêm trợt hang
vị Hp(+)
Gần đây Bn đau khớp gối Trái có uống 1 tuần thuốc Ibuprofen
36
• Có XHTH không? Có
• 2. Vị trí XHTH? XHTH trên
• 3. Mức độ XHTH?
• 4. Diễn tiến XHTH?
• 5. Nguyên nhân XHTH?
• 6. Biến chứng
• 7. Tiên lượng
37
38
• Tuổi > 60
• Huyết động không ổn định (nhịp tim > 100 lần /phút, huyết áp tâm thu < 100
mmHg)
• Có các bệnh nặng kèm theo: suy tim, bệnh mạch vành, bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính, xơ gan, ung thư, suy thận mạn, tai biến mạch máu não
• Lượng Hemoglobin: < 80g/l đối với người 60 tuổi hoặc < 100 g/L với người > 60
tuổi
• Xét nghiệm đông máu rối loạn
• Hình ảnh nội soi ghi nhận loét nguy cơ cao (Forrest Ia, Ib, IIa, IIb)
39
• 3. Mức độ XHTH? Nặng
• 4. Diễn tiến XHTH?
40
❖ Xuất huyết ổn hay chưa?

• Tình trạng mạch, huyết áp, da niêm, độ khát, nước
tiểu
• Nhu động ruột
• Tiêu phân đen
• Sonde dạ dày ra dịch gì
41
• 4. Diễn tiến XHTH? Đang diễn tiến
42
43
• 4. Diễn tiến XHTH? Đang diễn tiến
• 5. Nguyên nhân XHTH? LDDTT/ VTDDXH/KDD
• 6. Biến chứng? Theo dõi shock/suy thận cấp
44
Tiên Lượng Trong XHTH Trên
Các chỉ số đánh giá Điểm
Mạch ≥ 100 (lần/phút) 1

Ure máu (mmol/l)
6.5-7,9 2
8-9,9 3
10-24,9 4
³ 25 6
Huyết sắc tố ở bệnh nhân nam (g/dl) Tuổi > 60
12-12,9 1
Huyết động không ổn định (nhịp tim > 100 lần /phút, huyết áp
10-11,9 3
<10 6 tâm thu < 100 mmHg)
Huyết sắc tố ở bệnh nhân nữ (g/dl)

Có các bệnh nặng kèm theo: suy tim, bệnh mạch vành, bệnh
10-11,9 1
<10 6 phổi tắc nghẽn mạn tính, xơ gan, ung thư, suy thận mạn, tai
Những dấu hiệu khác biến mạch máu não
Tiêu phân đen 1 Lượng Hemoglobin: < 80g/l đối với người 60 tuổi hoặc < 100
Ngất 2
g/L với người > 60 tuổi
Bệnh gan 2
Suy tim 2 Xét nghiệm đông máu rối loạn
Hình ảnh nội soi ghi nhận loét nguy cơ cao (Forrest Ia, Ib, IIa,
45
IIb)
Tiên Lượng Trong XHTH Dưới
❖ Tiên lượng XHTH dưới
Tuổi > 60
Bệnh phối hợp nặng
Tiền sử đa túi thừa đại tràng, loạn sản mạch máu
Có dấu hiệu ngất, rối loạn tri giác
Mach > 100 lần/phút, huyết áp tâm thu < 100 mmHg
Thăm trực tràng có máu đỏ, tiếp tục tiêu máu đỏ
Hct lúc vào < 35%
INR > 1,2 lần chứng
Creatinin > 150 µm/L
46
47
Câu Hỏi Thắc Mắc
48
XUẤT HUYẾT TIÊU
HÓA
Ths. Trần Xuân Quang
Mục tiêu
1. Định nghĩa được xuất huyết tiêu hóa (XHTH) và phân loại
2. Nắm được các triệu chứng lâm sàng của XHTH và các cận lâm sàng
hỗ trợ chẩn đoán
3. Biết được các nguyên nhân gây XHTH
4. Nắm được các bước tiếp cận một bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa
5. Biết cách phân độ nặng XHTH
TỔNG QUAN
• XHTH là sự đào thải một số lượng máu từ các thương tổn từ đường
tiêu hóa (bao gồm các tuyến phụ thuộc như gan, mật, tụy) qua
miệng hoặc hậu môn
• Là một cấp cứu nội, ngoại khoa thường gặp trên thực hành lâm sàng
và là biến chứng của nhiều bệnh
• Phân loại:
• XHTH trên và XHTH dưới
• XHTH cấp tính (XHTH có nguyên nhân cụ thể) và mạn tính (XHTH tiềm ẩn),
XHTH không rõ nguyên nhân
DỊCH TỄ
• Ở Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh khoảng 170/100.000người/năm với hơn
300.000 ca nhập viện hàng năm. Tỷ lệ tử vong 5-10%.
✔ XHTH trên: 40-150/100.000người/năm (1-2%), >50% do loét dạ dày tá tràng,
tỷ lệ tử vong 2-15%
✔ XHTH dưới: 20/100.000người/năm, tỷ lệ tử vong 3%
• Ở Việt Nam
✔ XHTH trên gấp 4 lần XHTH dưới
✔ Viêm loét dạ dày tá tràng chiếm hơn 80% trường hợp
✔ Tỷ lệ nam:nữ là 3:2
NGUYÊN NHÂN
XHTH trên XHTH dưới
• Do tăng áp lực tĩnh mạch cửa • Ruột non: hiếm gặp
✔ U ruột non, lao ruột, túi thừa Meckel
• Không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa
✔ Viêm hoại tử ruột, dị dạng mạch
✔ Loét dạ dày – tá tràng
• Đại trực tràng
✔ Viêm trợt dạ dày – tá tràng
✔ Chảy máu túi thừa đại tràng
✔ Hội chứng Malory-Weiss
✔ Trĩ, nứt hậu môn
✔ Viêm thực quản chảy máu
✔ Viêm loét đại tràng và bệnh Crohn
✔ Ung thư, polyp dạ dày
✔ Polyp, ung thư đại trực tràng
✔ Chảy máu đường mật, tụy ✔ Bất thường mạch máu: Angiodysplasia
✔ Dị dạng mạch (hội chứng Dieulafoy) ✔ Viêm đại tràng do xạ trị, thiếu máu,
nhiễm trùng
Nguyên nhân chung
Thường do rối loạn cơ chế đông cầm máu
• Giảm tiểu cầu
• Bệnh Hemophilia
• Suy gan
• Do thiếu vitamin K
• Do dùng thuốc chống đông máu (warfarin, Heparin)
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN XHTH
Phải trả lời được 5 câu hỏi
1. Có XHTH không?
2. XHTH trên hay dưới?
3. Mức độ XHTH?
4. Nguyên nhân XHTH?
5. XHTH đã ổn, còn diễn tiến hay
tái phát?
Khai thác tiền căn
• XHTH hay viêm loét đường tiêu hóa trước đó, nhiễm HP
• Các bệnh lý lành tính (túi thừa đại tràng, polyp đại trực tràng, trĩ…) và ung
thư ống tiêu hóa
• Các bệnh về gan, xơ gan, giãn TM thực quản, viêm gan B, C
• Các triệu chứng liên quan: đau bụng, nuốt khó, giảm cân không chủ ý, nôn
ói, thay đổi thói quen đi tiêu…
• Các thuốc đã sử dụng
✔ Các thuốc giảm đau, kháng viêm không có Corticoid (NSAIDS)
✔ Aspirin, thuốc kháng đông
✔ Corticoid, các thuốc điều trị nội tiết, điều trị ung thư
✔ Tiếp xúc với các hóa chất độc hại, phóng xạ…
Triệu chứng cơ năng
• Nôn ra máu • Cần phân biệt với
✔ Máu đỏ tươi lẫn thức ăn hoặc dịch tiêu ✔ Nôn ra máu: chảy máu mũi họng (bệnh
hóa nhân nuốt vào nôn ra), ho ra máu (máu
tươi, bọt, không có thức ăn)
✔ Nôn dịch màu cà phê, nâu đen (chất nôn
có lợn cợn cục màu nâu sẫm như bã cà ✔ Đại tiện phân đen: thuốc (bismuth, sắt,
phê) chảy máu đã chậm lại hoặc dừng than hoạt), phân đen cứng (táo bón)
hẳn, có sự biến đổi của Hemoglobin có
màu đỏ thành màu nâu hematin do dịch ✔ Đại tiện phân màu đỏ: do uống thuốc
vị dạ dày như rifamicine
• Đại tiện phân máu: máu tươi hoặc

sẫm
• Đại tiện phân đen, sệt, như bả cà
phê, mùi thối khắm, hôi tanh
Khám
• Đánh giá tri giác, sinh hiệu (mạch, huyết áp, nhịp thở), theo dõi lượng nước tiểu
để tiên lượng mức độ xuất huyết
• Khám các dấu hiệu suy tế bào gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa
✔ Vàng da, vàng mắt
✔ Dấu sao mạch, lòng bàn tay son, xuất huyết da niêm
✔ Báng bụng, lách to, tuần hoàn bàng hệ
• Khám bụng
✔ Đau vùng thượng vị
✔ Phản ứng thành bụng (có thủng tạng rỗng kèm theo)
✔ Phát hiện gan/lách lớn, khối u ở bụng
• Thăm khám hậu môn trực tràng
✔ Xác định tính chất phân
✔ Phát hiện trĩ, ung thư ống hậu môn, ung thư trực tràng
XHTH trên hay dưới?
• Dựa vào tính chất nôn, tính chất phân
Triệu chứng XHTH trên XHTH dưới
Nôn ra máu Gần như chắc chắn Hiếm
Đại tiện phân đen Nhiều khả năng Có thể
Đại tiện ra máu Có thể Nhiều khả năng
Máu ẩn trong phân Có thể Có thể
• Đặt thông dạ dày

• Nội soi ống tiêu hóa
Mức độ XHTH?
• Phân độ mất máu cấp theo Hội ngoại khoa Hoa Kỳ
Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4
Lượng máu mất (ml) <750 750-1000 1500-2000 >2000
% thể tích máu mất <15% 15-30% 30-40% >40%
Mạch (lần/phút) <100 >100 >120 >140
Huyết áp Không thay đổi Không thay đổi Giảm Giảm
Nhịp thở (lần/phút) 14-20 20-30 30-40 >40
Nước tiểu (ml/giờ) >30 20-30 5-15 <5
Tri giác Lo lắng ít Lo lắng vừa Kích thích, vật vã Lơ mơ, hôn mê
Mức độ XHTH?
• Các xét nghiệm cần làm: Công thức máu (đánh giá Hb và Hct), ure,
creatin máu (theo dõi tưới máu thận), khí máu động mạch
Mức độ mất máu
Chỉ số
Nhẹ Trung bình Nặng
Toàn thân Bình thường Hoa mắt, chóng mặt Sốc
Hồng cầu >3.5 2.5-3.5 <2.5
(triệu/mm3)
Hb (g/l) >10 9-10 <9
Hct >35% 30-35% <30%
Mạch (lần/phút) 80 100-120 >120
Huyết áp tối đa >100 90-100 <90
Nguyên nhân XHTH?
• Nôn máu tươi, không lẫn thức ăn, có dấu hiệu suy tế bào gan, tăng
áp lực tĩnh mạch cửa ⇨ vỡ tĩnh mạch thực quản hay tĩnh mạch
phình vị
• Tiền căn viêm loét dạ dày, tá tràng, dùng NSAIDs, aspirin, nôn máu
lẫn thức ăn, tiêu phân đen ⇨ loét dạ dày tá tràng
• Nôn ói nhiều sau đó mới nôn ra máu ⇨ hội chứng Malory Weiss
• Nội soi dạ dày hay đại tràng là phương tiện đầu tay
• Các phương tiện khác: chụp mạch máu, CT mạch máu (CTA), nội soi
viên nang, nội soi ruột non
Nội soi dạ dày
• Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và giúp xác định nguyên nhân, vị trí, tình trạng chảy máu và
thực hiện cầm máu
• Đánh giá mức độ chảy máu theo Forrest
Phân loại Mô tả tổn thương Nhóm phụ
Forest I (nặng) Dạ dày đầy máu, một động mạch bị loét ăn Ia: máu phun thành tia
thủng đang chảy máu Ib: máu chảy rỉ rả
Forest II (trung bình) Dạ dày có máu, ổ loét non, đáy có một cục IIa: có máu nhưng không thấy máu chảy
máu đông bám ra
IIb: có cục máu đông bám dính
IIc: kết tụ hematin trên nền ổ loét
Forest III (nhẹ) Dạ dày không có máu, thấy ổ loét xơ trắng,
không có máu cục, xung quanh viêm đỏ
Nội soi dạ dày
• Phân độ dãn tĩnh mạch thực quản trên nội soi
Phân độ AASLD Mô tả
Độ I (búi giãn nhỏ) Búi tĩnh mạch nhỏ (<5mm), mất khi bơm hơi
Độ II (búi giãn trung bình) Búi tĩnh mạch vừa (5-9mm), chiếm dưới 1/3 lòng thực
quản
Độ III (búi giãn lớn) Búi tĩnh mạch lớn (>9mm), chiếm hơn 1/3 lòng thực quản
Thang điểm Rockfall
Nhóm nguy cơ Điểm Tỷ lệ tử vong (%) Tỷ lệ tái phát (%)

0 0 4.9
Thấp 1 0 3.4
2 0.2 5.3
3 2.9 11.2
Trung bình 4 5.3 14.1
5 10.8 24.1
6 17.3 32.9
Cao 7 27 43.8
≥8 41.1 41.8
Chụp mạch máu
• Được sử dụng trên bệnh nhân XHTH có huyết động không ổn định
• Ưu điểm
✔ Thấy rõ vị trí chảy máu mà không bị giới hạn tầm quan sát như trong nội soi
✔ Có thể phối hợp thuyên tắc mạch (TAE) để cầm máu
• Khuyết điểm
✔ Chỉ phát hiện được vị trí chảy máu khi tốc độ chảy 0.5-1 ml/phút, độ nhạy
20-77%
✔ Có thể bỏ sót thương tổn nếu chảy máu diễn tiến từng đợt
✔ Nguy cơ biến chứng 10% (suy thận, tắc mạch, chảy máu/nhiễm trùng vị trí
catheter)
CT mạch máu (CTA)
• Ưu điểm
✔ Không xâm lấn, phát hiện được vị trí chảy máu khi tốc độ chảy 0.3 ml/phút,
độ nhạy 79-94%, độ đặc hiệu 95-100%
✔ Phát hiện được các thương tổn dạng u
✔ Chỉ phát hiện được vị trí chảy máu khi chảy máu đang tiến triển
✔ Làm nặng thêm quá trình suy thận (nếu có)
Nội soi viên nang
• Ưu điểm
✔ Không xâm lấn, sử dụng được trên bệnh nhân suy thận
✔ Có thể khảo sát toàn bộ ruột non
✔ Giá thành cao
✔ Không kiểm soát được sự di chuyển của viên nang
✔ Khó xác định được chính xác vị trí thương tổn
✔ Dễ bỏ sót các thương tổn ở tá tràng do đoạn này di chuyển nhanh
✔ Không giúp sinh thiết hay can thiệp cầm máu
✔ Không chỉ định trong trường hợp nghi ngờ hẹp hay tắc ruột
Nội soi ruột non
• Ưu điểm
✔ Có thể soi ruột non cách môn vị 240-360cm và cách van hồi manh tràng
100-140cm
✔ Có thể can thiệp (sinh thiết, cầm máu)
✔ Là biện pháp xâm lấn
✔ Thời gian thủ thuật kéo dài
✔ Biến chứng thủng ruột
XHTH đã ổn?
• Lâm sàng
✔ Sinh hiệu ổn, da niêm hồng, lượng nước tiểu tăng
✔ Tiêu phân vàng/thăm trực tràng phân vàng
• Cận lâm sàng
✔ Hct, Hb tăng sau truyền máu
XHTH còn diễn tiến?
• Lâm sàng
✔ Sau vài giờ điều trị mà các dấu sinh hiệu chưa cải thiện
✔ Sonde dạ dày vẫn còn ra máu tươi hoặc thăm trực tràng có máu/phân đen
✔ Hct, Hb không tăng sau truyền máu
✔ Nội soi dạy dày, đại tràng hoặc các phương tiện khác còn dấu hiệu chảy máu
XHTH hóa tái phát
• Bệnh nhân đã được điều trị ổn định, sau đó các triệu chứng xuất
hiện trở lại
• Đánh giá tình trạng đông cầm máu: tiểu cầu, PT, aPTT, điều chỉnh rối
loạn nếu có
TỔNG KẾT
• Định nghĩa?
• Phân loại?
• Nguyên nhân thường gặp?
• Triệu chứng lâm sàng chính?
• Các bước tiếp cận?
• Một số phương tiện hỗ trợ chẩn đoán?
• Phân mức độ nặng và yếu tố tiên lượng?
TRIỆU CHỨNG HỌC
GAN – MẬT – TỤY
GIẢI PHẪU
#
GIẢI PHẪU
#
GIẢI PHẪU
#
CƠN ĐAU QUẶN MẬT (GAN) (Biliary colic)
❖ Đau thượng vị hay hạ sườn P
❖ Lan ra sau lưng, lên vai P

❖ Đau quặn từng cơn dữ dội
❖ Liên quan đến bữa ăn
o Kèm nôn ói, nôn xong không bớt đau
o Sốt (±)
o Vàng da, vàng mắt, tiểu sậm màu, phân bạc màu (±)
o Ấn đau, đề kháng HS P
o Gan to, túi mật to, đau
#
CƠN ĐAU QUẶN MẬT (GAN) (Biliary colic)
• Bệnh lý
✔ Sỏi túi mật => viêm túi mật do sỏi
✔ Sỏi đường mật (Sỏi OMC, sỏi gan) => NTĐM do sỏi
✔ Giun chui đường mật
#
HỘI CHỨNG VÀNG DA TẮC MẬT
• Là tình trạng tắc đường mật chính gây vàng da

và niêm mạc
• Nguyên nhân:
❖ Sỏi đường mật
❖ U: U đầu tụy, u bóng Vater, U đường mật, U gan, U

tá tràng D2
❖ KST (giun chui đường mật)
❖ Xơ hẹp
#
VÀNG DA TẮC MẬT DO SỎI ĐƯỜNG MẬT
• Biểu hiện cấp tính với TAM CHỨNG CHARCOT: đau

HSP, sốt lạnh run, vàng da. 🡮 Ngũ chứng Reynold (+
Rối loạn tri giác, tụt huyết áp)
• Triệu chứng cơ năng:

❖ Cơn đau quặn mật
❖ VÀNG DA TỪNG ĐỢT
❖ Nước tiểu sậm màu
❖ Ít khi phân bạc màu

❖ Tiền sử thường có đau tương tự hoặc mổ sỏi đường mật
#
• Triệu chứng toàn thân:

❖ HC nhiễm trùng: sốt cao và lạnh run
❖ Vàng da vàng mắt
• Triệu chứng thực thể:

❖ Ấn đau, đề kháng ở HSP hay thượng vị.
❖ Gan có thể to và đau với dấu rung gan (+) do gan bị ứ mật và
nhiễm trùng.
❖ Túi mật có thể to do ứ mật hoặc không sờ thấy nếu túi mật bị
viêm mãn tính.
#
#
#
❖ Xét nghiệm máu:

✔ Bạch cầu tăng > 10K/Ul, chủ yếu N
✔ Bilirubin TP > 1,2 mg%, tăng ƯU THẾ bilirubin
trực tiếp.
✔ Phosphatase kiềm tăng
✔ Thời gian Prothrombine (thời gian Quick) tăng
#
❖ Hình ảnh học: chẩn đoán xác định.
✔ Siêu âm: không xâm hại

o Sỏi OMC thấy được trong 60-70% TH, sỏi túi mật #
100% TH thấy được.
o Hình ảnh tắc mật: giãn đường mật (OMC # 5-6mm)
✔ Chụp cộng hưởng từ mật-tụy (MRCP): PP hiện đại
không xâm hại khảo sát hình ảnh gan-mật-tụy. MRCP
cho thấy hình ảnh đường mật trong và ngoài gan, vị trí,
nguyên nhân tắc nghẽn với độ chính xác cao nhất.
#
❖ Hình ảnh học: chẩn đoán xác định.
✔ Nội soi mật-tụy ngược dòng (ERCP): xâm hại.

o Chẩn đoán: Chụp hình đường mật.
o Điều trị: cắt cơ vòng Oddi để lấy sỏi đường mật.
✔ Chụp đường mật xuyên gan qua da (PTC): PP xâm hại
chụp hình đường mật, chẩn đoán tắc nghẽn 1/3 trên
OMC. PTC để dẫn lưu đường mật qua da trong cấp cứu
(PTBD).
#
#
#
#
VÀNG DA TẮC MẬT DO U
• Thường gặp: U đầu tụy, u bóng Vater, U đường mật, U

gan, U tá tràng D2, …
• Triệu chứng cơ năng:
❖ Chán ăn
❖ Sụt cân
❖ ÍT KHI CÓ ĐAU
❖ VÀNG DA TĂNG DẦN, KHÔNG GIẢM
❖ BN TIỂU VÀNG SẬM VÀ PHÂN BẠC MÀU
#
❖ Thường gặp ở BN nam, > 60 tuổi
❖ Tổng trạng gầy, suy kiệt

❖ VÀNG DA NIÊM RẤT SẬM
❖ ÍT KHI CÓ NHIỄM TRÙNG với sốt lạnh run, # 10 -15%
❖ Vết trầy sước do gãi vì NGỨA TOÀN THÂN NHIỀU
• Triệu chứng thực thể :

❖ Gan to và bờ tù do tình trạng ứ mật, không đau
❖ Túi mật to (tắc thấp) hoặc không sờ thấy túi mật (tắc cao)
❖ Có thể sờ thấy khối u 1/4 bụng trên P ở giai đọan nặng
#
#
❖ Xét nghiệm sinh hóa:

✔ Bilirubin TP tăng RẤT cao, tăng ƯU THẾ
bilirubin trực tiếp.
✔ Phosphatase kiềm tăng

✔ Thời gian Prothrombine (thời gian Quick) tăng
✔ Chất chỉ thị ung thư AFP, CA 19.9, CEA tăng.
#
Hình ảnh học:
• Siêu âm:
– Có hình ảnh dãn đường mật trong gan; OMC dãn, túi mật căng to
nếu khối u vùng quanh nhú
– OMC không dãn và túi mật không căng nếu khối u ở 1/3 trên OMC
hay rốn gan và một số trường hợp thấy được các khối u này .
• Chụp cắt lớp điện toán (CT-scan), Chụp cộng hưởng từ

mật-tụy (MRCP): chẩn đoán tắc mật, vị trí khối u đường
mật, u đầu tụy.
#
Hình ảnh học:
• Nội soi mật-tụy ngược dòng: được chỉ định khi siêu âm có
tắc mật 1/3 dưới. ERCP chẩn đoán vị trí tắc mật và khối u
đường mật và có thể điều trị bằng đặt nòng (stent) để giải
áp đường mật .
• Chụp mật xuyên gan qua da: thường giúp chẩn đoán xác
định tắc mật ở 1/3 trên đường mật, có thể đặt ống luồn
(catheter) giải áp đường mật.
#
#
#
GAN TO
Nhìn:
❖ Bề mặt gan nổi lên ở HSP nếu gan to, so sánh 2 bên
❖ Vàng da niêm, vết trầy xước toàn thân do ngứa

❖ Tuần hoàn bàng hệ, lòng bàn tay son, sao mạch
Sờ:
❖ Bờ gan, mật độ, bề mặt gan
❖ Mô tả 1 khối u gan ( vị trí, kích thước, mật độ, giới hạn, bề

mặt, đau, di động, âm thổi, đập theo nhịp tim, …)
❖ Rấu rung gan, ấn kẽ sườn
#
GAN TO
Gõ: tìm bờ trên, bờ dưới gan.

✔ Chiều cao gan < 12cm.
✔ Bờ trên gan ở liên sườn 5-6 trung đòn

✔ Bờ dưới gan thường mấp mé dưới HSP
✔ Đo chiều cao ở đường trung đòn
Nghe: âm thổi ở gan (gặp ở u ác tính do tăng sinh

mạch máu)
#
U GAN
• 90% khối u gan là u ác tính
• Có thể nguyên phát hay thứ phát

• Thường có diễn tiến âm thầm, ở giai đoạn muộn mới
có biểu hiện lâm sàng
• Triệu chứng cơ năng :
❖ Đau HSP hay gặp nhất, thường là cảm giác đau tức, nặng nề,
đau nhiều khi khối u đã ăn lan .
❖ HC cận ung thư: Mệt, chán ăn, sụt cân
#
U GAN
❖ Thường gặp ở nam, 40-60 tuổi
❖ Tổng trạng thường xấu, gầy, da niêm xanh

❖ Có thể có vàng da (u chèn ép đường mật, viêm gan mạn)
• Triệu chứng thực thể:

❖ Gan to, ít khi đau, có khi khám thấy khối u gan
❖ Báng bụng: dấu hiệu sóng vỗ, gõ đục vùng thấp

❖ Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: lách to, tuần hoàn bàng
hệ, trĩ, xuất huyết tiêu hoá trên do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản
❖ Có thể có hạch thượng đòn.
#
U GAN
❖ Cận lâm sàng:
• Xét nghiệm sinh hóa:

– Chức năng gan: thường có tình trạng suy gan.
– Thường có giảm 3 dòng máu, Bilirubine tăng , thời gian
Prothombine tăng, Albumine giảm ( biểu hiện suy CN gan.)
– Xét nghiệm viêm gan: đa số BN bị viêm gan siêu vi B, C.
– HBsAg (+) trong 70-80% TH. Anti-HCV(+) tỉ lệ thấp hơn.
– SGOT, SGPT tăng trong trường hợp viêm gan còn diễn tiến.
• Chất chỉ thị ung thư :

– AFP (Alpha Foeto-Proteine) tăng trong 70-80% TH.
– CEA (Carcinome Embryonic Antigen) tăng trong TH ung thư di
căn từ ống tiêu hóa. #
U GAN
❖ Hình ảnh học:
• Siêu âm: xác định khối u >1cm, vị trí, số lượng, kích

thước… có thể thấy hình ảnh xơ gan, báng bụng, hạch
ổ bụng, tắc TM cửa, TM chủ dưới do u…
• Điện toán cắt lớp: xét nghiệm hình ảnh quan trọng, độ
chính xác cao, xác định khối u #1 cm, tìm di căn gan,
giúp đo thể tích gan.
• Chụp mạch máu gan (Arteriography): giúp chẩn đoán,
khảo sát ĐM gan phân bố cho khối u và có thể áp dụng
để điều trị tắc mạch.
#
U GAN
#
U GAN
#
U GAN
#
GAN LỚN VỚI ĐAU VÀ SỐT
❖ Đây là bệnh cảnh của áp-xe gan do amíp và vi

trùng .
❖ Lâm sàng: bệnh cảnh nhiễm trùng cấp tính và
áp xe gan do vi trùng có tình trạng nặng hơn và
dự hậu xấu hơn.
❖ Tam chứng Fontan kinh điển : gan lớn, đau

và sốt .
#
❖ Triệu chứng toàn thân:
✔ Thường gặp ở BN # 30-40 tuổi, nam chiếm đa số .
✔ Hội chứng nhiễm trùng: mặt hốc hác, sốt cao, môi khô, lưỡi
dơ…
✔ Tổng trạng suy sụp.
❖ Triệu chứng cơ năng:
✔ Đau nhiều HSP có thể lan lên vai phải .
✔ An uống kém, chán ăn.
❖ Triệu chứng thực thể:
✔ Khám thấy gan lớn và đau, có khi có gồng cứng HSP hay đề
kháng khi ấn chẩn. Dấu rung gan (+) và dấu ấn kẽ sườn (+)
❖ Tiền sử:
✔ BN đa số có tiêu chảy, # 1/4 TH có tiền sử kiết lỵ (áp xe gan
amíp).
✔ Tiền sử sỏi đường mật hay chấn thương gan (áp xe gan vi
trùng). #
Áp xe gan do amipe và vi trùng #
❖ Xét nghiệm sinh hóa:
• Bạch cầu > 10000/mm3, đa nhân trung tính tăng và
lệch trái .
• Tốc độ lắng máu tăng > 100mm giờ đầu .
• Huyết thanh chẩn đoán amíp (+) > 90% TH (áp-xe
gan amíp).
• Cấy máu (+) (áp-xe gan vi trùng)
#
❖ Hình ảnh học:
• Siêu âm: hình ảnh gan lớn, ổ áp-xe gan ( xác định
được vị trí, kích thước, số lượng, giai đoạn…), tình
trạng ổ bụng, màng phổi… , SÂ còn giúp theo dõi
diễn tiến áp xe gan.
– Áp xe gan amíp thường chỉ có 1 ổ áp xe có thể lớn > 10 cm.
– Áp xe gan vi trùng thường là đa ổ nhỏ và thường thấy do

sỏi đường mật.
• Chụp điện toán cắt lớp: chẩn đoán chính xác, nhưng
chỉ sử dụng để phân biệt áp-xe gan với các tổn
thương khác. #
#
#
VIÊM TỤY CẤP
ThS BS NGUYEÃN HẢI ĐĂNG

Boä moân Ngoaïi Toång Quaùt
Đại học y khoa Phạm Ngọc Thạch
ĐẠI CƯƠNG
• VTC thường nhẹ được điều trị nội
• VTC trở nặng 🡮 nhiều biến chứng 🡮 cần can thiệp ngoại
khoa
• VTC trở nặng ít nhưng tỷ lệ tử vong cao 🡮 cần theo dõi

sát để can thiệp kịp thời
#
DỊCH TỄ
• Châu Âu: Nam > Nữ, Việt Nam: Nam < Nữ
• Tuổi: 50 – 55 tuổi
• Giải phẫu bệnh:
❖ Thể phù nề
❖ Thể hoại tử
• Nguyên nhân:
❖ Sỏi mật
❖ Rượu
❖ Do phẫu thuật
❖ Sau ERCP
❖ Rối loạn chuyển hoá: cường giáp, cường cận giáp, tăng lipide máu,
độc chất, quai bị, …
#
CƠ NĂNG
❖ Đau bụng:
– Sau bữa ăn thịnh soạn hay tiệc rượu
– Thượng vị khởi đầu cấp
– 5 đặc điểm cường độ trung bình🡮nặng
đau liên tục
lan ra sau lưng (50%), ngực T

hay vai T
kết thúc sau 3-5 ngày

❖ Nôn: nhiều, sau nôn không giảm đau
#
THỰC THỂ
❖ Bụng chướng do liệt ruột
❖ Cảm ứng phúc mạc
❖ Phản ứng thành bụng
❖ Dấu Turner: đổi màu da hông lưng T
❖ Dấu Culler: đổi màu da quanh rốn
❖ Hồng ban ở da: tẩm nhuận dịch tụy 🡮 mô cơ thành

bụng
#
THỰC THỂ
❖ Điểm đau Mayo-Robson: giao nhau xs 12 - bờ

ngoài khối cơ lưng T
❖ Tiếng nhu động ruột giảm
❖ Vàng mắt, vàng da: 20 – 30%
❖ Dấu co rút ngón tay: do hạ canxi máu
❖ Dấu suy hô hấp cấp (ít gặp): mạch nhanh, khó

thở, tím tái do TDMP (T), xẹp phổi hay suy tim
#
TOÀN THÂN
❖ Sốt (90%): nhẹ, cao khi VTC hoại tử
❖ Mạch nhanh, huyết áp thấp: rõ khi VTC nặng => Shock

do mất nước, mất máu vào khoang sau phúc mạc, vào ổ
bụng. Chú ý dấu hiệu sinh tồn.
❖ Những t/c thần kinh (VTC thể nặng): bứt rứt, im lìm, lú
lẫn, kích động, nói nhảm…(bệnh cảnh não tụy)
48 #
CẬN LS
Sinh hoá
#
SINH HOÁ
❖ Lipase máu 🡮
❖ Đường huyết 🡮 (VTC nặng)
❖ Canxi máu 🡮 (thấp hơn 7,5 mg% là nặng)

❖ VTC do sỏi mật:
• Bilirubin 🡮
• Alkaline phosphatase 🡮
• AST (aspartate amino transferase) 🡮
• BC 🡮
• Hct 🡮 (nặng)
#
CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
❖ Xquang:
▪ Quai ruột đơn độc, quai gác cổng
▪ Đại tràng ngang chướng hơi
▪ Canxi, sỏi tụy, sỏi túi mật
▪ Bóng cơ thắt lưng
▪ Xquang phổi: có thể có tràn dịch
#
CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
❖ Siêu âm:
▪ Tụy phù nề
▪ Ống tụy dãn, sỏi tụy

▪ Dịch quanh tụy, trong ổ bụng
▪ Hình ảnh áp xe, nang, sỏi, dãn đường mật
❖ CT scan: tiêu chuẩn vàng

▪ Rõ hơn siêu âm
▪ Giúp theo dõi diễn tiến
▪ Thấy hoại tử
❖ MRI giống CT scan

❖ ERCP giúp tìm nguyên nhân
#
TRIỆU CHỨNG HỌC
HẬU MÔN TRỰC TRÀNG
TS. Huỳnh Thanh Long, BS. Nguyễn Mạnh Khiêm
MỤC TIÊU
1. Nắm được cơ bản cấu trúc giải phẫu hậu môn trực tràng.
2. Biết cách hỏi bệnh và thăm khám hậu môn trực tràng.
3. Biết được một số bệnh lý vùng hậu môn trực tràng.
4. Biết được một số cận lâm sàng chẩn đoán.

