KỸ NĂNG LÂM SÀNG

KHÁM PHỤ KHOA

Giảng viên: BS. CKI Huỳnh Thị Thu Thảo
Bệnh viện Phụ sản – Nhi Đà Nẵng
MỤC TIÊU BÀI GIẢNG

▪ Nắm được cách chuẩn bị bệnh nhân và dụng cụ trước khi thực hiện
thăm khám phụ khoa
▪ Nắm được các bước tiến hành thăm khám âm đạo bằng mỏ vịt
▪ Nắm được các bước tiến thành thăm khám âm đạo bằng tay
MỤC LỤC

▪ GIẢI PHẪU CƠ QUAN SINH DỤC NỮ

▪ CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN
▪ CHUẨN BỊ DỤNG CỤ
▪ THĂM KHÁM ÂM ĐẠO BẰNG MỎ VỊT
▪ THĂM KHÁM ÂM ĐẠO BẰNG TAY
NHẮC LẠI GIẢI PHẪU
NHẮC LẠI GIẢI PHẪU
CHUẨN BỊ DỤNG CỤ
▪ Phòng khám kín đáo
▪ Dụng cụ:
▪ Bàn khám phụ khoa;
▪ Đèn chiếu để soi trong âm đạo và CTC;
▪ Mỏ vịt, kìm cặp bông, kìm sinh thiết, thước
đo buồng TC, kìm Pozzi;
▪ Bông thấm nước, gạc, găng tay vô khuẩn;
Dầu parafin, dung dịch acid acetic 3%, dung
dịch lugol 3%, thuốc sát khuẩn thông
thường;
▪ Nếu ở phòng khám hiện đại thì có máy soi
CTC.
CHUẨN BỊ DỤNG CỤ

▪ Mỏ vịt được chế tạo từ nhựa hoặc kim loại, có 2 hình dạng đặc trưng
là Pedersen và Graves, với kích cỡ nhỏ, trung bình và lớn.
▪ Mỏ vịt Pedersen nhỏ thích hợp cho người có lỗ âm đạo hẹp, còn
màng trinh hay bệnh nhân lớn tuổi; kích thước trung bình phù hợp
cho phụ nữ trong độ tuổi hoạt động tình dục.
▪ Mỏ vịt Graves thích hợp cho bệnh nhân bị sa tạng, chậu
CHUẨN BỊ DỤNG CỤ
CHUẨN BỊ DỤNG CỤ
CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN

▪ BN phải được đi tiểu trước, nếu táo bón thì phải thụt tháo, nếu không
tự đi tiểu được thì phải thông tiểu trước khi khám;
▪ Để giúp cho BN yên tâm khi khám, nếu thầy thuốc là nam giới cần
tôn trọng quy tắc khám ba người: thầy thuốc, BN và một y tá hoặc hộ
lý.
CÁC BƯỚC KHÁM PHỤ KHOA

▪ Hỏi
▪ Nhìn
▪ Sờ nắn ngoài
▪ Khám bằng mỏ vịt
▪ Thăm âm đạo kết hợp nắn bụng
▪ Gõ
▪ Nghe
▪ Đo buồng tử cung ( u xơ tử cung, sa sinh dục,..)
THĂM KHÁM PHỤ KHOA

▪ HỎI
▪ Tên, tuổi, nghề nghiệp KH
▪ Lý do đến khám
▪ Tiền sử kinh nguyệt : chu kỳ kinh, lượng máu mất, thời gian hành
kinh, màu sắc kinh nguyệt, đau bụng kinh
▪ Tiền sử sản khoa : Lấy chồng năm bao nhiêu tuổi, PARA, biến chứng
sau sảy, sau đẻ ( nếu có)
▪ Khí hư : nhiều/ít, có mùi không, ngứa?
 THĂM KHÁM PHỤ KHOA

▪ NHÌN
▪ Quan sát toàn thân, da, niêm mạc, cơ thể phát triển có cân đối
không?
▪ Nếu giọng nói ồ thì xem BN có mọc râu không?
▪ Mọc lông có nhiều không?
▪ Xem có sẹo mổ cũ trên thành bụng không?
▪ Xem hệ thống lông trên vệ, trên bụng có phát triển bất thường
không?
▪ Xem âm vật, hai môi lớn, hai môi bé, TSM có bình thường không
CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN

