Form-Offline-Lubuk Kambing Juni 2020

N0 TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN*
Muhammad hatta
1 11/06/2020
2 11/06/2020 Aminah
3 11/06/2020 1506054107550011 Halijah
4 11/06/2020 1506054107500011 lampai
5 11/06/2020 yusriana
6 10/06/2020 1506086206020002 ROMIANI
7 10/06/2020 1506060412980001 EPRI
8 10/06/2020 1506050111930003 OOF SANG PUTRA
9 10/06/2020 1506086804030001 DONITA WINDA SANITA
10 10/06/2020 1506080404041001 INSAN LAKSANA TIRTA
11 10/06/2020 1506082403610001 M.YUNUS
12 10/06/2020 1506082403610001 MULYATI
13 10/06/2020 1506084301050001 MELIA
14 10/06/2020 1506050703580002 BAHARUDIN
15 10/06/2020 1506050304600001 PANDIR
16 10/06/2020 1506054811590001 RATNA
17 10/06/2020 1506056011580001 GASNI
18 15/6/2020 1506051310850002 BATMAN
19 15/6/2021 1506080609700003 SAMSURI
20 15/6/2022 1506054109780001 MASRAHWATI
21 15/6/2023 1504051110940001 ROBIL
22 15/6/2024 1506055006980002 ANA
23 15/6/2025 1506084711000001 WIDYA KASMAWATI
24 15/6/2026 1506051008780001 ASWADI
25 15/6/2027 1506055209780001 ROS NIAR
26 15/6/2028 1506084601000001 ROSA ALVIONITA
27 15/6/2029 1506082206930001 AHMADI
28 15/6/2030 1506080107650002 DARMAN. B
29 15/6/2031 1506084107680004 RABUNAH
30 15/6/2032 1506051404970002 JONI AFRIZAL
31 15/6/2033 1506084303000002 ILA SULASTRI
32 15/6/2034 1506050204840001 SUDIRMAN
33 6/15/2020 1506082306720001 ABU KASIM
34 6/15/2020 1506084703800001 NUR ASNAINI
35 6/15/2020 1506081401970001 ZUL EFENDI
36 6/15/2020 1506084602990001 NIA DANIATI
37 6/15/2020 1506080107560001 HAIDIR
38 6/15/2020 1506085205610001 MASNUN
39 6/15/2020 1506081404910001 BOY SANDI
40 6/15/2020 1506084810960001 MAYANG SARI
41 6/15/2020 1506084907040001 RAHIMA
42 6/15/2020 1506081109670002 TAMRIN
43 6/15/2020 1506054208720002 RATNA DEWI
44 6/15/2020 1506085005980001 SITI AISAH
45 6/15/2020 1506084101010001 RIMBUN
46 6/15/2020 1506084801150001 FINDO
47 6/15/2020 1506086012020001 DISA DWI ARIANTI
48 08/06/2020 1506059312540001 WARSIAH
49 08/06/2020 NOLO
50 08/06/2020 150655510580001 SARNI
51 08/06/2020 HARYONO
52 08/06/2020 1506086010880001 RUMIYATI
53 08/06/2020 SUNAR
54 08/06/2020 1506054912690001 SATINAH
55 08/06/2020 WAGIRAN
56 08/06/2020 WIDASTI
57 08/06/2020 HENDRO
58 08/06/2020 HERA WATI
59 08/06/2020 RUDI
60 08/06/2020 LASTIN
61 08/06/2020 HARIONO
62 08/06/2020 SUKINI
63 08/06/2020 SUTRISNO
64 08/06/2020 DESTI
65 08/06/2020 EKO.S
66 08/06/2020 SUKIYEM
67 08/06/2020 WIWIK
68 08/06/2020 MANTO
69 08/06/2020 1506085604810001 SUTIJAH
70 08/06/2020 KUSNAN
71 08/06/2020 1506055210730001 NURHAYATI
72 08/06/2020 SODIR
73 08/06/2020 1506055603700001 SITI.M
74 08/06/2020 M. RIYADI
75 08/06/2020 1506056508680001 MISTI
76 08/06/2020 15060858079880001 JURIYAH
77 08/06/2020 SUNARDI
78 08/06/2020 1401155205860004 NURHAYATI
79 08/06/2020 NURWANTO
80 08/06/2020 1506086509750001 SURYANA
81 08/06/2020 HARYANTO
82 08/06/2020 1506054107770002 PARTI
83 08/06/2020 MUKRIONO
84 08/06/2020 1506086402880001 SUKARLIN
85 08/06/2020 1506053105860001 LENI
86 08/06/2020 MISATUN
87 08/06/2020 RUSNADI