Trực tràng là đoạn cuối ống tiêu
hóa, dài 12-15cm, chia làm 2
GIẢI PHẪU phần bóng trực tràng và ống hậu
TRỰC TRÀNG môn được giới hạn ở phía trong
là đường lược ở phía ngoài là lỗ
hậu môn
GIẢI PHẪU
TRỰC TRÀNG
GIẢI PHẪU
ĐẠI TRÀNG
Động mạch trực tràng trên là nhánh tận của động mạch
mạc treo tràng dưới, cung cấp máu cho bóng trực tràng.
Động mạch trực tràng giữa là một trong những nhánh

trong của động mạch chậu trong, cung cấp máu cho phần
dưới bóng trực tràng và phần trên ống hậu môn, cung cấp
máu cho ống hậu môn và vùng quanh hậu môn.
GIẢI PHẪU
Động mạch trực tràng dưới xuất phát từ động mạch thẹn
TRỰC TRÀNG trong là một trong các nhánh động mạch chậu trong, cung
cấp máu cho nhóm cơ thắt, ống hậu môn và quanh hậu
môn.
Động mạch cùng giữa xuất phát từ mặt sau động mạch chủ
bụng, cung cấp máu cho phần thấp trực tràng, xương
cùng, cụt.
GIẢI PHẪU
TRỰC TRÀNG
Dẫn lưu tĩnh mạch hậu môn trực
tràng chủ yếu là 2 đám rối
Tĩnh mạch trĩ trong nằm phía Tĩnh mạch trĩ ngoài nằm dưới
trên đường lược dẫn máu về da, đổ vào tĩnh mạch trực
tĩnh mạch trực tràng trên. tràng dưới.
GIẢI PHẪU
TRỰC TRÀNG
Khi các đám rối này căng dãn quá
mức tạo nên những búi trĩ.
GIẢI PHẪU
TRỰC TRÀNG
HỎI BỆNH
- Khối lồi ở hậu môn
- Rỉ dịch
- Rối loạn đại tiện
- Ngứa hậu môn do ăn uống, đồ lót, nhiễm nấm, vi trùng, bệnh herpes,
- Đau do trĩ tắc mạch, nứt hậu môn, áp xe hậu môn, trĩ sa vòng.
KHÁM
1. Hỏi bệnh
2. Khám toàn thân
3. Khám hậu môn – trực tràng

TƯ THẾ KHÁM CHỔNG MÔNG
TƯ THẾ KHÁM SẢN KHOA
TƯ THẾ KHÁM NẰM NGHIÊNG
Nhìn:
• Quan sát da xung quanh lỗ hậu môn và
vùng tầng sinh môn, có mất nếp nhăn da,
có lỗ rò hay u cục không
• Lỗ hậu môn có đóng kín không, mủ hay
dịch thoát ra từ ống hậu môn
KHÁM Sờ:
LÂM SÀNG • Dùng 2 tay banh nhẹ hai mông để thấy rõ
có lỗ rò, búi trĩ sa ra ngoài …
• Thăm khám trực tràng dùng ngón 2 tay
phải đánh giá trương lực cơ thắt, độ mềm
mại của niêm mạc ống hậu môn, vị trí kích
thước, mật độ khối u, khoảng cách u so với
bờ hậu môn, độ xâm lấn.
MỘT SỐ BỆNH LÝ
VÙNG HẬU MÔN
TRỰC TRÀNG
Trĩ nội : nằm ở lớp dưới niêm,
phía trên đường lược.
Trĩ ngoại nằm dưới da xung

quanh lỗ hậu môn, dưới đường
TRĨ lược.
Trĩ hỗn hợp khi dây chằng Parks

bị nhão trĩ nội và ngoại không
phân cách tạo thành trĩ hỗn hợp.
TRĨ
Ung thư trực tràng bệnh
nhân đến khám vì rối loạn
đại tiện , đi cầu máu, bán
tắc hay tắc ruột.
UNG THƯ
TRỰC TRÀNG Thăm trực tràng có thể
sờ thấy u chồi sùi, thâm
nhiễm hay vòng nhẫn, rút
gant có máu theo phân.
Rò hậu môn là tình trạng viêm nhiễm mạn tính
ống hậu môn, do ổ nhiễm trùng từ các ống
tuyến,lan tới các hốc của đường lược ra da, tạo
sự thông nối từ ống hậu môn ra ngoài da.
Lỗ trong nằm phía trên đường lược, lỗ ngoài

RÒ HẬU MÔN nằm ngoài da.
Định luật Salmon- Goodsall: kẽ một đường

tưởng tượng ngang qua tâm của lỗ hậu môn, lỗ
rò ngoài nằm ở phía sau ngang đường này thì lỗ
trong ở vị trí 6 giờ. Nếu lỗ rò ngoài nằm ở trước
đường ngang thì lỗ trong theo đường hướng
tâm.
DÒ (RÒ) HẬU MÔN
Sa niêm mạc trực tràng: chỉ có niêm
mạc sa ra ngoài, khối sa là những
vòng tròn đồng tâm màu hồng.
Sa trực tràng: chỉ có trực tràng sa ra

SA TRỰC ngoài, có rãnh phân cách giữa hậu
TRÀNG môn và trực tràng.
Sa hậu môn trực tràng: hậu môn và

trực tràng cùng sa, không còn rãnh
phân cách.
NỨT HẬU MÔN
ÁP XE HẬU MÔN
CÁC PHƯƠNG TIỆN CHẨN ĐOÁN
Xét nghiệm phân

Nội soi trực
Huyết đồ tìm vi trùng, ký
tràng
sinh trùng.
Chụp X quang Siêu âm ngã Chụp cộng

đường rò trực tràng hưởng từ
SIÊU ÂM QUA NGÃ TRỰC TRÀNG
XQUANG ĐƯỜNG RÒ
NỘI SOI ĐẠI – TRỰC TRÀNG
MRI
MRI
CHÚC CÁC EM HỌC TỐT
CHẤN
THƯƠNG
NGỰC
NHÓM 6
Mục tiêu
● Biết được những điểm cơ bản giải phẫu ứng dụng vùng lồng
ngực.
● Nắm được những nguyên tắc xử trí cấp cứu trong chấn
thương ngực (CTN).
● Mô tả được những tổn thương thường gặp sau chấn thương
ngực.
● Biết được những hội chứng điển hình có thể xảy ra sau chấn
thương ngực và những rối loạn sinh lý nặng do những tổn
thương này gây ra.
01 Tổng quan
02 Giải phẫu –
sinh lý bệnh
03 Tiếp cận bệnh nhân

chấn thương ngực 04 Chấn thương
ngực
01
MỞ ĐẦU – LỊCH SỬ
Đinh Sĩ Quý
TỔNG QUAN
• Theo y văn cổ ghi nhận cách đây 3000 năm do
Imhotet điều trị lần đầu.
• CTN chiếm 35% tỷ lệ tử vong liên quan tới chấn
thương ở Hoa Kì.
• Chấn thương ngực kín chiếm 20 -25% tỷ lệ tử
vong do chấn thương Đánh giá cấp cứu ban đầu
giúp xác định và xử trí kịp thời.
TỔNG QUAN
• Nguyên nhân thường do lực va đập mạnh hoặc sóng chấn động.
• Mức độ từ nhẹ (phần mềm) tới rất nặng (vỡ tim, mạch máu
lớn…).
• Thường kết hợp đa chấn thương (bụng, chi, sọ …).
02
Giải phẫu ứng dụng
– Sinh lý bệnh
Đinh Sĩ Quý
Lồng ngực
• Được giới hạn trên là hố thoát ngực và dưới là cơ hoành.
• Đỉnh phổi có thể nhô lên trên xương đòn khi BN hít vào.
• Trong tư thế nằm ngửa, vòm hoành

có thể nâng cao đến tận liên sường
IV.
• Tư thế đứng khi phổi nở tối đa, vòm
hoành có thể hạ xuống tận liên
sườn X.
Xoang màng phổi
• Là xoang ảo, hai lá
màng phổi trượt lên
nhau nhờ một lớp
huyết tương mỏng.
• Trở thành xoang thật
khi có tổn thương màng
phổi.
• Có nhiều lớp cơ thành
ngực bao quanh bảo
về lồng ngực.
• Nhưng có một vùng
tam giác ở khoảng liên
sườn V đường nách
giữa không có cơ bao
phủ → nơi dẫn lưu
ngực ít đau và ít chảy
máu nhất.
Tim và màng ngoài tim
Mạch máu:
• Liên quan chặt chẽ với nguồn
máu nuôi tủy sống.
• ĐM chủ xuống phân chia thành
ĐM gian sườn sau và ĐM rễ
→ Các ĐM này đổ vào một ĐM gai
sống trước và cặp ĐM gai sống sau.
⇒ Có thể gây liệt hai chân sau mổ
ĐM chủ ngực do CT.
Sinh lý bệnh
• Gián đoạn hô hấp hoặc tuần hoàn hoặc cả hai.
• Rối loạn hô hấp:
▪ Tổn thương trực tiếp đường thở hoặc phổi (dập phổi, tổn thương khí
quản, …).
▪ Cản trở cơ chế hô hấp (gãy xương sườn, …)
→ Bất tương xứng thông khí – tưới máu + giảm xuất đàn phổi → giảm
thông khí + thiếu oxy máu.
• Rối loạn tuần hoàn
▪ Mất máu.
▪ Giảm hồi lưu tĩnh mạch.
▪ Tổn thương tim trực tiếp.
Sinh lý bệnh
Thiếu oxy máu

→ tăng CO2 + toan máu
03
Tiếp cận bệnh nhân
chấn thương ngực
Đinh Sĩ Quý
Tiếp cận bệnh nhân chấn thương ngực
Primary Secondary Definitive

Resuscitation
survey survey care
Primary survey
Airway
Breathing
Circulation
Disability
Exposure
Mục đích: Nhận diện và
ngăn chặn những thương
tổn đe dọa mạng sống
của BN
Primary survey
Airway
• Xác định đường
thở thông suốt
• Bảo vệ cột sống
(đồng thời).
Primary survey
Airway
• Bệnh nhân tỉnh, giọng nói bình thường, thở bình thường ⇒ đường
thở thông suốt → không can thiệp.
• Ngoại lệ:
▪ Vết thương cổ tụ máu to dần
▪ Uống hóa chất
▪ Tràn khí dưới da cổ rộng
▪ Chấn thương hàm mặt phức tạp
▪ Chảy máu đường thở
Primary survey
Airway
• BN giọng nói, âm thở bất thường, nhịp nhanh hoặc thay đổi tri giác
→ phải lấy dị vật và hút sạch đường thở.
• Đường thở thông mà không cải thiện (ngưng thở, thay đổi tri giác,
spo2 giảm thấp, …) → Nội khí quản
Primary survey
Airway
• Mở sụn nhẫn giáp (dùng trong cấp cứu).
• Mở khí quản qua da (trong phòng mổ).
Primary survey
Breathing
▪ Nhịp thở, kiểu thở, di động lồng ngực, khí quản, nghe âm phổi.
▪ SpO2.
▪ Lưu ý các tình trạng nguy kịch
• Tràn khí màng phổi áp lực
• Tràn khí màng phổi hở.
• Mảng sườn di động kèm dập phổi bên dưới.
• Tràn máu màng phổi lượng lớn.
• Rách khí phế quản
Primary survey
Breathing
Primary survey
Circulation
• Bắt mạch ngoại biên.
• Mạch cảnh (SBP>60mmHg); Mạch đùi (SBP>70mmHg); Mạch quay
(SBP>80mmHg).
• Đo huyết áp (SBP<90mmHg → mất máu (trước khi tìm được nguyên
nhân khác)).
Primary survey
Circulation
• Lập 2 đường truyền tĩnh
mạch ngoại biên.
• Truyền dịch nội tủy.
• Truyền tĩnh mạch hiển.
Primary survey
Circulation
Cần xác định tổn thương
▪ Tràn máu màng phổi lượng lớn.
▪ Chèn ép tim cấp.
▪ Xuất huyết trong phúc mạc
lượng lớn.
▪ Khung chậu gãy + mất vững.
Primary survey
Disability
• Thang điểm Glasgow GSC
▪ Chấn thương đầu nhẹ: 13-15
▪ Trung bình: 9-12
▪ Nặng: 3-8
• Mục đích: phân loại và tiên lượng bệnh
• Nếu BN đặt nội khí quản thì điểm lời nói bằng 1
• Cần hỗ trợ thông khí khi GCS≤8 điểm
Primary survey
Exposure
• Bộc lộ toàn bộ bệnh nhân
đánh giá.
• Log roll technique: tránh tổn
thương cột sống.
• Giữ ấm.
Secondary survey
Bệnh sử Khám hệ thống

Secondary survey
Bệnh sử: AMPLE

• Allergy (A): Dị ứng
• Medication (M): Thuốc đang sử dụng.
• Past illness/Pregnancy(P): Tiền sử bệnh nội khoa, ngoại khoa, sản
khoa.
• Last meal (L): bữa ăn cuối.
• Event (E): cơ chế chấn thương, hoàn cảnh chấn thương.
Secondary survey
• Khám: toàn bộ một cách hệ

thống.
• Chú ý:
▪ Nách, lưng, sàn chậu (dễ
bỏ sót tổn thương).
▪ Khám hậu môn trực tràng
(cơ thắt, đường rò, …),
tuyến tiền liệt lệch cao,
Secondary survey
Thực hiện cùng khám lâm sàng:
• Lấy sinh hiệu.
• Đặt thông mũi, dạ dày.
• Đặt thông tiểu (không tự tiểu), theo dõi nước tiểu.
• Công thức máu, nhóm máu, AST, ALT, creatinine máu,
BUN, đường huyết , xn đông máu.
• ECG.
• XQ (ngực thẳng, xương).
• TPTNT.
Secondary survey
Đầu – Cổ
• Nhìn: chảy máu, vết bầm, vỡ xương, dấu tĩnh mạch cổ
nổi.
• Sờ: tìm gãy xương, lệch khớp cắn, ĐM cảnh, tràn khí dưới
da.
• Đánh giá tri giác thang GSC, các dây thần kinh sọ, phản
xạ thân não.
• Nghe: âm thổi ở cổ
Secondary survey
Ngực
• Nhìn: hình dạng (biến dạng, mảng sườn di động, cử

động bất thường, kiểu thở). Vết thương, vết bầm.
• Sờ: rung thanh, tìm xương sườn gãy.
• Gõ: tìm âm đục (tràn dịch), âm vang (tràn khí).
• Nghe: âm khí quản, rì rào phế nang. Nghe tiếng tim.

Secondary survey
Bụng
• Nhìn: tìm dấu xây xát, tụ máu, vết thương hở, bụng
chướng
• Sờ: các điểm đau khu trú, dấu hiệu cảm ứng/ đề kháng
phúc mạc.
• Gõ: gõ đục (tụ dịch, máu).
• Nghe: nhu động ruột.

Secondary survey
Khung chậu
• Nhìn: kiểm tra vết trầy xước,vết bầm tím, biến dạng ở
mào chậu, tầng sinh môn.
• Khám hậu môn trực tràng (trương lực cơ vòng, đường

rò, …).
• Khám dấu hiệu tổn thương niệu đạo.

Secondary survey
Đánh giá các chi
• Tìm dấu hiệu gãy xương, trật khớp, tổn thương dây
chằng.
• Vận động thần kinh cơ, cảm giác.

04
Chấn thương ngực
A. Tổn thương thành ngực
B. Tổn thương phổi và màng phổi
C. Chấn thương tim và mạch máu
D. Vỡ cơ hoành và thoát vị hoành
Đinh Thảo Nhi
ĐỊNH NGHĨA
Một dạng thương tổn ở thành ngực hoặc các tạng trong lồng ngực
do các nguyên nhân:
▪ Một vật đập mạnh vào thành ngực: tường đổ, cây đè, té từ trên
cao xuống, đập ngực vào vật cứng…
▪ Sóng chấn động mạnh trong môi trường nước hoặc không khí:
bom nổ…
=> Gây nguy hại đến rất nhiều cấu trúc cơ quan trong cơ thể và thường
kết hợp với các chấn thương khác (chấn thương sọ não, chấn thương
bụng, gãy chi…)
NGUYÊN NHÂN
○ Tai nạn giao thông
■ Di chuyển tốc độ cao
■ Không gài dây an toàn
■ Va chạm gây hư hại và biến dạng phương tiện giao thông nặng
nề
■ Biến dạng tay lái…
○ Bị tấn công, hành hung
○ Té ngã từ trên cao xuống
○ Ở người lớn tuổi, một số chấn thương nhẹ đơn giản (Vd: ngã từ tư thế
đứng) cũng có thể gây nên chấn thương ngực nghiêm trọng
CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG
○ Tác động vật lý trực tiếp va đập vào thành ngực

○ Giảm tốc đột ngột
○ Sự lan truyền sóng cơ học…
MỨC ĐỘ
○ Nhẹ: đụng dập phần mềm ở thành ngực

○ Rất nặng, chết ngay sau vài phút: vỡ tim, vỡ các
cuống mạch máu lớn…
VỊ TRÍ TỔN THƯƠNG
○ Tổn thương thành ngực:
■ Tổn thương phần mềm
■ Tràn khí dưới da
■ Gãy xương
■ Mảng sườn di động…
○ Tổn thương tổn thương phổi và màng phổi
■ Dập phổi
■ Tràn khí màng phổi
■ Tràn máu màng phổi
■ Tổn thương khí, phế quản…
○ Tổn thương tim và các mạch máu lớn cạnh tim
○ Vỡ cơ hoành và thoát vị hoành
TỔN THƯƠNG
THÀNH NGỰC
PHẦN MỀM
THÀNH NGỰC
Đinh Thảo Nhi
Tổng quan
● Loại tổn thương nhẹ nhất

● Rất ít nguy cơ diễn tiến đến các biến chứng nặng nề
hơn như viêm phổi, xẹp phổi
Triệu chứng lâm sàng
● Dập hoặc rách các phần mềm thành ngực (rách da, tổ chức
dưới da, máu tụ, dập cơ…)
● Không có bằng chứng của tổn thương sâu hơn (xương…) và
các cấu trúc bên trong cơ thể
● Triệu chứng đau tại vị trí tổn thương có thể kéo dài trong 1
thời gian dài sau chấn thương (vài tuần – vài tháng)
Cận lâm sàng
X Quang ngực thẳng thường không cần thiết nếu thăm khám
lâm sàng đã cho thấy rõ thương tích chỉ giới hạn ở phần mềm
ở ngoài và BN có huyết động ổn định
Xử trí
• Giảm đau:
▪ NSAIDs và acetaminophen => đầu tay
▪ Chườm lạnh: 48h đầu
▪ Opioids nên hạn chế sử dụng
• Cắt lọc đơn thuần, đôi khi không cần xử trí
TRÀN KHÍ
DƯỚI DA
Nguyên nhân
• Đi kèm khi có tình trạng tràn khí màng phổi hoặc tràn khí trung
thất
• Đặt dẫn lưu màng phổi mà lỗ thông nằm trong thành ngực, nhất là
khi hệ thống dẫn lưu được hút
• Mở khí quản
Cơ chế bệnh sinh
● TKDD do tràn khí màng phổi: Mặt
trong thành ngực bị rách, khí từ
xoang màng phổi chui vào phần
mềm của thành ngực
● TKDD do tràn khí trung thất: Khí từ
trung thất chui vào phần mềm
vùng cổ nhờ sự thông thương giữa
trung thất và khoang cân cơ cổ
● Một khối phồng lên ở mô mềm dưới da, không đau, xuất
hiện đột ngột
● Sờ thấy tiếng lạo xạo ở tổ chức dưới da
● Có thể gây ra biến chứng chèn ép khoang => hoại tử mô
○ Đau dữ dội, tăng dần, không tương xứng với bệnh cảnh
lâm sàng, tăng khi sờ, vận động chủ động hay căng cơ
thụ động và không giảm với thuốc giảm đau
○ Sưng to, sờ căng, tăng dần
Cận lâm sàng
X Quang:
• Đường thấu quang (tăng sáng) ở

mô dưới da
• Có thể làm lu mờ các thương tổn

phổi và màng phổi bên dưới nếu
TKDD nhiều và lan rộng
Karlson, Kristine A., Andrew French, and Maria E. Moreira. "Initial evaluation and management of rib
fractures." UpToDate https://www. uptodate. com/contents/initial-evaluation-andmanagement-of-rib-fractures (2016).
Cận lâm sàng
CT scan:
• Hình ảnh các túi khí đậm độ thấp

ở lớp mô dưới da gợi ý tràn khí
• Có thể phát hiện nguyên nhân

gây tràn khí dưới da
Goubert, Ronald, and Alisa Wray. "Subcutaneous emphysema after chest

trauma." Journal of Education and Teaching in Emergency Medicine 3.4 (2018).
Xử trí
• Đa phần thường tự giới hạn.
• Biến chứng chèn ép khoang: phẫu thuật giải áp
• Rạch đường dài 1-2 inch qua lớp bì của thành ngực trước để cho
phép không khí thoát ra ngoài
• Có thể nghe thấy tiếng xì khi không khí thoát ra ngoài
• Việc xoa bóp phần da bị tràn khí có thể hỗ trợ quá trình thoát khí
và giải áp
• Vết mổ không cần khâu kín mà chỉ che phủ bằng gạc vô trùng cho
đến khi vết thương tự lành
GÃY SƯỜN
ĐƠN GIẢN
Đinh Thảo Nhi
Tổng quan
● Thường gặp nhất

● Có thể gãy 1 hoặc nhiều xương sườn
○ Dễ gãy nhất ở xương sườn V – IX
○ Gãy ở xương sườn I – III tăng nguy cơ tổn thương các
tạng bên trong lồng ngực => kiểu gãy hiếm gặp
Tổng quan
● Gãy ở cung trước hoặc cung bên, cũng có khi gãy ở cung sau
○ Rất dễ liền => Nếu không liền thì phải đánh giá bệnh lý khác
tại xương (loãng xương, u xương…)
● Trẻ em có thể tổn thương tạng trong lồng ngực trước khi biểu
hiện gãy xương sườn
● Mức độ các tổn thương đi kèm và xử trí cũng liên quan đến độ
tuổi, tình trạng bệnh nền của BN và số lượng xương gãy
Cơ chế bệnh sinh
Chấn thương năng lượng cao
● Triệu chứng cơ năng
○ Đau nhiều tại điểm gãy
○ Đau tăng khi hít thở sâu và nhất là khi ho, khiến BN
không dám hít thở sâu
● Triệu chứng thực thể
○ Sờ thấy dấu mất liên tục dọc theo chiều dài xương.
○ Ấn dọc theo xương sườn thấy dấu lạo xạo khi 2 đầu
xương gãy cọ vào nhau
○ Ấn lên xương sườn thấy đau chói tại ổ gãy
Cận lâm sàng
• X Quang ngực thẳng: gãy
cung trước, cung sau
• X Quang ngực chếch ¾:

gãy cung bên
Karlson, Kristine A., Andrew French, and Maria E.

Moreira. "Initial evaluation and management of rib
fractures." UpToDate https://www. uptodate.
com/contents/initial-evaluation-andmanagement-of-
rib-fractures (2016).
Cận lâm sàng
• CT scan: hình ảnh xương gãy + các tổn thương tạng đi kèm bên trong
• Chỉ định: Gãy nhiều xương sườn (≥3), đặc biệt là người lớn tuổi; Gãy
xương di lệch nói chung; X Quang không rõ chẩn đoán
Karlson, Kristine A., Andrew French, and Maria E. Moreira. "Initial evaluation and management of rib
fractures." UpToDate https://www. uptodate. com/contents/initial-evaluation-andmanagement-of-rib-fractures (2016).
Xử trí
• Chỉ định nhập viện:

• Gãy nhiều xương sườn (≥3), đặc biệt là người lớn tuổi,
hoặc gãy xương di lệch nói chung => nhập viện
• Gãy xương sườn đơn giản, gãy đơn độc 1 hoặc 2 xương
sườn (có bằng chứng trên X Quang ngực thẳng) =>
thuốc giảm đau và xuất viện ngay trong ngày
Xử trí
• Giảm đau:
• Gãy 1 xương sườn đơn độc: NSAIDs +/- opioids
• Gãy nhiều xương sườn phức tạp, ảnh hưởng hô hấp:

Phong bế TK liên sườn ở góc sau cột sống
Xử trí
Karlson, Kristine A., Andrew French,

and Maria E. Moreira. "Initial
evaluation and management of rib
fractures." UpToDate https://www.
uptodate. com/contents/initial-
evaluation-andmanagement-of-rib-
fractures (2016).
Xử trí
• Ngăn ngừa xẹp phổi:
• Nghe phổi thường xuyên
• Chụp X Quang kiểm tra ngay khi phát hiện ran ẩm
• Dùng băng keo to bản cố định sườn gãy (không khuyến khích)
MẢNG SƯỜN
DI ĐỘNG
Đặng Trung Duy
Tổng quan
● Mảng sườn di động xảy ra khi có từ 3 xương sườn liên
tiếp trở lên bị gãy ở 2 điểm (trên cùng xương sườn)
● Không phải tất cả kiểu gãy như trên đều gây ra mảng
sườn di động
● Thường xảy ra ở một bên thành ngực, nhưng cũng có thể
ở 2 bên
● Có thể gây ra những rối loạn sinh lí nặng
Nguyên nhân
● Bao gồm các yếu tố nguy cơ gây chấn thương nặng
● Các vụ va chạm xe cơ giới là nguyên nhân của 75% ca
chấn thương nặng dẫn đến mảng sườn di động
● Té ngã, đặc biệt ở người già chiếm 15%
● Người già có nguy cơ cao vì họ có tình trạng thành ngực
kém đàn hồi sinh lý liên quan tuổi và cũng có thể có
loãng xương
Nguồn: Perera, Thomas B., and Brian J. Daley. "Flail Chest." (2018).
Dịch tễ
● Theo thống kê của Hiệp hội Phẫu thuật Hoa Kỳ, mảng sườn di động
chiếm 7% chấn thương ngực
● Mảng sườn di động xảy ra đơn lẻ chiếm ít hơn 40% trường hợp,
thường kèm theo dập phổi, tràn máu/tràn khí màng phổi, chấn
thương đầu, và đôi khi chấn thương mạch máu lớn
● Tỉ lệ tử vong dao động từ 10% đến 20% nhưng thường do các chấn
thương kèm theo hơn là nguyên nhân đơn thuần.
Nguồn: Perera, Thomas B., and Brian J. Daley. "Flail Chest." (2018).
Sinh lý bệnh
Hô hấp đảo ngược (paradoxical
respiration)
● Sự liên tục của thành ngực bị
gián đoạn
● Chuyển động của phần mảng
sườn di động ngược với phần còn Hình 1. Tình trạng hô hấp đảo ngược. Khi BN hít vào,
mảng sườn di động lún vào trong lồng ngực. Khi BN
thở ra, mảng sườn di động bị đẩy quá khỏi giới hạn
lại của thành ngực bình thường.
Nguồn: https://www.msdmanuals.com/professional/injuries-
poisoning/thoracic-trauma/flail-chest
Sinh lý bệnh
Tăng biên
Thở gắng độ di động
sức của mảng
sườn
Vòng lẩn quẩn của hô hấp
đảo ngược
-> Suy hô hấp nặng dần lên
nếu bệnh nhân không được Thông khí
Thiếu oxy không
xử trí đúng cách và kịp thời
hiệu quả
Sinh lý bệnh
Lắc lư trung thất
● Áp lực xoang màng phổi hai bên không còn cân bằng
● Trung thất vừa bị “hút”, vừa bị “đẩy” sang bên đối diện
● Các cuốn mạch máu lớn bị vặn đi vặn lại-> choáng nặng
● Nếu tĩnh mạch chủ bị xoắn hẳn lại-> máu không còn về tim
-> bệnh nhân chết đột
Hình 2. Lắc lư trung thất

Nguồn: Legome, Eric. "Initial evaluation
and management of blunt thoracic trauma
in adults." UpToDate. Waltham (2020).
Lâm sàng
• Bắt đầu đánh giá theo trình tự ABCDE
• Đánh giá đầy đủ dấu hiệu sinh tồn, trong đó bao gồm nhịp thở và độ
bão hòa oxy máu
• Bệnh nhân thường than phiền đau thành ngực dữ dội
• Khi khám:
• Nhìn các dấu hiệu: “chuyển động đảo ngược”, bầm tím, chảy
máu ở thành ngực hoặc seatbelt signs
• Sờ tìm điểm đau chói, biến dạng hoặc lạo xạo xương
Lâm sàng
• Cần cởi bỏ hết áo lót để nhìn rõ hình ảnh “chuyển động đảo ngược”
Lâm sàng
• Vì áp lực trong phổi thay đổi khi có thông khí áp lực dương, những
bệnh nhân đang điều trị bằng BiPAP hoặc được đặt nội khí quản
không biểu hiện chuyển động nghịch thường thành ngực
• Trong trường hợp này, chẩn đoán mảng sườn di động có thể chậm
trễ và chỉ trở nên rõ ràng sau khi rút nội khí quản
Cận lâm sàng
• Bao gồm tất cả các cận lâm sàng thường quy trong đa chấn thương
• X quang: không nhạy, có thể bỏ sót gãy xương sườn
• CT: không chỉ giúp phát hiện mảng sườn di động mà còn đánh giá
được những tổn thương kèm theo
• Phát hiện 3 xương sườn gãy ở 2 điểm trên X quang hoặc CT là gợi ý
chẩn đoán mảng sườn di động tuy nhiên cần phải tương quan với
lâm sàng
Xử trí
• Tìm mọi cách để cố định thành ngực càng sớm càng tốt
• Có 2 cách cố định thành ngực:
• Cố định thành ngực ngay tại hiện trường
• Cố định thành ngực tại bệnh viện

