BỆNH ÁN DA LIỄU

I – Hành chính :
1 – Họ và tên : CA THỊ SƠN
2 – Giới : Nữ
3 – Tuổi : 54
4 – Dân tộc : T Rinh
5 – Nghề nghiệp : Nông dân
6 – Chỗ ở hiện nay : Thôn Ngã Hai – Xã Khánh Phú – Huyện Khánh Vĩnh – Tỉnh
Khánh Hòa
7 – Ngày vào viện : 13h10 ngày 13/12/2021
7 – Ngày làm bệnh án : 18h00 ngày 13/12/2021
II – Hỏi bệnh
1 – Lý do vào viện : Đau nhức và nổi mụn nước vùng mông phải
2 – Bệnh sử :
Theo lời khai của bệnh nhân, cách đây 10 ngày bệnh nhân khởi phát với các
triệu chứng nóng rát, đau nhức vùng mông phải , đau lan lên nửa thân người phải,
kèm đau nửa đầu phải dữ dội. Sau đó 2 ngày bệnh nhân thấy phát hiện các hồng
ban hợp thành mảng lớn và nổi các mụn nước trong nhỏ ở vùng mông kèm sốt 39
độ nên bệnh nhân đi khám và được chẩn đoán là Zona thần kinh, được điều trị
thuốc trong vòng 7 ngày : Aciclovir 800mg, Cefradin 500mg, Chlorpheniramin
4mg, Aciclovir 3% thuốc bôi , Vitamin B1 + B6 + B12, Pregabalin 50mg. Hôm
nay bệnh nhân tới tái khám. Hiện tại là ngày thứ 10 của bệnh và ngày thứ 7 của
điều trị, bệnh nhân hết đau đầu, hết sốt, còn đau nhức vùng mông và nửa thân
người phải, các mụn nước ở mông đã vỡ và đóng mài.
3 – Tiền sử :
 Bản thân :
- Chưa dị ứng thuốc đã dùng
- Chưa ghi nhận các bệnh lý liên quan
 Gia đình :
 Chưa phát hiện bệnh lý
III – Khám bệnh :
1 – Khám toàn thân :
  Tỉnh táo, tiếp xúc tốt
 Thể trạng : trung bình (BMI = 20,7 )
 Lông tóc móng không khô, không gãy rụng
 Không phù
 Hạch ngoại vi không sưng
 Tuyến giáp : không sờ chạm, không nhìn thấy, không nghe tiếng thổi bệnh
lý
 Dấu hiệu sinh tồn :
 Thân nhiệt : 37 oC
 Huyết áp : 110/80 mmHg
 Mạch : 85 lần/phút
 Nhịp thở : 20 lần/phút
2 - Da :
 Cơ năng : đau nhức vùng mông và nửa thân người phải, đau liên tục, đau
nhiều hơn về đêm.
 Sang thương : Mảng da tróc vẩy màu nâu sẩm trên nền hồng ban kích
thước khoảng 12x12cm. Trên nền hồng ban có những vết khô đóng mài do
mụn nước đã vỡ. Sang thương không đối xứng, không tẩm nhuận ,giới hạn
rõ
3 – Tiêu hóa :
 Rung gan (-)
 Bụng cân đối, không chướng, bụng di động theo nhịp thở, không có tuần
hoàn bàng hệ
 Không có sao mạch
 Bụng gõ trong, không phát hiện tràn dịch trong ổ bụng
4 – Thận – Tiết niệu :
 Tiểu tiện tự chủ, nước tiểu vàng trong
 Cầu bàng quang (-)
 Vùng hố thắt lưng không có sưng vồng, dấu chạm thận (-), dấu rung thận (-)
 Điểm niệu quản trên và điểm niệu quản giữa không đau
5 – Hô hấp :
 Lồng ngực cân đối, không biến dạng, di động theo nhịp thở, không có kéo
cơ hô hấp phụ.
 Rung thanh đều ở cả 2 bên phổi .
  Gõ trong 2 bên phổi
 Không nghe rale
6– Tuần hoàn :
 Hình thể lồng ngực cân đối ,dấu Hartzer (-), tĩnh mạch cổ không nổi