88 08/06/2020 1506056011720001 DEWI
89 08/06/2020 LASTRI
90 08/06/2020 1506086007810001 SURYANTI
91 08/06/2020 SUMIATI
92 08/06/2020 ENDAH
93 08/06/2020 ASIH. W
94 08/06/2020 851105511930004 ELY
95 13/6/2020 1505056807980002 WINDA ASTUTI
96 13/6/2020 1506051802910001 MUHAROLSADALI
97 13/6/2020 1506084910960004 DWIYANTI
98 13/6/2020 1506082404730001 SUKARDI
99 13/6/2020 1506084808750002 SRIHARTATIK
100 13/6/2020 1506082810730001 KUSNO SUGIARTO
101 13/6/2020 1506086505820001 SITI MAESAROH
102 13/6/2020 1506080803690001 MANGIN
103 13/6/2020 1506085404730003 DAMIRAH
104 13/6/2020 1506051906820001 JOKO SUTRISNO
105 13/6/2020 1506054505890002 ARISKA TUNGGAL AYU
106 13/6/2020 1506082611820001 PURIJAN
107 13/6/2020 1506086101870001 NURSANTI
108 13/6/2020 1509040608500001 KARJU
109 13/6/2020 1509044706600002 SATRI
110 1605130510680002 TURSIMAN
111 1605134306680001 SURYATI
112 1506084909940001 EKA NURYANI
113 1506082302830001 WATINO
114 1506066202880001 SULASTRI
115 1506050107760030 SURDIANTO
116 1506056209030001 EKA SETIANINGSIH
117 1506081701520001 TIRJA
118 1506084707870006 RATNA SARI
119 15/06/2020 1506055908990001 RIKA
120 3316021906960002 AGUNG
121 1505081404850001 SURATMAN
122 1210144707920006 IRMA
123 1506081906670001 JOKO
124 1506086510900002 SITI RANIAH
125 1506051201970001 SUHERI
126 150704523010002 MAIMANAH
127 '1506082512930001 APRIANSYAH
128 1571075504940023 YENTI
129 1509040210930003 LUKMAN
130 1506085809960001 RENI
131 1507061509960002 DARMAJI
132 12-6-2020 1506080701750001 jahar
133 1506056396830001 rosmiati
134 150605580150001 murni
135 150601601090001 sartika
136 1506088471990001 nita andriani
137 150605509740001 retno wahyuni
138 1506086307830002 elsa
139 1506082404580001 bastori
140 1506087112630001 sunarti
141 1506054404740001 sumartini
142 1506056206670001 efita
143 1506054910350001 siti esah
144 5 JUNI 2020 1506086911810002 LENI
145 1506080405880001 RUBI DENI
146 1506054107700003 JARMAWATI
147 1506052201860001 ANDI HERDIANA
148 3212065104820013 TARLEM
149 1506080901670001 HASAN
150 1506082108840001 AGUS SUPRIANTO
151 1506086109820001 HARYATI
152 1506054107880026 NURDIAN
153 1506080310730001 DODI SISWANDI
154 1506085206010002 SAKILA
155 1506085301940001 NELI KARLINA
156 1506084609020001 DEWI HARIYATMINI
157 1506050107000031 M. RIKO FIRMAN
158 1506052304000001 SUGIARTO
159 1506084302960001 IMAS FAUZIAH AMINI
160 1506054107870020 ANISAH
161 1506081007950001 FIRMANSYAH
162 1506085310030001 OKTAVIA NUR KOMALA SARI
163 1506055507800003 RUSMIATI
164 1506084403030001 INTAN AMBAR NINGRUM
165 1506050107810006 ROSDAN
166 1506050107640004 ALI NAPIAH
167 1506082206000001 EEP SAEPULLAH
168 1506052304800001 ARIYANTO
169 1506050710940002 SUSANTO
170 1506050705860001 EKO HARYONO
171 1506085810600001 NUR'AINI KARTINI
172 1507064203850003 SYAMSIAH RAHMAWATI
173 1506054909710002 PURWA NINGSIH
IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS LUBUK KAMBING
JUNI 2020
KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)
53 th LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat

60 th PEREMPUAN Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat
23 PEREMPUAN JAMBI KAB.TANJAB BARAT
25 LAKI-LAKI JAMBI KAB.TANJAB BARAT
40 th PEREMPUAN JAMBI KAB.TANJAB BARAT
13/10/1985 L JAMBI Kab. Tanjung Jabung Barat
01/09/1978 P JAMBI Kab. Tanjung Jabung Barat
48 THN L JAMBI Kab. Tanjung Jabung Barat
40 THN P JAMBI Kab. Tanjung Jabung Barat
65 th LAKI-LAKI JAMBI KAB.TANJAB BARAT
28|07|1998 P
18/02/1991 L
10|02|1965 P
24/04/1973 L
08/08/1975 P
28/10/1973 L
25/05/1982 P
08/03/1969 L
14/04/1973 P
19/06/1982 L
05/05/1989 P
26/11/1982 L
21/01/1987 P
06/08/1950 L
07/06/1960 P
05|10|1968 L
03|06|1960 P
9/9/1994 P
2/23/1983 L
2/22/1988 P
7/1/1976 L
9/22/2003 P
1/17/1952 L
7/7/1987 P
19/8/1999 P JAMBI
19/8/1996 L JAMBI
14/4/1985 P JAMBI
7/0/1992 L JAMBI
19/8/1987 L JAMBI
25/10/1990 P JAMBI
12/0/1997 L JAMBI
12/3/2001 P JAMBI
25/12/1993 L JAMBI
15/4/1994 P JAMBI
2/10/1993 L JAMBI
18/09/1996 P JAMBI
15/9/1996 L JAMBI
laki-laki jambi
perempuan jambi
perempuan jambi
perempuan jambi
perempuan jambi
perempuan jambi
perempuan jambi
laki-laki jambi
perempuan jambi
4-4-1974 perempuan jambi
perempuan jambi
perempuan jambi
NI 2020
STATUS
ALAMAT* NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN
RT 3 lbk TIDAK SEKOLAH PETANI