Xử trí
Cố định thành ngực ngay tại hiện trường:
• Đặt một vật mềm có diện tích tương đương lên vùng có mảng sườn
di động
• Băng ép tạm thời
• Đặt bệnh nhân nằm nghiêng về phía có tổn thương
• Theo dõi sát suốt quá trình chuyển bệnh nhân đến bệnh viện
Xử trí
Cố định thành ngực tại bệnh viện
• Kết hợp xương sườn bằng kim loại:

có thể dùng kim Kirschner hoặc
thép không gỉ để cố định xương
sườn.
Hình 3. Kết hợp xương sườn bằng hệ thống
nẹp vít.
• Kéo liên tục mảng sườn trong Nguồn: Said, Samir M. et al. “Surgical
stabilization of flail chest: the impact on
nhiều ngày postoperative pulmonary function.” European
Journal of Trauma and Emergency Surgery 40
(2013): 501-505.
Xử trí
Hiện nay, phương pháp đặt nội khí quản và cho thở máy liên tục có
nhiều ưu điểm hơn cả
• Giúp các cơ thành ngực không phải hoạt động
• Các ổ gãy xương sườn được giữ cố định tương đối
• Thở máy liên tục từ 5-10 ngày
• Chống chỉ định: tổn thương nhu mô phổi, phù phổi hoặc đe dọa
phù phổi…
Tổn thương thành
ngực hiếm gặp
Đoàn Nữ Ngọc Linh
Tổn thương thành ngực hiếm gặp
Gãy xương Gãy xương Gãy xương ức

sườn I sườn XI và XII
GÃY XƯƠNG SƯỜN I
Tổng quan
• Chấn thương rất mạnh mới có

thể làm gãy xương sườn I
• Các tổn thương đi kèm: bó
mạch dưới đòn, đám rối thần
kinh cánh tay, đỉnh phổi, thực
quản, khí quản,…
Tổng quan
Chỗ dễ gãy nhất:

• Cổ xương sườn I
• Gần khớp sườn sống
• Rãnh cho ĐM dưới đòn
CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG
• Ngực trên hoặc gai vai từ phía sau

Năng lượng cao • Xương ức hoặc thành ngực trước
• Gãy xương đòn
• Gãy xương sườn
• Co mạnh đột ngột cơ bậc thang

trước
Năng lượng thấp • Gãy xương không do chấn
thương cơ học (gãy xương do
mỏi)
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
• Đau: vai, dưới xương bả vai, sau xương đòn, ngực trên, nền cổ
• Đau khi vận động vai, đặc biệt khi dạng vai quá 90o
• Yếu chi trên
• Đau/ dị cảm lan dọc cánh tay
HÌNH ẢNH HỌC
X quang ngực thẳng CT scan

BIẾN CHỨNG
• Tràn khí màng phổi
• Tổn thương đỉnh phổi
• Hội chứng Horner
• Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay
• Tổn thương động mạch dưới đòn
• Viêm màng phổi
• Dò khí quản – thực quản
• Phình cung động mạch chủ
• Áp xe cạnh xương đòn
ĐIỀU TRỊ
Gãy xương sườn I đơn thuần, không biến chứng:

● Nghỉ ngơi
● Thuốc giảm đau
GÃY XƯƠNG SƯỜN
XI và XII
● 2 xương sườn cụt, một đầu di động núp
sau khối cơ lưng => khó gãy
● Tổn thương đi kèm:
○ Cơ hoành
○ Thận
○ Gan (bên phải)
○ Lách (bên trái)
GÃY XƯƠNG ỨC
NGUYÊN NHÂN
● Tai nạn giao thông (83%)
○ Đập ngực vào vô lăng xe ô tô
○ Dây thắt an toàn
● Té ngã (13%)
● Các nguyên nhân khác (4%)
=> Gãy xương ức ± tổn thương trong trung thất
(vỡ tim hay các mạch máu lớn, vỡ khí quản hay
phế quản gốc…)
● Đau là triệu chứng chủ yếu:

○ Đau ngực tại vị trí chấn thương
○ Đau khi hít thở, ho, hắt xì
● Nếu đi kèm chấn thương tim phổi: khó thở, bất thường
tim,…
CẬN LÂM SÀNG
• X quang ngực nghiêng
• CT scan ngực
• ECG, siêu âm: tìm những
tổn thương đi kèm ở tim,
phổi, mạch máu lớn
ĐIỀU TRỊ
• Đa số không cần phẫu thuật

• Thuốc giảm đau
• Tránh các hoạt động có thể gây chấn thương xương ức
TIÊN LƯỢNG
• Tiên lượng tốt

• Đa số hồi phục hoàn toàn sau vài tuần (trung bình 10.4
tuần)
TỔN THƯƠNG PHỔI
VÀ MÀNG PHỔI
A. Dập phổi
B. Tràn khí màng phổi
C. Tràn máu màng phổi
DẬP PHỔI
Đoàn Nữ Ngọc Linh
ĐỊNH NGHĨA
Dập phổi là hiện tượng bầm dập nhu mô phổi, với biểu hiện đại thể là xuất
huyết phế nang và sự phù nề sau chấn thương.
Novakov, Iv, et al. "AN EXPERIMENTAL MODEL OF PULMONARY CONTUSION FROM BLUNT
THORCIC TRAUMA." Trakia Journal of Sciences 12.3 (2014): 283.
Vi thể: 2 vùng:
● Vùng trung tâm xuất huyết với hiện tượng phù mô kẽ và hồng cầu
phân tán trong phế nang chỗ tổn thương
● Vùng phù nề bao quanh vùng trung tâm ấy
Novakov, Ivan P., Svitlana Y.

Bachurska, and Deliyan P.
Delev. "PULMONARY
CONTUSION–HISTOLOGICAL
FINDINGS: SELF-
EXPERIENCE
EXPERIMENTAL
STUDY." Medicine 4.1 (2014).
SINH LÝ BỆNH
3 cơ chế:
• Hiệu ứng quán tính (inertial effect)
• Hiệu ứng phá vỡ (spalling effect)
• Hiệu ứng nổ tung (implosion effect)
Li, Ning, et al. "Damage-associated molecular patterns and their signaling pathways in primary blast lung injury: new
research progress and future directions." International journal of molecular sciences 21.17 (2020): 6303.
BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
• Giai đoạn đầu: ít nổi bật, có thể bị che lấp bởi tình trạng đa thương
• Khó thở, thở nhanh, tím tái
• Nhịp tim nhanh, hạ huyết áp
• Vết bầm tím trên thành ngực
• Ho ra máu
• Ran ẩm, mất rì rào phế nang
CẬN LÂM SÀNG
• Khí máu động mạch

• X quang ngực thẳng
• CT scan ngực
X quang
● Hình ảnh nhiều vùng nhu
mô đông đặc từ ít đến cả
thùy phổi
● Thường xuất hiện 4-6h
sau chấn thương và biến
mất sau vài ngày
CT scan ngực
• Dễ thực hiện, độ chính xác cao,
hầu như có sẵn ở các trung tâm
cấp cứu => tiêu chuẩn vàng chẩn
đoán dập phổi
• Đánh giá mức độ phổi tổn
thương và phân tầng nguy cơ
• Đánh giá các tổn thương khác:
gãy xương sườn, tràn máu màng
phổi, tổn thương động mạch
chủ…
CHẨN ĐOÁN
● Chủ yếu trên phim X quang ngực thẳng, trong vòng 6h

đầu sau khi bị thương, với cơ chế chấn thương cực mạnh
● Dấu hiệu lâm sàng chỉ hỗ trợ
BIẾN CHỨNG
• Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS)

• Viêm phổi
ĐIỀU TRỊ
• ATLS
• Điều trị dập phổi chủ yếu là điều trị hỗ trợ
• Săn sóc hai phổi kỹ, chú ý hút sạch đờm
• Thở oxy, thông khí
• Hạn chế dịch truyền
• Giảm đau
TRÀN KHÍ
MÀNG PHỔI
Huỳnh Kim Minh Thư
Tổng quan
• Là hậu quả thường gặp trong chấn thương ngực
• Tràn khí màng phổi do chấn thương xảy ra ở 33,6% bệnh nhân, trong đó
có 18,1% là tràn khí màng phổi tự phát (Weissberg D, Refaely Y)
• Định nghĩa: có sự hiện diện của không khí giữa 2 khoang màng phổi
• Gồm 3 loại
1. TKMP đơn thuần
2. TKMP có van (TKMP áp lực)
3. TKMP mở
Dấu hiệu sớm:
• Đau ngực, khó thở, lo lắng
• Nhịp thở nhanh, nhịp tim
nhanh
• Gõ vang và âm thở giảm ở bên
ngực bị TKMP
Dấu hiệu muộn:
• Lơ mơ
• Đẩy lệch khí quản
• Huyết áp thấp
• Tĩnh mạch cổ nổi (có thể không
xuất hiện nếu hạ huyết áp
nghiêm trọng)
• Tím tái
X-quang ngực thẳng
● X-quang ngực thẳng là CLS đầu tiên nên sử dụng trong trường
hợp nghi ngờ TKMP.
● Độ nhạy: 52%, độ đặc hiệu: 99% (Zang et al)

● Lý tưởng nhất là chụp X quang phổi mỗi 6 giờ kể từ ngày đầu tiên
sau khi bị chấn thương để phát hiện sớm TKMP.
Tràn khí màng phổi hai bên
Dấu hiệu góc sườn hoành sâu
(Deep sulcus sign)
CT-scan
● Độ nhạy cao hơn chụp X quang phổi ( độ nhạy 88%, độ đặc hiệu
100% - Zang et al)
● Tiêu chuẩn vàng để phát hiện TKMP nhỏ do chấn thương
● Phân biệt giữa bóng nước lớn và tràn khí màng phổi
● Xác định kích thước chính xác của tràn khí màng phổi
CT-scan
● Vùng tràn khí đậm độ thấp,

không có nhu mô phổi
● Phổi bị xẹp đẩy vào trong
CT-scan
Siêu âm
● Thực hiện trong siêu âm FAST
● Độ nhạy và độ đặc hiệu cao: 94% và 100%
● Các đặc điểm siêu âm được sử dụng trong chẩn đoán tràn khí màng phổi
bao gồm:
o Không có trượt phổi
o Không có hình ảnh đuôi sao chổi
o Sự hiện diện của điểm phổi
Tràn khí màng phổi đơn thuần
• Thường gặp nhất

• Đặc điểm: TKMP đơn giản, không tiến triển, không phức tạp
• Mức độ nặng nhẹ phụ thuộc vào thể tích khí chiếm chỗ phế trường:
• Lượng ít: khí chiếm dưới 1/3 phế trường
• Lượng vừa: khí chiếm từ 1/3 đến dưới 2/3 phế trường
• Lượng nhiều: khí chiếm trên 2/3 phế trường
• BN hầu hết ổn định về huyết

động
• Có giảm âm phế bào, gõ vang,
có thể có giảm oxy máu
• Không có sự dịch chuyển của
tim và khí quản
• Nên cần đặt ống dẫn lưu và hút với

áp lực vừa phải (15-25cmH2O)
• Trong dẫn lưu khí cần dùng ống
Siphonage nhỏ, đặt ở khoang liên
sườn II đường trung đòn
Tràn khí màng phổi có van (áp lực)
• Là một cấp cứu khẩn cấp đe dọa tính mạng
• Xảy ra khi có một lượng khí xuất hiện và tăng dần lên trong khoang màng phổi
• Van trong: khí thoát ra từ một chiều, từ chỗ rách của nhánh phế quản bên
trong phổi (trong CTNK)
• Van ngoài: khí thoát ra từ một chiều từ chỗ hở của thành ngực trong
VTTN
• TKMP có van bên phải dễ gây tử vong hơn.
• Phổi xẹp nghiêm trọng và đẩy lệch

trung thất
• Bệnh cảnh suy hô hấp nặng
• Chẩn đoán và xử trí lập tức
• Dấu hiệu lâm sàng diễn tiến

nhanh: suy hô hấp cấp, tĩnh
mạch cổ nổi, hạ huyết áp, tràn
khí dưới da, gõ vang thành ngực
và giảm âm phế bào.
Tràn khí màng phổi có
van (áp lực)
• Giải áp bằng kim 14-16G chọc hút khí

ở khoang liên sườn II đường trung
đòn
• Đặt ống dẫn lưu màng phổi: khoang
liên sườn thứ 4 hoặc thứ 5 ở đường
nách giữa
• Chụp X-quang ngực để kiểm tra lại vị
trí của ống dẫn lưu
Tràn khí màng phổi hở
• Gây ra do vết thương xuyên thấu thành ngực
• Rất nguy hiểm vì còn sự thông thương giữa khoang màng phổi và bên ngoài
• Dấu hiệu “phì phò” tại vết thương

• Suy hô hấp
• Tràn khí dưới da
• Giảm âm phế bào
• Bằng mọi cách biến VTNH thành

VTNK: đút nút lỗ hổng thành ngực,
băng ép, sớm cắt lọc và khâu kín
vết thương,…
• Dẫn lưu màng phổi
TRÀN MÁU
MÀNG PHỔI
Hồ Ngọc Diệu Trí
Sinh lý bệnh
• Nguồn chảy máu: tim hoặc mạch máu lớn (thường nhất là ĐM liên
sườn và trong VTN có thể là ĐM vú trong).
• Ảnh hưởng lên
• Huyết động: mất máu -> giảm thể tích tuần hoàn
• Hô hấp: máu trong khoang màng phổi -> bất tương hợp giữa
thông khí và tưới máu và shunt giải phẫu.
• Hậu quả: tăng áp lực màng phổi, mất ổn định huyết động, truỵ tim
mạch và có thể tử vong.
Lâm sàng
• TCCN:
▪ Đau ngực kiểu màng phổi
▪ Khó thở
▪ Dấu hiệu mất máu
▪ Giảm thể tích tuần hoàn: nhịp tim nhanh, hạ huyết áp.
• TCTT: (Hội chứng ba giảm)
▪ Rung thanh giảm
▪ Gõ đục
▪ Rì rào phế nang giảm/mất
X-Quang
• Cận lâm sàng quan trọng.
• Hình ảnh: mất góc sườn
hoành, hình mờ đồng nhất,
đường cong Damoiseau
CT-scan
• Nhạy hơn X-quang đối với tất cả
các tổn thương do chấn thương
ngực.
• Chỉ định khi nghi ngờ có tràn máu
màng phổi nhưng nhưng X-quang
không phát hiện được.
Siêu âm FAST
Có thể phát hiện được tràn máu
màng phổi lượng ít, và các chấn
thương đe doạ tính mạng (TKMP,
chèn ép màng ngoài tim).
Mức độ
➢ Lượng ít:
● Khoảng dưới 300ml.
● Triệu chứng lâm sàng chưa rõ.
● X-quang: mờ góc sườn hoành.
Phân độ
➢ Lượng vừa:
● Từ 300- 750ml.
● Dấu hiệu lâm sàng rõ: mất máu,
hội chứng ba giảm ở đáy phổi,..
● X-quang: bóng mờ lên tới 1/3
khoảng giữa bờ trên vòm hoành
đến bờ dưới xương bả vai.
Phân độ
➢ Lượng nhiều:
● > 750ml
● Triệu chứng lâm sàng đầy đủ và
nặng nề hơn.
● X-quang: bóng mờ lên cao hơn.
Xử trí
● TKMP kèm theo TMMP thường hay
gặp trong chấn thân ngực.
➢ Nên đặt hai ống dẫn lưu sớm:
▪ Một ở trước trên
▪ Một ở dưới sau
➢ giúp ngừa đóng bánh trong xoang
ngực và hiện tượng dày dính màng
phổi về sau
Xử trí
Chỉ định mở ngực khi:
● Máu chảy ngay lập tức sau dẫn lưu hơn 1000mL.
● Hoặc sau đó máu chảy trên 100ml/1 giờ và liên tục như vậy trong
4 giờ.
● Máu đóng bánh.
Những nơi có đủ điều kiện nên mổ nội soi thay cho mở ngực cổ điển.
TỔN THƯƠNG
KHÍ QUẢN VÀ
PHẾ QUẢN LỚN
Hồ Ngọc Diệu Trí
Đặng Trung Duy
Tổn thương khí quản
➢ Nguyên nhân điển hình do TNGT khi lái xe hơi: tài xế bị văng mạnh ra
trước, vùng cổ trước đập vào tay lái gây nên tổn thương đoạn khí
quản cổ → bầm dập, rách dọc, rách ngang hoặc đứt rời khí quản với
đầu xa tụt vào trung thất.
• Ngoài ra, có thể do chấn thương kín vùng cổ do bị dập, siết cổ quá
mạnh.
• Hoặc BN bị chấn thương vùng ngực do xương ức bị ép mạnh vào cột
sống hoặc do cú dội ngược.
➢ Lâm sàng:
• Khó thở → Tắt đường thở
• Tràn khí dưới da vùng cổ và tràn khí trung thất dọc
• Tràn khí màng phổi
• Mất giọng nói
➢ Nguyên tắc xử trí: đảm bảo được hô
hấp đồng thời khôi phục lại tối đa
cấu trúc giải phẫu và sinh lý hô hấp,
phát âm của hệ thống thanh khí
quản.
→ Phải khẩn cấp tạo một đường thở có
hiệu quả: đặt nội khí quản hay mở khí
quản ngay.
Tổn thương phế quản lớn
➢ Hình thái GPB: tổn thương thường rách vòng theo chu vi và cũng
có thể đứt rời.
➢ Lâm sàng:
• 50% BN TKMP với rò khí tiếp tục kéo dài sau khi đặt ống dẫn lưu.
• Ho ra máu.
• Tràn máu màng phổi
Cận lâm sàng tổn thương khí quản và phế
quản lớn
• Những xét nghiệm hình ảnh học thường quy như X quang ngực và
X quang đốt sống cổ là những phương tiện chẩn đoán sớm hữu ích
nhất trong khảo sát chấn thương ban đầu
• 60% bệnh nhân với TBIs có tràn khí dưới da vùng cổ và tràn khí
trung thất
• 70% bệnh nhân có tràn khí màng phổi
• Một phim X quang ngực hoặc đốt sống cổ có chất lượng cao có
thể cho thấy sự tách rời của cột khí trong khí quản hoặc phế quản
Nguồn: Altinok, Tamer, and Atilla Can. “Management of tracheobronchial injuries.” The Eurasian
journal of medicine vol. 46,3 (2014): 209-15. doi:10.5152/eajm.2014.42
Cận lâm sàng tổn
thương khí quản
và phế quản lớn
Hình 1. Tràn khí dưới

da vùng cổ
Nguồn: Jo, Youn & Park, Woo & Choi, Eunkyeong & Koo, Bon-Nyeo & Kil, Hae. (2010). Delayed
detection of subcutaneous emphysema following routine endotracheal intubation -A case report-.
Korean journal of anesthesiology. 59. 220-3. 10.4097/kjae.2010.59.3.220
quản lớn
Hình 2. X quang ngực bệnh nhân

nam 30 tuổi sau chấn thương. Phim
cho thấy tràn khí màng phổi bên phải,
đi kèm gãy xương sườn, và tràn khí
trung thất với xẹp phổi bên phải tại
vùng bị ảnh hưởng (fallen lung sign)
Nguồn: James M Donahue. “Identification and

management of tracheobronchial
injuries due to blunt or penetrating trauma”.
Uptodate
quản lớn
● X quang:
○ Sự đứt rời hoàn toàn phế quản chính có thể dẫn đến
những dấu hiệu điển hình của xẹp phổi trên X quang
○ Tràn khí màng phổi cùng với rò rỉ khí tiếp tục kéo dài
làm tăng nghi ngờ tình trạng tổn thương khí quản ngực
hoặc phế quản
quản lớn
● Vai trò của CT trong chẩn đoán xác định tổn thương khí quản và phế
quản lớn vẫn chưa được xác định rõ ràng
● Tuy nhiên, CT ngực vẫn có giá trị trong tiếp cận chấn thương và đặc
biệt giá trị trong phát hiện tổn thương mạch máu lớn hoặc tụ máu
trung thất
● Trên CT có thể thấy được khí trong trung thất, sụ tách rời cột khí trong
khí phế quản, lệch đường dẫn khí hoặc những vị trí đặc biệt của tổn
thương đứt rời
● Ở bệnh nhân có huyết động không ổn định hay toàn bộ đường dẫn khí
không ổn định thì CT là chống chỉ định
quản lớn
Hình 3. Tràn khí trung thất trên CT-scan ngực

Nguồn: Di Muzio, B. Tracheal laceration - blunt
trauma. Case study, Radiopaedia.org. (accessed on
21 Nov 2021) https://doi.org/10.53347/rID-59456
quản lớn
● Nội soi phế quản cho phép chẩn đoán xác định ở bệnh nhân nghi
ngờ tổn thương đường dẫn khí
● Việc đánh giá kĩ lưỡng cây khí phế quản bằng nội soi phế quản
cung cấp thông tin cụ thể về vị trí và mức độ tổn thương
● Nếu nội soi phế quản được sử dụng ở bệnh nhân đã được đặt nội
khí quản, ống nội khí quản phải được rút cẩn thận để không bỏ sót
tổn thương khí quản đoạn gần
CHẤN THƯƠNG TIM
VÀ CÁC MẠCH MÁU
Huỳnh Hoàng Vũ
CHẤN THƯƠNG TIM
Nguyên nhân thường gặp
-Tai nạn xe cộ (phổ biến nhất)
-Ngã từ trên cao
-Tai nạn lao động
-Người đi bộ bị xe va chạm
TỔN THƯƠNG KÈM THEO
• Chấn thương đầu ( 20-73%)
• Gãy xương sườn ( 18-69%)
• Dập phổi ( 5-58%)
• Gãy xương ức (0-60%)
• Chấn thương bụng ( 5-43%)
Schultz 2004
VỠ TIM
• Máu từ buồng tim chảy ra bên ngoài

• Hậu quả
+ Sốc mất máu
+ Hội chứng chèn ép tim cấp
HỘI CHỨNG CHÈN ÉP TIM CẤP
• Tích tụ máu trong khoang màng ngoài tim có thể tích

và áp suất đủ để giảm thể tích đổ đầy tâm trương
• Lượng máu khoảng 150 ml có thể gây chèn ép tim
● Tam chứng Beck
-Hạ huyết áp
-Tiếng tim mờ, xa xăm
-Tăng áp lực tĩnh mạch (tĩnh mạch cỗ nổi )
CẬN LÂM SÀNG
• Siêu âm tim
• Marker tim
• Điện tâm đồ
• Chụp Xquang ngực đứng
• Chọc dò màng tim
X quang ngực đứng
ĐIỀU TRỊ
• Chọc dịch màng ngoài tim

• Bắt buộc phải phẫu thuật
TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH CHỦ
• Thường bệnh nhân chết ngay lập tức do mất máu

• < 10% tạo túi phồng giả
• Thường tổn thương ở đoạn eo gần động mạch dưới
đòn, nhánh lên của quai động mạch
TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU HIỆU
• Đau ngực, khó thở

• Nhịp tim nhanh, hạ huyết áp
• Giảm lưu lượng máu xuống các chi
Chuẩn đoán
X quang gợi ý
• Trung thất mở rộng
• Gãy xương sườn 1 2
• Cung động mạch chủ bị xóa
• Tràn máu màng phổi
HÌNH ẢNH ĐỘNG MẠCH CHỦ
• Chụp CT mạch
• Chụp mạch
• Siêu âm tim qua thực quản
Điều trị
• Kiểm soát huyết áp

• Phẫu thuật sửa chữa hoặc đặt stent
VỠ CƠ HOÀNH VÀ
THOÁT VỊ HOÀNH
Huỳnh Hoàng Vũ
ĐẶC ĐIỂM
• Thường gặp ở bên trái, đặc biệt là gốc hoành

• Khó chuẩn đoán
• Tổn thương phối hợp: tràn máu tràn khí màng phổi, gãy xương
sườn, tổn thương gan lách,…..
MỨC ĐỘ
● Theo AAST, vỡ cơ hoành chia là 5 mức độ
● Mức độ I: đụng dập
● Mức độ II: rách < 2 cm
● Mức độ III: rách 2-10 cm
● Mức độ IV: rách > 10 cm, mất mô < 25cm2
● Mức độ V: rách và mất mô > 25 cm2
CẬN LÂM SÀNG
• CT Scan: tiêu chuẩn vàng
• Độ nhạy: 71-90%
• Độ đặc hiệu: 87-100%
• X quang độ nhạy thấp
• 27-68% bên trái
• 17-33% bên phải
DẤU HIỆU CT
DẤU HIỆU X QUANG
● Mất đường cong liên tục vòm hoành

● Sự nâm cao vòm hoành
● Bóng hơi bất thường (của dạ dày, đại tràng ) trên
vùng ngực
ĐIỀU TRỊ
• Phẫu thuật
• Nếu thoát vị mới có thể đi đường bụng, nếu lâu bị dính
nhiều đi đường ngực an toàn hơn
• Khâu cơ hoành bằng mũi rời, chỉ không tiêu, chữ X hoặc
chữ U
THANKS!
Cảm ơn cô và các bạn đã chú ý
lắng nghe.
CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo,

including icons by Flaticon, infographics & images by Freepik
Please keep this slide for attribution

VẾT THƯƠNG NGỰC
NHÓM 2
1. TRẦN BẢO ÂN
2. THÁI NGỌC KIM CÚC
3. ĐÀM KIM CÚC
4. TRẦN THU HÀ
5. NGUYỄN THỤY BẢO HÀ
6. LÊ HUY QUANG
I. Tổng quan
II. Giải phẫu – sinh lý
III. Nguyên nhân
NỘI DUNG IV. Tiếp cận
V. Cận lâm sàng
VI. Điều trị
VII. Tổng kết
I. TỔNG QUAN
ĐỊNH NGHĨA
Vết thương thấu ngực là một nhóm các cấp cứu ngoại khoa khá thường
gặp, bao gồm các tổn thương gây thủng thành ngực, làm khoang màng
phổi thông thương với không khí bên ngoài.
Tùy theo những thương tổn giải phẫu bên trong mà vết thương ngực có
nhiều thể bệnh với những mức độ nặng nhẹ khác nhau: VTNH đơn thuần, VT
tim, VT ngực bụng, VT bụng ngực, VT ĐMC... → Chẩn đoán và điều trị khác
nhau.
NGUYÊN NHÂN - DỊCH TỄ
Bạch khí: do các vật nhọn như dao, kéo, que sắt đâm vào ngực (thường
gặp)
Hỏa khí: đạn, pháo, bom bi,... (ít gặp)
Trên 90% là nam giới, 20 – 40 tuổi.

Vết thương ngực hở Rất nguy hiểm - cấp cứu ngoại
khoa - biến thành vết thương
(phì phò) ngực kín
Vết thương thấu ngực Do vết thương nhỏ tự bịt kín hoặc được
sơ cứu, băng ép, khâu kín vết thương...
(Do bạch khí, hỏa khí...)
Vết thương ngực kín

GIẢI PHẪU
SINH LÝ
IV. TIẾP CẬN
1. ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU
a) Đánh giá toàn thân: tri giác (Glasgow), sinh hiệu, màu sắc da niêm,
lượng máu mất
• Có thể có sốc và rối loạn hô hấp, sốc trong vết thương thấu ngực là do
mất máu (tổn thương mạch máu, tim), do chèn ép tim (tràn khí – tràn máu
màng phổi nặng, tràn máu màng tim) và/hoặc kết hợp cả 2.
• Nhẹ: hơi khó thở, lo lắng, mạch hơi nhanh, huyết áp có thể bình thường, thở
nhanh vừa phải.
• Nặng: bệnh nhân kích thích, vật vã hoặc lơ mơ. Da niêm nhợt, vã mồ hôi
lạnh, mạch nhanh yếu >100, huyết áp tụt < 90mmHg, thở nhanh nông hoặc
rối loạn nhịp thở. Trong trường hợp shock do chèn ép tim, triệu chứng sẽ
rất rầm rộ (tím tái, tĩnh mạch cổ nổi, huyết áp tụt sâu và kẹp)
2. HỎI BỆNH SỬ
Thời điểm, hoàn cảnh
Loại hung khí nào (dài, rộng), tư thế BN khi bị đâm, hướng đi của hung khí
Triệu chứng cơ năng: đau ngực, khó thở, ho ra máu
Có mất máu đáng kể tại hiện trường không, sơ cứu tại hiện trường hay
tuyến trước
3. KHÁM:
Khám ngực
a. Đánh giá vết thương:
• Vết thương kín/hở, đơn giản (vật nhọn)/phức tạp (hỏa khí)
• Vị trí, hình dạng, kích thước
• Độ sâu
• Bờ vết thương, mô mềm xung quanh
• Chảy máu nhiều, tạo vòi, có dị vật
→ Nhanh chóng bịt kín VTNH bằng băng ép với 1 lớp gạc dày.
3. KHÁM
BN bị đâm bằng dao thái lan
Mô tả vết thương:
•Vết thương hở, vị trí khoang liên sườn II đường trung
đòn (T), kích thước 2×1 cm2, hình elip, bờ sắc gọn, không
thấy dị vật, độ sâu: chưa xác định, đáy VT chảy máu
nhưng không thấy vòi.
THÀNH NGỰC
PHỔI
THƯƠNG
TỔN TIM
THƯỜNG MẠCH MÁU LỚN
GẶP CƠ HOÀNH
CÁC CƠ QUAN KHÁC
THÀNH NGỰC
1. THỦNG THÀNH NGỰC:
- Tổn thương da, mô dưới da, lớp cơ, gãy xương, tràn khí, tràn
máu màng phổi, +/- tràn khí dưới da
- Biểu hiện lâm sàng: dấu phì phò → bịt kín vết thương càng
sớm càng tốt
2. GÃY XƯƠNG SƯỜN:
- Là gãy xương hở.
- Dị vật có thể gây đứt bán phần hoặc toàn
bộ thân xương, đứt bó mạch liên sườn
→ chảy máu nhiều vào khoang màng phổi,
gây tụ máu lớn trung thất
- Nếu vết thương xuyên qua xương ức hoặc
khớp ức sườn → có thể gây vết thương tim,
đứt ĐM ngực trong → chảy máu nhiều.
- X-quang ngực thẳng, riêng gãy cung bên
chụp chếch ¾.
- Hướng xử trí: giảm đau bằng phong bế
thần kinh liên sườn ở góc sau cột sống.
TỔN THƯƠNG PHỔI
Tràn khí Tràn máu Tổn thương

màng phổi màng phổi nhu mô phổi
1. TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI (TKMP)
➢ Cơ chế: khí có thể từ bên ngoài hoặc do tổn
thương phế nang, khí phế quản, các tạng trong
VT ngực – bụng.
➢ Lâm sàng
➢ Cận lâm sàng: X-quang ngực thẳng
➢ Hướng xử trí: Giải áp khí màng phổi.
- Với vết thương hở cần được bịt kín vết thương.

➢ Dẫn đến suy hô hấp, suy tuần hoàn.
➢ Chia làm 3 loại:
- TKMP kín.
- TKMP mở.
- TKMP áp lực (TKMP van)
➢ TKMP kèm TMMP thường hay gặp trong

VTTN.
➢ TKMP áp lực (TKMP van).
- Tổn thương thành ngực hoặc nhu mô phổi
tạo thành van, do đó khí chỉ có thể đi một
chiều vào khoang màng phổi mà không ra
được.
- TKDD + mất âm phế bào + trung thất bị
đẩy lệch + suy hô hấp cấp → Chẩn đoán xác
định.
2. TRÀN MÁU MÀNG PHỔI
➢ Máu từ vết thương thành ngực, như mô phổi, tim, mạch máu lớn trung thất.
➢ Lâm sàng: tùy theo mức độ mất máu.
- Đau ngực, khó thở, sốc, ho ra máu khi có tổn thương thông vào đường thở.
- Hội chứng 3 giảm
- +/- TKMP.
➢ CLS: Xquang ngực, Siêu âm, chọc dò dịch màng phổi.
Mức độ Lượng máu (ml) Lâm sàng Xquang ngực
Lượng ít < 300 không rõ mờ góc sườn hoành.

