BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI

BÀI GIẢNG
KHÁM PHỤ KHOA

ThS. Bs CKII NGUYỄN THỊ BÍCH THỦY

 Nội dung:

I. Kỹ năng khám phụ khoa.

II. Một số bệnh lý phụ khoa thường gặp

III. Một số thăm dò trong phụ khoa

IV. Một số hình ảnh bệnh lý phụ khoa thường gặp

 BÀI GIẢNG KHÁM PHỤ KHOA
I. Kỹ năng khám phụ khoa.

Bộ máy sinh dục bình thường

 I. Kỹ năng khám phụ khoa.
BƯỚC 1: CHUẨN BỊ DỤNG CỤ

• Bàn khám phụ khoa

• Đèn gù
• Mỏ vịt với các kích cỡ khác nhau
• Bông, gạc củ ấu.
• Dung dịch: Lugol 1%, acid acetic 3%, dầu
parafin.
• Que tăm bông, ống nghiệm
• Que Ayre, lam kính.
 I. Kỹ năng khám phụ khoa.
BƯỚC 2: CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN, THẦY THUỐC

• Người bệnh phải đi tiểu trước khi khám

• Nằm tư thế phụ khoa: đầu gối cao
khoảng 30 độ, mông sát mép bàn, hai
chân gác lên giá đỡ.
• Thầy thuốc: rửa tay trước khi thăm khám,
đeo găng vô khuẩn.
 I. Kỹ năng khám phụ khoa.
BƯỚC 3: KHÁM NGOÀI
• Quan sát đồi vệ nữ, đặc điểm phân
phối lông trên vệ.
• Quan sát CQSD ngoài có đỏ,
sưng, sang thương, khối hoặc
nhiễm trùng.
• Quan sát môi lớn, môi nhỏ, các
nếp gấp giữa chúng và âm vật.
• Sờ nhẹ nhàng môi lớn và môi nhỏ.
 I. Kỹ năng khám phụ khoa.
BƯỚC 3: KHÁM TRONG ÂM ĐẠO BẰNG MỎ VỊT

• Chọn cỡ mỏ vịt phù hợp kích cỡ âm đạo,

bôi trơn bằng dầu parafin.

• Bác sỹ ngồi giữa 2 chân bệnh nhân, giải

thích với bệnh nhân việc sắp đặt mỏ vịt.

• Dùng 2 ngón tay tách 2 môi nhỏ, đưa mỏ

vịt vào âm đạo theo hường thằng đứng,
hơi ấn xuống phía mép hậu môn.
 I. Kỹ năng khám phụ khoa.
BƯỚC 3: KHÁM TRONG ÂM ĐẠO BẰNG MỎ VỊT

• Khi vào sâu khoảng 1/3 âm đạo, xoay ngang mỏ vịt

và tiếp tục đưa vào sâu theo hướng ra sau xuống
dưới.

• Mở mỏ vịt để bộc lộ CTC sao cho CTC nằm giữa 2

lưỡi mỏ vịt. Cố định mỏ vịt.

• Quan sát bất thường CTC, âm đạo. Lấy dịch XN hoặc

lấy mẫu tế bào Papsmear, Thin Prep, HPV...

• Tháo mỏ vịt ngâm vào dung dịch khử khuẩn.

 I. Kỹ năng khám phụ khoa.
BƯỚC 4: KHÁM ÂM ĐẠO BẰNG HAI TAY

• Bôi trơn ngón chỏ ngón giữa tay thuận

• Bác sỹ tư thế đứng, giải thích bệnh nhân.

• Tách 2 môi nhỏ, đưa 2 ngón tay đã bôi trơn

vào âm đạo. Bàn tay kia đặt lên bụng BN.

• Khám CTC:
- Sờ CTC bằng 2 ngón tay, cảm nhận kích
thước, hình dáng, mật độ.
- Dùng 2 ngón tay di động CTC qua lại.
 I. Kỹ năng khám phụ khoa.
BƯỚC 4: KHÁM ÂM ĐẠO BẰNG HAI TAY

• Khám tử cung:
- Đưa 2 ngón tay trong ÂĐ vào cùng đồ sau.
- Bàn tay trên bụng ấn xuống để đánh giá tử
cung (tư thế, mật độ, kích thước, U cục…).

• Khám 2 phần phụ và cùng đồ.