RT 04 lbk TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA
RT 04 lbk SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
PULAU PAUH SMA PELAJAR
PULAU PAUH SMP TANI
PULAU PAUH SMA WIRASWASTA
PULAU PAUH SMA PELAJAR
PULAU PAUH MTS PELAJAR
PULAU PAUH SD TANI
PULAU PAUH SD IRT
PULAU PAUH MTS PELAJAR
PULAU PAUH SD TANI
PULAU PAUH SD TANI
PULAU PAUH SD TANI
PULAU PAUH SD IRT
DESA RANTAU BENAR SD PETANI
DESA RANTAU BENAR SD IRT
DESA RANTAU BENAR SMP TIDAK BEKERJA
DESA RANTAU BENAR SMP IRT
DESA RANTAU BENAR SMA TIDAK BEKERJA
DESA RANTAU BENAR SMP PETANI
MUARO DANAU SD TANI
MUARO DANAU SD IRT
MUARO DANAU SMK KAUR DESA
MUARO DANAU SMK WIRASWASTA
MUARO DANAU SD TANI
MUARO DANAU SD IRT
MUARO DANAU SLTP TANI
MUARO DANAU SMK GURU TK
MUARO DANAU SLTP PELAJAR
MUARO DANAU SD TANI
MUARO DANAU SD TANI
MUARO DANAU SD IKUT ORTU
MUARO DANAU SLTP IRT
MUARO DANAU SLTP PELAJAR
MUARO DANAU SMA PELAJAR
JL.DAHLIA SMP URT
JL.DAHLIA SD PETANI
JL.DAHLIA SD URT
JL.DAHLIA SD PETANI
JL.DAHLIA SMK URT
JL.DAHLIA SMK BURUH
JL.DAHLIA SD URT
JL.DAHLIA SD PETANI
JL.DAHLIA SD URT
JL.DAHLIA SD BURUH
JL.DAHLIA SMA URT
JL.DAHLIA SMP PETANI
JL.DAHLIA SMK URT
JL.DAHLIA SD PETANI
JL.DAHLIA SD URT
JL.DAHLIA SD WIRASWASTA
JL.DAHLIA S1 MAHASISWA
JL.DAHLIA S1 PETANI
JL.DAHLIA SD URT
JL.DAHLIA SMA URT
JL.DAHLIA SMA BURUH
JL.DAHLIA SD URT
JL.DAHLIA SD BURUH
JL.DAHLIA SD URT
JL.DAHLIA SD PETANI
JL.DAHLIA SD URT
JL.DAHLIA SD PETANI
JL.DAHLIA SD URT
JL.DAHLIA MAHASISWA
JL.DAHLIA SMP PETANI
JL.DAHLIA SMA URT
JL.DAHLIA DIII PETANI
JL.DAHLIA SMP URT
JL.DAHLIA SD PETANI
JL.DAHLIA SD URT
JL.DAHLIA SD PETANI
JL.DAHLIA SMK URT
JL.DAHLIA SMP BURUH
JL.DAHLIA SD URT
JL.DAHLIA SD PETANI
JL.DAHLIA SD URT
JL.DAHLIA URT
JL.DAHLIA URT
JL.DAHLIA URT
JL.DAHLIA URT
JL.DAHLIA URT
JL.DAHLIA URT
RT07BB SD IRT
RT07BB SD PETANI
RT07BB SD IRT
RT07BB SD PETANI
RT07BB SLTP IRT
RT07BB SLTP PETANI
RT07BB SD IRT
RT07BB SD PETANI
RT07BB SD IRT
RT07BB SD PETANI
RT07BB SLTP IRT
RT07BB SLTP PETANI
RT07BB SD IRT
RT07BB SD PETANI
RT07BB SD IRT
RT06BB SD PETANI
RT06BB SD IRT
RT08BB SD IRT
RT08BB SD PETANI
RT08BB SD IRT
RT08BB SLTP PETANI
RT08BB SLTP IRT
RT08BB SD PETANI
RT08BB SD IRT
RT. 08 SUNGAI PAUR
RT. 08 SUNGAI PAUR
RT.11 S.P
RT.12 S.P
RT. 12 S.P
RT. 12 S.P
RT. 8 S P
RT. 8 S.P
RT. 8 S.P
RT. 8 S.P
RT. 8 S.P
RT.8 S.P
RT.12 S.P
rt.01 sd petani
rt.01 sd IRT
rt.05 sd IRT
kumala SMP IRT
rt.01 SMA IRT
rt.01 SMP IRT
rt.01 SMP IRT
rt.01 SD petani
rt.01 SD IRT
rt.03 SD IRT
rt.01 S1 GURU
rt.02 SD PETANI
JL. MERAK TAMAT SD MENGURUS RUMAH TANGG
JL. MERAK SLTP/MTS KARYAWAN SWASTA
JLN MEKAR TAMAT SD MENGURUS RUMAH TANGG
JL. MERAK SLTA/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA
JL. MERAK TIDAK/BELUM SEKOLMENGURUS RUMAH TANGG
JL. MERAK TAMAT SD KARYAWAN SWASTA
JL. MERAK TAMAT SD KARYAWAN SWASTA
JL. MERAK SLTP/MTS MENGURUS RUMAH TANGG
JLN MERAK SLTP/MTS MENGURUS RUMAH TANGG
JL. MERAK SLTP/MTS PETANI/PEKEBUN
JL. MERAK TAMAT SD PELAJAR
JL. MERAK TIDAK TAMAT SD PELAJAR
JLN MEKAR SLTP/MTS PELAJAR
JLN MERAK TAMAT SD MENGURUS RUMAH TANGG
JL. MERAK TAMAT SD BELUM/TIDAK BEKERJA
JLN MERAK TAMAT SD BURUH TANI/PERKEBUNAN
JLN MEKAR TAMAT SD PETANI/PEKEBUN
JL. KUTILANG SLTA/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA
JL. KUTILANG SLTP/MTS PELAJAR
JL. MERAK DIPLOMA IV/STRATA W
I IRASWASTA
JL. KUTILANG DIPLOMA IV/STRATA P
I EGAWAI NEGERI SIPIL
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA
STATUS
GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
PERKAWINAN
MENIKAH
JANDA/DUDA O
JANDA/DUDA
JANDA/DUDA
MENIKAH
B.KAWIN B
B.KAWIN O
B.KAWIN O
B.KAWIN O
B.KAWIN B
KAWIN B
KAWIN O
B.KAWIN O
KAWIN B
KAWIN AB
KAWIN O
KAWIN B
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
BELUM KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
BELUM KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
BELUM KAWIN
BELUM KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
BELUM KAWIN
BELUM KAWIN
KAWIN
KAWIN
BELUM KAWIN
KAWIN
BELUM KAWIN
BELUM KAWIN
KAWIN A+
KAWIN B+
KAWIN O
KAWIN O
KAWIN A+ HIPERTENSI
KAWIN AB
KAWIN O
KAWIN A+
KAWIN AB
KAWIN AB
KAWIN O
KAWIN B
KAWIN O DIABETES
KAWIN A+ DIABETES
KAWIN A
KAWIN
BELUM KAWIN O
KAWIN O STRUK
KAWIN O
KAWIN HIPERTENSI
KAWIN
KAWIN A DIABETES
KAWIN B DIABETES
KAWIN A
KAWIN O DIABETES
KAWIN AB
KAWIN B
KAWIN O
BELUM KAWIN O DIABETES
KAWIN O
KAWIN B
KAWIN A DIABETES
KAWIN O
KAWIN DIABETES
KAWIN B
KAWIN
KAWIN AB
KAWIN HIPERTENSI
KAWIN A+
KAWIN
KAWIN B
KAWIN O
KAWIN A
KAWIN DIABETES
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
kawin GULA HIPERTENSI
kawin
kawin
kawin
kawin
kawin
kawin HIPERTENSI
kawin
kawin
kawin ASMA
kawin
JANDA
KAWIN
BELUM KAWIN HIPERTENSI
KAWIN
BELUM KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
BELUM KAWIN
KAWIN
BELUM KAWIN
BELUM KAWIN
BELUM KAWIN
BELUM KAWIN
KAWIN
BELUM KAWIN
BELUM KAWIN
KAWIN
BELUM KAWIN
KAWIN
KAWIN
BELUM KAWIN
KAWIN
BELUM KAWIN
BELUM KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI
RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