1/3 khoảng giữa bờ trên vòm hoành -
Lượng vừa 300 - 750 rõ
> bờ dưới xương bả vai.
Lượng nhiều >750 Nặng nề Mờ cao hơn.
2. TRÀN MÁU MÀNG PHỔI
➢ Hướng xử trí: đặt ống dẫn lưu dịch màng phổi
➢ Mở ngực/mổ nội soi khi:
- Máu chảy lập tức sau dẫn lưu > 1000ml.
- Hoặc sau đó máu chảy > 100ml/1 giờ và liên tục trong 4h.
- Máu đóng bánh.
3. TỔN THƯƠNG NHU MÔ PHỔI
- Rách nhu mô phổi ngoại vi (phế nang hoặc phế quản nhỏ): luôn tồn tại
- Rách các phế quản lớn: hiếm gặp, nếu có thì rất nặng do vết thương
xuyên sâu vào ngực và trung thất
- Xẹp phổi: ít gặp → tăng tiết đờm nhiều, co kéo trung thất, kéo cơ hoành
lên cao, xẹp khoang liên sườn, suy hô hấp
Cận lâm sàng: X-quang ngực, CT scan ngực.
➢ Màng tim, thành tim, hệ thống dây
chằng, cột cơ, lá van, các vách, hệ
thống dẫn truyền.
VẾT THƯƠNG ➢ 2 hội chứng: Mất máu cấp và chèn
TIM
ép tim cấp.
➢ Tổn thương nặng nề → tử vong.
MẤT MÁU CẤP
CHÈN ÉP TIM CẤP
- Do tràn máu màng ngoài tim → chèn ép
buồng tim và tĩnh mạch chủ → giảm lưu
lượng đổ đầy thất → giảm lưu lượng tim →
tụt HA.
- CLS: siêu âm tim, men tim, ECG, X-Quang
ngực thẳng.
- Xử trí: chọc dò giải áp, khâu phục hồi vết
thương tim
2. Vết thương mạch máu lớn
- Hiếm gặp, có mối liên hệ chặt chẽ với vị trí
lỗ vào của vết thương với thương tổn.
- Mạch máu lớn: ĐM chủ, TM chủ, ĐM và

TM cánh tay đầu, ĐM và TM dưới đòn, ĐM
và TM phổi
+ LS mất máu nặng nề, cấp tính, ít đáp ứng với
điều trị tích cực.
+ Xử trí: mở ngực cấp cứu, sửa chữa tổn thương

THỦNG CƠ HOÀNH
• Xảy ra trong:
- Vết thương ngực - bụng (vết thương chột ở
ngực mà lại có hội chứng xuất huyết hoặc viêm
phúc mạc ở bụng)
- Vết thương bụng - ngực (vết thương ở bụng
THỦNG + TKMP/TMMP)
CƠ HOÀNH • Khi thở ra tối đa, vòm hoành có thể lên sát
xương sườn III → cần kiểm tra các vết thương
thấu ngực từ khoang liên sườn IV trở xuống.
• Thủng cơ hoành bên (P) thường kèm theo vết
thương gan (P), bên (T) thường kèm vết thương
lách, dạ dày, đại tràng góc lách, gan (T).
• Xquang ngực thẳng, nghiêng
• Hướng xử trí: Nội soi ổ bụng và nội soi lồng ngực hiện
là những lựa chọn chẩn đoán và điều trị.
❑Nội soi ổ bụng cho phép đánh giá và sửa chữa cơ hoành
THỦNG ❑Nội soi lồng ngực có lẽ hữu ích hơn trong các vết
thương thấu ngực bên phải.
CƠ HOÀNH ❑Thường dẫn lưu ngực trước rồi mở bụng khâu chỗ tổn t
hương cơ hoành (trừ cơ hoành ở phía sau bên bên phải
thường qua đường ngực)
❑Nếu các tạng ổ bụng/ngực tổn thương
=> Xử trí chuyên biệt + dẫn lưu.
Do đỉnh vòm hoành tương ứng với KLS V
đường nách giữa và áp lực âm tính trong
khoang màng phổi:
• Lỗ vào của vết thương hầu hết đều nằm dưới
KLS V đường nách giữa
• Lượng dịch + máu trong khoang màng phổi
lớn hơn nhiều VTNH đơn thuần do hút từ
VẾT THƯƠNG bụng lên
NGỰC BỤNG • Thoát vị hoành hiếm khi xảy ra do vết thương
cơ hoành thường nhỏ, nhưng rất dễ nghẹt.
• Máu + dịch tiêu hóa trong ổ bụng thường ít
trong những giờ đầu trừ trường hợp vết
thương lớn vào gan lách.
Dấu hiệu gợi ý:
• Vết thương ngực nhỏ bên phải nhưng tràn
máu màng phổi lượng nhiều, thoát vị hoành
bên trái (nghe thấy nhu động ruột).
• Đau khắp bụng hoặc ½ bụng bên tổn
thương, phản ứng phúc mạc, phản ứng co
VẾT THƯƠNG cứng thành bụng, túi cùng Douglas phồng,
đau.
NGỰC BỤNG Chẩn đoán xác định:
• Vị trí: vết thương dưới KLS V đường nách
giữa
• Là vết thương ngực hở
• Dấu hiệu ổ bụng điển hình hoặc thoát vị
hoành
THOÁT VỊ HOÀNH
• Do vết thương cơ hoành (nhất là cơ
hoành trái) → các tạng trong ổ bụng
(mạc nối, dạ dày, ruột non, ruột già,
lách...) thoát vị qua vết thương.
• Xảy ra ngay sau bị thương (vết thương

lớn), sau 1 thời gian (vết thương nhỏ).
Thoát vị hoành trái và thoát vị dạ dày

BIẾN CHỨNG
1. Suy hô hấp
2. Sốc
3. Nhiễm trùng
V. CẬN LÂM SÀNG
CẬN LÂM SÀNG
CLS hình ảnh
• X-quang lồng ngực
Nội soi lồng ngực
• CT scan ngực
• Siêu âm
Các thủ thuật chẩn

Các CLS khác:
đoán: chọc hút
KMĐM,
màng phổi, chọc
CLS thường quy.
hút màng tim
• Ưu điểm:
– Nhanh chóng
– Rẻ tiền
– Nhìn toàn thể 2 lá phổi, bóng tim, lồng ngực
• Nhược điểm:
X-QUANG – Không thấy được các tổn thưởng nhỏ
– Tổn thương phổi có thể bị che lắp bởi bóng
tim, xương sườn
– Không thấy được những đặc tính bên trong
tổn thương
TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI
➢ TKMP: khoảng sáng vô mạch nằm

ngoài lá tạng (tư thế đứng), dấu hiệu khe
sâu (tư thế nằm)
➢ TKMP áp lực: đẩy trung thất đối bên,
xẹp phổi, vòm hoành dẹt, rộng khoảng liên
sườn
➢.Độ nhạy và độ đặc hiệu (PA) là 39,1% và
100%. Giá trị dự đoán dương tính là 100%
và giá trị dự đoán âm là 97,1%
➢ Tràn khí trung thất: dấu cơ hoành liên tục
➢ Tràn khí dưới da: dải khí dọc theo cơ ngực lớn như "hình lá bạch quả" hoặc vùng
tăng sáng thường xuất hiện đường viền ngoài lồng ngực, thành bụng.
TDMP, TMMP
• Đường cong Damoiseau, tù góc sườn hoành.
• Độ nhạy 62,5%, đặc hiệu 100%.
• Giá trị dự đoán dương, âm: 100% và 98%.

•
GÃY XƯƠNG SƯỜN
➢Độ nhạy 61.3% và độ đặc hiệu 98.5%
Diagnostic Accuracy of Computed Tomography Scout Film and Chest X-ray for Detection of Rib Fractures in Patients with Chest
Trauma: A Cross-sectional Study (nih.gov)
TRÀN DỊCH MÀNG NGOÀI TIM
DỊ VẬT
• Mục đích: Xác định tốt hơn cơ quan bị tổn
thương, vị trí máu đang chảy, lượng máu
CT SCAN • Ưu điểm:
➢ Hình ảnh rõ nét do không có hình tượng
nhiều hình chồng lên nhau
➢ Thấy rõ những tổn thương còn nghi ngờ
hoặc chưa phát hiện trên X-quang
➢ Cho nhiều lát cắt tránh bỏ sót tổn thương
➢ Gây nhiễm xạ
➢ Không sử dụng ở BN có rối loạn huyết
động
o Chống chỉ định liên quan thuốc cản quang:
➢ Tuyệt đối: Mất nước nặng, dị ứng iode
➢ Tương đối:
• Suy thận ≥ độ III
• Suy gan, suy tim mất bù
• Cơ địa dị ứng
• Phụ nữ có thai
• Ưu điểm:
Nhanh, dễ thực hiện tại giường bệnh, không xâm

lấn, không sử dụng tia xạ và có thể lặp lại nhiều
lần.
SIÊU ÂM ➢ Không nhạy trong chẩn đoán tổn thương tạng

rỗng, tạng sau phúc mạc
➢ Phụ thuộc vào người làm, BN
➢ Khó đánh giá: béo phì, TKDD.
TDMP TKMP
( Role of thoracic ultrasound in diagnosis of pulmonary and pleural diseases in critically ill patients)
TDMNT
The Role of Ultrasound for Detecting Occult Penetrating Cardiac Wounds in Hemodynamically
Stable Patients | SpringerLink
➢ Nội soi lồng ngực: tiếp cận những vị trí khó
ở lồng ngực
NỘI SOI ➢ Nội soi ổ bụng: khi nghi tổn thương cơ

hoành, tổn thương tạng ổ bụng
➢ Mục đích để xác định vị trí tổn thương và
can thiệp.
1. Chọc hút
màng phổi
THỦ THUẬT
CHẨN ĐOÁN
2. Chọc hút
màng tim
1. CHỌC HÚT MÀNG PHỔI
➢ Chỉ định: để CĐXĐ:
- TKMP: Vị trí chọc: KLS IV - V đường nách giữa.
-TDMP, TMMP: Vị trí chọc: KLS V-VII đường nách

giữa
➢ CCĐ:
Giảm tiểu cầu, rối loạn đông máu.
Nhiễm trùng da tại vị trí chọc.

2. CHỌC HÚT MÀNG TIM
➢ Vị trí chọc: điểm Marfan (dưới mũi

ức 1 – 3 cm)
➢ Chỉ định: chèn ép tim cấp
➢ CCĐ: Tràn dịch màng ngoài tim
mức độ ít
➢ Biến chứng: 5% biến chứng nguy
hiểm như: loạn nhịp thất, TKMP,
TMMP, tổn thương mạch vành,
rách tim,...
➢ KMĐM, ECG.
➢ CTM: Hb giảm; Hct, WBC thường tăng
CLS KHÁC: ➢ Nhóm máu, đông máu toàn bộ.
➢ AST, ALT, BUN, creatinin máu, ion đồ,
glucose máu, TPTNT.
ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị chung
2. Xử lý các thương tổn

• Nhanh chóng chuyển đến các cơ sở ngoại khoa có khả năng điều
trị phẫu thuật VTNH.
VIII. TỔNG KẾT
Vết thương thấu ngực là loại tổn thương nặng nề, có nguy cơ tử vong cao
Các trường hợp bị tổn thương tim, mạch máu lớn trong trung thất, vết
thương vùng rốn phổi đều thường bị tử vong trước khi đưa về các tuyến
điều trị
Triệu chứng chẩn đoán và mức độ rối loạn mà vết thương thấu ngực gây ra
rất đa dạng vì phụ thuộc vào kích thước dị vật, hướng đâm và vị trí, độ sâu
của vết thương, tạng bị tổn thương và chất lượng của công tác cấp cứu.
Hầu hết những trường hợp vết
thương ngực thường bao gồm:
Thủng thành ngực
VIII. TỔNG KẾT Tràn khí, tràn máu màng phổi
Rách nhu mô phổi
Một số ít trường hợp: vết thương tim,

thủng cơ hoành...
1. Điều trị học Ngoại khoa Lồng ngực – Tim mạch (2008) – Bộ môn Ngoại – Phân môn Ngoại
Lồng ngực – Tim mạch – Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh – trang 1-18; 230-233.
2. Bệnh học Ngoại Lồng ngực – Tim mạch (2015) – Bộ Quốc Phòng – Học viện Quân Y – trang
18-31.
3. Vết thương ngực hở - Nguyễn Hữu Ước & Phạm Hữu Lư - Phân môn Phẫu thuật tim mạch -
lồng ngực, Bộ môn Ngoại - Đại học Y Hà Nội.
4. Diagnostic Accuracy of InitiaI Chest X-Rays in Thorax Trauma - Ozlem Tataroglu, Secil Telli
Erdogan, Mehmet Ozgur Erdogan, Ismail Tayfur, Mustafa Ahmet Afacan, Burcu Genc
Yavuz, Sahin Colak - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29950261/
CẢM ƠN THẦY CÔ VÀ CÁC BẠN ĐÃ
CHÚ Ý LẮNG NGHE!
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG MẠCH
MÁU NGOẠI BIÊN
TS BS NGUYỄN HOÀNG BÌNH BV CHỢ RẪY

NỘI DUNG
1. Giải phẫu mạch máu chi

S
2. Chẩn đoán lâm sàng
3. Cận lâm sàng
4. Nguyên tắc điều trị
MỤC TIÊU
• 1. GIẢI PHẪU MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN

• TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
• KHÁM MẠCH MÁU
• CẬN LÂM SÀNG
• NGUYÊN TĂC ĐIỀU TRỊ,
ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI
Mạng mạch khớp gối: Nhánh của động mạch khoeo nối với:
- Động mạch gối xuống của động mạch đùi nông.
- Nhánh xuống động mạch mũ đùi ngoài.
- Động mạch quặt ngược chày thuộc động mạch chày trước.
- Nhánh mũ mác của động mạch chày sau.
ĐỘNG MẠCH CHI TRÊN ĐỘNG MẠCH CẢNH
• MẠCH MÁU CÁNH TAY: ĐỘNG MẠCH CÁNH TAY,

ĐỘNG MẠCH QUAY VÀ ĐỘNG MẠCH TRỤ
HỆ TĨNH MẠCH
Hệ tĩnh mạch nông: tĩnh mạch hiển lớn và tĩnh Hệ tĩnh mạch sâu, nông và các nhánh xuyên
mạch hiển bé
1. CÁC BIỂU HIỆN MẠCH MÁU DO TIM

• HUYẾT ÁP: CAO HUYẾT ÁP, HẠ HUYẾT ÁP
• MẠCH BẮT ĐƯỢC: BÌNH THƯƠNG, MẠCH BÌNH NGUYÊN, MẠCH
CORRIGAN, MẠCH ĐÔI, MẠCH NGHỊCH, NGHE ÂM THỔI ĐM
• ÁP LỰC TM: TM CỔ NỔI
2. KHÁM BẮT MẠCH
3. ĐÁNH GIÁ TUẦN HOÀN NGOẠI BIÊN: ĐM, TM
ĐO CHỈ SỐ HUYẾT ÁP TÂM THU CỔ CHÂN-CÁNH TAY
• ĐO HUYẾT ÁP TÂM THU ĐM CÁNH TAY 2 BÊN.

• ĐO HUYẾT ÁP TÂM THU ĐM MU CHÂN VÀ CHÀY
SAU 2 BÊN.
• BẰNG SIÊU ÂM DOPPLER: XÁC ĐỊNH THỜI ĐIỂM
CÓ DÒNG CHẢY QUA MẠCH🡪HUYẾT ÁP TÂM THU
CHÍNH XÁC
1.Đo ABI – Ankle Brachial Index

KHÁM ĐỘNG MẠCH
1. VẬN TỐC TỐNG MÁU CỦA TIM.

2. THỂ TÍCH NHÁT BÓP CỦA TIM (GIẢM KHI NHỊP NHANH SUY
TIM).
3. KHÁNG LỰC NGOẠI VI (GIẢM GÂY TRỤY MẠCH).
4. TẮC NGHẼN ĐƯỜNG THOÁT THẤT TRÁI (MẠCH LÊN CHẬM
KHI HẸP ĐỘNG MẠCH CHỦ).
5. ĐỘ ĐÀN HỒI CỦA MẠCH MÁU NGOẠI VI (NGƯỜI GIÀ THÀNH
MẠCH XƠ CỨNG)
KHÁM ĐM CHI TRÊN
Mạch trụ: sờ động mạch ở mặt gập

phía trong cổ tay
Sờ ĐM cánh tay. Gập nhẹ vùng

khuỷu tay khi sờ, phía trong gân cơ
nhị đầu
ĐM quay bằng mặt lòng của ngón trỏ và

ngón giữa sờ ĐM quay ở cạnh ngoài mặt
gấp cổ tay, các ngón tay hơi co lại khi sờ
KHÁM ĐM CHI DƯỚI
Động mạch đùi:

Sử dụng ngón cái hoặc ngón trỏ và ngón giữa Động mạch khoeo: nằm ở hố khoeo có thể bắt được khi ép
tại giữa đường nối gai chậu trước trên và lên mặt sau xương đùi. Đầu gối hơi cong, các ngón tay của bàn
xương mu. tay ép lên trên đường giữa gối
KHÁM ĐM CHI DƯỚI
Động mạch chày sau: nằm ở phía sau mắc cá trong
Động mạch mu bàn chân: dọc theo mặt bên của gân
duỗi dài ngón cái
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG BỆNH LÝ ĐÔNG MẠCH NGOẠI NIÊN
• Dấu hiệu thiếu máu chi (6P)

đau
dị cảm
liệt chi
mất mạch
xanh tái
lạnh
• Lạnh, dị cảm hoặc đổi màu da, hoại tử chi, teo cơ,
Cơn đau cách hồi

TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU
- Mất máu khối lượng lớn: sốc hoặc
dấu hiệu thiếu máu trầm trọng
- Khối máu tụ tiến triễn nhanh
- Mất mạch, hoặc mạch yếu
- Vị trí tổn thương gần các mạch
máu
- Thiếu máu cấp
- Dò động – tĩnh mạch: được phát
hiện với âm thổi trên đường đi ĐM
TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU
• Dấu hiệu chảy máu:

• Khối máu tụ là dấu hiệu thường gặp
nhất, hiếm khi đập theo nhịp tim, tuy
nhiên nó có thể lan rộng hay gây chèn
ép khi nằm trong khoang kín và làm
nặng thêm tình trạng thiếu máu chi cũng
như biến chứng thần kinh.
• Chảy máu ngoài: khi máu chảy thành tia
theo nhịp mạch là một bằng chứng rõ
ràng nhất của tổn thương động mạch.
KHÁM HỆ TĨNH MẠCH
• TM CỔ NỔI:
SUY TIM, U CHÈN ÉP, CHÈN ÉP TIM…
TRIỆU CHỨNG TĨNH MẠCH
TM NỔI, PHÙ, ĐAU BẮP CHÂN

CÁC NGUYÊN PHÙ NGOẠI BIÊN:
• Phù do suy tĩnh mạch: phù nhiều mắc cá hai chân,
thay đổi màu da hoặc loét.
• Phù do bệnh mạch bạch huyết: phù chân 1 hoặc hai
bên, phù bàn chân và các ngón chân có thể có loét đi
kèm
• Phù mềm: hai chân , ấn lõm do ứ dịch ngoại bào

giữ muối và nước do suy tim, xơ gan, suy dinh
dưỡng hoặc do thuốc.
KHÁM TĨNH MẠCH: SUY VAN TĨNH MẠCH
• DÙNG CÁC NGÓN TAY CỦA BÀN TAY PHÍA TRÊN ÉP

MẠNH LÊN TĨNH MẠCH PHÍA TRÊN SỜ TÌM XUNG
ĐỘNG TRUYỀN ĐẾN CÁC NGÓN TAY PHÍA DƯỚI.
CHỨC NĂNG VAN CÒN TỐT THÌ KHÔNG CÓ XUNG
ĐỘN
KHÁM TĨNH MẠCH
TRENDELENBERG’TEST
• NÂNG CHÂN BỆNH NHÂN 90 S LÀM CẠN MÁU TRONG
LÒNG TĨNH MẠCH. GARROT NGANG PHẦN CAO ĐÙI
ĐỂ BÍT TĨNH MẠCH HIỂN LỚN NHƯNG KHÔNG GÂY
TẮC ĐỘNG MẠCH ĐÙI.
• •BỆNH NHÂN ĐỨNG DẬY. NẾU TĨNH MẠCH ĐƯỢC
ĐỔ ĐẦY NGAY LÀ DO SUY VAN TĨNH MẠCH XUYÊN.
• •ĐỨNG 20 S, THÁO GARROT. BÌNH THƯỜNG TĨNH
MẠCH HIỂN ĐỔ ĐẦY CHẬM DO VAN TĨNH MẠCH
HIỂN HOẠT ĐỘNG NGĂN DÒNG TRÀO NGƯỢC
KHOẢNG 35 S. TĨNH MẠCH HIỂN ĐỔ ĐẦY NHANH
TĨNH MẠCH PHỒNG TO HƠN🡪SUY VAN.
Siêu âm doppler
CẬN LÂM SÀNG CTA dựng hình mạch

máu
DSA
CẬN LÂM SÀNG
• Siêu âm: dấu hiệu hẹp, tắc động mạch trên siêu âm doppler:
• Trước hẹp: sóng 3 pha.
• Tại chỗ hẹp: sóng 3 pha nếu hẹp nhẹ và vửa, sóng 1 pha nếu hẹp nặng
• Sau chỗ hẹp: sóng 1 pha, nếu hẹp nhẹ sóng vẫn 3 pha.
• Có dấu hiệu aliasing.
• Không thấy phổ màu trong lòng động mạch nếu động mạch tắc hoàn toàn
CẬN LÂM SÀNG
Trước vị trí Tại vị trí Sau vị trí hẹp

hẹp hẹp
CẬN LÂM SÀNG
Bong nội mạc động mạch
Siêu âm chế độ B-mode ghi nhận vạt Hình ảnh rối loạn dòng chảy xung
nội mạc trong lòng động mạch quanh vạt nội mạc trên siêu âm
CẬN LÂM SÀNG
Giả phình động mạch: dấu hiệu yin-yang
CẬN LÂM SÀNG
Dò động-tĩnh mạch
CẬN LÂM SÀNG
Chụp CTA: dần thay thế cho chụp DSA, ngoài đánh giá được tổn thương mạch máu còn
đánh giá được tổn thương xương gãy. Những hình ảnh thường gặp trên CTA:
• Hình ảnh thoát thuốc cản quang: XH đang diễn tiến trong vỡ động mạch, rách thành
động mạch.
• Tắc, hẹp động mạch chi dưới.
• Giả phình động mạch chi dưới: có hình ảnh túi bắt thuốc cản quang trên CTA, liên hệ
với động mạch kề bên thông qua cổ túi giả phình.
• Hematoma quanh động mạch.
• Giảm đường kính lòng mạch: có thể nguyên nhân do co thắt, chèn ép từ bên ngoài, bóc
tách động mạch chi dưới, hay huyết khối 1 phần trong lòng động mạch.
• Thông động tĩnh mạch: tăng quang tĩnh mạch sớm trong thì động mạch, tăng đường
kính tĩnh mạch.
CẬN LÂM SÀNG
Giả phình ĐM chày Giả phình ĐM

trước khoeo
CẬN LÂM SÀNG
Tắc ĐM Dò động-tĩnh mạch đùi Tắc ĐM

khoeo đùi
CẬN LÂM SÀNG
Trên phim DSA, hình ảnh tổn thương biểu hiện dưới 5 dạng:
• Tắc hoàn toàn nhánh động mạch
• Hình thoát thuốc cản quang ra ngoài lòng mạch tương ứng với sự thành lập của một giả phình
động mạch bởi vết thương thành bên.
• Hình dò động - tĩnh mạch với hình ảnh cản quang của hệ tĩnh mạch sớm tương ứng với vết
thương thành bên động mạch và tĩnh mạch.
• Hình ảnh co thắt mạch với sự hẹp đồng tâm và đều của động mạch, cần phải tìm tổn thương nội
mạc có thể gây ra huyết khối nghẽn mạch.
• Hình ảnh tổn thương nội mạc với hình ảnh nội mạc không đều đi kèm với hình ảnh toàn cây mạch
máu.
CẬN LÂM SÀNG
Dò động-tĩnh mạch đùi Giả phình ĐM

khoeo
CẬN LÂM SÀNG
Tắc ĐM Tắc ĐM khoeo có tuần hoàn bàng

khoeo hệ
XỬ TRÍ
• Nguyên tắc chung: trước những bệnh nhân vết thương mạch máu, ưu
tiên của điều trị trên hết là cứu tính mạng bệnh nhân, sau đó là cứu chi.
Thái độ xử trí tùy thuộc vào mức độ và vị trí chấn thương động mạch.
• Các bước tiến hành:
• Cầm máu tạm thời
• Rạch giải áp khoang
• Xử trí tổn thương xương khớp
• Phục hồi lưu thông động mạch
XỬ TRÍ
Cầm máu tạm thời:

• Thường được thực hiện bằng băng ép bằng
tay.
• Băng ép có trọng điểm nên duy trì đến khi S
chảy máu ĐM được kiểm soát.
• Cầm máu bằng garrot trong đa số trường
hợp là không nên vì nó làm nặng thêm tình
trạng thiếu máu cũng như làm gián đoạn tuần
hoàn bàng hệ và ngăn cản sự hồi lưu của hệ
tĩnh mạch.
• Khám mạch máu toàn diện để không bỏ sót
tổn thương
• Triệu chứng ĐM: 6P, đi cách hồi, chảy máu,
khối máu tụ
KẾT LUẬN • Triệu chứng TM: phù, TM nông nổi

• CTA dựng hình mạch máu có giá trị cao, dần
thay thế DSA, siêu âm trong chẩn đoán
• Nguyên tắc chung trong xử trí: ưu tiên cứu
tính mạng rồi đến cứu chi.
TRIỆU CHỨNG GÃY XƯƠNG
TS.BS Đỗ Trọng Ánh

Chức năng của bộ xương: 3 chức năng chính
2
1. Chứa đựng và bảo vệ: Hộp sọ, ống sống, khung chậu
2. Nâng đỡ: Bộ xương là bộ khung, cột trụ nâng đỡ tạo nên tư thế
cơ thể
3. Vận động: các xương nối với nhau qua các khớp, các cơ gắn vào
các xương và co rút tạo lực vận động theo cơ chế đòn bẩy
Bộ xương: Giải phẫu và cấu trúc mô học
3 Hệ trục: xương sọ, cột sống, khung sườn
Các chi: xương vai, xương chậu chi trên và chi
dưới
Thành phần tạo Cấu trúc xương: Muối phốt phát
và cacbonat canxi (CaCO3, Ca3(PO4)2 ) chịu lực
nén
Chất collagen tạo tính đàn hồi, chịu lực uốn bẻ (rối
loạn tạo chất collagen ở xương có thể gây ra bệnh
giòn xương)
Các xương có cấu trúc tạo các bè xương theo
hướng chịu lực
4 Khái niệm
Gãy xương là sự phá hủy đột ngột các cấu trúc bên trong của xương
gây ra các tổn thương và làm gián đoạn về truyền lực qua xương.
Xương mất tính liên tục và hoàn chỉnh do ngoại lực gây nên.
Mất tính liên tục hoàn toàn gọi là gãy xương hoàn toàn,
mất tính liên tục không hoàn toàn gọi là gãy xương không hoàn
toàn.
Gãy xương hở là gãy xương có vết thương phần mềm thông với ổ
gãy
Nguyên nhân
5
Do chấn thương là chủ yếu
Tai nạn giao thông: Chiếm trên 50 % tổng số nguyên nhân gây gãy
xương.
Tai nạn lao động ngày càng nhiều.
Tai nạn do thể dục thể thao: Do đá bóng, đua xe…
Tai nạn trong sinh hoạt: Đánh nhau, đâm chém nhau, ngã cây…
Tai nạn học đường: Gặp ở tuổi học đường.
Gãy xương do bệnh lý: do u xương
-Gãy do viêm xương.
- Gãy do u xương.
- Do bệnh bẩm sinh: Khớp giả bẩm sinh.
Cơ chế gãy xương
6 Cơ chế chấn thương trực tiếp
Chấn thương với một tác nhân mạnh, va đập trực tiếp vào chi, gây nên
một tổn thương nặng: xương gãy phức tạp, phần mềm dập nát, đứt mạch
máu và thần kinh ( tai nạn giao thông).
Cơ chế chấn thương gián tiếp: Gãy xương do lực bẻ. Xương hay bị gãy
chéo xoắn, phần mềm bị tổn thương nhẹ hơn (gãy trên lồi cầu xương cánh
tay ở trẻ em do ngã chống tay…).
Khai thác cơ chế chấn thương rất quan trọng cho chẩn đoán:
- gãy do một lực rất nhẹ có thể do:
Xương quá loãng (người già, ...)
Có thể do gãy xương bệnh lý: u lành, ác
Một số bệnh bẩm sinh: Tạo xương bất toàn, u sợi thần kinh vv
7 Triệu chứng lâm sàng của gãy xương
Đau: Sau tai nạn bệnh nhân đau rất nhiều nhưng khi bất
động tốt chi gãy, bệnh nhân giảm đau nhanh. Đau tăng lên
khi có chèn ép khoang
Đau ở ổ gãy khi gõ, ấn dồn (quan trọng khi các dấu hiệu
thực thể không rõ)
Giảm cơ năng của chi gãy: nếu gãy cành tươi hoặc gãy ít
lệch, gãy cài
Mất cơ năng hoàn toàn: Nếu chi bị gãy rời.
Triệu chứng lâm sàng của gãy xương
8
Triệu chứng thực thể:
Sưng nề, bầm tím ở nơi va đập và nơi gãy xương (mức độ tùy cơ chế chấn thương)
Có các nốt phồng ở trên mặt da? (thường có ở Chèn ép khoang hoặc tổn thương mạch máu)
Vết thương, vết thương có váng mỡ khi thông với ổ gãy
Lóc da? Lóc da ngầm (cơ chế)
Dấu hiệu bầm tím muộn (sau tai nạn 24 đến 48 giờ): rất có ý nghĩa gợi ý chẩn đoán.
Sờ nắn nhẹ nhàng có thể thấy đầu xương gãy ghồ lên ở dưới da.
Dấu hiệu cử động bất thường.
Tiếng lạo xạo xương. (Hai dấu hiệu này là 2 dấu hiệu chắc chắn gãy xương,)
Ngoài ra còn có các dấu hiệu khác: điểm đau chói, tràn dịch khớp.
Biến dạng: lệch trục chi, gấp góc, ngắn chi… (Đây là dấu hiệu chắc chắn của gãy xương)
9 Triệu chứng lâm sàng của gãy xương
Triệu chứng toàn thân

Tổn thương mạch máu, thần kinh. (khám cảm giác, vận động, bắt
mạch vv)
Gãy xương lớn hoặc kết hợp với đa chấn thương có thể gây nên
Shock chấn thương
Tắc mạch do mỡ ( các hạt mỡ đi vào mạch máu gây tắc mạch)🡪 Suy
hô hấp 🡪 tử vong
Triệu chứng X- quang gãy xương
10
Hình ảnh X-quang rất có giá trị trong chẩn đoán gãy xương:
Là hình ảnh thu được khi tia X chiếu qua chi thể. Mô xương và các
mô khác có mức độ cản quang khác nhau
Thường chụp 2 bình diện: Trước- sau, Bình diện bên, ngoài ra còn
các tư thế chụp chéo, chếch vv
Nhận biết hình ảnh X-quang xương bình thường
Đọc film theo nguyên tắc từ trên xuống dưới, từ trong ra ngoài,
tránh bỏ sót. Khám lâm sàng toàn thể xác định vị trí gãy xương, trật
khớp và các điểm nghi ngờ để chỉ định chụp cho đúng, cho đủ
11 X-quang gãy xương
Xác định có gãy xương?
Xương nào
Loại gãy: - không hoàn toàn ở trẻ em ( gãy cành tươi, gãy phình vỏ xương, gãy cong tạo hình)
- gãy hoàn toàn
- - Vị trí gãy: Đầu xương, thấu khớp?, hành xương, thân xương (1/3 trên, giữa, dưới)
- - Đường gãy: ngang, chéo, xoắn
- - mức độ gãy: đơn giản , phức tạp (gãy nát, nhiều mảnh)
12 X-quang gãy xương
Đánh giá di lệch