- 2 ngón tay trong ÂĐ đặt qua 1 bên cùng đồ
đẩy lên ra trước. Đồng thời bàn tay trên
bụng ấn xuống đánh giá phần phụ giữa 2
đầu ngón tay của 2 bàn tay.
 I. Kỹ năng khám phụ khoa.
BƯỚC 4: KHÁM ÂM ĐẠO BẰNG HAI TAY

• Khám 2 phần phụ và cùng đồ

- Khám tương tự bên đối diện
- Dùng 2 ngón tay ấn vào cùng đồ sau xem
có đầy, đau.

BƯỚC 5: KẾT THÚC KHÁM. THÔNG BÁO KẾT QUẢ

KHÁM BỆNH. CHÀO CẢM ƠN NGƯỜI BỆNH.
 I. Kỹ năng khám phụ khoa.
BẢNG KIỂM HỌC TẬP
 BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI

II. Một số bệnh lý phụ khoa

thường gặp
 II. Một số bệnh lý phụ khoa thường gặp

1. Nhiễm khuẩn âm đạo.

 Nguyên Nhân:

− Gardnerella (kị khí)

− Nấm

− Trichomonas (trùng roi)

− Thiếu nội tiết

 II. Một số bệnh lý phụ khoa thường gặp

1. Nhiễm khuẩn âm đạo.

 Điều trị: Tìm nguyên Nhân

− Gardnerella (clindamycin; Dequalinium)

− Nấm (Miconazole; clostrimazole)

− Trichomonas (Metronidazol)

− Thiếu nội tiết (Estrogen bôi, đặt, uống)

 II. Một số bệnh lý phụ khoa thường gặp

2. Viêm cổ tử cung.

 Nguyên Nhân:

− Lậu cầu (Neiseria gonorrhoeae)

− Chlamydia trachomatis

 Điều trị:

− Theo phác đồ

− Luôn điều trị cho bạn tình

 II. Một số bệnh lý phụ khoa thường gặp
2. Viêm cổ tử cung.
 Nhóm nguy cơ:

− Triệu chứng nghi ngờ: Khí hư bất thường, tiểu buốt,mủ…

− Quan hệ tình dục sớm, nhiều bạn tình…

− Tiền sử viêm vùng chậu

 Nên XN:

− XN sàng lọc tiền hôn nhân

− Trước khi chụp TC –VT

− Sau điều trị 2 tuần

 II. Một số bệnh lý phụ khoa thường gặp
3. Viêm vùng chậu ( viêm đường sinh dục trên)
 Nguyên Nhân:
− Lậu cầu (Neiseria gonorrhoeae)
− Clamydia trachomatis
− Streptococcus, E. coli, Klebsiella, cytomegalovirus…
 Nhóm nguy cơ:

− Quan hệ tình dục sớm, nhiều bạn tình…

− Tiền sử viêm vùng chậu, DCTC…

 II. Một số bệnh lý phụ khoa thường gặp
3. Viêm vùng chậu ( viêm đường sinh dục trên)
 Chẩn đoán:
− Lâm sàng: Đau vùng chậu, Sốt, Khí hư…….
− Cận lâm sàng: Dh nhiễm khuẩn( BC, CRP), SA, MRI, XN tìm nguyên
nhân
 Chẩn đoán phân biệt:
CNTC, LNMTC, U BT xoắn, Nang XH BT, VRT, Viêm đài bể thận…
 Điều trị: Điều trị sớm, phối hợp KS, có thể PT, điều trị bạn tình.
 Thể lâm sàng:
− Viêm ứ dịch, ứ mủ vòi TC
− Vêm tiểu khung, abces tiểu khung
 II. Một số bệnh lý phụ khoa thường gặp
3. Viêm vùng chậu ( viêm đường sinh dục trên)
 Biến chứng: HC Fitz- Hugh- Curtis (FHC)
− Lâm sàng: Đau vùng hạ sườn phải (tăng khi hít sâu, ho), Sốt,
Khí hư, đau hố chậu…….
− Cận lâm sàng: nhiễm khuẩn (BC, CRP), SA, MRI, XN tìm
nguyên nhân, Men gan tăng nhẹ
− Nội soi ổ bụng (bao gan dầy, dính)
− Chụp cắt lớp vi tính có tiêm cản quang
− Điều trị: Điều trị sớm, phối hợp KS, giảm đau, bổ gan, có thể
PT, điều trị bạn tình.
 II. Một số bệnh lý phụ khoa thường gặp

HC Fitz- Hugh- Curtis (FHC)

Hình ảnh dây đàn Violon

Hình ảnh nội soi ổ bụng

 II. Một số bệnh lý phụ khoa thường gặp
4. Nhóm bệnh lây truyền qua đường tình dục (STDs)
− Trichomolas
− Lậu cầu (Neiseria gonorrhoeae)
− Clamydia trachomatis
− HPV (K CTC, K dương vật, Sùi mào gà,…)
− Giang mai
− HIV
− Herpes
− Rận sinh dục
 II. Một số bệnh lý phụ khoa thường gặp