Bệnh nhân nằm ở tư thế sản phụ

khoa, hai đùi dang rộng, hay tay
đặt trước ngực, trải săn che kín
đùi, bụng bệnh nhân. Người
khám ngồi để quan sát cơ quan
sinh dục ngoài và đặt mỏ vịt,
đứng khi khám âm đạo bằng tay
trên cơ sở tôn trọng nguyên tắc 3
người (nhân viên y tế, bệnh nhân
và người thứ ba)
KHÁM CƠ QUAN SINH DỤC NGOÀI

▪ Đánh giá sự trưởng thành của đặc tính sinh dục thứ phát: quan sát
đặc điểm, phân bố long ở vùng bụng, trên xương vệ, phân giai đoạn
theo Tanner
KHÁM CƠ QUAN SINH DỤC NGOÀI

▪ Quan sát đồi vệ nữ, âm vật, môi lớn, đáy chậu: dung hai ngón tay để
tách hai môi lớn ra quan sát môi bé, âm vật, lỗ niệu đạo, lỗ âm đạo.
Ghi nhận các dấu hiện viêm loét, tiết dịch, sưng phồng hay u nốt và
sờ nắn, mô tả đặc điểm nếu xuất hiện bất kỳ thương tổn nào.
▪ Sử dụng ngón trỏ đặt trong âm đạo, ngón cái ở bên ngoài để kiểm tra
tuyến Bartholin có sưng, đau không. Chú ý ghi nhận tính chất, cấy
dịch tiết từ lỗ tuyến (nếu có)
KHÁM ÂM ĐẠO BẰNG MỎ VỊT

KHÁM ÂM ĐẠO BẰNG MỎ VỊT

▪ Lựa chọn mỏ vịt: tùy vào tiền sử sản khoa bệnh nhân
▪ Cầm mỏ vịt bằng tay thuận, bôi trơn bằng nước ấm, vô trùng, tránh sử dụng các
chất bôi trơn khác vì có thể ảnh hưởng đến tế bào học, nuôi cấy vi khuẩn, virus,…
▪ Lưu ý đặt nhẹ nhàng, không gây đau, không gây tổn thương thành âm đạo cổ tử
cung
▪ Dùng hai ngón tay tách môi nhỏ
▪ Ở người sinh nhiều lần, mỏ vịt đặt nằm ngang (vị trí 3h-9h) ở người chưa sinh,
mỏ vịt theo hướng trước sau hoặc đặt nghiêng 45 độ để tránh chạm vào các vị trí
nhạy cảm (lỗ tiểu, hõm thuyền). Khi qua cơ vòng âm đạo, xoay mỏ vịt về tư thế
ngang (vị trí 3h-9h)
KHÁM ÂM ĐẠO BẰNG MỎ VỊT

KHÁM ÂM ĐẠO BẰNG MỎ VỊT

▪ Tiếp tục đưa mỏ vịt ở trạng thái đóng, vào sâu trong âm đạo theo
chiều hướng ra sau, xuống dưới.
▪ Dùng ngón tay cái để bật mở khóa, cố định hai van mỏ vịt để cổ tử
cung nằm giữa hai van mỏ vịt
▪ Quan sát ghi nhận niêm mạc âm đạo, cổ tử cung, khí hư/ các tổn
thương ( nếu có)
▪ Rút mỏ vịt: nới lỏng, mở hết chốt cố định, giữ mỏ vịt mở khi còn sát
cổ tử cung, rút mỏ vịt từ từ để quan sát thành âm đạo. Khi rút mỏ vịt
ra khỏi âm đạo, mỏ vịt luôn luôn đóng
KHÁM ÂM ĐẠO BẰNG MỎ VỊT
KHÁM ÂM ĐẠO BẰNG MỎ VỊT
KHÁM ÂM ĐẠO BẰNG TAY

▪ Người khám ở tư thế đứng, bên phải

KH
▪ Mang gant, bôi trơn ngón giữa, ngón
trỏ và giữa nhẹ nhàng đưa tay vào âm
đạo, đồng thời ấn nhẹ vào thành sau
âm đạo, tìm cổ tử cung, di động CTC
▪ Tay còn lại đặt vào hạ vị , trên khớp
vệ, đẩy nhẹ các cơ quan trong tiểu
khung xuống thấp, hướng về trong
âm đạo, phối hợp 2 tay để thăm
khám
KHÁM ÂM ĐẠO BẰNG TAY

▪ KHÁM GHI NHẬN:

▪ Thành âm đạo: niêm mạc trơn láng, đặc điểm khối u, tính chất đau
▪ Cổ tử cung: ghi nhận kích thước, hình dạng, vị trí, mật độ, di động,
tính chất đau, đánh giá cùng đồ xung quanh
▪ Tử cung: kích thước, tư thế, bề mặt, mật độ, di động
▪ Phần phụ: bình thường khó cảm nhận trừ khi bệnh nhân có thành
bụng mỏng. Nếu có khối u thì ghi nhận vị trí kích thước, mật độ, bề
dày, khả năng di động, tính chất đau
HÌNH ẢNH CỔ TỬ CUNG
TẦM SOÁT
UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
KỸ THUẬT
PHẾT TẾ BÀO CỔ TỬ CUNG
MỤC TIÊU BÀI GIẢNG

▪ Nắm được đối tượng, thời điểm tầm soát ung thư cổ tử cung
▪ Nắm được các phương pháp tầm soát ung thư cổ tử cung
▪ Nắm được kỹ thuật phết tế bào cổ tử cung
Mục lục

▪ Tầm soát ung thư cổ tử cung

▪ Kỹ thuật phết tế bào ung thư cổ tử cung
 TẦM SOÁT
UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
TẦM SOÁT UNG THƯ CỔ TỬ CUNG

▪ Tại Việt Nam, ung thư cổ tử cung (UTCTC) là ung thư phổ biến thứ 4
ở phụ nữ và phổ biến thứ 2 ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, sau ung
thư vú
▪ Nhiễm HPV là nguyên nhân chính của UTCTC gây nên bởi các tuýp
nguy cơ cao, trong đó tuýp 16, 18 gây nên >70% trường hợp UTCTC
▪ Phần lớn UTCTC có thể được phòng ngừa bằng tầm soát phát hiện
sớm và điều trị các tổn thương ở giai đoạn tiền ung thư
TẦM SOÁT UNG THƯ CỔ TỬ CUNG

Đối tượng tầm soát:

– Phụ nữ >21 tuổi, đã có có quan hệ tình dục và mong muốn tầm soát UTCTC

Thời điểm tầm soát:

– > 65 tuổi nếu người phụ nữ có 3 lần PAP’s hoặc 2 lần co-testing âm tính
– Sau cắt tử cung vì bệnh lành tính

Các phương pháp tầm soát:

– Tế bào học
– Xét nghiệm HPV
– Quan sát cổ tử cung: VIA (Quan sát cổ tử cung với Acid Acetic); VILI (Quan sát cổ
tử cung với Lugol
CÁC PHÁC ĐỒ TẦM SOÁT
CÁC PHÁC ĐỒ TẦM SOÁT

SÀNG LỌC UTCTC Ở ĐỐI TƯỢNG NHIỄM HIV

Tương tự như những phụ nữ không nhiễm HIV nhưng có một số lưu ý
▪ Tuổi bắt đầu sàng lọc là 1 năm sau lần đầu giao hợp đầu tiên và không
trễ hơn 21 tuổi
▪ Không xác định độ tuổi kết thúc sàng lọc
▪ Sàng lọc bằng xét nghiệm tế bào học cho phụ nữ < 30 tuổi
▪ Sàng lọc bằng co-testing cho những phụ nữ <30 tuổi
▪ Xét nghiệm HPV đơn thuần không được khuyến cáo
 KỸ THUẬT
PHẾT TẾ BÀO CỔ TỬ CUNG
CHUẨN BỊ DỤNG CỤ

▪ Bàn khám phụ khoa, đèn gù, găng tay sạch

▪ Mỏ vịt
▪ Dụng cụ phết tế bào
▪ Lam phết tế bào
▪ Phương tiện cố định tế bào: alcohol 95o hoặc khí dung cytofix và hộp
đựng lam, keo phun, lọ đựng bệnh phẩm
LẤY MẪU TẾ BÀO TỬ CUNG

Có 2 cách
– Phương pháp quy ước – PAP smear
– Phương pháp nhúng dịch – PAP liquid base

Thời điểm thực hiện :

- Sau sạch kinh 3 ngày, vào ngày thứ 7, 8 CKK
Phương pháp quy ước – PAP smear

Các tế bào thu thập được trải

trực tiếp lên lam và cố định ngay
sau đó, có thể là 80% mẫu thu
thập được đã bị loại bỏ cùng que
Ayre lấy mẫy
PHƯƠNG PHÁP PAP SMEAR

▪ B1: Ghi thông tin trên lam.