JANTUNG
DIABETES
HIPERTENSI
DIABETES
PARU-PARU
DIABETES
DIABETES
DIABETES
DIABETES
PUSING X X
ISPA X X
PUSING X X
DERMATITIS X X
MUAL X X
PUSING X X
PUSING X X
ISPA X X
PUSING X X
ISPA X X
PUSING X X
PUSING X X
MUAL X X
ISPA X X
PUSING X X
ISPA X X
DARAAH TINGGI X X
DERMATITIS X X
MUAL X X
PUSING X X
PUSING X X
ISPA X X
PUSING X X
ISPA X X
TIDAK ADA
ASAM URAT
ASAM URAT
ASAM URAT
HIPERTENSI KOLESTROL
HIPERTENSI KOLESTROL ASAM URAT
ASAM URAT
HIPERTENSI
HIPERTENSI
FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
MEROKOK
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN
YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MEROKOK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK MEROKOK TIDAK TIDAK TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK YA
YA
YA
TYA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
YA YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
ya
TIDAK YA
YA
X X X X
X X X X
X X X X
YA X X X
X X X X
YA X X X
X X X X
YA X X X
X X X X
X X X X
X X X X
YA X X X
X X X X
YA X X X
X X X X
YA X X X
X X X X
X X X X
YA X X X
X X X X
YA X X X
X X X X
YA X X X
X X X X
tidak tidak tidak tidak
ya tidak tidak tidak
ya tidak
TIDAK tidak
TIDAK tidak
TIDAK tidak
TIDAK tidak
TIDAK tidak
TIDAK tidak
YA tidak
TIDAK tidak
TIDAK tidak
TIDAK tidak
ya tidak
IYA TIDAK TIDAK TIDAK
RISIKO TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
LEMAK KURANG MAKAN BUAH SISTOL
ALKOHOL
BERLEBIHAN DAN SAYUR
TIDAK YA TIDAK 110