Di lệch chồng ngắn
Di lệch xa
Gập góc (góc mở vào trong hay ra ngoài, ra sau, ra trước)
Sang bên (1 vỏ xương, nửa thân xương, một thân xương..)
Gãy lún: Xương cột sống, mâm chày, xương gót...)
Gãy rứt: gai chày (chỗ bám dây chằng chéo trước), xương gót (gân achillis) ...
Hình ảnh X quang gãy xương không hoàn toàn
13
X- Quang gãy xương
Gãy kín 1/3 G xương đùi P có mảnh
14 Gãy kín 1/3 G xương đùi P đường gãy thứ 3, gập góc mở vào trong, chồng
xoắn, gập góc mở vào trong, chồng ngắn 4 ngắn 5cm, di lệch ra ngoài 1 thân
cm, di lệch ra ngoài 1 thân xương xương
Một số gãy xương di lệch xa
Gãy xương bánh chè Gãy mỏm khuỷu
15
X-quang gãy đầu xương (phạm khớp)
16
Gãy nát (phức tạp, nhiều mảnh) đầu

Phân loại Gãy mâm chày theo
trên xương chày T
Schatzker
Gãy đầu xương
17
Gãy đầu dưới xương quay ít di

lệch Gãy đầu dưới xương quay (Poutaeu
colle) ngã chống duỗi cổ tay
Gãy một số xương khó liền
18
Gãy cổ xương đùi- phân loại theo Garden

Gãy một số xương khó liền
19
Gãy xương thuyền (cổ tay) Gãy xương sên (cổ chân)
X- Quang gãy xương
20 Gãy lún đốt sống
Gãy lún đốt sống thắt lưng 1
21 Gãy gai chày T (gãy dứt chỗ bám dây Gãy dứt xương gót (avulsion
chằng chéo trước) fracture) chỗ bám của gân
Achillis
22 Gãy đầu xương (sụn tiếp hợp ở trẻ em)
Phân loại theo Harris- Salter
Hình ảnh CT Scan
23 Chụp cắt lớp vi tính đắt tiền hơn nhưng cho Hình ảnh tái tạo 3D giúp có một cái
hình ảnh rõ nét có giá trị chẩn đoán trong các nhìn đầu đủ của xương gãy trong
trường hợp khó, không gian 3 chiều
Hình ảnh MRI gãy xương
24
Giúp chẩn đoán các gãy lún,
Giúp phát hiện sớm các gãy khó xác định
xương mệt, gãy bệnh lý
25 Một số xét nghiệm trong gãy xương
Công thức máu, Hct đánh giá mức độ mất máu

Khí máu động mạch giúp chẩn đoán sớm tắc mạch do mỡ
Một số xét nghiệm cần cho gãy xương bệnh lý như lao xương, viêm
xương vv
Sinh thiết làm tế bào học giúp xác định một số gãy xương do u
Xin cảm ơn vì đã lắng nghe
26
TRIỆU CHỨNG HỌC TRONG BỆNH
LÝ BONG GÂN VÀ TRẬT KHỚP
TS.BS ĐỖ TRỌNG ÁNH

BONG GÂN
MỤC TIÊU
1. Định nghĩa chính xác thuật ngữ “bong gân” và vai trò của các dây
chằng giữ vững khớp.
2. Nêu được các tổn thương giải phẫu và cách phân loại bong gân.
3. Phân tích 3 giai đoạn diễn tiến của bong gân về mặt sinh lý bệnh.
4. Mô tả triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của tổn thương các dây
chằng trong bong gân.
1. ĐỊNH NGHĨA
H1-2: Bong gân dây chằng mác-sên và mác-gót
Bong gân chỉ các tổn thương của
các dây chằng giữ vững khớp.
Thông thường có kèm theo tổn
thương bao khớp nói chung. Đôi
khi có thể tổn thương các cơ giữ
vững khớp xương tương quan.
2. CƠ CHẾ H1-2: Vặn xoắn cổ chân gây bong gân
Chấn thương gián tiếp theo chiều hướng

vặn xoắn hoặc gập góc làm khe khớp bên
đối diện toác rộng và dây chằng bị kéo
căng quá mức mà bị thương tích. Có khi cơ
chế phức tạp gồm cả vặn xoắn và gập góc.
Các dây chằng bị cắt đứt không được xếp
vào bong gân.
3. Quá trình lành vết thương của bong gân
Diễn biến ba giai đoạn (theo Oakes):
– Giai đoạn viêm tấy cấp tính, lâu khoảng 72h, thấy có dập vỡ các mạch máu và sự
ngấm máu ra tế bào.
– Giai đoạn phục hồi, diễn ra từ khoảng sau giờ 72 đến 4-6 tuần lễ, có sự tích tụ
collagen tại vùng bong gân.
– Giai đoạn tái tạo lại các dây chằng và các mô khác, xảy ra từ tuần lễ 4-6 sau chấn
thương đến 3-6 tháng (thậm chí đến 12 – 16 tháng, [theo Sisk]) là thời kỳ tổ chức lại
collagen và cơ.
3.1. Giai đoạn viêm tấy cấp tính
Sự giập vỡ các mạch máu nhỏ, các hồng cầu thoát ra ngoài mạch
máu và hình thành máu cục có fibrin ở vùng bong gân.
Trong vòng 36 giờ các bạch cầu đơn nhân đa hình dạng và các đại
thực bào được huy động đến vùng bị chấn thương.
Các dưỡng bào và các tế bào khác phóng thích histamin serotonin
và prostaglandin gây ra sự duy trì và thoát rò rỉ máu ra ngoài mạch.
Bao khớp phản ứng bằng hiện tượng viêm bao khớp vô trùng sau
chấn thương
3.2. Giai đoạn phục hồi
Biểu hiện bằng hiện tượng viêm tấy tiêu huyết.
Các đại thực bào sẽ tiêu hủy các tế bào chết, hồng cầu và máu cục.
Xuất hiện các chồi mạch máu, từ đó mà hình thành các vi huyết
quản mới và có sự vận chuyển nguyên bào sợi (fibroblast).
Các sợi collagen được hình thành (tiến triển theo định luật Wolf
giống như sự tiến triển của liền xương gãy) dần dần phì đại lên và
tăng dần cả sức chịu đựng kéo căng tối thiểu. Ở thời kỳ này các sợi
collagen chưa phát triển theo sự định hướng của sức kéo căng.
3.3. Giai đoạn tái tạo dây chằng và các mô khác
Quá trình phát triển các sợi collagen tiếp tục kéo dài đến 12-18 tháng
mới hoàn thành.
Các sợi collagen mới phát triển theo đúng hướng của sự kéo căng.
Nếu điều trị sai qui cách, các sợi collagen sẽ phát triển lộn xộn,
không định hướng sẽ gây sẹo dính.
Tập vận động có hướng dẫn và có kiểm soát cũng như hoạt động cơ
học (kéo căng) tối thiếu các dây chằng đúng thời điểm, sẽ kích thích
tốt sự tổng hợp và tái tạo các sợi collagen cũng như tăng cường sức
chịu kéo căng của dây chằng.
4. CÁC YẾU TỐ CỐ ĐỊNH TĨNH VÀ CÁC YẾU TỐ CỐ ĐỊNH
ĐỘNG KHỚP XƯƠNG
4.1. Các yếu tố giữ vững tĩnh (static stabilizers): Gồm có các dây chằng
cổ điển. Ngày nay thêm cả bao khớp và được gọi là các dây chằng bao
khớp (capsular ligament).
4.2. Các yếu tố giữ vững động (dynamic stabilizers) Bao gồm các gân, cơ
bao quanh khớp xương.
Dây chằng chéo trước,
Bó dây chằng bao khớp trước trong,
Dải chậu – chày,
Cơ hai đầu đùi,
Sừng sau của sụn chêm.
5. PHÂN LOẠI
– Bong gân độ 1: là các tổn thương chỉ rách một số tối thiểu các thớ sợi của dây chằng, nên có khi được
coi là dây chằng chỉ bị giãn dài ra thôi. Tổn thương giải phẫu coi như không đáng kể.
– Bong gân độ 2: có rách nhiều thớ sợi của dây chằng hơn, nên có khi được coi là rách dây chằng.
❖ Đối với bong gân độ 1 và độ 2 các dây chằng vẫn còn giữ sự liên tục và chưa gây tình trạng
chênh vênh khớp.
– Bong gân độ 3 dây chằng bị đứt hoàn toàn mất sự liên tục và gây tình trạng chênh vênh khớp. Có thể
chỉ đứt dây chằng thuần túy (thường có kèm theo rách phần bao khớp kế cận) hoặc có khi làm bật mảnh
xương ở nơi bám của dây chằng ở đầu trên hoặc dưới. Mức độ nặng nhất của bong gân độ 3 sẽ dẫn đến
trật khớp xương. Đó là tổn thương của nhiều dây chằng và tổn thương rộng lớn ở một khớp.
A. Bình thường B. Độ I C. Độ II D. Độ III
H1-3: Các mức độ bong gân
6. CÁC RỐI LOẠN KÈM THEO
Tràn dịch thể thanh dịch: Nước ổ khớp có màu vàng chanh, trong vắt. Dịch khớp có hàm lượng albumin
thấp (3% – 1%), gồm chủ yếu là dịch thấm (transudat). Soi kính phết dịch thấy có một ít bạch cầu.
Tràn máu ổ khớp
Nếu bong gân có kèm theo đứt mạch máu. Nước máu trộn lẫn với thanh dịch. Nếu chảy máu nhiều thì
chọc dò ổ khớp chỉ thấy hoàn toàn máu thôi.
Chỉ vài giờ sau sẽ xuất hiện viêm tấy tiêu máu hay viêm tấy phục hồi với đủ các dấu hiệu đau nhức tự
nhiên. Nếu điều trị không đúng qui cách ở bong gân độ 2 hoặc độ 3, viêm bao khớp sau chấn thương sẽ
trở thành mãn tính, tồn tại kéo dài.
Nếu không đạt yêu cầu phục hồi nói trên, khi vận động khớp sẽ chênh vênh, gây đau nhức, kéo dài viêm
bao khớp. Đó là viêm bao khớp vô trùng mạn tính, khớp sẽ bị giảm cơ năng, không hoạt động bình
thường được.
7. Triệu chứng
7.1. Bệnh sử
– Đau chói “như điện giật” khi bị chấn thương.
– Tê bì (hết đau) độ một vài giờ.
– Đau nhức trở lại càng tăng, mặc dù khớp đã được bất động.
– Nghe tiếng “rắc” khi tai nạn là đứt hoàn toàn dây chằng.
7.2. Các dấu hiệu lâm sàng:
Phù nề khu trú, phù nếu có sớm là bong gân nặng.
Đôi khi có kèm theo bầm tím do máu tụ. Đôi khi chỉ là tràn dịch chung
toàn khớp.
Đau: Đau tự nhiên có tính chất như mô tả ở trên. Đau khó chịu khi ấn
vào vùng dây chằng bị tổn thương hoặc đau dọc toàn bộ dây chằng
hoặc chỉ đau chói khi ấn ở nơi dây chằng bám vào xương. Đau tăng
lên khi ta làm toác khe khớp bên phía dây chằng bị tổn thương.
7.2. Các dấu hiệu lâm sàng:
– Vận động toác khe khớp nhiều hơn so với bên lành sẽ rõ rệt nếu là bong gân độ 2
nhất là bong gân độ 3. VD: trường hợp có đứt dây chằng bên chày (bên trong) khớp
gối nếu ta làm vận động dạng cẳng chân (làm toác khe khớp trong) ta thấy biến độ lớn
hơn so với bên lành lặn.
– Các dấu hiệu lâm sàng của viêm bao khớp chấn thương thấy khá rõ.
+ Khớp sưng nề.
+ Sờ bao khớp thấy dầy hơn bình thường, đầy dịch làm mất các hõm quanh khớp,
ấn đau, hơi nóng.
+ Chọc hút dịch sẽ xác định được loại tràn dịch.

7.3. X-quang: X-quang chỉ giúp cho chẩn đoán ở các trường hợp bong gân
sau đây:
– Tổn thương dây chằng ở nơi bám vào xương: X-quang cho thấy hình mẻ
xương chụp theo kiểu thường qui.
– Bong gân độ 3: phải chụp ở tư thế toác khe khớp bắt buộc (X quang động).
Gây tê ổ khớp cho hết đau, để ở tư thế toác khe khớp bên phía có đứt dây
chằng khi chụp X-quang. Chụp bên khớp đối diện cũng với cách thức nói
trên. Mức độ khe khớp toác rộng hơn so với bên lành sẽ cho phép xác định
mức độ chênh vênh của khớp.
7.4. Cộng hưởng từ (MRI):
- Xác định được cụ thể tổn thương dây chằng bao khớp
– Có bong gân của dây chằng nào (hay của các dây chằng nào).
– Mức độ của bong gân.
– Các tổn thương kèm theo (gãy xương, tràn khớp v.v.)
1. NGUYỄN QUANG LONG: Kiến thức mới về các tổn thương dây chằng. Tổng quan
và chuyên khảo ngắn Y Dược số 30, 1987.
2. NGUYỄN QUANG LONG. Các tổn thương dây chằng và bao khớp – Bệnh Học
Ngoại Khoa Tập V: 366-381. Trường Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, 1989.
3. NGUYỄN QUANG LONG: Bong gân – Bách khoa thư Bệnh Học. Tập 2: 141-145.
Trung tâm biên soạn Từ điển Bách Khoa Việt Nam. Hà Nội 1994.
4. Bộ môn CTCH – PHCN (2005): Bài Giảng Bệnh Học Chấn Thương Chỉnh Hình –
Phục Hồi Chức Năng, Lưu Hành Nội Bộ – ĐHYD TPHCM.
TRẬT KHỚP
MỤC TIÊU HỌC TẬP
1. Trình bày được định nghĩa, tổn thương giải phẫu và phân loại trật khớp.
2. Mô tả được triệu chứng lâm sàng, x-quangcủa trật khớp.
3. Trình bày được phương pháp điều trị và các biến chứng của trật khớp.
4. Nhận thức được trật khớp là một cấp cứu cần được xử trí một cách khẩn trương
và đúng kỹ thuật.
1.1. Định nghĩa
- Trật khớp là sự di lệch hoàn
toàn hay không hoàn toàn mặt
khớp hai đầu xương với nhau.
Nguyên nhân thường gặp là
chấn thương.
- Trật khớp thường gặp ở
người trẻ
- tổn thương cơ bản là đứt, rách
các dây chằng, bao khớp
1.2. Tổn thương giải phẫu của trật khớp
1 đơn vị khớp gồm 5 thành phần:
▪ Mặt sụn khớp với
▪ Lớp xương dưới sụn và bao hoạt dịch
▪ Bao khớp và dây chằng
▪ Cơ và gân quanh khớp
▪ Thần kinh vận động và cảm giác cho khớp
▪ Mạch máu nuôi dưỡng các thành phần trên
Khi khớp bị trật các thành phần trên bị tổn thương: dây
chằng bao khớp bị rách, đứt tiếp theo là các thành phần
khác
1.3. Nguyên nhân và cơ chế
Nguyên nhân trực tiếp

Phần lớn do tai nạn giao thông hay tai nạn lao động với lực chấn
thương mạnh tác động trực tiếp lên khớp gây trật
Nguyên nhân gián tiếp
Lực chấn thương tác động tạo nên lực đòn bẩy làm trật khớp lân cận
II. TRIỆU CHỨNG
2.1. Lâm sàng:

▪ Cơ chế chấn thương
▪ Tuổi
Các triệu chứng:
- Đau
- Sưng
- Bầm tím
- Mất hoặc giảm cơ năng
II. TRIỆU CHỨNG
2.1. Lâm sàng:

Các triệu chứng thực thể
▪ Biến dạng: theo từng loại khớp và không
thay đổi theo tư thế
▪ Dấu ổ khớp rỗng: so sánh với bên lành
▪ Dấu lò xo; kéo ngược chiều với biến dạng
khi buông tay sẽ bật lại
2.2. X-quang:
chụp 2 bình diện (Thẳng-
Bên) để xác định kiểu trật
và xem có kèm gãy xương
không
1. NGUYỄN QUANG LONG: Kiến thức mới về các tổn thương dây chằng. Tổng quan
và chuyên khảo ngắn Y Dược số 30, 1987.
2. NGUYỄN QUANG LONG. Các tổn thương dây chằng và bao khớp – Bệnh Học
Ngoại Khoa Tập V: 366-381. Trường Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, 1989.
3. NGUYỄN QUANG LONG: Bong gân – Bách khoa thư Bệnh Học. Tập 2: 141-145.
Trung tâm biên soạn Từ điển Bách Khoa Việt Nam. Hà Nội 1994.
4. Bộ môn CTCH – PHCN (2005): Bài Giảng Bệnh Học Chấn Thương Chỉnh Hình –
Phục Hồi Chức Năng, Lưu Hành Nội Bộ – ĐHYD TPHCM.
Cám ơn vì đã lắng nghe
HỘI CHỨNG CHÈN ÉP TỦY
BS Lê Xuân Long
ĐẠI CƯƠNG
• Tủy sống nằm trong ống sống được ống màng
cứng bao quanh. Ống màng cứng này xuất phát từ
lỗ chẩm đến tận cùng đốt sống cùng thứ hai (S2)
• Màng cứng cột sống không dính chắc vào xương,

có một khoảng ngoài màng cứng chứa mỡ và có
những tĩnh mạc
• Mức thấp nhất của tủy sống, còn gọi là chóp cùng
thường kết thúc ở vị trí L1,L2. Dưới mức này túi
màng cứng chứa các rễ tạo nên chùm đuôi ngựa và
dây cùng
ĐẠI CƯƠNG
CHÈN ÉP TỦY không do chấn thương
• Tủy nằm trong ống sống, vì vậy những
quá trình bệnh lý gây ra hẹp đường kính
ống sống chèn ép tủy.
• Chèn ép tủy diễn tiến từ từ gây nên
(1) chèn ép cơ học trực tiếp hoặc
(2) qua trung gian của rối loạn tuần
hoàn tại chỗ hoặc của hiện tượng thiếu
máu cục bộ.
• chẩn đoán và điều trị hội chứng chèn ép
tủy cần nhanh chóng trước khi tổn
thương tủy trở nên không hồi phục.
3 hội chứng:
(1)hội chứng tại nơi tổn thương,
(2)hội chứng dưới nơi tổn thương (3)hội
chứng tại cột sống (hội chứng tại chỗ).
1. Hội chứng tại nơi tổn thương: đau theo rễ
tại nơi bị chèn ép. Có giá trị định vị.
2. Hội chứng dưới nơi tổn thương: biểu hiện
gián đoạn chức năng các bó tủy hướng lên
(bó cảm giác) và hướng xuống (bó vận
động).
3. Hội chứng cột sống (hội chứng tại chỗ) đau
khi ấn vào các mấu gai, cơ cạnh sống.
Định vị theo chiều ngang:
- tổn thương tủy hoàn toàn(hội chứng tủy cắt
ngang)
- tổn thương tủy không hoàn toàn.
a)Chèn ép tủy trước: chèn ép vào cột trước
của tủy liệt khu trú kèm theo teo cơ. VD: ngang
C5 gây yếu liệt cơ delta.
b)Chèn ép tủy sau: chèn ép vào cột sau của
tủy rối loạn cảm giác sâu
c)Chèn ép tủy bên: tổn thương một nửa bên
của tủy(hội chứng Brown-Séquard): liệt cùng
bên tổn thương, rối loạn cảm giác đau, nhiệt đối
bên.
d)Hội chứng tủy trung tâm:
– Rối loạn cảm giác kiểu áo choàng.
– Yếu 2 tay nhiều hơn 2 chân
e)Hội chứng nón tủy:
– Không rối loạn vận động, trường hợp u vùng
nón tủy to quá gây chèn ép chùm rễ đuôi
ngựa phía dưới thì sẽ gây yếu liệt 2 chân.
– Có rối loạn cơ vòng.
– Rối loạn cảm giác vùng yên ngựa
Định vị theo chiều dọc
– Chèn ép tủy cổ cao (C1-C4) dẫn đến liệt tứ
chi
– Chèn ép tủy cổ thấp( C5- D1) biểu hiện bằng
yếu liệt hai chi dưới và hội chứng rễ ở hai
chi trên
– Chèn ép tủy ngực( D2-D10) đau thắt ngang
ngực -bụng kiểu dây nịt và yếu hai chi dưới.
– Chèn ép tủy từ D11- D12 trở xuống biểu
hiện liệt 2 chi dưới.
– Chèn ép tủy cùng (chóp cùng): biểu hiện
liệt+mất phản xạ gân cơ hai chi dưới kèm rối
loạn cơ vòng.
CẬN LÂM SÀNG
1. Chụp X-quang qui ước cột sống: Đôi khi cho
những thông tin quan trọng ví dụ như tình trạng
hủy xương, hiện tượng xơ xương, xẹp một đốt
sống do ung thư di căn, hoặc hình ảnh viêm thân
sống đĩa đệm
2. CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH: tập trung vào đoạn
cột sống bị nghi ngờ, cho phép nghiên cứu đốt
sống, các đĩa đệm, nhưng không thấy rõ các cấu
trúc trong lòng ống sống.
3. CỘNG HƯỞNG TỪ: là xét nghiệm cần thực
hiện nếu như chúng ta có điều kiện thực hiện
đứng trước một trường hợp chèn ép tủy. Cho thấy
thân sống, đĩa đệm và các thành phần trong ống
sống.
CẬN LÂM SÀNG
CẬN LÂM SÀNG
CHẤN THƯƠNG CỘT
SỐNG
BSCKII. TRẦN PHƯƠNG NAM
Dịch tễ
● Hàng năm, ở Mỹ có khoảng 200.000 người bị chấn thương cột sống. Trong
đó, phần lớn bị chấn thương cột sống cổ. 45%-60% bệnh nhân bị thương tổn
thần kinh và 17% bị tử vong.
● Lứa tuổi thường gặp từ 15-30 tuổi, nam gặp nhiều hơn nữ.
● Nguyên nhân chủ yếu là tai nạn giao thông, sau đó là ngã và tai nạn thể thao.
CỘT SỐNG CỔ
1. Cơ chế
- Gập
- Nép ép
- Duỗi
2. Chấn thương cột sống cổ cao
Phân loại
1.Trật cổ – chẩm: Trật cổ chẩm là thương tổn hiếm gặp và tỉ lệ tử vong cao,
phần lớn chết trước khi đến viện.
2. Vỡ đốt đội (C1)
● Tỉ lệ thay đổi từ 3%-13% trong tổng số chấn thương cột sống cổ. Nguyên
nhân chủ yếu là tai nạn giao thông. Phần lớn vỡ C1 đơn độc, một số phối
hợp với vỡ C2.
● C1 có đặc điểm giải phẫu đặc biệt, giống như một chiếc nhẫn gồm cung
trước, cung sau và 2 mỏm khớp 2 bên. Cung trước và cung sau mỏng, đây
chính là các điểm yếu của C1, dễ vỡ khi có chấn thương mạnh
3. Trật C1-C2
● Cơ chế gây thương tổn thường là do lực gập-xoay.

● Có thể trật 1 bên hoặc 2 bên.
● Đôi khi có gãy mỏm nha phối hợp
4.Gãy mỏm nha
● Chiếm 5-15% tổng số chấn thương cột sống cổ. Cơ chế thường gặp là gấp
hoặc ưỡn quá mức. Gãy mỏm nha được chia làm 3 độ tùy thuộc vị trí gãy
● Độ 1: Gãy qua chỏm. Đây là thương tổn vững.

● Độ 2: Gãy qua eo. Thương tổn mất vững.
● Độ 3: Đường gãy qua thân C2, thương tổn mất vững nhưng khả năng điều trị
bảo tồn cao.
Phân loại Anderson và Alonzo
5. Gãy qua eo C2
● Chiếm 12-18% chấn thương cột sống cổ. Thương tổn từ lâu được gọi là
thương tổn của người bị treo cổ (Hangman’s Fracture), thường do lực kéo
dãn và ưỡn quá mức.
● Thương tổn được chia 4 loại:
Loại 1: Gãy ngang diện khớp, hay trên hoặc dưới khớp 1 chút. Di lệch <3mm,
không gập góc.
Loại 2: Di lệch trên 3mm. gập góc tì trên C3.
Loại 2A: Gập góc nhưng không di lệch hay di lệch không đáng kể
Loại 3: Di lệch và gập góc nhiều, kèm trật khớp C2-C3.
Gãy chân cung C2
3. Chấn thương cột sống cổ thấp
Tổn thương cột sau
Tổn thương mấu khớp
- Gãy 1 mấu khớp hay 1 chân cung

- Trật 1 mấu khớp
- Trật 2 mấu khớp
Tổn thương cột trước
Gãy lún
Gãy lún với tổn thương dây chằng phía sau
Tổn thương đĩa – dây chằng
Gãy giọt lệ ngửa
Chấn thương trượt ra sau
Gãy nhiều mảnh vững
Gãy nhiều mảnh không vững
Gãy giọt lệ gập
CỘT SỐNG THẮT LƯNG
1. Cơ chế chấn thương
1. Cơ chế chấn thương
2. Khái niệm 3 cột và không vững của Desis
- Vững: gãy lún cột 1

- Không vững cơ học: từ 2
tới 3 cột nhưng không
liệt: gãy 02 cột trước, gãy
gập căng
- Không vững thần kinh:
gãy nhiều mảnh
- Không vững cơ học và
thần kinh: gãy trật.
Phân loại
● Tổn thương cột sống không có tổn thương tủy: Gồm tổn thương đốt sống
như gãy xẹp thân đốt sống, gãy đốt sống trật khớp. Tổn thương đĩa đệm, tổn
thương các dây chằng như giãn dây chằng, đứt dây chằng liên gai sau, dây
chằn dọc trước dọc sau của cột sống.
● Thương tổn cột sống có thương tổn tủy: Bao gồm chấn động tủy, dập tủy,
chảy máu trong tủy, tổn thương các phần trước của tủy, tổn thương đuôi
ngựa.
Triệu chứng lâm sàng tổn thương cột sống không có tổn
thương tủy
● Đau: Đau khu trú ở đốt sống bị tổn thương, có điểm đau nhói tại chỗ.
● Biến dạng cột sống: Có lúc bệnh nhân nằm nghiêng có thể thấy biến dạng
cột sống hơi gồ ra sau, nhìn có bầm tím và sưng nề tại chỗ, nếu tổn thương
ở cột sống cổ, cổ sẽ bị hạn chế vận động và đôi lúc nhìn như ngắn lại.
● Hạn chế vận động: Người bệnh đau nhiều khi đi lại, nằm nghỉ ngơi đỡ đau
trong trường hợp gãy vững.
Triệu chứng lâm sàng của chấn thương cột sống có liệt tủy
● Triệu chứng toàn thân: Mạch thường chậm 50 – 60 lần/phút và huyết áp

giảm do sốc tủy. Trong chấn thương cột sống cổ từ C1 - C5 có thể thấy nhiệt
độ cơ thể giảm thấp từ 35-36º do rối loạn trung khu vận mạch, trong khu điều
hòa thân nhiệt. Tri giác có thể rối loạn tri giác trong chấn thương cột sống cổ
có tổn thương tủy.
● Hô hấp: Rối loạn hô hấp gặp trong chấn thương cột sống cổ từ C1- C5 do bị
ảnh hưởng trực tiếp tới trung khu hô hấp ở hành tủy. Bệnh thở khó, nhịp thở
chậm 15 - 20 lần/phút, đa số có thể tử vong.
Triệu chứng thần kinh
● Trong giai đoạn sốc tủy biểu hiện lâm sàng của tổn thương tủy là mất vận động
biểu hiện liệt mềm mất toàn bộ các phản xạ, cảm giác từ chỗ thương tổn trở
xuống, rối loạn cơ thắt với biểu hiện bí tiểu và đại tiện.
● Giai đoạn sau sốc tủy tăng trương lực cơ, tăng phản xạ gân xương và phản xạ
tự động tủy.
Phân biệt giữa liệt hoàn toàn với liệt không hoàn toàn
● Phải sau 1-3 tuần mới phân biệt được.
● Liệt hoàn toàn

Phản xạ co gấp chi dưới rõ.
Cương dương vật thường xuyên.
Mất hoàn toàn các dấu hiệu thần kinh và không phục hồi.
● Liệt không hoàn toàn
Phản xạ co gấp chi dưới nhẹ và chậm.
Không mất hoàn toàn các dấu hiệu thần kinh và hồi phục dần.
Một số triệu chứng xác định vùng tủy bị chấn thương
● Tổn thương cột sống cổ từ C1- C4: Là tổn thương nặng thường dẫn tới tử vong. Giai đoạn sốc tủy: liệt mềm và
liệt ngoại vi tứ chi biểu hiện rối loạn hô hấp và tim mạch nặng nói khó và nuốt khó.
● Tổn thương từ C5 - D1: Giai đoạn sốc tủy liệt mềm, liệt ngoại vi tứ chi, giai đoạn sau sốc tủy tăng phản xạ gân
xương và tự động tủy.
● Tổn thương từ D2 - D10: Giai đoạn sốc tủy liệt mềm hai chân, mất toàn bộ các loại cảm giác (cảm giác đau,
xúc giá tinh tế) từ chỗ tổn thương trở xuống. Vị trí mất cảm giác đau có ý nghĩa để chẩn đoán định khu đốt
sống tổn thương. Ví dụ mất cảm giác đau từ liên sườn 4 là do tổn thương đoạn tủy D5 tương ứng với đốt sống
D3. Giai đoạn sau sốc tủy tăng phản xạ gân xương và phản xạ tự động tủy.
● Tổn thương từ D11- L1: Giai đoạn sốc tủy liệt mềm hai chân, bụng chướng do liệt ruột cơ năng, dễ nhầm lẫn
với bụng ngoại khoa. Mất cảm giác đau từ ngang nếp bẹn. Giai đoạn sau sốc tủy liệt ngoại vi hai chân. Hai
chân teo nhanh.
● Tổn thương từ L2 - cùng 1: biểu hiện hội chứng đuôi ngựa hoàn toàn liệt ngoại vi hai chân, hai chân teo
nhanh, mất cảm giác nếp bẹn và vùng đáy chậu. Hoặc cũng có thể biểu hiện hội chứng đuôi ngựa không hoàn
toàn: liệt ngoại vi không hoàn toàn hai chân bệnh nhân có thể gập đùi vào bụng mất cảm giác vùng đáy chậu,
hậu môn và bộ phận sinh dục.
Cận lâm sàng
● Chụp phim cột sống thẳng nghiêng tùy theo vị trí thương tổn trên lâm sàng
để xác định gãy cột sống (gãy thân, gãy mỏm ngang, mỏm gai), trượt đốt
sống, xẹp đốt sống.
● Chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ (MRI): Để phát hiện những thương
tổn tuỷ sống.
Nguyên tắc điều trị
● Những trường hợp gãy vững điều trị nội khoa và tư thế nằm ngữa trên
giường cứng. Tăng cường áo nẹp hoặc bột khi đi lại, nếu không liệt tủy.
● Phẫu thuật làm vững đoạn gãy với ghép xương hoặc phương tiện kéo.
● Theo cắt bản sống (Laminectomie) giải phóng chèn ép tủy đối với những
trường hợp gãy không vững và có thương tổn dập phù nề tủy.
● Phục hồi chức năng vận động là khâu quan trọng trong chấn thương cột sống
có liệt tủy.
THE END!
CHẤN THƯƠNG
SỌ NÃO
BS Lê Xuân Long
Cho đến nay trong Y văn
Việt nam cũng như quốc tế
thuật ngữ “ chấn thường
đầu( head injury)” và “ chấn
thương sọ não(traumatic
brain injury)” vẫn được dùng
với ý nghĩa giống nhau.
Hộp sọ là một khoang kín có
thể tích khoảng 1400 – 1700 ml
bên trong chứa nhu mô não
khoảng 80%, dịch não tủy 10%,
máu 10%.
Thang điểm đánh giá tri giác Glasgow Coma Scale
Đáp ứng vận động:
Thực hiện theo y lệnh chính xác 6
Gạt chính xác khi bị kích thích đau 5
Cựa quậy tay chân khi bị kích thích đau 4
Gồng kiểu mất vỏ ( hai tay gấp lại, hai chân duỗi 3
cứng )
Gồng kiểu mất não ( duỗi cứng tứ chi ) 2
Không có đáp ứng vận động gì 1