5. Các khối u phụ khoa

Polyp CTC
 II. Một số bệnh lý phụ khoa thường gặp

5. Các khối u phụ khoa

Sa sinh dục
 SA TẠNG CHẬU NỮ
 Sàn chậu:
-Nâng đỡ các tạng vùng chậu
-Hỗ trợ đóng mở lỗ ngoài niệu đạo, âm
đạo, hậu môn
 RỐI LOẠN CHỨC NĂNG SÀN CHẬU
= Tổn thương cân, cơ, dây chằng
 Phân độ
1. Độ 0 không sa
2. Độ I điểm thấp nhất trên màng trinh > 1cm
3. Độ II điểm thấp nhất trên hoặc dưới màng trinh≤1cm
4. Độ III điểm thấp nhất dưới màng trinh > 1cm;< tvl-2
5. Độ IV điểm thấp nhất dưới màng trinh ≥Tvl -2
 ĐIỀU TRỊ SA TẠNG CHẬU

Hình ảnh Pessary và hướng dẫn cách đặt dụng cụ Pessary

 II. Một số bệnh lý phụ khoa thường gặp
5. Xuất huyết TC bất thường
PHÂN LOẠI NGUYÊN NHÂN THỰC THỂ NGUYÊN NHÂN CƠ NĂNG

Tuổi trẻ, dây thì Bệnh máu, u hoặc có thai CK kinh không phóng noãn ( > 50%)

Tuổi sinh đẻ RL, bệnh lý liên quan thai nghén RL cơ năng, nội tiết, BT đa nang.
U xơ TC, polyp BTC, polyp CTC.. Thuốc tránh thai khấn cấp, Que cấy,
U ác tính, chấn thương DCTC,..

Tuổi tiền mãn Các bệnh lý ác tính. Vòng kinh không phóng noãn.
kinh, mãn kinh. Bệnh lý nội mạc tử cung. Do sử dụng nội tiết estrogen.
Viêm nhiễm sinh dục.
Bệnh lý thai nghén.
KHUYẾN CÁO CỦA NICE, MARCH 2018
Discuss treatment options taking into account the woman’s choices & preferences:
• desire to retain fertility and/or uterus
• benefits and harms of treatment
• clinical considerations (comorbidities, multiple pathologies, size of uterus)

No identified pathology, fibroids <3 cm, or adenomyosis Submucosal

Take into consideration severity of symptoms fibroids

Severe symptoms
Consider LNG-IUS
Consider hysteroscopic
If LNG-IUS declined If LNG-IUS failed Consider referral to removal
or not suitable specialist care

Consider alternative pharmacological treatment: Alternative +/- investigations

pharmacological treatment
non-hormonal: declined, not suitable, or
- TXA failed
- NSAIDs Consider pharmacological treatment: Consider surgery:
hormonal: • non-hormonal: • 2nd generation
- combined hormonal - TXA endometrial
ablation
contraceptives - NSAIDs
• hysterectomy
- cyclical oral • hormonal:
progestogens - LNG-IUS
- combined hormonal
Ref: NICE Clinical Guideline 88, March 2018. contraceptives
Heavy menstrual bleeding.
- cyclical oral progestogens
 BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI

III. Một số thăm dò trong phụ khoa

 BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI

III. Một số thăm dò trong phụ khoa

Thường gặp Ít gặp
− Soi tươi − Đo pH âm dạo

− Nuôi cấy - KSĐ − Thăm dò chất nhầy CTC

− Phiến đồ ÂĐ , HPV, Soi CTC − Phiến đồ ÂĐ nội tiết

− Siêu âm − Biểu đồ nhiệt độ

− Sinh thiết niêm mạc TC

− Chụp TC VT − Bơm hơi TC_VT

− Chụp cắt lớp, MRI

− Nội soi − Soi ổ bụng, soi tiểu khung

 III. Thăm dò trong phụ khoa
SÀNG LỌC UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
1. Tế bào học

1.1. Pap Smear Test

- XN tầm soát tổn thương tiền K và K
CTC
- Thu thập những mẫu TB từ CTC tìm
TB bất thường.
- Đơn giản nhưng hiệu quả thấp
(50-60%).
 III. Thăm dò trong phụ khoa
SÀNG LỌC UNG THƯ CỔ TỬ CUNG

1.2. ThinPrep

Pap smear được cải tiến.