TIDAK YA TIDAK 110
TIDAK YA TIDAK 110
TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK TDK 90
TIDAK TIDAK TDK 110
TIDAK TIDAK TDK 120
TIDAK TIDAK TDK 110
TIDAK TIDAK TDK 100
TIDAK TIDAK TDK 100
TIDAK TIDAK TDK 120
TIDAK TIDAK TDK 110
TIDAK TIDAK TDK 130
TIDAK TIDAK TDK 110
TIDAK TIDAK TDK 120
TIDAK TIDAK TDK 130
TIDAK TIDAK TIDAK 120
TDK 90
TDK 110
TDK 120
TDK 130
TDK 100
YA TDK 100
TDK 140
YA TDK 150
TDK 120
TDK 110
TDK 120
TDK 110
TDK 100
TDK 100
TDK 140
TDK 110
TDK 110
TDK 120
TDK 120
TDK 90
TDK 110
TDK 120
TDK 100
TDK 110
TDK 120
TDK 140
TDK 120
TDK 120
YA TDK 110
TDK 120
TDK 100
TDK 110
YA TDK 140
YA TDK 100
TDK 120
YA TDK 120
TDK 120
TDK 110
TDK 160
TDK 140
TDK 100
TDK 110
TDK 100
TDK 100
TDK 100
TDK 100
TDK 100
X X X 90
X X X 110
X X X 110
X X X 120
X X X 130
X X X 110
X X X 100
X X X 110
X X X 110
X X X 100
X X X 110
X X X 110
X X X 90
X X 110
X X X 110
X X X 100
X X X 140
X X X 110
X X X 110
X X X 120
X X X 130
X X X 110
X X X 100
X X X 110
tidak tidak tidak 110
tidak ya 110
tidak TIDAK 110
tidak TIDAK 100
tidak TIDAK 100
tidak TIDAK 120
tidak TIDAK 110
tidak TIDAK 120
tidak TIDAK 110
tidak TIDAK 110
tidak TIDAK 160
tidak TIDAK 140
tidak TIDAK 90
TEKANAN DARAH IMT
LINGKAR
PERUT(CM) PEMERIKSAAN GULA
TINGGI
DIASTOL BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)
70 155 cm 54 kg 84 cm
80 154 cm 48 kg 78 cm
70 160 cm 60 kg 104 cm
70 158 cm 46 kg 82 cm
80 154 cm 64 kg 104 cm
70 149.00 45.00 57
80 165.00 60.00 73
80 170.00 61.00 74
80 150.00 50.00 80
80 146.00 46.00 64
70 157.00 40.00 78
80 152.00 65.00 90
70 150.00 55.00 87
80 170.00 40.00 88
80 150.00 47.00 89
80 150.00 50.00 80
80 155.00 55.00 85
80 170 CM 60 KG 96 CM
70 158 CM 55 KG 94 CM
80 150 CM 70 KG 125 CM
70 160 CM 60 KG 96 CM
80 155 CM 55 KG 92 CM
80 155 CM 65 KG 106 CM
70 158 CM 55 KG 94 CM
80 155 CM 55 KG 94 CM
80 155 CM 50 KG 92 CM
70 158 CM 55 KG 94 CM
80 158 CM 50 KG 94 CM
80 155 CM 65 KG 104 CM
70 160 CM 60 KG 96 CM
70 158 CM 60 KG 125 CM
70 158 CM 60 KG 94 CM
80 160 cm 54 KG 65
80 156 CM 56 KG 72
80 157 CM 55 KG 68
80 156 CM 58 KG 80
80 172 CM 65 KG 83
80 155 CM 45 KG 63
80 157 CM 58 KG 68
80 156 CM 48 KG 65
80 146 CM 45 KG 63
80 170 CM 65 KG 82
80 158 CM 57 KG 74
80 157 CM 44 KG 63
80 156 CM 43 KG 62
80 155 CM 41 KG 63
80 156 CM 57 KG 70
70 149.00 37.00 57
80 165.00 55.00 73
80 148.00 44.00 74
80 170.00 60.00 80
80 146.00 46.00 64
90 157.00 50.00 78
90 152.00 59.00 90
100 150.00 55.00 87
80 151.00 65.00 88
80 170.00 75.00 89
80 150.00 56.00 80
80 170.00 80.00 85
80 154.00 48.00 72
80 150.00 45.00 80
80 160.00 82.00 101
80 160.00 65.00 78
80 168.00 56.00 82
80 165.00 67.00 85
80 151.00 51.00 82
