I.

PHẦN HÀNH CHÍNH - Họ và tên: VŨ QUANG HÒANG PHÚ - Tuổi: 22 - Giới: nam - Nghề nghiệp: sinh viên
- Địa chỉ: 30/2 Đường Lê Văn Chí – Thủ Đức – TP.HCM - Ngày vào viện: 02/03/2015 - Ngày làm bệnh án:
02/03/2015
II. II. Lí do vào VIỆn: - Đau nhức răng hàm hàm dưới bên trái.
III. BỆNH SỬ Bệnh nhân phát hiện trên mặt nhai và mặt xa răng cối nhỏ thứ hai hàm dưới bên trái có lổ sâu cách đây 1 năm,
lúc đầu chỉ có cảm giác ê buốt khi ăn uống thức ăn nóng hoặc lạnh, thỉnh thoảng có đau nhói khi thức ăn lọt vào lổ sâu rồi hết
đau nên bệnh nhân không đi khám. Tối qua tự nhiên răng này đau nhức dữ dội, đau lan cả góc hàm trái. Đau nhức làm bệnh
nhân không ngủ được.Bệnh nhân có mua kháng sinh giảm đau uống nhưng không đỡ nên đến BVRHM khám và điều trị.
IV.TIỀN SỬ 1.Bản thân a. Toàn thân - Không mắc các bệnh về rối loạn đông chảy máu, không mắc bệnh tim mạch, đái tháo
đường… - Không mắc bệnh lý mạn tính tiến triển - Không có tiên sử chấn thương. b. Răng hàm mặt - Chưa nhổ răng, chưa
trám răng lần nào - Đánh răng ngày 2 lần: buổi tối trước khi ngủ, buổi sáng sau khi ngủ dậy. Đánh dọc. 2. Gia đình: không ai
mắc bệnh gì đặc biệt liên quan.
V. THĂM KHÁM HIỆN TẠI
1. Toàn thân - Tổng trạng trung bình, da niêm mạc hồng, không phù, không có nốt xuất huyết dưới da, tuyến giáp không lớn,
hạch ngoại biên không sờ thấy.
2. Cơ quan - Chưa phát hiện bệnh lý.
3. Khám chuyên khoa
3.1.Khám ngoài mặt - Mặt cân xứng, không sưng nề, biến dạng, sờ không có u cục. - Khớp thái dương hàm không đau, vận
động khớp đều hai bên, không nghe tiếng kêu ở khớp.
3.2. Khám trong miệng. Khám khớp cắn: - Độ cắn phủ: răng cửa trên phủ 1/3 thân răng cửa dưới. - Độ cắn chìa: mặt ngoài
thân răng cửa dưới cách mặt trong thân răng cửa trên # 1,5mm. - Khớp cắn hạng Angle 1 Khám răng: - Vùng hàm 1,2: các
răng không đau, không thấy lỗ sâu, thám trâm không bị mắc kẹt hay sụp lỗ. Không có răng lung lay. - Vùng hàm 3: R35 có lỗ
sâu lớn ở mặt nhai xa, d#2mm, nạo sạch ngà mềm và thức ăn thấy dường vào ống tủy, đưa thám trâm vào bệnh nhân đau
nhói, gõ ngang đau nhiều, gõ dọc (-). Răng không lung lay. Các răng khác bình thường. - Vùng hàm 4: các răng không đau,
không thấy lỗ sâu, thám tram không bị mắc kẹt hay sụp lỗ. Không có răng lung lay. Khám mô mềm: - Niêm mạc môi má , lưỡi
hồng hào, không có vết bầm tím hay xuất huyết. - Thắng môi má bám ở vị trí bình thường. - Các lỗ ống wharton, sternon
không sưng đỏ, nước bọt tiết ra bình thường. Khám mô nha chu: - Phần hàm I: Nướu màu hồng nhạt, bề mặt lấm tấm da
cam, hình dạng gai nướu và viền nướu bình thường, nướu dai chắc. Có nhiều cao răng trên nướu ở mặt trong các răng cối
lớn. Thăm khám không có chảy máu nướu. Độ sâu khe nướu # 1mm - Phần hàm II: : Nướu màu hồng nhạt, bề mặt lấm tấm
da cam, hình dạng gai nướu và viền nướu bình thường, nướu dai chắc. Bề mặt cổ răng trơn láng, không có cao răng trên và
dưới nướu ở mặt trong các răng cối lớn. Thăm khám không thấy chảy máu nướu. Độ sâu khe nướu # 1mm - Phần hàm III:
Nướu màu hồng nhạt, bề mặt lấm tấm da cam, hình dạng gai nướu và viền nướu bình thường, nướu dai chắc. Có ít cao răng
trên nướu ở mặt trong các răng. Thăm khám không có chảy máu nướu. Độ sâu khe nướu # 0,5mm - Phần hàm IV, V, VI:
Nướu màu hồng nhạt, bề mặt lấm tấm da cam, hình dạng gai nướu và viền nướu bình thường, nướu dai chắc. - Có nhiều cao
răng trên nướu và dưới nướu ở mặt trong các răng, đặc biệt là mặt trong các răng cửa. Thăm khám có chảy ít máu nướu
màu đỏ tươi dễ cầm. Độ sâu khe nướu # 1-1,5mm.
VI. CẬN LÂM SÀNG:
VII.TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN 1. Tóm tắt: Bệnh nhân nam, 22 tuổi, vào viện vì đau nhức răng hàm hàm dưới
bên phải. Qua thăm khám lâm sàng em rút ra các dấu chứng sau: - Dấu chứng viêm tủy cấp R35: đau xuất hiện tự nhiên vào
ban đêm, đau nhức dữ dội. Khám thấy lỗ sâu lớn ở mặt nhai xa, thấy lộ ống tủy, đưa thám trâm vào bệnh nhân đau nhói, gõ
ngang đau nhiều, gõ dọc không đau.. - Dấu chứng viêm nướu cao răng mức độ trung bình: Hầu hết các vùng đều có cao răng,
đặc biệt là phân vùng V, thăm khám có chảy máu. 2. Chẩn đoán - R35 viêm tủy cấp - Viêm nướu cao răng mức độ trung bình
VIII. ĐIỀU TRỊ - Cạo cao bằng siêu âm và làm láng. - Điều trị nội nha R35 - Phục hình mão R35 sau điều trị nội nha thành
công
IX. TIÊN LƯỢNG - Bệnh ở giai đoạn viêm tủy cấp, tủy chưa chết nên chưa gây các biến chứng nên tiên lượng tốt.
X. DỰ PHÒNG - Khám răng định kỳ 6 tháng một lần để phát hiện sớm và điều trị kịp thời các sang thương. - Tăng cường vệ
sinh răng miệng đúng phương pháp.