 Mỏm tim ở khoang liên sườn V trái, nằm trên đường trung đòn trái
 Không có rung miu
 Diện đục của tim bình thường
 Nhịp tim đều, nhịp tim trùng với nhịp đập mạch quay
 Tiếng T1, T2 rõ, chưa phát hiện tiếng thổi bệnh lý
7– Thần kinh – Cơ xương khớp :
 Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt (Glasgow 15 )
 Tình trạng cơ bình thường
 Vận động các khớp trong giới hạn bình thường, không biến dạng các chi
 Các khớp không sưng, không nóng, không đỏ, không đau.
8– Các cơ quan khác ( mắt, răng hàm mặt, tai mũi họng,,..) :
 Chưa phát hiện bệnh lý bất thường
IV – Kết luận :
1- Tóm tắt bệnh án :
 Bệnh nhân nam, 71 tuổi vào viện với lý do đau nhức và nổi mụn nước vùng
mông phải. Qua thăm khám ghi nhận :
- Đau nhức vùng mông và nửa thân người (P), đau nhiều về đêm
- Sang thương : Mảng da tróc vẩy màu nâu sẩm trên nền hồng ban kích thước
khoảng 12x12cm. Trên nền hồng ban có những vết khô đóng mài do mụn nước
đã vỡ. Sang thương không đối xứng, không tẩm nhuận ,giới hạn rõ
- Hạch ngoại vi không sưng không sờ chạm
2- Chẩn đoán :
 Chẩn đoán sơ bộ : Theo dõi Zona
 Chẩn đoán phân biệt: chàm tiếp xúc, thủy đậu
 Biện luận
 Thứ nhất, trên bệnh nhân xuất hiện triệu chứng nổi hồng ban , mụn
nước nên em nghĩ đến các bệnh như chàm tiếp xúc, zona , thủy đậu.
Tuy nhiên, ở trên bệnh nhân chỉ xuất hiện mảng hồng ban và mụn nước
ở vùng cùng cụt bên phải , không đối xứng kèm đau nhức nửa bên thân
 mình theo dây thần kinh là những triệu chứng điển hình của zona nên
em nghĩ nhiều đến Zona
 Thứ 2, vì bệnh nhân không có mụn nước ở nhiều giai đoạn như thủy
đậu, mụn nước mọc thành từng chùm chứ không mọc riêng lẻ khắp
người, không có tính đối xứng, chỉ khu trú ở vùng mông phải nên em ít
nghĩ đến thủy đậu.
 Thứ 3, bệnh nhân không có cơ địa dị ứng hay tiếp xúc với các dị
nguyên, tổn thương cơ bản là mụn nước tập trung thành từng đám trên
nền hồng ban có giới hạn rõ , nhưng ở chàm giới hạn thường không rõ
và theo tiêu chuẩn của Hanifi và Rajka năm 1980 thì bệnh nhân không
đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán chàm nên em ít nghĩ đến chàm
 Chẩn đoán xác định : ZONA điều trị ngày thứ 10
3- Hướng điều trị :
- Thuốc bôi :Aciclovir 3%
- Thuốc kháng Histamin : Chlorpheniramin 4mg, Desloratadin 2,5mg
- Thuốc giảm đau thần kinh : Pregabalin 50mg
- Vitamin B1 + B6 + B12 : 100mg + 100mg + 150mcg
4- Tiên lượng :
Gần : Khỏi hoàn toàn, không để lại di chứng nếu điều trị tốt
Xa :- Có thể tái phát
- Có thể bội nhiễm
- Nếu điều trị không tốt có thể gây sẹo và đau nhức sau Zona

Ngày 25 tháng 11 năm 2020

Nhóm 3