80 158.00 48.00 73
80 158.00 58.00 82
80 149.00 55.00 82
80 175.00 60.00 78
80 153.00 56.00 88
80 165.00 62.00 80
90 147.00 52.00 80
80 165.00 62.00 88
80 157.00 60.00 90
80 160.00 91.00 107
80 160.00 65.00
80 153.00 58.00 78
80 170.00 64.00 83
100 159.00 78.00 106
80 150.00 38.00 81
80 144.00 55.00 88
80 150.00 55.00 80
80 151.00 59.00 88
80 150.00 63.00 85
80 147.00 51.00 88
80 150.00 70.00 89
80 144.00 51.00 86
80 152.00 53.00 89
80 151.00 50.00 77
80 160.00 62.00 88
80 156.00 45.00
80 158.00 49.00 76
80 153.00 41.00 71
70 145.00 45.00 78 X
80 150.00 52.00 80 X
70 160.00 55.00 79 X
80 170.00 56.00 82 X
90 158.00 58.00 80 X
80 170.00 70.00 89 X
80 170.00 68.00 78 X
70 160.00 55.00 75 X
80 160.00 68.00 86 X
80 170.00 70.00 89 X
80 168.00 72.00 89 X
80 172.00 54.00 78 X
70 150.00 68.00 82 X
80 178.00 79.00 89 X
70 170.00 65.00 89 X
80 150.00 52.00 79 X
100 160.00 55.00 82 X
80 170.00 56.00 80 X
70 158.00 58.00 89 X
80 170.00 70.00 78 X
90 170.00 68.00 75 X
80 160.00 55.00 86 X
80 160.00 68.00 89 X
70 170.00 68.00 89 X
70 152.00 56.00 87 tidak
90 162.00 64.00 92 tidak
80 155.00 57.00 83 tidak
70 156.00 50.00 85 tidak
60 150.00 47.00 78 tidak
60 153.00 50.00 78 tidak
70 157.00 50.00 84 tidak
90 150.00 48.00 76 tidak
60 160.00 50.00 83 tidak
80 160.00 46.00 75 tidak
90 162.00 65.00 90 tidak
70 154.00 45.00 78 tidak
80 158.00 51.00 86 tidak
90 170.00 62.00 77
80 155.00 72.00 100
70 144.00 40.00 73
60 143.00 55.00 84
90 146.00 66.00 98
70 154.00 57.00 87
90 150.00 62.00 96
80 153.00 60.00 89
80 144.00 57.00 95
100 140.00 52.00 94
90 150.00 53.00 83
60 144.00 33.00 71
90 153.00 60.00 82 NORMAL
70 161.00 64.00 81 NORMAL
90 154.00 61.00 84 NORMAL
80 155.00 57.00 78 NORMAL
70 154.00 58.00 80 NORMAL
80 162.00 60.00 80 NORMAL
70 165.00 61.00 82 NORMAL
70 156.00 58.00 79 NORMAL
70 154.00 54.00 79 NORMAL
80 168.00 62.00 81 NORMAL
70 151.00 52.00 78 NORMAL
70 153.00 51.00 79 NORMAL
70 152.00 47.00 77 NORMAL
70 157.00 51.00 79 NORMAL
70 158.00 52.00 79 NORMAL
70 156.00 53.00 79 NORMAL
70 157.00 60.00 82 NORMAL
80 167.00 61.00 80 NORMAL
70 153.00 48.00 78 NORMAL
70 154.00 55.00 81 NORMAL
70 152.00 47.00 78 NORMAL
80 168.00 70.00 85 NORMAL
80 165.00 68.00 84 NORMAL
70 163.00 58.00 78 NORMAL
80 158.00 60.00 80 NORMAL
70 159.00 55.00 79 NORMAL
70 165.00 61.00 80 NORMAL
80 152.00 49.00 77 NORMAL
80 153.00 54.00 81 NORMAL
80 157.00 68.00 85 NORMAL
DIAGNOSIS
RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
HIPERTENSI
HIPERTENSI ASAM URAT
GNOSIS
KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
X X
SERING CEK KESEHATAN
SERING CEK KESEHATAN
CAPTOPRIL DIET RENDAH GARAM
CAPTOPRIL DIET RENDAH GARAM

GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA
YA
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
KESEHATAN
KESEHATAN
NORMAL NORMAL NORMAL

GANGGUAN INDERA
KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
YA
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
ERA
GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
NORMAL NORMAL
NORMAL NORMAL
NORMAL NORMAL
NORMAL NORMAL
NORMAL NORMAL
NORMAL NORMAL
NORMAL NORMAL
NORMAL NORMAL
NORMAL NORMAL
NORMAL NORMAL
NORMAL NORMAL
NORMAL NORMAL
NORMAL NORMAL
NORMAL NORMAL
NORMAL NORMAL
NORMAL NORMAL
NORMAL NORMAL
NORMAL NORMAL
NORMAL NORMAL
NORMAL NORMAL
NORMAL NORMAL
NORMAL NORMAL
NORMAL NORMAL
NORMAL NORMAL
NORMAL NORMAL
NORMAL NORMAL
NORMAL NORMAL
NORMAL NORMAL
NORMAL NORMAL
NORMAL NORMAL
PEMERIKSAAN IV
PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
NORMAL NORMAL
NORMAL NORMAL
NORMAL NORMAL
NORMAL NORMAL
NORMAL NORMAL
NORMAL NORMAL
NORMAL NORMAL
NORMAL NORMAL
NORMAL NORMAL
NORMAL NORMAL
NORMAL NORMAL
NORMAL NORMAL
NORMAL NORMAL
NORMAL NORMAL
NORMAL NORMAL
NORMAL NORMAL
NORMAL NORMAL
NORMAL NORMAL
NORMAL NORMAL
NORMAL NORMAL
NORMAL NORMAL
NORMAL NORMAL
NORMAL NORMAL
NORMAL NORMAL
NORMAL NORMAL
NORMAL NORMAL
NORMAL NORMAL
NORMAL NORMAL
PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM
PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS
TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
ya
FORM UBM
CAR RUJUK UBM KONDISI

X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X
X X X

Form-Offline-Lubuk Kambing Juni 2020

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Form-Offline-Lubuk Kambing Juni 2020

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

N0 TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN*

53 th LAKI-LAKI Jambi Kab. Tanjung Jabung Barat

RT 3 lbk TIDAK SEKOLAH PETANI

RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK 110

CAPTOPRIL DIET RENDAH GARAM

CAPTOPRIL DIET RENDAH GARAM

NORMAL NORMAL NORMAL

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

CAR RUJUK UBM KONDISI

You might also like