Đáp ứng lời nói:
Trả lời câu hỏi nhanh chính xác 5
Trả lời câu hỏi chậm chạp không chính xác 4
Trả lời câu hỏi bằng những câu vô nghĩa 3
Chỉ kêu ú ớ khi bị kích thích đau 2

Nằm im không đáp ứng với bất cứ kích thích gì 1
Đáp ứng về mắt:
Mở mắt tự nhiên 4
Mở mắt khi gọi lớn 3
Mở mắt khi bị kích thích đau 2
Không mở mắt dù bị kích thích đau 1

Khám bệnh nhân chấn thương sọ não:
1.Bệnh sử: hỏi bệnh nhân, thân nhân bệnh nhân, người
đưa bệnh nhân vào cấp cứu
• Chấn thương xẩy ra như thế nào, ở đâu và lúc
nào?
• Có bất tỉnh sau chấn thương không? bao lâu?
có khoảng tỉnh không?
• Có quên ở thời điểm bị chấn thương không?
• Các triệu chứng đi kèm như nhức đầu, ói mửa,
động kinh.
2. Tiền sử:
• Có tiền sử chấn thương, phẫu thuật trước

đây?
• Có bệnh lý tim mạch huyết áp, tiểu đường,
thận, động kinh . . .?
• Có đang dùng thuốc hạ HA, chống đông
máu, chống động kinh . . .?
• Có tiền sử dị ứng thuốc gì không?
3. Khám bệnh: :
Bệnh nhân bị chấn thương sọ não thường có khả

năng bị đa chấn thương và cần ưu tiên khám các
cơ quan có ảnh hưởng đến tính mạng của bệnh
nhân ( nguyên tắc ABC )
Đường hô hấp (Airway):
Kiểm tra đường hô hấp xem có thông không?
Khai thông đường thở trên là nhiệm vụ ưu
tiên gồm: lấy dị vật, hút đàm nhớt, tháo răng
giả, hút máu chảy trong miệng - hầu – họng, đặt
canule MAYO, có thể đặt nội khí quản hay mở
khí quản nếu cần.
Thở của bệnh nhân (Breathing):
Quan sát nhịp thở, cách thở đều hay không, nếu
bệnh nhân thở yếu hay ngưng thở phải giúp thở
bằng tăng thông khí = bóp bóng hay máy thở .
Bệnh nhân bị chấn thương sọ não nặng hay có các
kiểu thở:
- Kussmaul
- Cheyne Stokes
• Kussmaul: hít vào sâu - ngừng thở ngắn - thở ra nhanh,
sau đó ngừng thở kéo dài hơn rồi lại tiếp chu kỳ khác.
• Cheyne Stokes:
Thì 1: ngừng thở chừng 15 - 20 giây.
Thì 2: bắt đầu thở nông, nhẹ, dần dần trở nên
nhanh, sâu và mạnh. Sau đó lại chuyển thành nhẹ,
nông rồi lại ngừng lại để bắt đầu một chu kỳ khác.
Tuần hoàn (Circulatory)
Đánh giá mạch , huyết áp ; nếu bệnh nhân bị
choáng sốc phải tìm nguyên nhân gây xuất huyết
ở nơi khác như ổ bụng, khoang màng phổi, gãy
khung chậu v.v.
Khám thần kinh:
- Vùng xương sọ: tìm
vết rách, máu tụ ở da
đầu, chổ nứt ở vòm
sọ, lõm sọ; dấu vỡ
nền sọ: dấu mang
kính râm, chảy dịch
não tủy hay máu qua
mũi, chảy máu hay
dịch não tủy qua tai,
dấu bầm sau tai (dấu
Battle)
Tri giác: đánh giá tri giác của bệnh nhân dựa vào
thang điểm Glasgow.
Thang điểm Glasgow có ưu điểm là dễ sử dụng,
khách quan, tuy nhiên đối với những bệnh nhân say
rượu, mở khí quản sẽ không chính xác v.v
Điểm Glasgow 13-15 điểm: Chấn thương sọ não

nhẹ
mức độ trung bình
Điểm Glasgow ≤ 8 điểm: Chân thương sọ não
nặng
Tình huống 1: kêu lớn bệnh nhân mở mắt nhìn BS sau

đó lại nhắm mắt lại ngủ, hỏi bệnh nhân trả lời nghe ú ớ
không rõ, yêu cầu nhiều lần bệnh nhân giơ tay lên đúng
theo y lệnh → GCS?
Tình huống 2: cấu véo đau bệnh nhân mở hé mắt, hỏi

bệnh nhân không trả lời, cấu véo đau bệnh nhân lấy tay
trái gạt tay BS → GCS?
Tình huống 3: BS lấy tay day xương ức bệnh nhân gồng

người, 2 tay co lại, 2 chân duỗi cứng từng cơn→ GCS?
M? V? E?
M? V? E?
M? V? E?
Đồng tử:
Khám kích thước và phản xạ ánh sáng của đồng tử, dãn
đồng tử và mất phản xạ ánh sáng 1 bên chứng tỏ có thể có
thoát vị hồi hải mã qua khe lều tiểu não.
co đồng tử khi đường kính nhỏ hơn 3mm
giãn đồng tử khi đường kinh lớn hơn 7mm
KHÁM PHẢN XẠ ÁNH SÁNG
Vận động: tìm yếu liệt nửa người thường ở phía đối bên
với tổn thương.
Phản xạ Babinski:
Tư thế: bệnh nhân nằm ngửa, thầy thuốc có thể
cầm nhẹ cổ chân bệnh nhân, đỡ cho bàn chân
ngay ngắn.
- Kích thích: Dùng kim đầu tù vạch một đường
dọc mặt ngoài gan bàn chân, theo hướng từ gót
chân ra phía ngón chân.
- Đáp ứng: duỗi từ từ ngón chân cái kèm theo
giạng các ngón chân còn lại.
Phản xạ thân não:

• Phản xạ mắt búp bê: Mí mắt của bệnh nhân được nhẹ
nhàng nâng lên để giác mạc lộ ra. Sau đó xoay đầu bệnh
nhân về một bên, ta thấy mắt của bệnh nhân di chuyển
theo hướng ngược lại với hướng chuyển động xoay của
đầu, khi đó ta đánh giá là thân não còn nguyên vẹn.
• Co cứng mất vỏ: hai tay gấp lại, hai chân duỗi cứng
• Duỗi cứng mất não: tứ chi duỗi cứng
Các dây thần kinh sọ:
Cần khám các dây thần kinh sọ thường gặp như dây
số I, II, III, VI, VII là các tổn thương dây thần kinh
sọ hay gặp trong bệnh nhân bị vỡ sàn sọ.
Dấu màng não: cổ cứng, dấu Kernig do xuất huyết
màng nhện .
Dấu hiệu sinh tồn:
Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở và nhiệt độ.
Trong chấn thương sọ não có thể gặp dấu hiệu
Cushing: mạch chậm dần, huyết áp tăng dần do
tăng áp lực trong sọ
Liệt dây IV? VI?
KERNIG? BRUDZINSKI?
KERNIG? BRUDZINSKI?
Khám các cơ quan khác:
-Ngực, bụng, cột sống, khung chậu, chi dưới, chi
trên . . .vì bệnh nhân bị chấn thương sọ não thường
có phối hợp với tổn thương các cơ quan khác trong
khoảng 50% trường hợp
Theo dõi bệnh nhân chấn thương sọ não
Bệnh nhân chấn thương sọ não cần được khám

nhiều lần, khám đi khám lại, khoảng thời gian
giữa các lần khám dài ngắn tùy theo tình trạng
chấn thương sọ não nặng hay nhẹ. Thường
khoảng cách giữa 2 lần khám khoảng 30 phút
trong 24 giờ đầu.
• Bệnh nhân chấn thương sọ não cần lập bảng theo dõi với
các mục đánh giá sau:
➢ Theo dõi tri giác : theo thang điểm hôn mê Glasgow;
nếu thang điểm giảm 2 điểm so với ban đầu là có ý
nghĩa.
➢ Dấu hiệu sinh tồn: lấy mạch, huyết áp, nhịp thở và
nhiệt độ: nếu mạch chậm dần, huyết áp tăng dần (hội
chứng Cushing) biểu hiện của hội chứng tăng áp lực nội
sọ.
➢ Dấu thần kinh khu trú: xuất hiện yếu liệt nửa người,
dãn đồng tử cùng bên tổn thương, hay phản xạ Babinski.
Ngoài ra tình trạng nhức đầu ngày càng tăng,
kèm nôn ói cũng là dấu hiệu tăng áp lực nội sọ
cần chú ý
BẢNG KIỂM CTSN
Thời gian Vào cấp cứu Sau 30 phút Sau 60 phút Sau 90 phút
GCS 14 12
Yếu liệt chi + Babinski không Yếu nhẹ tay

P
Kích thước đồng tử và phản xạ Đều 2 bên Đồng tử T

ánh sáng PXAS(+) 4mm
PXAS(-)
Đồng tử P
2mm
PXAS(+)
Mạch, HA, nhịp thở, nhiệt độ M 78l/p M 62l/p
HA HA 140/80
120/75mmH mmHg
g HH 22l/p
HH 18l/p To 37o5
To 37oC
CÁC ĐIỂM CẦN CHÚ Ý
• Khám CTSN theo nguyên tắc ABCD.

• Khám CTSN phải khám nhiều lần.
• Khám CTSN phải lập bảng kiểm để so sánh
theo dõi. Bảng kiểm gồm: dấu sinh tồn, điểm số
GCS, dấu yếu liệt chi, đồng tử và phản xạ ánh
sáng đồng tử, dấu Babinski.
• CTSN có điểm tri giác GCS ≤ 8 là CTSN nặng
nên đặt nội khí quản và điều trị tại hồi ICU.
HÌNH ẢNH XQUANG
Nứt sọ
Nứt sọ HÌNH ẢNH XQUANG
HÌNH ẢNH XQUANG
Nứt sọ
HÌNH ẢNH XQUANG
Lõm sọ kiểu ping pong
HÌNH ẢNH CT scan
HÌNH ẢNH CT scan
Não thất người lớn tuổi
Não thất người trẻ

HÌNH ẢNH CT scan

HÌNH ẢNH CT scan
Vỡ lún sọ
Nứt sọ
HÌNH ẢNH CT scan
Nứt sọ
HÌNH ẢNH CT scan
Máu tụ ngoài màng cứng

HÌNH ẢNH CT scan

HÌNH ẢNH CT scan
HÌNH ẢNH CT scan
Máu tụ trong não

HÌNH ẢNH CT scan
Tổn thương sợi trục lan tỏa – Diffuse Axonal Injury

HÌNH ẢNH MRI

XIN CẢM ƠN
KHÁM
CHẤN THƯƠNG
SỌ NÃO
BS Lê Xuân Long
Cho đến nay trong Y văn
Việt nam cũng như quốc tế
thuật ngữ “ chấn thường
đầu( head injury)” và “ chấn
thương sọ não(traumatic
brain injury)” vẫn được dùng
với ý nghĩa giống nhau.
Hộp sọ là một khoang kín có
thể tích khoảng 1400 – 1700 ml
bên trong chứa nhu mô não
khoảng 80%, dịch não tủy 10%,
máu 10%.
Thang điểm đánh giá tri giác Glasgow Coma Scale
Đáp ứng vận động:
Thực hiện theo y lệnh chính xác 6
Gạt chính xác khi bị kích thích đau 5
Cựa quậy tay chân khi bị kích thích đau 4
Gồng kiểu mất vỏ ( hai tay gấp lại, hai chân duỗi 3
cứng )
Gồng kiểu mất não ( duỗi cứng tứ chi ) 2
Không có đáp ứng vận động gì 1

Đáp ứng lời nói:
Trả lời câu hỏi nhanh chính xác 5
Trả lời câu hỏi chậm chạp không chính xác 4
Trả lời câu hỏi bằng những câu vô nghĩa 3
Chỉ kêu ú ớ khi bị kích thích đau 2

Nằm im không đáp ứng với bất cứ kích thích gì 1
Đáp ứng về mắt:
Mở mắt tự nhiên 4
Mở mắt khi gọi lớn 3
Mở mắt khi bị kích thích đau 2
Không mở mắt dù bị kích thích đau 1

1.Bệnh sử: hỏi bệnh nhân, thân nhân bệnh nhân, người
đưa bệnh nhân vào cấp cứu
• Chấn thương xẩy ra như thế nào, ở đâu và lúc
nào?
• Có bất tỉnh sau chấn thương không? bao lâu?
có khoảng tỉnh không?
• Có quên ở thời điểm bị chấn thương không?
• Các triệu chứng đi kèm như nhức đầu, ói mửa,
động kinh.
2. Tiền sử:
• Có tiền sử chấn thương, phẫu thuật trước

đây?
• Có bệnh lý tim mạch huyết áp, tiểu đường,
thận, động kinh . . .?
• Có đang dùng thuốc hạ HA, chống đông
máu, chống động kinh . . .?
• Có tiền sử dị ứng thuốc gì không?
3. Khám bệnh: :
Bệnh nhân bị chấn thương sọ não thường có khả

năng bị đa chấn thương và cần ưu tiên khám các
cơ quan có ảnh hưởng đến tính mạng của bệnh
nhân ( nguyên tắc ABC )
Đường hô hấp (Airway):
Kiểm tra đường hô hấp xem có thông không?
Khai thông đường thở trên là nhiệm vụ ưu
tiên gồm: lấy dị vật, hút đàm nhớt, tháo răng
giả, hút máu chảy trong miệng - hầu – họng, đặt
canule MAYO, có thể đặt nội khí quản hay mở
khí quản nếu cần.
Thở của bệnh nhân (Breathing):
Quan sát nhịp thở, cách thở đều hay không, nếu
bệnh nhân thở yếu hay ngưng thở phải giúp thở
bằng tăng thông khí = bóp bóng hay máy thở .
Bệnh nhân bị chấn thương sọ não nặng hay có các
kiểu thở:
- Kussmaul
- Cheyne Stokes
• Kussmaul: hít vào sâu - ngừng thở ngắn - thở ra nhanh,
sau đó ngừng thở kéo dài hơn rồi lại tiếp chu kỳ khác.
• Cheyne Stokes:
Thì 1: ngừng thở chừng 15 - 20 giây.
Thì 2: bắt đầu thở nông, nhẹ, dần dần trở nên
nhanh, sâu và mạnh. Sau đó lại chuyển thành nhẹ,
nông rồi lại ngừng lại để bắt đầu một chu kỳ khác.
Tuần hoàn (Circulatory)
Đánh giá mạch , huyết áp ; nếu bệnh nhân bị
choáng sốc phải tìm nguyên nhân gây xuất huyết
ở nơi khác như ổ bụng, khoang màng phổi, gãy
khung chậu v.v.
Khám thần kinh:
- Vùng xương sọ: tìm
vết rách, máu tụ ở da
đầu, chổ nứt ở vòm
sọ, lõm sọ; dấu vỡ
nền sọ: dấu mang
kính râm, chảy dịch
não tủy hay máu qua
mũi, chảy máu hay
dịch não tủy qua tai,
dấu bầm sau tai (dấu
Battle)
Tri giác: đánh giá tri giác của bệnh nhân dựa vào
thang điểm Glasgow.
Thang điểm Glasgow có ưu điểm là dễ sử dụng,
khách quan, tuy nhiên đối với những bệnh nhân say
rượu, mở khí quản sẽ không chính xác v.v

nhẹ
mức độ trung bình
Điểm Glasgow ≤ 8 điểm: Chân thương sọ não
nặng
Tình huống 1: kêu lớn bệnh nhân mở mắt nhìn BS sau

đó lại nhắm mắt lại ngủ, hỏi bệnh nhân trả lời nghe ú ớ
không rõ, yêu cầu nhiều lần bệnh nhân giơ tay lên đúng
theo y lệnh → GCS?
Tình huống 2: cấu véo đau bệnh nhân mở hé mắt, hỏi

bệnh nhân không trả lời, cấu véo đau bệnh nhân lấy tay
trái gạt tay BS → GCS?
Tình huống 3: BS lấy tay day xương ức bệnh nhân gồng

người, 2 tay co lại, 2 chân duỗi cứng từng cơn→ GCS?
Đồng tử:
Khám kích thước và phản xạ ánh sáng của đồng tử, dãn
đồng tử và mất phản xạ ánh sáng 1 bên chứng tỏ có thoát
vị hồi hải mã qua khe lều tiểu não.
co đồng tử khi đường kính nhỏ hơn 3mm
giãn đồng tử khi đường kinh lớn hơn 7mm
KHÁM PHẢN XẠ ÁNH SÁNG
Vận động: tìm yếu liệt nửa người thường ở phía đối bên
với tổn thương.
Phản xạ Babinski:
Tư thế: bệnh nhân nằm ngửa, thầy thuốc có thể
cầm nhẹ cổ chân bệnh nhân, đỡ cho bàn chân
ngay ngắn.
- Kích thích: Dùng kim đầu tù vạch một đường
dọc mặt ngoài gan bàn chân, theo hướng từ gót
chân ra phía ngón chân.
- Đáp ứng: duỗi từ từ ngón chân cái kèm theo
giạng các ngón chân còn lại.
Phản xạ thân não:

• Phản xạ mắt búp bê: Mí mắt của bệnh nhân được nhẹ
nhàng nâng lên để giác mạc lộ ra. Sau đó xoay đầu bệnh
nhân về một bên, ta thấy mắt của bệnh nhân di chuyển
theo hướng ngược lại với hướng chuyển động xoay của
đầu, khi đó ta đánh giá là thân não còn nguyên vẹn.
• Co cứng mất vỏ: hai tay gấp lại, hai chân duỗi cứng
• Duỗi cứng mất não: tứ chi duỗi cứng
Các dây thần kinh sọ:
Cần khám các dây thần kinh sọ thường gặp như dây
số I, II, III, VI, VII là các tổn thương dây thần kinh
sọ hay gặp trong bệnh nhân bị vỡ sàn sọ.
Dấu màng não: cổ cứng, dấu Kernig do xuất huyết
màng nhện .
Dấu hiệu sinh tồn:
Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở và nhiệt độ.
Trong chấn thương sọ não có thể gặp dấu hiệu
Cushing: mạch chậm dần, huyết áp tăng dần do
tăng áp lực trong sọ
Khám các cơ quan khác:
-Ngực, bụng, cột sống, khung chậu, chi dưới, chi
trên . . .vì bệnh nhân bị chấn thương sọ não thường
có phối hợp với tổn thương các cơ quan khác trong
khoảng 50% trường hợp
Bệnh nhân chấn thương sọ não cần được khám

nhiều lần, khám đi khám lại, khoảng thời gian
giữa các lần khám dài ngắn tùy theo tình trạng
chấn thương sọ não nặng hay nhẹ. Thường
khoảng cách giữa 2 lần khám khoảng 30 phút
trong 24 giờ đầu.
• Bệnh nhân chấn thương sọ não cần lập bảng theo dõi với
các mục đánh giá sau:
➢ Theo dõi tri giác : theo thang điểm hôn mê Glasgow;
nếu thang điểm giảm 2 điểm so với ban đầu là có ý
nghĩa.
➢ Dấu hiệu sinh tồn: lấy mạch, huyết áp, nhịp thở và
nhiệt độ: nếu mạch chậm dần, huyết áp tăng dần (hội
chứng Cushing) biểu hiện của hội chứng tăng áp lực nội
sọ.
➢ Dấu thần kinh khu trú: xuất hiện yếu liệt nửa người,
dãn đồng tử cùng bên tổn thương, hay phản xạ Babinski.
Ngoài ra tình trạng nhức đầu ngày càng tăng,
kèm nôn ói cũng là dấu hiệu tăng áp lực nội sọ
cần chú ý
CÁC ĐIỂM CẦN CHÚ Ý
• Khám CTSN theo nguyên tắc ABCD.

• Khám CTSN phải khám nhiều lần.
• Khám CTSN phải lập bảng kiểm để so sánh
theo dõi. Bảng kiểm gồm: dấu sinh tồn, điểm số
GCS, dấu yếu liệt chi, đồng tử và phản xạ ánh
sáng đồng tử, dấu Babinski.
• CTSN có điểm tri giác GCS ≤ 8 là CTSN nặng
nên đặt nội khí quản và điều trị tại hồi ICU.
HÌNH ẢNH XQUANG
Nứt sọ
Nứt sọ HÌNH ẢNH XQUANG
HÌNH ẢNH XQUANG
Nứt sọ
HÌNH ẢNH XQUANG
HÌNH ẢNH CT scan
HÌNH ẢNH CT scan
Não thất người lớn tuổi
Não thất người trẻ

HÌNH ẢNH CT scan

HÌNH ẢNH CT scan
Vỡ lún sọ
Nứt sọ
HÌNH ẢNH CT scan
Nứt sọ
HÌNH ẢNH CT scan

HÌNH ẢNH CT scan

HÌNH ẢNH CT scan
HÌNH ẢNH CT scan
Máu tụ trong não

HÌNH ẢNH CT scan

HÌNH ẢNH MRI

XIN CẢM ƠN
Xuất huyết nội
ThS. BS. CK2. Hồ Hữu Đức
Khoa Ngoại tiêu hoá – Bệnh viện Thống Nhất
Có xuất Nguyên
huyết nội nhân gây Triệu Đánh giá
hay xuất chứng mức độ
không? huyết nội
Định nghĩa
• Xuất huyết là sự chảy máu ra ngoài lòng mạch.
• Xuất huyết nội là sự chảy máu bên trong cơ thể (ở trong mô, cơ quan
hay các khoang rỗng), rất khó nhận biết nếu không có các phương
pháp thăm khám và chẩn đoán nhất định.
• Nếu không xử trí kịp thời bệnh nhân sẽ chết.
• Các trường hợp đặc biệt như xuất huyết não, vỡ thai ngoài tử cung đều
là những ca cấp cứu khẩn cấp.
Cơ chế
•Có một tổn thương đủ lớn trên mạch máu khiến nó khó có thể
phục hồi.
•Thiếu yếu tố đông máu.
•Nhiều loại thuốc có khả năng ngăn cản quá trình đông máu.
Nguyên nhân
• Chấn thương kín
• Chấn thương gia tốc
• Có thai
• Bệnh lý
• Thuốc
Triệu chứng
• Triệu chứng toàn thân
• XH trong hộp sọ
• XH ổ bụng
• XH trong xoang màng phổi
• XH đường tiết niệu
• XH trong cơ
• XH trong khớp
Chần đoán
• Xét nghiệm máu
• Chẩn đoán hình ảnh: nội soi, siêu âm, CT scan, DSA
Hướng xử trí
• Khi phát hiện một bệnh nhân có xuất huyết nội -> shock.
• Điều đầu tiên ổn định tình trạng bệnh nhân, đảm bảo ABCs: đường thở
thông thoáng, hô hấp bình thường, tuần hoàn cân bằng (mạch, huyết áp).
• Tùy theo tình trạng bệnh nhân và vị trí, cơ chế chảy máu mà có hướng
điều trị cụ thể cho từng trường hợp.

Bụng To – Báng Bụng
Đơn vị: Bộ Môn Nội – Trường ĐH Nguyễn Tất Thành
Đối tượng: Sinh viên Y Khoa
1
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2022
❖ Kiến thức
✔ Nắm được cách tiếp cận bệnh nhân bụng to và báng bụng
❖ Kỹ năng
✔ Khai thác bệnh sử có định hướng
✔ Thực hiện đúng các kỹ thuật thăm khám bệnh nhân bụng to và
báng bụng
✔ Viết và trình bày bệnh án theo hướng tiếp cận vấn đề
✔ Biện luận lâm sàng để đưa ra hướng chẩn đoán
✔ Đề nghị cận lâm sàng để chẩn đoán xác định
2
❖ Thái độ
✔ Giao tiếp tốt và tôn trọng bệnh nhân, gia đình bệnh nhân, đồng
nghiệp và cộng sự
✔ Thấu cảm với nỗi đau của bệnh nhân và gia đình
✔ Tuân thủ các quy chế của bệnh viện: phân loại chất thải y tế, chống
nhiễm khuẩn, an toàn người bệnh, bảo mật.
3
Bụng To
4
Định Nghĩa
• Sự tích tụ bình thường hoặc bất thường của
dịch, hơi hoặc mô
• Mô: mỡ (béo phì) hoặc tạng đặc to ra do tăng
sinh mô (gan to, lách to, khối u lành hoặc ác
tính) hoặc sự hiện diện của nang (nang thận,
nang gan, nang buồng trứng…)
• Dịch ổ bụng (báng bụng)
• Tắc nghẽn tạng rỗng (dạ dày, ruột non, đại
tràng…)
• Mang thai
5
Các Nguyên Nhân Chính Gây Bụng To
• Thường bắt đầu bằng từ có phát âm là “F”
Fat Fluid fetus
Flatus Faeces “Filthy” Big Tumor 6

Béo Phì
• Bụng to ra thường chậm, kéo dài

nhiều tháng đến nhiều năm.
• Bụng tròn to cân đối, rốn thường

lõm sâu vào trong thành bụng
• Sự tích tụ mỡ có thể thấy cả ở

những phần khác của cơ thể.
7
Báng Bụng
• Bụng bệnh nhân to bè ra hai

bên ở tư thế nằm ngữa
• Vùng chướng hơi tập trung ở

phần trên của bụng
• Gõ đục vùng thấp
• Dấu hiệu vùng đục thay đổi (+)
• Dấu hiệu sóng vỗ (+)
8
Mang Thai
• Bệnh nhân tắt kinh, có cảm giác
thai máy, vú to ra
• Triệu chứng về đường tiêu hóa
• Rốn thường bị đẩy về phía trên
• Cổ tử cung mềm
• Sờ được các phần của thai,

nghe tim thai
9
Chướng Hơi Do Tắc Nghẽn Ruột
• Hơi tập trung quá nhiều trong ống tiêu hóa hoặc có sự hiện
diện của hơi tự do trong ổ bụng
• Nhìn thấy bụng to ra
• Gõ vang khắp bụng
• Trường hợp hơi trong ổ bụng lượng ít, khám lâm sàng có thể
không phát hiện được
• Khi lượng hơi nhiều hơn, có thể gõ vang khắp bụng, kèm
triệu chứng đau, triệu chứng của viêm phúc mạc và thay đổi
nhu động ruột.
10
Ứ Phân
• Sự tích tụ lượng lớn phân (như trong bệnh phình đại
tràng) có thể làm bụng to ra
• Lạm dụng thuốc nhuận trường, lớn tuổi, sử dụng các

thuốc kháng cholinergic …là những nguyên nhân thường
gặp
• Khám: sờ thấy khối mềm qua thành bụng. Khám trực

tràng có thể thấy phân
• Bụng bệnh nhân thường không có chướng hơi.
11
Khối U vùng bụng
• Thường gặp: Nang Buồng Trứng – U xơ tử cung
• Quan sát kỹ bụng ở tư thế nghiêng sẽ thấy nang buồng trứng tạo ra đường
cong chủ yếu ở nửa dưới của bụng.
• Nghiệm pháp “cây thước” (the ruler test)
Nguyên lý: Nhịp đập của động mạch chủ bụng không truyền qua được dịch tự
do trong ổ bụng, nhưng nếu dịch được chứa trong một nang kín, động mạch
chủ bụng đập sẽ làm cây thước di động
cây thước nằm yên: nghiệm pháp âm tính cổ trướng.
cây thước di động theo nhịp đập của động mạch chủ bụng: nghiệm pháp
dương tính nang buồng trứng
12
Cầu Bàng Quang
• Cầu bàng quang gây ra do tắc
nghẽn mạn tính có thể to đến rốn,
thường nằm ở đường giữa bụng
• Bệnh nhân bí tiểu, đau tức hạ vị
• Khám thấy vùng hạ vị căng, đau,
gõ đục, giới hạn trên của vùng đục
là một đường cong, mặt lõm hướng
về phía chân
• Biến mất sau khi thông tiểu.
13
Kết Luận
• Có nhiều nguyên nhân gây ra triệu chứng bụng to. Muốn chẩn đoán
bệnh chính xác, cần kết hợp các thông tin thu được qua phần hỏi
bệnh (tiền căn, bệnh sử), khám lâm sàng và làm các nghiệm pháp
đặc biệt khác.
14
Báng Bụng
(Approach to the Patient with Ascites)
15
Định Nghĩa
• Sự tích tụ dịch trong khoang
màng bụng.
• Bệnh lý của màng bụng (nhiễm
trùng, bệnh ác tính), hoặc do
bệnh lý của những cơ quan ở xa
màng bụng (bệnh gan, suy
tim….).
• Tiếp cận: lần đầu – tái phát
16
Nguyên Nhân Báng Bụng
Báng bụng
(Ascites)
Không tăng áp
Tăng áp tĩnh mạch cửa
tĩnh mạch cửa
(Portal Hypertension)
(Non-portal Hypertension)
Khoảng 5% bệnh nhân có nhiều hơn một nguyên nhân gây báng bụng, ví
dụ: xơ gan và suy tim, xơ gan và lao màng bụng…
17
Tăng áp tĩnh mạch cửa
Tại gan
Trước gan Cirrhosis
Sau gan
Schistosomiasis
Portal vein thrombosis Infiltrative disease
Heart failure
Splenic vein thrombosis Acute liver failure
Constrictive pericarditis
Extrinsic compression Primary biliary cholangitis
Budd-Chiari syndrome
Splanchnic arteriovenous Primary sclerosing cholangitis
fistula Inferior vena cava
Idiopathic portal hypertension obstruction
Sinusoidal obstruction
syndrome
18
Không tăng áp
tĩnh mạch cửa
Bệnh lý màng bụng
Giảm albumin máu Nhiễm trùng: vi khuẩn, lao, Nguyên nhân khác
nấm, ký sinh trùng.
Viêm dạ dày ruột tăng bạch cầu
Hội chứng thận hư ái toan Báng bụng dưỡng chấp
Bệnh ruột mất protein Thẩm phân phúc mạc Báng bụng do tụy
Suy dinh dưỡng Bệnh lý ác tính: Ung thư biểu Chấn thương: niệu quản.
mô màng bụng
Ung thư di căn màng bụng
19
Tiếp Cận Bệnh Nhân Báng Bụng
1. Chẩn đoán bệnh nhân có báng bụng.