▪ B2: Đặt mỏ vịt, lau bớt chất nhầy cổ tử cung.
▪ B3: Một tay cầm sẵn 2 lam, một tay cầm que Ayre. Luôn giữ 2 đầu
que vô trùng.
▪ B4: Lấy mẫu cổ ngoài: đặt đầu ngắn của que Ayre tựa lên lỗ ngoài
CTC, xoay 3600 .
▪ B5: Phết mặt que có thu được tế bào ngoài cổ tử cung lên lam theo
đường thẳng một chiều, từng hàng từ trên xuống, theo chiều dọc của
lam, không phết chồng lên nhau.
PHƯƠNG PHÁP PAP SMEAR

▪ B6: Lấy mẫu cổ trong: dung đầu dài que Ayre đưa vào kênh cổ tử
cung xoay tựa vào thành kênh cổ tử cung 360o .
▪ B7: Phết mặt que có thu được tế bào cổ tử cung trong cổ tử cung trên
lam giống như trên.
▪ B8: Cố định lam ngay: nhúng ngay vào lọ alcohol 95o cho ngập lam
hoặc cố định bằng xịt Cytofix cách mặt lam 20-30cm.
▪ B9: Tháo mỏ vịt.
▪ B10: Điền đầy đủ thông tin vào phiếu xét nghiệm tế bào học.
PHƯƠNG PHÁP PAP SMEAR
Phương pháp nhúng dịch – PAP liquid-
base

▪ Các tế bào thu thập được cho

trực tiếp vào lọ dung dịch, và
sau đó được xử lý trong phòng
xét nghiệm.
▪ Phương pháp PAP nhúng dịch
có ưu điểm: tránh mất tế bào
trong quá trình lấy mẫu, loại bỏ
được máu và các chất bẩn, dễ
đọc kết quả hơn.
▪ PAP nhúng dịch có độ nhạy cao
hơn PAP quy ước.
PHƯƠNG PHÁP PAP LIQUID-BASE

▪ B1: Ghi thông tin bệnh nhân lên lọ dựng bệnh phẩm.
▪ B2: Đặt mỏ vịt, lau bớt chất nhầy cổ tử cung.
▪ B3: Lấy mẫu tế bào: đưa chổi tế bào vào sâu bên trong cổ tử cung đến
khi phần lông chổi ngắn hơn tiếp xúc với bề mặt cổ ngoài thì xoay chổi
theo chiều kim đồng hồ 5 vòng.
▪ B4: Thu thập tế bào vào lọ đừng bệnh phẩm: rửa sạch đầu chổi bằng
cách di chuyển lên xuống đáy lọ và xoay chooit mạnh để các tế bào rời
ra. Hoặc có thể tháo bỏ đầu chổi vào lọ bệnh phẩm.
▪ B5: Tháo mỏ vịt.
▪ B6: Điền đầy đủ thông tin vào phiếu xét nghiệm tế bào học.
PHƯƠNG PHÁP PAP LIQUID-BASE
HỆ THỐNG PHÂN LOẠI BETHASDA 2014
LẤY KHÍ HƯ - SOI TƯƠI
DỊCH ÂM ĐẠO
LẤY BỆNH PHẨM, KHÍ HƯ

▪ Thời điểm : lấy bệnh phẩm trước hoặc sau hành kinh vài ngày
▪ Vệ sinh vùng kín bằng nước sạch, sau đó thấm khô, không sử dụng
dung dịch vệ sinh phụ nữ trước khi thực hiện xét nghiệm
▪ Không thụt rửa âm đạo trước khi soi tươi
▪ Không quan hệ tình dục trước soi tươi.
▪ Chống chỉ định xét nghiệm soi tươi : đang trong thời gian hành kinh,
đang dùng thuốc đặt âm đạo, quan hệ tình dục/ thụt rửa âm đạo
trong vòng 24h
CÁCH LẤY KHÍ HƯ

▪ B1: Ghi thông tin trên lọ/ lam .

▪ B2: Đặt mỏ vịt, bộc lộ cổ tử cung
▪ B3: Một tay cầm sẵn que lấy mẫu ( luôn giữ đầu que vô trùng) lấy 1
giọt/ vẩy khí hư ở cổ tử cung
▪ B4: Phết mỏng khí hư trên phiến kính, nếu khí hư đặc quá có thể nhỏ
1 giọt dung dịch NaCl 0,9% liền cạnh giọt khí hư
▪ B5: Soi tươi bằng kính hiển vi quang học 20x hoặc 40x.
ĐẶC ĐIỂM KHÍ HƯ

▪ Viêm âm đạo do nấm : khí hư trắng đục đặc, lợn cợn thành mảng như
váng sữa
▪ Viêm do trùng roi : khí hư loãng, nhiều bọt, màu vàng hay xanh
loãng, có bọt, có mùi tanh
▪ Do vi khuẩn : khí hư màu trắng xám, hôi
CẢM ƠN ĐÃ LẮNG NGHE!