Bệnh phẩm CTC được thu thập đầy đủ hơn,

dàn đều trên lam kính, xử lý tự động.

Ưu điểm: Hiệu quả cao hơn

Nhược điểm: khó cx khi CTC đang chảy

máu
 III. Thăm dò trong phụ khoa
SÀNG LỌC UNG THƯ CỔ TỬ CUNG

2. XN HPV DNA

• HPV Cobas

• HPV Enat

• HPV PCR

Bộ đôi TB+ HPV đều âm tính, cần

làm lại sau 3 - 5 năm .
 III. Thăm dò trong phụ khoa
SÀNG LỌC UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
3. Kỹ thuật Truscreen
Áp dụng KT quang-điện, dữ liệu tích hợp trên máy, sàng lọc phát hiện sớm
bất thường TB CTC. Giá trị ~ TB / sau 1 năm đánh giá lại

Ưu điểm: Ko xâm lấn, an toàn, KQ ngay

Nhược: còn tranh cãi về độ tin cậy,

chưa đc công nhận rộng rãi.

3. Kỹ thuật Truscreen
 III. Thăm dò trong phụ khoa
3. Kỹ thuật Truscreen
Kỹ thuật

− Thời lượng lấy điểm tại một vị 2 giây

− Số điểm tối thiểu 15 điểm và tối đa 32 điểm

Phân tích và trả kết quả:

- Thiết bị tự động phân tích, trả kết quả 15-20s.
- Kết quả được hiển thị trên màn hình LCD :
“Normal”: Bình thường

“Abnormal”: Bất thường

 III. Thăm dò trong phụ khoa
SÀNG LỌC UNG THƯ CỔ TỬ CUNG

4. Soi CTC- sinh thiết CTC

 4. Soi CTC- sinh thiết CTC
Phân biệt hình ảnh bất thường trong soi cổ tử cung
Độ 1, Độ 2
Không cần sinh thiết Cần sinh thiết

Dạng khảm đều không đều, thô

Mỏng- cùng 1 mức độ mức độ khác nhau
Acid acetic (+) acetic acid (++)

Chấm đáy đều không đều, thô

Mỏng- cùng 1 mức độ mức độ khác nhau
Acid acetic (+) acetic acid (++)

Mảng trắng mỏng, gờ nhẹ dày, không đều,

Nhú,
Mức độ khác nhau

Biểu mô trắng với acetic mỏng- cùng 1 mức độ mức độ khác nhau, thô
Acid acetic (+) acetic acid (++)
Mạch máu không không (-) có (+)
Điển hình
 4. Soi CTC- sinh thiết CTC
Ghi chép kết quả soi cổ tử cung

Biểu mô trắng acetic

Polyp
Dạng khảm thô hoặc rõ

Dạng chấm đáy thô Nang Naboth

hoặc rõ

Vùng chuyển tiếp

Mảng trắng

Biểu mô vảy nguyên

thuỷ

Lạc chỗ, biểu mô tuyến Mạch máu

 4. Soi CTC- sinh thiết CTC
Ghi chép kết quả soi cổ tử cung

26 tuổi, không con, phiến

đồ bình thường (WNL)
III. Thăm dò trong phụ khoa
SÀNG LỌC UNG THƯ CỔ TỬ CUNG

Soi CTC- Sinh thiết

Sinh thiết vùng iodine âm tính

 BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI

IV. Một số hình ảnh bệnh lý

phụ khoa thường gặp
IV. Các hình ảnh bệnh lý phụ khoa thường gặp
1. VIÊM ÂM ĐẠO

VIÊM ÂM ĐẠO DO VI KHUẨN

IV. Các hình ảnh bệnh lý phụ khoa thường gặp

1. VIÊM ÂM ĐẠO

VIÊM ÂM ĐẠO DO TRÙNG ROI

IV. Các hình ảnh bệnh lý phụ khoa thường gặp

1. VIÊM ÂM ĐẠO

VIÊM ÂM ĐẠO DO CANDIDA.

IV. Các hình ảnh bệnh lý phụ khoa thường gặp

1. VIÊM ÂM ĐẠO

VIÊM ÂM ĐẠO DO THIẾU NỘI TIẾT.