2. Chẩn đoán mức độ báng bụng.
3. Chẩn đoán nguyên nhân báng bụng.
20
Tiếp Cận Bệnh Nhân Báng Bụng
❖ Chẩn đoán bệnh nhân có báng bụng:

• Lâm sàng: Hỏi tiền căn và bệnh sử
• Khám thực thể
• Các xét nghiệm hình ảnh học vùng bụng
(phương pháp thường được sử dụng là
siêu âm bụng).
21
Lâm Sàng
❖ Tiền căn:
Uống rượu.
Viêm gan virus B, C mạn hoặc các yếu tố nguy cơ của viêm
gan virus B, C mạn
Tiền sử vàng da – sỏi mật
Viêm gan thoái hóa mỡ không do rượu
Các bệnh lý khác đi kèm: suy tim, lao, ung thư, viêm tụy,
bệnh nhân được thẩm phân phúc mạc…
Tiền sử gia đình có bệnh gan.
22
Lâm Sàng
• a. Triệu chứng cơ năng
• Lượng ít thường không gây ra triệu chứng gì.
• Khi lượng dịch tăng lên, triệu chứng thường gặp nhất là bụng to ra, thể hiện ở
chỗ dây thắt lưng hoặc quần áo ở vùng hông lưng chật đi, tăng cân
• Khi báng bụng lượng nhiều và dịch hình thành nhanh, bệnh nhân có thể cảm
thấy căng tức bụng, khó thở hoặc xuất hiện thoát vị thành bụng (thoát vị bẹn,
thoát vị rốn).
• Các triệu chứng khác gây ra do tăng áp lục ổ bụng cũng được ghi nhận như
khó tiêu, ợ nóng (do trào ngược dạ dày – thực quản).
• Ngoài ra bệnh nhân có thể than phiền những triệu chứng của bệnh lý nguyên
nhân.
23
Lâm Sàng
• Khám lâm sàng
• Báng bụng toàn thể lượng ít thường không thay đổi hình
dạng bụng
• Báng bụng toàn thể lượng nhiều: da bụng căng, bụng bè
ra hai bên khi nằm ngửa. Mất nếp nhăn quanh rốn, rốn lồi
• Da bụng căng, nhẵn bóng
24
Lâm Sàng
❖ Báng bụng toàn thể lượng ít: gõ thường không
phát hiện được.
❖ Báng bụng toàn thể lượng trung bình:
• Gõ đục vùng thấp: là dấu hiệu tương đối sớm,

khi lượng dịch khoảng 2 lít.
• Dấu hiệu vùng đục di chuyển (+).
25
Lâm Sàng
❖ Báng bụng toàn thể lượng nhiều:
Gõ đục khắp bụng.
Vùng chướng hơi tập trung ở phần trên của bụng do các quai ruột
chứa đầy hơi và di động nên nổi lên trên bề mặt của lớp dịch
Dấu hiệu sóng vỗ (+).
❖ Cổ trướng khu trú:
Gõ chỗ đục chỗ trong (gõ đục bàn cờ).
Vùng đục, vùng trong không thay đổi khi thay đổi tư thế bệnh nhân.
26
Lâm Sàng
• Báng bụng tự do lượng ít: Sờ thường không có
thay đổi gì đặc biệt.
• Báng bụng tự do lượng trung bình và nhiều: Tùy
theo lượng dịch mà khi sờ sẽ có cảm giác mềm
hoặc căng.
• Báng bụng khu trú: Sờ thường không phát hiện
được.
27
Lâm Sàng
• Vùng đục di chuyển (Shifting Dullness)

• Dấu hiệu sóng vỗ (Fluid thrill/wave)
• Dấu chạm cục nước đá
https://youtu.be/RI4Ri_0mwIk https://youtu.be/c8sLrR_RHnw
28
Hình Ảnh Học
❖ Xét nghiệm hình ảnh học vùng bụng
Siêu âm bụng
Chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography Scan) ổ bụng có thuốc cản quang
29
Phân Độ Báng Bụng
❖ Phân độ theo câu lạc bộ báng bụng quốc tế:
Độ 1: Báng bụng lượng ít, chỉ phát hiện được

bằng siêu âm, lâm sàng không có triệu chứng.
Độ 2: Báng bụng lượng trung bình, biểu hiện

bởi bụng to cân đối mức độ vừa.
Độ 3: Báng bụng lượng nhiều, bụng căng to.
30
Chọc Dò Dịch Màng Bụng
• Đơn giản, có thể thực hiện tại giường, ít tai biến,
• Khẳng định chắc chắn bệnh nhân có báng bụng (dưới hướng
dẫn siêu âm)
• Giúp xác định nguyên nhân của báng bụng.
• Phát hiện những trường hợp báng bụng nhiễm trùng.
• Xét nghiệm cấy dịch màng bụng và làm kháng sinh đồ giúp
hướng dẫn cho việc điều trị được hiệu quả.
31
Chỉ Định Chọc Dò Dịch Màng Bụng
❖ Chẩn đoán: ❖ Điều trị:
• Báng bụng mới khởi phát • Báng bụng gây căng tức
chưa rõ nguyên nhân. khó chịu và gây suy hô

hấp.
• Nghi ngờ viêm phúc mạc
• Báng bụng trơ không đáp
nguyên phát ở các trường
ứng với điều trị lợi tiểu.
hợp báng bụng đã xác định
nguyên nhân từ trước.
32
Chọc Dò Dịch Màng Bụng
❖ Chống chỉ định:
❖ Biến chứng:
❑ Tuyệt đối: • Rối lọan huyết động sau
• Đông máu nội mạch lan tỏa chọc báng lượng lớn.
(DIC) • Rỉ dịch qua vị trí chọc dò.
❑ Tương đối: • Xuất huyết
• Bệnh tiêu fibrin nguyên phát • Nhiễm trùng
(primary fibrinolysis • Máu tụ thành bụng.
• Tắc ruột
• Dính ruột sau mổ.
33
Phân Tích Dịch Ổ Bụng
1. Quan sát đại thể
2. Phân tích các xét nghiệm thường quy của
dịch màng bụng
3. Phân loại nguyên nhân của báng bụng dựa
vào SAAG và protein trong dịch màng bụng
4. Phân tích các xét nghiệm chuyên biệt của
dịch màng bụng để xác định nguyên nhân.
34
35
Hồng cầu
Nguyên Protein SAAG Bạch cầu Xét nghiệm
Đại thể >
nhân (g/l) (g/dl) / µl khác
10000/µl
< 250
(90%)
Vàng trong hay
Xơ gan < 25 > 1.1 1% (chủ yếu là tế
vàng sậm
bào trung
biểu mô)
> 1000 Tế bào

Vàng, máu,
(50%), học, cell block,
Ung thư nhầy, dưỡng > 25 < 1.1 20%
trấp nhiều loại tế sinh thiết màng
bào khác nhau bụng.
> 1000
Dịch trong, đục, Sinh thiết màng
Lao màng (70%), tế
máu, dưỡng > 25 < 1.1 7% bụng, cấy, nhuộm
bụng bào lympho
trấp tìm vi khuẩn
ưu thế
36
Viêm Bạch cầu đa Nhuộm
Đục, mủ > 25 < 1.1
phúc mạc mủ nhân ưu thế Gram, cấy
< 1000
(90%),
Suy tim chủ yếu tế
Vàng Thay đổi, 15 –
sung > 1.1 10% bào trung
trong 53
huyết biều mô,
Khoảng 5% bệnh nhân có nhiều hơn một nguyên nhân gây báng
tế bào đơn bụng, ví
nhân
dụ: xơ gan và suy tim, xơ gan và lao màng bụng… < 250, chủ
yếu tế bào
Vàng, trung
Hội chứng
dưỡng < 25 < 1.1 biểu mô,
thận hư
trấp
tế bào đơn
nhân.
Tăng
amylase
trong dịch
Báng bụng do Đục, máu, Thay đổi, báng và
< 1.1 Thay đổi Thay đổi
tụy dưỡng trấp thường > 25 trong
huyết
thanh.
37
Kết Luận
• Báng bụng là bệnh lý thường gặp ở khoa tiêu

hóa.
• Chẩn đoán: Lâm sàng + hình ảnh học + phân
tích dịch + cls chuyên biệt
• Phân tích dịch báng: xét nghiệm quan trọng
nhất giúp tìm ra nguyên nhân, nhưng cần cẩn
thận.
38
Câu Hỏi Thắc Mắc
39
VIÊM PHÚC MẠC
ThS. BS. Hồ Hữu Đức
Khoa Ngoại tiêu hoá – Bệnh viện Thống Nhất
Mục tiêu
❑ Sơ nét về cấu trúc GP, SL của phúc mạc
❑ Khái niệm
❑ Phân loại
❑ Triệu chứng
❑ Cận lâm sàng
❑ Chẩn đoán
I.LÁ PHÚC MẠC
A.Giải phẫu
► Một màng trơn láng, bọc lót mặt trong thành bụng
► Bao bọc kín hay che phủ 1 phần các tạng trong xoang bụng.
I.LÁ PHÚC MẠC
A.Giải phẫu
Lá thành
Lá tạng
3
Các nếp phúc mạc : mạc

treo, mạc nối, mạc chằng….
► Một số khái niệm :
❑ Ổ bụng
❑ Ổ phúc mạc
❑ Tạng :
• Trong ổ phúc mạc : Buồng trứng
• Trong phúc mạc: dạ dày, gan, lách.
• Ngoài phúc mac: thận, bàng quang, tử cung
• Bị thành hóa: tụy, tá tràng, kết tràng lên, xuống.
• Dưới thanh mạc: Ruột thừa, túi mật
CÁC CẤU TRÚC KHÁC:
► Mạc treo :mạc treo kết tràng ngang…
► Dây chằng : tròn, vành, liềm
► Mạc nối : nhỏ, lớn.
► Túi cùng : Doulags, bàng quang tử cung
► Ngách : Ngách tá tràng, ngách sườn hoành..
► Nếp: Nếp bẹn, nếp rốn.

**** PHÂN KHU Ổ BỤNG
**** PHÂN KHU Ổ BỤNG
DC tròn
Vòm hoành
Dưới hoành P DướI hoành T
Dưới gan P ( rãnh Morission) Dưới gan T -> Hậu cung mạc nối
Mạc treo đại tràng
ngang
1. Dạ dày
2. Mạc nối lớn
3. Ổ phúc mạc
4. Gan
5. Mạc nối nhỏ
6. Tụy
7. Hậu cung mạc nối
8. Kết tràng ngang
B. SINH LÝ
CHỨC NĂNG BIỂU HIỆN
Chức năng cơ học - Treo các tạng trong xoang

phúc mạc vào thành bụng
- Lượng dịch ít
Chức năng bảo vệ - Tạo hàng rào khi nhiễm
khuẩn
Chức năng trao đổi chất - Hấp thu

- Bài xuất
Cảm giác phúc mạc - Dựa vào các dây TK ngực,
bụng, hoành..
2.ĐỊNH NGHĨA
► Viêm phúc mạc là phản ứng viêm cấp tính của phúc
mạc do xoang phúc mạc có mủ, giả mạc, dịch tiêu hóa,
phân, dịch mật, nước tiểu …
3.PHÂN LOẠI
a.Theo nguyên nhân
► Nguyên phát
► Thứ phát
▪ Là tình trạng nhiễm trùng có nguồn gốc đã biết
trong ổ bụng, thường là thủng đường tiêu hóa.
▪ Do bệnh lý : đường tiêu hóa, gan mật, tử cung và
phần phụ…
▪ Do chấn thương, vết thương bụng
▪ Do phẫu thuật
► Tái phát.
Viêm ruột thừa gây
viêm phúc mạc
3.PHÂN LOẠI
b. Theo diễn tiến
► Cấp tính : diễn tiến hàng giờ, 1 vài ngày

► Bán cấp / mạn tính: diễn tiến hàng tháng, hàng
năm: Lao phúc mạc, VPM dính, VPM kết bọc ….
3.PHÂN LOẠI
c. Theo mức độ lan tràn của tổn thương
► Toàn thể : toàn bộ xoang bụng, cả bụng trên
lẫn bụng dưới hay khắp bụng có dịch bẩn, có
mủ.
► Khu trú : Viêm phúc mạc khu trú khi mủ và
dịch bẩn chỉ khu trú tại một vùng nào đó trong
xoang phúc mạc.
- Viêm phúc mạc khu trú nếu không được chẩn
đoán và mổ kịp thời sẽ diến biến thành viêm
phúc mạc toàn thể
3.PHÂN LOẠI
d.Tác nhân
► Vi khuẩn: liên cầu khuẩn, phế cầu, trực khuẩn
lao, VK đường ruột, VK kị khí ..
► Hóa chất: dịch vị thủng dạ dày, dịch tụy trong
VTC…
****HỆ QUẢ
► Mất nước, mất điện giải : dịch rỉ viêm, liệt ruột,
nôn ói
► Bụng chứơng
► Suy hô hấp : bụng chướng gây cản trở cơ hoành,
giảm thông khí
► Suy thận
► Nhiễm trùng huyết
► Suy đa cơ quan, tử vong
***Chỉ số viêm phúc mạc
► Chỉ số Mannheim
► Chỉ số Altona
LAO PHÚC MẠC
► Ổ nguyên phát theo đường màng phổi .
► Sang thương : Hạt lao rãi khắp phúc mạc
► Bụng bang thể ướt, thể khô
► Dịch màng bụng
▪ Lymphocyte : chiếm đa số
▪ Trực khuẩn kháng acid ( hiếm khi +)
▪ IDR (+)
▪ Sinh thiết
4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
a. Toàn thể
► Dấu nhiễm trùng

► Dấu mất nước
► Rối loạn tri giác
b. Cơ năng
c. Thực thể
► Nhìn:
- Nằm yên không di động theo nhịp thở, thớ cơ nổi hằn
► Sờ
- Bụng trướng (nhiều hay ít tùy vào đến sớm hay muộn), trướng
nhiều làm khó thở.
- Phúc mạc bị kích thích ( đề kháng, PƯ thành bụng, PƯ dội)
► Gõ : gõ đục vùng thấp
► Nghe: Nhu động ruột giảm/ mất
▪ Phúc mạc bị kích thích ( đề kháng, PƯ thành bụng, PƯ dội)
▪ Toucher rectal
5.CẬN LÂM SÀNG
► 1. Xét nghiệm:
► - Công thức máu: bạch cầu tăng >= 15.000-20.000, chủ
yếu là Neu(85-95%).
► - Ion đồ: rối loạn điện giải(Na+, Cl-,K+…) và dự trữ
kiềm.
► - Urê/máu: tăng cao (100-300 mg%).
2.X-quang:
**Chụp X-quang bụng không sửa soạn:
- Liềm hơi dưới hoành: thủng dạ dày-tá tràng hay ruột non (80%
các trường hợp).
- Bụng mờ đều(do có dịch trong xoang PM).
- Thành quai ruột dày lên(dịch xen kẽ giữa các quai ruột).
- Dấu hiệu Laurell: đường sáng 2 bên thành bụng mất hay ngắt
quãng
3.Siêu âm:
► - Siêu âm thấy có dịch trong xoang bụng, tự do hay
khu trú, quai ruột giãn chướng hơi.
- Nhiều trường hợp cho biết chẩn đoán và nguyên
nhân viêm phúc mạc (áp xe gan amip vỡ, viêm túi mật
hoại tử,…)
HỘI
CHỨNG
TẮC RUỘT
BS CK2: VŨ NGỌC SƠN
Mục tiêu
• Phân biệt được tắc ruột đơn thuần, tắc ruột do thắt nghẹt, quai kín
• Giải thích được sinh lý bệnh của tắc ruột
• Nhận biết được các dấu hiệu của tắc ruột
• Tiếp cận chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt tắc ruột
• Nguyên tắc và điều trị tắc ruột
Đại cương
• Tắc ruột là sự ngừng lưu thông các chất chứa trong lòng ruột
• Nguyên nhân
• Do tắc lòng ruột => TRCH
• Do mất nhu động ruột => TRCN
• TRCH là một cấp cứu ngoại khoa
• Chẩn đoán hội chứng tắc ruột không quá khó (TR đơn thuần), nhưng
chẩn đoán tắc ruột thắt nghẹt là một thách thức lớn
• Điều trị TRCH thay đổi tuỳ theo nguyên nhân gây tắc ruột
• Chẩn đoán đúng, điều trị kịp thời , phù hợp => giảm BC và TV
Phân loại tắc ruột
• Theo:
• Cơ chế
• TR đơn thuần
• TR thắt nghẹt
• TR quai kín
• Vị trí: cao – thấp
• Mức độ: TR hoàn toàn hay bán TR
• Diễn tiến : TR cấp, mạn
• Nguyên nhân: dính, xoắn, lồng, viêm, …
Nguyên nhân
• Tắc ruột đơn thuần
• Tắc ruột do thắt nghẹt
• Tắc ruột quai kín
Nguyên nhân TR đơn thuần
• Nhóm nguyên nhân trong lòng ruột: búi giun, sỏi mật, bã thức ăn, …
• Nhóm nguyên nhân từ thành ruột:
• Bệnh Crohn
• Lao
• Túi thừa
• Polyp
• Ung thư
• Nhóm nguyên nhân bên ngoài:
• Dính ruột: sau mổ, viêm nhiễm, chấn thương. TR sớm , muộn ?
• Khối u lớn các tạng kề cận, k di căn ổ bụng
• Do áp xe ổ bụng
Nguyên nhân tắc ruột do thắt nghẹt
• TR do dây thắt
• Xoắn ruột
• Lồng ruột
• Thoát vị bẹn, đùi, thành bụng, lỗ bịt
• Thoát vị nội
Nguyên nhân TR quai kín
• Tắc do ung thư đại tràng đến sớm khi van hồi manh tràng còn tác
dụng
• Tắc hai đầu của một đoạn ruột non do dính mà hoàn toàn không có
chẹn mạch máu trong mạc treo ruột
Sinh lý bệnh
• Rối loạn tại chỗ
• TR đơn thuần
• TR thắt nghẹt
• TR quai kín
• Rối loạn toàn thân
• Nôn: mất nước, rối loạn điện giải, mất huyết tương => nặng gây suy thận
trước thận, tụt huyết áp
• Vi khuẩn
Chẩn đoán tắc ruột cơ học
• Lâm sàng: tuỳ theo cơ chế, vị trí, thời gian, nguyên nhân
• Đau
• Nôn
• Bí trung đại tiện
• Chướng bụng
• Sinh hoá, huyết học
• Hình ảnh học
• Đau bụng quặn từng cơn
• Vị trí đau
• Khoảng cách giữa các cơn đau
• Thời gian đến sớm hay trễ
• Nguyên nhân: TRTN => đau liên tục, dữ dội hay cơn trên nền đau âm ỉ
• Nôn ói
• Vị trí tắc cao hay thấp
• TRTN : nôn do phản xạ, sau nôn ói không bớt đau
• Bí trung đại tiện
• Đến sớm hay trễ, vị trí cao hay thấp
• TR do lồng ruột còn có thể có nhầy, máu
Triệu chứng thực thể
• Nhìn: Dấu rắn bò, Quai ruột nổi
• Sờ nắn bụng : điểm đau, phản ứng thành bụng, khối lồng, …
• Gõ: vang chướng hơi
• Nghe âm ruột
• Khám các lỗ thoát vị
• Thăm trực tràng:
Triệu chứng toàn thân
• Tắc ruột đến sớm: chưa có thay đổi
• Đến muộn
• Dấu hiệu mất nước
• Hô hấp: bụng chướng căng ép lên cơ hoành
• Sốt: dấu nhiễm trùng, nhiễm độc
• Huyết áp tụt, sốc trong trường hợp mất nước nặng, tắc ruột có biến chứng
vỡ thủng gây viêm phúc mạc hay hoại tử ruột do TRTN
Cận lâm sàng – hình ảnh học
• Siêu âm
• X – quang bụng không sửa soạn:
• Chụp cắt lớp vi tính (CT)
• Chụp cộng hưởng từ (MRI)
Siêu âm
• Ruột dãn nằm kề ruột xẹp
• Ruột trên chỗ tắc tăng nhu động
• Phát hiện nguyên nhân: Lồng ruột , quai ruột im lìm trong TRTN(để
đầu dò 5 phút không thấy nhu động), thành ruột dày, báng bụng
thành lập nhanh
• BN CCĐ chụp XQ (Thai nhỏ)
XQ không chuẩn bị
• Ruột dãn: RN, ĐT
• Mức nước-hơi: RN chân rộng vòm cao
• Giảm hay mất hơi trong khung đại tràng
• Có dịch giữa các quai ruột
• Dấu hiệu đặc hiệu khác: hình sỏi trong ruột, hình hạt cà phê trong
xoắn đại tràng
• Vị trí tắc cao , thấp
Chụp cắt lớp vi tính
CT- scan (Computed Tomography scan)
• CT, Dùng thuốc cản quang tiêm TM giúp đánh giá tưới máu ruột
• Có giá trị trong chẩn đoán TRTN cũng như nghi ngờ TRCH mà lâm
sàng và XQBKSS không giúp chẩn đoán được hay phân biệt TRCH với
các trường hợp bụng cấp ngoại khoa khác
• Xác định vị trí, nguyên nhân tắc phần lớn các trường hợp
Chụp cắt lớp vi tính - CT
• Ruột dãn nằm kề ruột xẹp
• Thấy được vùng chuyển tiếp từ ruột dãn qua ruột xẹp, nguyên nhân ?
• Dấu tắc RN:” Phân trong ruột non”
• Dấu tắc ĐT: do K -> mức độ xâm lấn, di căn hạch, gan, phúc mạc , …
• Dấu tắc TR thắt nghẹt:
• Quai ruột hình chữ C, U
• Ruột phân bố hình tia với các mạch máu mạc treo hội tụ về một điểm
• Hẹp lòng ruột hình mỏ chim
• Vòng xoáy trong xoắn ruột
• Thành ruột dày, bắt thuốc cản quang kém
• Mạc treo ruột dày nhưng mờ vì phù nề, ứ máu
• Hơi trên thành ruột, trong TMMT hay TMC khi ruột đã hoại tử, hơi ổ bụng khi ruột
hoại tử đã thủng
Chụp cắt lớp vi tính - CT
• Nhiễm tia xạ
• CCĐ
• BN suy thận
• Dị ứng thuốc cản quang
• Thai nhỏ
Chụp cản quang đường tiêu hoá
• Chụp sau uống hay bơm thuốc qua sonde mũi – dạ dày
• Chỉ định trong tắc ruột cao hay bán tắc ruột non lâm sàng ổn định
• Sử dụng chất cản quang tan trong nước Gastrografin hoặc Barium ?
• Chụp sau bơm thuốc qua hậu môn
• Chụp khi chưa có biến chứng hoại tử hay viêm phúc mạc
• Chụp khi không có điều kiện chụp CT
• Chụp khi CT không phân biệt được với giả tắc đại tràng
Chụp cộng hưởng từ
MRI (Magnetic Resonance Imaging)
• Có độ nhạy cao hơn CT về chẩn đoán xác định, vị trí và nguyên nhân
tắc
• Giá thành cao
• Thời gian chụp
• Trang bị máy và chuyên gia
• => chụp cho những trường hợp CCĐ chụp CT
Cận lâm sàng - SHHH
• Phân tích tế bào máu:
• Hct : tăng do máu cô đặc
• Bc : tăng do nhiễm khẩn ( viêm , hoại tử ruột, …)
• Sinh hoá
• Mất nước: Ure, Creatinin máu tăng
• Nôn ói nhiều -> kiềm chuyển hoá, hạ K+, CL-
Chẩn đoán phân biệt (đau-nôn-bí- trướng)
• Thủng dạ dày
• Viêm tuỵ cấp
• Nhồi máu mạc treo ruột
• Viêm phúc mạc
• Liệt ruột sau mổ
• Giả tắc đại tràng cấp
Chẩn đoán nguyên nhân
• Tiền sử, bệnh sử: Phẫu thuật, thủ thuật ổ bụng, Viêm nhiễm ổ bụng,
lao, ung thư, thoát vị, thói quen ăn uống, kiểu đau, diễn tiến đau, các
triệu chứng đi kèm
• Khám lâm sàng: nhìn- sờ- gõ- nghe- thăm trực tràng
• Hình ảnh học: đặc biệt CT
Điều trị TRCH
• Nguyên tắc : điều trị nội khoa kết hợp với ngoại khoa
• Điều trị nội khoa:
• Bù nous điện giải, dinh dưỡng TM
• Giải áp ruột trên chỗ tắc
• Kháng sinh
• Theo dõi đáp ứng điều trị
Điều trị nội
• Bù nước điện giải, dinh dưỡng TM
• Dấu hiệu lâm sàng mất nước: nôn ói, dịch qua sonde mũi-dạ dày, mũi-ruột
• Huyết áp
• Lượng nước tiểu
• Kết quả xét nghiệm: Hct, Hb, điện giải đồ
• Dung dịch
• Nacl 0,9%
• Ringer Lactate
• Glucose 5%
• KCL 10%
• Dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch:
Điều trị nội
• Giải áp ruột trên chỗ tắc => ruột bớt căng chướng
• Bớt đau
• Giảm chèn ép cơ hoành -> đỡ khó thở,
• Tưới máu ruột cải thiện hơn
• Tránh nguy cơ hít sặc
• Đặt thông mũi – dạ dày / mũi-ruột:
• Hút ngắt quãng áp lực thấp
• Lượng dịch hút ra ghi nhận tính lượng dịch bù lại
Điều trị nội
• Kháng sinh: nên chọn ks phổ rộng bao vây cả Gr(-), Gr(+). Phối hợp ks
• TRCH: giai đoạn đầu chưa cần, giai đoạn sau bắt buộc
• TRTN: bắt buộc
• Dùng kháng sinh theo kinh nghiệm, theo kháng sinh đồ, xuống thang
• Cephlosporin thế hệ III + Metronidazol
Điều trị nội- Theo dõi đáp ứng điều trị
• Khám lại sau mỗi vài giờ
• Chụp XQKSS lại đánh giá nếu cần : tăng hay thuyên giảm
• Các XN đánh giá hiệu quả bù đắp, điều chỉnh rối loạn nước-điện giải,
thăng bằng kiềm-toan
• Bệnh lý đi kèm: tim mạch, hô hấp, tiểu đường, nội tiết, …phải phối hợp
xử trí trước mổ (hội chẩn chuyên khoa, điều trị tích cực để giảm thiểu
nguy cơ trong và sau mổ)
• Thời gian theo dõi:
• TRTN: vừa hồi sức vừa mổ khẩn
• TRĐT: tuỳ theo diễn biến và đánh giá nguyên nhân nếu cần phải cân thiệp ngoại
khoa mới được thì hồi sức chỉ là chuẩn bị để mổ ngay khi tối ưu người bệnh thì
can thiệp ngay. Một số ít sau 24, 48 hoặc lâu hơn rồi mổ nếu không có tình trạng
TRTN.
Điều trị ngoại khoa
• Mục đích:
• Tái lập lưu thông ruột
• Loại bỏ nguyên nhân nếu được
• Chỉ định mổ:
• TRTN hay nghi ngờ TRTN
• Tắc đại tràng
• Tắc ruột non do dính điều trị nội không giảm sau 48 -72 giờ
• Tắc ruột non hoàn toàn
Điều trị ngoại khoa- PP mổ
• Tắc ruột do dính:
• Gỡ dính
• Cắt đoạn ruột
• Nối tắt đoạn ruột bên trên chỗ tắc với đoạn ruột phía dưới chỗ tắc
• Mở thông ruột trên chỗ tắc ra ngoà
• Tắc ruột do ung thư đại trực tràng
• Đại tràng phải: Cắt ĐT phải 1 thì, nối tắt hồi – đại tràng ngang hay chỉ mở
thông hồi tràng
• Đại tràng trái :
• Còn cắt được: mổ 1 thì, 2 thì
• Không còn cắt được: HMNT trên dòng
• Trực tràng: còn cắt được phẫu thuật 1 hay nhiều thì
• Tắc ruột do lao hồi-manh tràng:
• Cắt HMT hoặc ĐTP, nối tắt HT-ĐTN
• Điều trị lao sau mổ
• Dinh dưỡng
• Tắc ruột do bã thức ăn, sỏi mật, dị vật,…
• Phụ thuộc kích thước
• Vị trí
• Thành ruột còn tốt?
• Lồng ruột:
• Người lớn: mổ để tháo lồng cắt bỏ nguyên nhân
• Trẻ em: tháo lồng bằng hơi, nước nếu không được chuyển mổ
• LR có biến chứng hoại tử chuyển mổ ngay
• Xoắn ruột non hay TR non do dây thắt
• Sớm: tháo xoắn, cắt dây thắt nếu ruột không hồi phục thì cắt đoạn
• Muộn hoại tử thì cắt ngay không được tháo xoắn hay cắt dây thắt trước.
• Xoắn đại tràng Sigma
• Xoắn đại tràng Sigma
• Sớm: có thể đặt ống thông qua nội soi trực tràng- đại tràng sigma để giải áp ruột
xoắn sau đó chuẩn bị đại tràng và ổn định bệnh nhân để mổ chương trình cắt ĐT
Sigma
• Mổ cắt ĐT Sigma: 1 hoăc 2 thì
• Muộn ĐT sigma hoại tử => cắt ĐT Sigma và làm HMNT
• Một số kỹ thuật mới:
• Mổ nội soi gỡ dính
• Xâm hại tối thiểu, hồi phục nhanh sau mổ
• Giải quyết được TR hiện tại và giảm nguy cơ tái phát về sau
• Đặt Stent trong tắc đại tràng do ung thư: kết hợp giữa nội soi đại tràng và XQ để
đặt Stent kim loại qua chỗ khối u gây tắc . Điều trị tiếp -> tuỳ theo giai đoạn bệnh
và thể trạng bệnh nhân.
Lồng ruột trẻ em
• Định nghĩa: Là bệnh lý do một đoạn ruột chui vào đoạn ruột kế cận
gây nên hội chứng tắc ruột theo cơ chế bít tắc và thắt nghẹt
• Phân loại:
• Hồi – Đại tràng
• Hồi – Manh – Đại tràng
• Hồi – Hồi tràng, Đại – Đại tràng
• Triệu chứng:
• Cơ năng
• Thực thể
• Toàn thân
• Lâm sàng:
• Trẻ bụ bẫm, khoẻ mạnh, 3-9 tháng tuổi
• Khóc thét từng cơn
• Nôn
• Xanh tái
• Bỏ bú
• Tiêu nhầy, máu sau thời điểm đau bụng 6-12 giờ
• Khám:
• Khối lồng
• Thăm trực tràng: nhầy máu theo găng
• Chẩn đoán: Hội chứng tắc ruột kèm theo
• Khối lồng
• Siêu âm
• Tiêu máu
• Điều trị:
• Nguyên tắc:
• Hồi sức nội khoa
• Bơm hơi tháo lồng (CCĐ: đến muôn, sốc, tắc hoàn toàn, thủng ruột)
• Theo dõi sau tháo lồng
• Phẫu thuật: khi có CCĐ hoặc tháo lồng thất bại
Một số dị tật bẩm sinh gây tắc ruột
• Hẹp phì đại môn vị
• Tắc tá tràng bẩm sinh
• Teo ruột bẩm sinh
• Teo thực quản bẩm sinh
• Hội chứng nút phân su
• Hirschsprung: là tình trạng không có tế bào hạch thần kinh của các
đám rối cơ ruột từ cơ thắt trong làm mất dẫn truyền nhu động ở
đoạn ruột bệnh lý gây ứ hơi và phân ở phía trên. Thường gặp ở đại
tràng nhiều hơn vị trí khác
Kết luận
• Tắc ruột là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp trên lâm sàng
• Chẩn đoán dựa vào hội chứng tắc ruột với tam chứng: đau bụng cơn, nôn ói và
bí trung đại tiện.
• Chẩn đoán xác định: chụp X-quang bụng , CT scan.
• Cần xác định tắc ruột do bít tắc hay do thắt nghẹt => tiên lượng BN .
• Chẩn đoán nguyên nhân là bước quan trọng tiếp theo để có thái độ và phương
pháp điều trị thích hợp.
Tài liệu tham khảo
•Bệnh học ngoại khoa tiêu hóa – ĐH Y Dược Tp HCM
•Bệnh học ngoại khoa tiêu hóa – Trường Đại Học Y Hà nội
•Maingot’s abdominal operation, 10th edition,1997
•Sabiston’s textbook of surgery, 16thedition, 2001

TRIỆU CHỨNG THƯỜNG
GẶP DO BỆNH LÝ TIẾT
NIỆU - SINH DỤC
TS. BS VÕ PHƯỚC KHƯƠNG

BỘ MÔN NGOẠI
10/26/2022 1
NỘI DUNG
1. Tổng quan
2. Các Triệu chứng lâm sàng
3. Xét nghiệm Tổng phân tích nước tiểu
4. Xét nghiệm hình ảnh học đánh giá hệ Tiết niệu
10/26/2022 2
1. TỔNG QUAN
• Triệu chứng (TC) Tiết niệu biểu hiệu của 1 bệnh lý Cấp tính hoặc Mạn
tính hoặc Tái phát.
• TC Tái phát biểu hiện 1 diễn tiến cấp của bệnh mạn tính đã có.
• Sự liên quan chặt chẽ về giải phẫu giữa các cơ quan đường Tiết niệu
và đường Tiêu hóa cũng như các tạng trong phúc mạc; Các phản xạ
Ruột –Thận. Sự kích thích phúc mạc. 🡪 Do đó 1 số TC Tiết niệu dễ
nhầm lẫn hoặc che mờ các TC tiêu hóa. (hình 1)
10/26/2022 Clinical Decision Making, Campbell-Walsh Urology, 11th Ed., 2016 3

GIẢI PHẪU HỌC
10/26/2022 4
2.1. TRIỆU CHỨNG TOÀN THÂN
2.1.1. Sốt
• Thể hiện tình trạng viêm hoặc nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN).
Viêm thận bể thận cấp, Viêm tuyến tiền liệt cấp: sốt ≥ 40⁰C, lạnh run.
• Tiền sử có những đợt sốt không rõ: K của đường tiết niệu. K thận có thể
sốt ≥39⁰C.
• Không sốt không loại trừ NKĐTN: Viêm thận bể thận mạn.
2.1.2. Mệt mỏi, sụt cân: Ung thư giai đoạn tiến triển. Suy thận do bế tắc
hoặc nhiễm khuẩn mạn.

2.2. ĐAU
• TC thường gặp
• Liên quan đến tình trạng bế tắc hoặc viêm đường tiết niệu.
• Đau có thể tại chỗ (Viêm Tinh hoàn ->đau TH) hoặc đau ở vị trí khác
(Sỏi niệu quản -> đau TH cùng bên).
• Tính chất đau:
-Đau do bế tắc: khởi phát đột ngột, quặn từng cơn, khg tư thế giảm đau.
-Đau liên quan đến tình trạng Viêm nhiễm: khởi phát từ từ, đau liên tục,
nằm yên bớt đau, đau tăng khi cử động.
• Đau trong đường Tiết niệu bao gồm: đau thận, đau niệu quản, đau bàng
quang, đau tuyến tiền liệt, đau dương vật và đau bìu.

2.2.1 Đau thận
• Vị trí đau: góc sườn lưng, bên ngoài CS lưng, dưới XS12.
• Hướng lan: ra phía trước bụng, từ vùng dưới sườn đến rốn hoặc ¼ vùng
bụng dưới.
• N/Nhân: do bế tắc (đài bể thận), hoặc nhiễm khuẩn, viêm chủ mô thận.
• Cơ chế đau: bế tắc->↑ Áp lực bên trong đài bể thận (ĐBT)-> căng võ
bao thận đột ngột. Kèm tình trạng viêm cấp tính làm phù nề chủ mô
thận. -> Khởi phát cơn đau. (Hình 2)
• TH bệnh diễn tiến từ từ khg làm căng võ bao thận đột ngột thì khg đau
(bế tắc mạn, viêm mạn, K…).
• Có thể đi kèm với các TC của đường tiêu hóa như nôn hay buồn nôn.

ĐAU THẬN, ĐAU NIỆU QUẢN
RENAL COLIC
Hình 1 Hình 2
10/26/2022 Hình 3 8
2.2.2. Đau niệu quản (NQ) (Hình 3)
• Đau NQ thường cấp tính, khởi phát sau bể tắc NQ (sỏi, cục máu
đông).
• Cơn đau quặn điển hình (Renal Colic, Ureteral Colic).
Cơ chế đau: do bế tắc NQ->Áp lực dội ngược lên thận->Căng dãn đột
ngột võ bao thận. Tăng co thắt, tăng nhu động của niệu quản.
Khởi phát đột ngột, đau quặn từng cơn, đau từ vùng hông lưng lan
xuống theo hướng từ trên xuống, từ ngoài vào trong, từ sau ra trước
(theo hướng đi của NQ), lan xuống cq sinh dục ngoài.
• Có thể kèm theo tiểu nhiều lần, tiểu gấp, tiểu gắt buốt nếu bế tắc NQ ở
đoạn gần BQ.

2.2.2. Đau niệu quản (NQ)
• Vị trí sỏi NQ còn ở gần thận, thì cơn đau có thể lan đến TH (do cùng
TK T11- T12 chi phối vùng TH, thận , NQ ).
• Sỏi ở NQ đoạn giữa điểm đau nhầm với điểm Mac Burney (P), Viêm
túi thừa ĐT (T) do cùng TK chi phối ở T12-L1.
• Có thể kèm theo tiểu nhiều lần, tiểu gấp, tiểu gắt buốt nếu bế tắc NQ ở
đoạn gần BQ.

10/26/2022 11
2.2.3. Đau bàng quang (BQ)
• Nguyên nhân: Bế tắc cấp tính (bí tiểu cấp) hoặc do viêm
(viêm BQ).
• Vị trí đau: trên xương mu
• Tính chất đau:
-Bế tắc cấp tính: BQ càng căng càng gây đau, đi tiểu được
-> bớt đau.
-Sự bế tắc diễn tiến từ từ gây căng to BQ thường ít khi gây
đau, đôi khi chỉ có cảm giác tức trên xương mu.
• Đau BQ do viêm thường kèm các TC: tiểu gấp, tiểu nhiều
lần, tiểu gắt buốt.

2.2.4. Đau tuyến tiền liệt (TTL)
• NN: Viêm -> làm phù nề TTL+ căng vỏ bao TTL.

• Đau mơ hồ, cảm giác đầy đầy vùng TSM hoặc H/môn.
• Kèm TC rối loạn đi tiểu: tiểu gấp, tiểu nhiều lần, tiểu gắt buốt.
• Có thể Bí tiểu cấp do phù nề cấp tính của TTL.

2.2.5. Đau dương vật (DV)
• Đau DV thường thứ phát sau viêm niệu đạo hoặc viêm BQ, viêm TTL.
• Thường đau nhiều nhất ở miệng niệu đạo.
• NN tại chỗ: Paraphymosis, sang thương loét DV (do K, Herpes), đau
DV khi cương trong bệnh Peyronie (Xơ cứng thể hang) hoặc Priapism
(Bệnh cương đau DV)

2.2.6. Đau Bìu
• Đau bìu có thể do NN tại chỗ: Viêm bìu, viêm
mưng mủ chân lông.
• Đau tinh hoàn (TH), mào tinh do Viêm, Nhiễm
khuẩn, Xoắn TH: đau khu trú và dữ dội, có thể
lan đến bẹn, vùng bụng dưới (hướng đi T/tinh).
• Đau mạn tính do Tràn dịch tinh mạc, Dãn tĩnh
mạch tinh thường không gây đau hoặc đau mơ
hồ.
• Đau TH thứ phát: Thoát vị bẹn. Bế tắc cấp tính
đường tiết niệu trên (Sỏi NQ).
Xoắn tinh hoàn

2.3. TIỂU MÁU (TM)
• TC TM ở mọi mức độ không bao giờ được bỏ qua, nên được xem là một
TC của bệnh ÁC TÍNH cho đến khi có bằng chứng ngược lại.
4 CÂU HỎI đặt ra:
• TM đại thể (thấy N/Tiểu đỏ), TM vi thể (qua XN N/Tiểu)?
• TM đầu dòng, cuối dòng, toàn dòng? có thể giúp xác định vị trí
- đầu dòng: N/Đạo trước (viêm N/Đạo).
- cuối dòng: N/Đạo sau, TTL, ∆ BQ.
- Toàn dòng: ở BQ, đường tiết niệu trên (Bướu, Lao, Viêm thận…).
• Tiểu máu có kèm theo TC RL đi tiểu?(tiểu gấp, tiểu nhiều lần, tiểu gắt).
• Tiểu ra máu CỤC không?
2.3 Tiểu máu
NGUYÊN NHÂN:
• Sỏi, Viêm, Nhiễm khuẩn không đặc hiệu, đặc hiệu (Lao, Ký sinh
trùng…).
• Bướu đường T/Niệu: Tiểu máu yên lặng (không kèm bất kỳ TC nào
khác) phải xem nhu là 1 TC của Bướu đường TN cho đến khi
chứng minh là không phải. Tiểu máu cách quãng, tự ngưng, không
TC đi kèm.
• Bệnh lý Thận: viêm cầu thận, bệnh thận đa nang…
• Người vận động nặng (vận động viên): tiểu máu + tiểu đạm thoáng
qua.

2.4 Triệu chứng đường tiểu dưới (LUTS)
• Triệu chứng đường tiết niệu dưới

(Lower Urinary Tract Symtomps –
LUTS) bao gồm:
- Nhóm TC kích thích.
- Nhóm TC bế tắc (đường ra).

2.4. Triệu chứng đường tiểu dưới (LUTS)
2.4.1. Nhóm triệu chứng kích thích (irritative symptomps): 3 TC
Tiểu nhiều lần (frequency urination):
- Ban ngày (daytime): ≥ 6 lần/ng hoặc cách nhau < 2 giờ.
- Tiểu đêm (nocturia): ≥ 2 lần phải dậy đi tiểu.
Căng thẳng, phg máy lạnh, uống nước nhiều, Trà Caffein nước có gaz...
Tiểu gắt buốt- tiểu đau (dysuria): thường đau dọc NĐ, đau buốt rát tại
miệng NĐ có thể do viêm niệu đạo (đầu dòng tiểu), hay viêm bàng
quang (cuối dòng tiểu).
Tiểu gấp (urgency urination): khó kềm đi tiểu, phải đi tiểu ngay.
NGUYÊN NHÂN: Sỏi, Bướu, Viêm Nhiễm khuẩn, do Tia xạ, hóa chất.

2.4. Triệu chứng đường tiểu dưới (LUTS)
2.4.1. Nhóm triệu chứng kích thích (irritative symptomps):

SINH LÝ BỆNH:
• Tình trạng viêm ở niêm mạc, dưới niêm, lớp cơ BQ -> N/Tiểu(dù là
lượng ít) kích thích phản xạ đi tiểu-> cảm giác muốn đi tiểu ngay. Niêm
mạc viêm -> tiểu gắt buốt.
• Dung tích BQ (chứa đựng 350ml) ↓ đáng kể ( do Sỏi, bướu, niêm mạc
viêm phù nề) -> đi tiểu nhiều lần.
• Nếu BQ bị căng hơn nữa sẽ gây đau rất khó chịu -> phải đi tiểu ngay.

2.4 Triệu chứng đường tiểu dưới
2.4.2. Nhóm TC tắc nghẽn (obstructive symptomps) đường ra của
BQ
• Tiểu phải rặn: mức độ bế tắc ↑->phải rặn tiểu kéo dài và rặn
mạnh.
• Tiểu ngắt quãng
• Dòng tiểu yếu- tiểu nhỏ giọt.
• Tiểu không hết: n/tiểu tồn lưu trong BQ.
• Các NN làm hẹp hoặc gây bế tắc trong lòng NĐ. NN bên trong
(hẹp NĐ, sỏi…), từ bên ngoài đè ép (bướu TTL…).
• Bế tắc không hoàn toàn nhiều mức độ từ nhẹ đến nặng -> chậm
tiểu, tiểu rặn, dòng nước tiểu yếu nhỏ, tiểu ngắt quãng, tiểu xong
rặn ra vài giọt, cảm giác tiểu không hết, 1 khoãng tg ngắn phải đi
tiểu lại.
• Bế tắc hoàn toàn: Bí tiểu.
2.5 Một số TC khác
• Tiểu đục: N/khuẩn gây N/tiểu đục và nặng mùi. Đục đơn thuần do Alkaline
(kềm hóa N/tiểu-> kết tủa Phosphat).
• Tiểu dưỡng chấp: N/tiểu trắng như sữa. Rò Bạch huyết-Tiết niệu. Tắc mạch
bạch huyết/ Thận-> vỡ các nhú thận và chảy dịch. NN: Bệnh giun chỉ, Lao,
Chấn thương, Bướu sau phúc mạc.
• Tiểu ra hơi: Rò đường tiết niệu – đường tiêu hóa thứ phát sau phẫu thuật,
Chấn thương, K đại tràng hay bệnh Crohn.
• Xuất tiết niệu đạo bất thường: thường kềm nóng rát khi đi tiểu hoặc cảm giác
nóng trong NĐ. Viêm niệu đạo do STIs (Lậu, Clamydia Trachomatis) hay
bướu niệu đạo.
• Xuất tinh máu (Hematospermia): thường do viêm không đặc hiệu của túi tinh
và TTL. Tự cải thiện sau vài tuần. Cần loại trừ lao hay bướu niệu mạc tuyến
tiền liệt

2. Khám lâm sàng
• Khám toàn thân
• Khám cơ quan tiết niệu
Khám thận
Khám bàng quang
Khám dương vật
Khám bìu
Thăm khám tuyến tiền liệt ở nam
Khám sàn chậu ở nữ

2. Khám lâm sàng
• Khám thận
• Tư thế khám thận bằng 2
tay.
• Chạm thận: thận ứ nước -> ↑
K/Thước.
• Rung thận đau tức -> thận ứ
nước nh/tr

2. Khám lâm sàng
• Khám bàng quang:

BQ căng đầy N/tiểu-> khám thấy cầu
BQ ở vùng hạ vị trên x/mu, có thể cao
đến rồn.
• Thăm khám tuyến tiền liệt
-DRE (Digital Rectal Examination): kết
hợp với bàn tay ở hạ vị trên x/mu.
-Mô tả: ống T / Tràng- cơ vòng HM co
thắt, kích cỡ TLT, mật độ: mềm- chắc
cứng, bề mặt: trơn láng- có nhân cứng,
đau, rút găng có máu.
10/26/2022 25
Clinical Decision Making, Campbell-Walsh Urology, 11th Ed., 2016
2. Khám lâm sàng
• Khám dương vật
Đa phần ung thư dương vật sẽ xuất phát
từ vùng da quy đầu và quy đầu dương vật
Phát hiện các vết loét, condyloma của
bệnh STIs
Đánh giá vị trí lỗ tiểu
Sờ dọc thân dương vật phát hiện mô xơ
sẹo do bệnh Peyronie hay hẹp niệu đạo

2. Khám lâm sàng
• Khám bìu
Tinh hoàn bình thường có kích thước khoảng
4x6cm, bên (P) cao hơn (T), mào tinh tạo thành
một gờ mô phía sau tinh hoàn
Tinh hoàn bình thường có mật độ mềm
Một khối bất thường sờ được ở tinh hoàn với mật
độ cứng hay chắc có thể là viêm, áp xe nếu đau
nhiều hoặc là bướu tinh hoàn nếu không đau
Khối bất thường sờ được ở mào tinh thường lành
tính (nang mào tinh, viêm mào tinh)
Khám lỗ bẹn nông đánh giá thoát vị bẹn

3. Phân tích nước tiểu
- Đây là xét nghiệm cơ bản nên được thực hiện ở tất cả các bệnh nhân
có triệu chứng đường tiết niệu
- Chỉ định và lấy mẫu nước tiểu đúng cách.
- Đánh giá nước tiểu toàn diện:
- Đánh gía đại thể
- Phân tích tính chất vật lý và hoá học
- Phân tích vi sinh nước tiểu

3.1 Lấy mẫu nước tiểu:
- Sát trùng.
- Mẫu nước tiểu giũa dòng.
- Đem XN < 1h hoặc ở nhiệt độ 5 độ C

3.2 Phân tích nước tiểu
Tính vật lí:
(1). Màu sắc (2) Đô đục:
(3) Tỷ trọng- nồng độ thẩm thấu (4) PH
Hóa học:
(1) Máu (2) Protein (3) Glucose
(5) Urobilinogen và bilirubin (6) Bạch cầu – Nitrites.
Phân tích vi thể: (Cặn lắng)
(1) Tế bào: HC, BC, biểu mô đường niệu.
(2) Trụ
(3) Crystal
(4) Vi khuẩn – Ký sinh trùng

Tính vật lí:
(1) Màu sắc

(2) Độ đục
(3) Tỷ trọng
(4) Nồng độ thẩm thấu
(5) PH

(1) Màu sắc
- Vàng nhạt (do sự có mặt của sắc tố urochrome).
- Màu Thay đổi do: nồng độ chất, thực phẩm, thuốc.
Clinical Decision Making, Campbell-Walsh Urology, 11th Ed., 2016 10/26/2022 32

(2) Độ đục
- Tiểu mủ.
- Tiểu dưỡng chấp (tiểu bạch huyết) (do bất thường giữa hệ bạch huyết
và đường tiết niệu –> Rò)- tiểu lipid.
- Tiểu đạm nặng.

(2) Tỉ trọng nước tiểu
- 1.001 – 1.035
- < 1.008: NT bị pha loãng.
- >1.020: NT bị cô đặc.
- Phản ánh tình trạng nước trong cơ thể bệnh nhân.

(4) Nồng độ thẩm thấu (Osmolality)
- Lượng chất hoà tan trong nước tiểu
- Bình thường từ 50 – 1200 mOsmol/L

(5) pH
- pH<5.5 được coi là acid, pH>6.5 được coi là kiềm.

- Sỏi uric acid PH < 6.5.
- Sỏi calcium, vôi hóa thận, nhiễm trùng niệu do vi khuẩn phân giải urea
(thường nhất là chủng Proteus), PH nước tiểu thường > 7.0.

Tính Hóa học
(1) Máu.
(2) Protein.
(3) Glucose.
(4) Urobilinogen và bilirubin.
(5) Bạch cầu – Nitrites.

(1) Tiểu máu : có HC
- Dipstick (+): có hồng cầu, hemoglobin, hay myoglobin
- Phân biệt dựa vào quay li tâm, soi cặn lắng quan sát thấy hồng cầu
Dương tính giả:
Có máu kinh.
Hoạt động thể lực nhiều -> HC /NT (sinh lý).

(3) Glucose
- Tầm soát bệnh tiểu đường.
- Bình thường (-).
- Kết quả dương tính giả có thể gặp ở BN uống aspirin, acid ascorbic
(vit C), hay cephalosporins.

(6) Nitrites.
- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu (gram âm).
- Là sản phẩm chuyển đổi từ nitrate do các vi khuẩn gram âm, đặc biệt
nhóm enterobacteria
- Dipstick(+): có >105vk/ml, nước tiểu ở trong BQ >4h (để nitrate biến
thành nitrite, thường dương tính với mẫu nước tiểu lấy vào buổi sáng).

Phân tích vi thể
Vi thể: (Cặn lắng)
(1)Tế bào:
1.1. HC
1.2. BC.
1.3. Biểu mô đường niệu.
(2) Trụ
(3) Crystal
(4)Vi khuẩn
(5) TB men bia (nấm)
(6) Ký sinh trùng

(2) Trụ
- Trụ niệu hình thành trong hệ thống ống thận.
- Trụ đạm Hyaline
- Trụ bạch cầu.
- Trụ hồng cầu
- Trụ hạt và trụ sáp: thoái hóa của các thành phần tế bào.
- Trụ mỡ: hội chứng thận hư, tiểu lipid.

(3) Crystal

(4) Khuẩn niệu - Cấy nước tiểu
(5) Nấm men (Yeast): Candida albicans.
(6) Ký sinh trùng: Trichomonas vaginalis
- Nước tiểu bình thường không chứa vi khuẩn.

- PP Lấy nước tiểu. Tình trạng mất nước. Dùng kháng sinh ảnh hưởng
rất nhiều đến kết quả cấy.

4. SIÊU ÂM HỆ TIẾT NIỆU

Ưu điểm:
• An toàn và hiệu quả cho phụ

nữ, trẻ em và người già
ƯU ĐIỂM GIỚI HẠN:

VÀ GIỚI
HẠN • Béo phì
• Bụng chướng hơi
• Biến dạng cơ thể
• Không đặc hiệu với các u thận
trừ u mạch cơ mỡ (AML)
10/26/2022 47
Clinical Decision Making, Campbell-Walsh Urology, 12th Ed., 2020
5. Hình ảnh học đánh giá hệ niệu
K.U.B
Chụp hệ niệu có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch (UIV)
Chụp niệu quản bể thận ngược chiều (UPR)
Chụp niệu đạo bàng quang ngược chiều (UCR)
Chụp CTScan.

4.1 Chụp KUB

4.2 Chụp Xquang hệ niệu có tiêm thuốc cản quang IVU
Hiện nay có vai trò hạn chế do CTScan và MRI

Tiêm thuốc cản quang đường tĩnh mạch liều 50-100ml (1-1.5ml/kg) sau đó
chụp phim tại thời điểm 0-5-10 phút
Khảo sát hình ảnh của bể thận và niệu quản
Có thể giúp đánh giá chức năng thận
Chống chỉ định trong trường hợp bệnh nhân có tiền sử dị ứng thuốc cản
quang,suy thận

A
Fig. 3.2. Intravenous excretory urogram (IVU) in a 40-year-old woman with the complaint of a mobile
mass in the right lower quadrant with standing associated with bilateral flank and back pain that resolved
in the supine position. (A) Supine IVU shows kidneys in the normal position, with normal ureters and
proximal collecting systems. (B) Standing film shows significant displacement of both kidneys with the
right kidney moving onto the pelvis as described by the patient.

4.3 Chụp đường niệu ngược dòng
❖ Chụp niệu quản bể thận ngược dòng (UPR).

❖ Chụp niệu đạo bàng quang ngược dòng (UCR)

4.5 Chụp CT Scan hệ niệu
Phổ biến và quan trọng hiện nay

Giúp chẩn đoán bệnh lý sỏi niệu, tiểu máu, bướu hệ niệu, …
Đánh giá chức năng của thận và các cơ quan quang thận.
Hạn chế trong việc đánh giá dương vật và bìu ( tốt hơn bằng siêu âm và MIR )



• Ngô Gia Hy (1980), Niệu học, Nhà xuất bản Y học, tập I
• Trần văn Sáng (1998), Bài giảng Bệnh học Niệu khoa, Nhà xuất
bản mũi Cà mau
• Phạm văn Bùi (2007), Sinh lý bệnh Thận-Tiết niệu, Nhà xuất
bản Y học.
• Clinical Decision Making, Campbell-Walsh Urology, 12th Edition,
2020 Elsevier.
• Symptoms of disorders of the Genictourinary Tract, Smith &
Tanagho’s General Urology, 19th Edition, 2020 Mc Graw Hill.
GÂY MÊ – GÂY TÊ
TS. BS TẠ ĐỨC LUẬN
NỘI DUNG
• Định nghĩa
• Phân loại
• Các phương pháp gây mê
• Các phương pháp gây tê
• Tai biến, biến chứng gây tê và cách phòng ngừa
ĐỊNH NGHĨA VÔ CẢM
• Là phương pháp làm giảm, làm mất một phần hay
toàn bộ cảm giác của bệnh nhân.
• Giúp bệnh nhân chịu đựng được các kích thích của
cuộc phẫu thuật.
• Sau đó phục hồi hoàn toàn
TỪ NGỮ
Anesthesia / Aneasthesia
(without sensation)
Vô cảm
To differentiate
• Indifference
Sự vô cảm, lạnh lùng, không quan tâm
TỪ NGỮ
• Anesthetic (n, like an adj): thuốc mê, thuốc tê
• Anesthetist (n): người gây mê
PHÂN LOẠI VÔ CẢM
Gây mê
• Sử dụng một/nhiều loại thuốc làm mất hoàn toàn
cảm giác và ý thức của bệnh nhân
• Thuốc hấp thu vào máu đến hệ TK gây hiệu ứng mê
• Khi ngừng thuốc mê, cảm giác và ý thức phục hồi
hoàn toàn, không để di chứng
 Gây mê = tình trạng ngộ độc thuốc có mức độ và
được kiểm soát chủ động
Thuốc mê
• Thuốc mê hô hấp: inhalation anesthesia (Bình bốc
hơi: vaporizer)
• Thuốc mê tĩnh mạch: intravenous anesthesia
Thuốc phối hợp
• An thần, gây ngủ (hypnotic): Bezodiazepines,
propofol,…
• Giảm đau (analgesia): Opioides,…
• Giãn cơ (myorelaxant): Suxamethonium,
esmeron,…
Kiểm soát đường thở
• Tự thở (spontaneous ventilation)
• Hỗ trợ (support): mask, mask TQ (LMA), NKQ 
Cho các thủ thuật, PT nhỏ
• KS hoàn toàn: đặt MTQ, NKQ (intubation)  Cho
các PT lớn
Là phương pháp kiểm soát đường thở chắc chắn
nhất (the most secured).
Gây tê
• Phương pháp dùng thuốc, tác nhân vật lý làm giảm
hay mất cảm giác đau ở một phần cơ thể.
• Bằng cách ngăn chặn luồng cảm giác đau từ ngoại
biên về trung tâm.
• Không làm mất ý thức.
Cung phản xạ
Phân loại thuốc tê
• Nhóm amino amide: Lidocaine, Bupivacaine,…
• Nhóm amino ester: Novocaine, Tetracaine,…
Nhóm amino amide ít đốc nên được dung phổ biến
hơn (amide ít độc).
Các dạng thuốc tê
• Dạng tiêm: phổ biến nhất
• Dạng nước nhỏ lên bề mặt: cocaine
• Dạng xịt (spray)
• Dạng gel bôi
• Dạng miếng dán
Thuốc tê thường dùng
Lidocaine tiêm:
• Nồng độ: 0,25; 0,5; 1; 1,5; 2%
• Tổng liều: 200 – 400mg không adrenaline
500mg có adrenaline (≈ 70kg)*
(khoảng 7mg/kg)
• Liều độc: 5mcg/ml huyết tương
(*): Drugs and anesthesia, 2nd edition, William and Wikins, 1990
Chỉ định gây tê
• Cuộc mổ nhỏ, có thể kiểm soát đau bằng gây tê.
• Tư thế bệnh nhân thuận lợi trong kiểm soát đường
thở.
• Các trường hợp có chống chỉ định gây mê.
Chống chỉ định gây tê
• Tiền sử dị ứng thuốc tê
• Bệnh nhân không đồng ý, không hợp tác
• Vùng gây tê đang bị viêm nhiễm
Các phương pháp gây tê
• Gây tê bề mặt: surface anesthesia
• Gây tê tại chỗ: local anest
• Gây tê thấm: infiltration anes
• Gây tê vùng: regional anest
• Gây tê thân dây TK: nerve anest
• Gây tê tĩnh mạch
• Gây tê trục TK: neuraxial anesthesia
Kỹ thuật tiêm thuốc tê
Mê hay tê?
• Chỉ mang tính chất tương đối
• Nhiều ca mổ lớn được gây tê
• Nhiều ca mổ nhỏ phải gây mê
• Nhiều ca mổ vừa gây tê vừa gây mê
- tê  gây mê
- mê  gây tê
TAI BIẾN THUỐC TÊ
Tai biến dị ứng
Triệu chứng:
• Ngứa, mẩn đỏ, sẩn cục
• Mạch, HA bình thường
Điều trị:
• Kháng histamine
• Hydrocortisone
• Theo dõi BN
Ngộ độc thuốc tê
Triệu chứng:
• Lo lắng, hoảng hốt, nôn ói, lơ mơ
• Mạch, HA bình thường/giảm
• Vị kim loại
Điều trị: Ngưng thuốc tê ngay
• Nhũ dịch lipid
• Adrenaline
• Nâng đỡ tuần hoàn, hô hấp
Lưu ý: ngộ độc ngay ở liều điều trị
Sốc phản vệ
• Ngưng ngay thuốc tê
• Adrenaline
• Hỗ trợ tuần hoàn
• Kiểm soát đường thở
(Tham khảo TT 51, BYT)
Phòng ngừa
• Hỏi kỹ tiền sử dị ứng
• Tuân thủ chỉ định, chống chỉ định của gây tê
• Luôn dùng nồng độ thấp nhất, liều nhỏ nhất mà có
hiệu quả.
• Luôn đề phòng các tai biến, biến chứng có thể xảy ra
• Hộp chống sốc
NNA 2C

Triệu Chứng Học Tổng Hợp

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Triệu Chứng Học Tổng Hợp

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

TRIỆU CHỨNG HỌC TỔNG HỢP

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

BỘ MÔN NỘI - TRƯỜNG ĐẠI HỌC NGUYỄN TẤT THÀNH

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN KHÓ THỞ

ThS BS PHẠM TRƯƠNG MỸ DUNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM 2022

KHÓ THỞ • Là cảm giác chủ quan của người bệnh

KHÓ THỞ LÀ THAN PHIỀN CHÍNH = LÝ DO NHẬP VIỆN

Hít vào >> Thở ra >> Cả 2 thì

Hẹp hay tắc nghẽn COPD Hen, suy tim cấp

Triệu chứng đi kèm Bệnh cảnh gợi ý bệnh lý

HỎI TIỀN CĂN

KHÁM TỔNG QUÁT

• 3 dấu hiệu đe dọa tính mạng (“Dying”): 1/Lơ mơ, 2/Thở

• 4 dấu hiệu suy hô hấp nặng: 1/ Nói đứt quãng, 2/Ngồi

• Sinh hiệu: mạch, huyết áp, spO2

KHÁM VÙNG/CƠ QUAN

- X Quang ngực thẳng

Nguyên nhân tim mạch

Bệnh tim mạch Bệnh hô hấp

Khám lâm sàng:

• Khoảng liên sườn dãn rộng

Câu hỏi thảo luận:

STEP 1. Khó thở là triệu chứng lâm sàng

TS.BS Hoàng Văn Quang

1. Tăng áp lực thủy tĩnh trong mao mạch

- Bệnh giun chỉ, bệnh ung thư

1. Theo vị trí phù:

2. Theo nguyên nhân:

+ Phù nguyên phát: Do tăng tính thấm thành mạch

Suy tim, giảm albumin, tắc tĩnh mạch

+ Phù thứ phát: Do ứ muối và nước

3. Theo cơ chế sinh lý bệnh:

- Thuyên tắc tĩnh mạch sâu

1. Hội chứng thận hư

- Cơ chế: giảm Albumin máu nặng

SDD thể phù

- Xảy ra sau cắt tuyến giáp, điều trị

GV BS CK II ĐỒNG NỮ KIM HOÀNG

Nắm vững kỹ thuật khám phổi

Nhận biết đặc điểm của âm thở bình thường

Nhận biết âm thanh bệnh lý trên lâm sàng

❖ Khó thở :Nghiêm trọng dựa trên các hoạt động

quản, khí quản hoặc phế quản lớn.

❖ Những kích thích này gồm:

❖ Buồn ngủ ban ngày quá mức và mệt mỏi.

❖ Hỏi về các vấn đề với chứng ngáy, chứng ngưng

1- Yếu tố nguy cơ như thuốc lá

2- Bệnh liên quan như k phổi

❖ Gõ thành ngực thì các mô bên dưới chuyển

❖ Gõ sẽ giúp chúng ta xác định mô nằm dưới chứa

❖ Khi gõ -> lắng nghe sự thay đổi khác nhau ở

Vang: khí phế thủng hay tràn khí màng phổi

Trước khi nghe -> ho một hoặc hai lần->tránh xẹp

❖ Breath sounds : Âm thở

Nếu tiếng này liên tục (continuous): được gọi

Nếu tiếng này ngắt quãng (interrupted): được

❖ Tiếng thở phế quản

Nghe cả 2 thì và có ngắt quãng ngắn giữa thì hít

❖ Tiếng thở khí quản:

Nghe vùng khí quản ở cổ

▪ Âm thở phụ là những âm thở chồng lấp lên âm

Nghe trong kỳ hít vào hoặc thở ra hoặc cả hai.