 IV. Các hình ảnh bệnh lý phụ khoa thường gặp
2. VIÊM CỔ TỬ CUNG
 IV. Các hình ảnh bệnh lý phụ khoa thường gặp

VIÊM CỔ TỬ CUNG DO CLAMYDIA VIÊM CỔ TỬ CUNG DO LẬU

IV. Các hình ảnh bệnh lý phụ khoa thường gặp
2. Lộ tuyến CTC
IV. Các hình ảnh bệnh lý phụ khoa thường gặp
2. Lộ tuyến CTC
IV. Các hình ảnh bệnh lý phụ khoa thường gặp
3. Tổn thương CTC
Phản chiếu

Soi CTC:TT CTC độ 1 (Bất thường, không nghi ngờ, khảm mỏng, AW)
GPB: CIN I, tế bào bề mặt loạn sản, (HPV)
 IV. Các hình ảnh bệnh lý phụ khoa thường gặp
3. Tổn thương CTC

LSIL (không HPV), trắng với axit acetic Bất thường, không nghi ngờ.
 IV. Các hình ảnh bệnh lý phụ khoa thường gặp
3. Tổn thương CTC

Soi CTC: Bất thường, nghi ngờ (Vùng trắng

acetic rõ, dạng khảm thô với gờ nổi)
Soi CTC: Bất thường, nghi ngờ
Phiến đồ âm đạo HSIL, mô học CIN 2
Sinh thiết vùng trắng acetic dày CIN II,
dạng khảm CIN I
 IV. Các hình ảnh bệnh lý phụ khoa thường gặp
3. Tổn thương CTC

Bất thường, nghi ngờ: dạng khảm Bất thường, nghi ngờ Bất thường, nghi ngờ: Chấm đáy thô,
thô, nổi gờ lên, trắng acetic Loét trợt, Gờ lên không đều
CIN III và ung thư trong biểu mô CIN III hay hơn CIN II / SIS
 IV. Các hình ảnh bệnh lý phụ khoa thường gặp
3. Tổn thương CTC

U nhú ( condyloma, HPV) Soi CTC: mảng trắng dày, không đều
GPB: loạn sản CIN II và III
 IV. Các hình ảnh bệnh lý phụ khoa thường gặp
4. K CTC

26 tuổi, dùng tránh thai đường Bất thường, nghi ngờ (loét trợt, Nghi ngờ ung thư xâm lấn (chảy máu,
uốngTăng sản cổ tử cungổ chảy máu, chấm đáy) tổn thương loét, trắng acetic)
Ung thư tế bào lát xâm lấn sớm Vi xâm lấn của ung thư biểu mô lát
 IV. Các hình ảnh bệnh lý phụ khoa thường gặp
4. K CTC

Mạch máu không điển hình rõ, HSIL,

Ung thư xâm lấn

Mạch máu không điển hình, LSIL, CIN I Ung thư xâm lấn
 IV. Các hình ảnh bệnh lý phụ khoa thường gặp
Soi CTC

Các kiểu mạch máu bất thường

Mạch máu song song Mạch máu dạng xoắn ốc Thay đổi khẩu kính và
phân nhánh bất thường
 IV. Các hình ảnh bệnh lý phụ khoa thường gặp
4. K CTC

Tiến triển thành CIN III Thành ung

thư

CIN I 11 % 1%

CIN II 22 % 5%

CIN III - >12 %

 IV. Các hình ảnh bệnh lý phụ khoa thường gặp
4. K CTC
Lưu ý:

1. CIN diễn tiến không theo khuôn mẫu trở

thành ung thư xâm lấn.
2. Ngay cả CIN mức độ thấp có thể chuyển trực
tiếp thành ung thư xâm lấn
3. Tổn thương càng nghiêm trọng càng giảm khả
năng thoái triển.
IV. Các hình ảnh bệnh lý phụ khoa thường gặp
5. Một số hình thái bất thường sinh dục bẩm
sinh
 Ca Lâm sàng

• Bn nữ 14 tuổi. Tiền sử chưa QHTD, thấy kinh năm 13 tuổi, KN 7/30

ngày. Đến khám vì rong huyết 15 ngày sau đó ra dịch âm đạo nhiều
đặc như mủ, hôi, kèm đau bụng hạ vị.

• Khám: ÂĐ có dịch vàng như mủ, thành phải ÂĐ có khối căng mềm,
sát cùng đồ phải có lỗ nhỏ mủ chảy ra. CTC nhỏ.

• SÂ: TC đôi, 1 thận. Thành sau phải  Рcó khối dịch KT 45x28mm;

• MRI: Hình ảnh di dạng tử cung đôi hoàn toàn, ứ máu trong ống CTC
và âm đạo tử cung bên phải. Một thận trái duy nhất.

• CĐ: Dị dạng SD–TN (TC đôi, 1 thận)/ Bế máu kinh,abcess hóa tại ÂĐ
phải chột.

• Xử trí: Mở thông túi bịt ÂĐ lấy mủ, máu kinh. Đặt sonde dẫn lưu
 BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI

XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN!