KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN

CASE CLERKING

Nama Pelatih : MUHAMMAD AMIRUL AMMAR BIN RAZALLI

No. Matrik : BPP 2011-5995

Tahun : 3 Semester : 2

KawasanPenempatan : WAD PAEDIATRIK 8A, HTJS

BAHAGIAN 1: BUTIR-BUTIR PERIBADI PESAKIT

NomborPendaftar Nombor K/P:

HTJ 553230 -TIDAK PERLU DIISI -

Nama:

ALICTER NATASHA ANAK ISOP

Jantina: Bangsa: Pekerjaan: Umur:

PEREMPUAN IBAN - 1 BLN 18 HARI

Alamat: No. Tel:

-TIDAK PERLU DIISI - -TIDAK PERLU

DIISI -

Hospital/Klinik: Tarikh:

HOSPITAL TUANKU JAAFAR, SEREMBAN

BAHAGIAN 2: RIWAYAT PESAKIT

AduanUtama:

Ibu mengadu pesakit mengalami ‘unconsolable cry’ pada hari ini.

SejarahPenyakitKini:

 Fever two days ago with high grade fever, on and off sudden on set.

 Vomitting once episode at 6pm yesterday. Only food particles included.

 No chills and rigors

 No rashes

 Mild tacypnoea

 Claimed tolerate orally well (breastfeeding)

 No weight loss

 No bleeding tenderness

SejarahPenyakitLalu:

(Termasukalahanubatan)

 No history of allergy in foods or any drugs

SejarahKeluarga:

 Parent have 2 children

 Patient is the youngest in the family

SejarahSosial:

 Both parent were sarawakian, works in plastic factory at Senawang

 They lives in tamanSeremban Jaya

 No dengue fever cases in living area

  No recent travelling

KAJIAN SEMULA SISTEM-SISTEM TUBUH BADAN:

1.Sistem Kardiovaskular

 Normal apex beat location in space between of intercostal 5th and 6th

 Apex beat normal 148/min

 normal sinus rhtym

2.Sistem Respiratori

 normal breathing

 no wheezing

 no krepitasion

 no hiperresonan

 no dullnes

3.Sistem Pertumbuhan

 gross motor : patient can move all four limbs

 fine motor : patient able ti grab mother’s finger

 speech : crying, laughing

4.Sistem Genitourinari

 no dysuria

 no hematuria

 BO normal

 PU normal
5.Sistem Endokrina

 No abnormalities at tyroid gland

 No signs of moonface

 No distension abdominal

KHAS UNTUK PEDIATRIK:

Sejarah Kelahiran:

 Patient was delivered by Spontaneous Vaginal Delivery (SVD)

 There is no complication during the delivery

Sejarah Pemakanan:
 Breast feeding 60cc per intake 3 hourly/day

IMUNISASI

JenisimunisasiTarikh

 BCG 2/8/2007
 DTap + Hib + IPV 1 2/10/2007
 DTap + Hib + IPV 2 3/11/2007
 DTap + Hib + IPV 3 7/1/2008
 DTap + Hib + IPV Booster 5/2/2009
 MMR 3/8/2008
 Hepatitis B Dos 1 2/8/2007
 Hepatitis B Dos 2 2/9/2007
 Hepatitis B Dos 3 12/2/2008
BAHAGIAN 3: PEMERIKSAAN FIZIKAL

Pemeriksaan Am:

Tanda Vital:GCS = 15/15

Suhu Badan: 38.5 c Kadar Pernafasan: 32/minit Tekanan Darah: 65/40

KadarNadi: 148/minit Ritma Nadi: regular IsipaduNadi: good

Berat Badan: 3.8 kg Ujian Urin Glukosa: - Albumin: -

Pemeriksaan Kepala dan Sistem Deria Khas:

(termasuk Mulut, Tekak, Telinga, Hidung, Mata dan Leher)

Mulut:

Inspeksi – no ulser,dehydrated

Palpasi – no swelling/oedema

Tekak:

Inspeksi – red spot area of uvula

Palpasi – no tonsilitis

Telinga:

Inspeksi – normal shape,good hearing and no discharge

Palpasi – no swelling

Hidung:

Inspeksi – normal shape, no discharge, no scar, breathing airway clear

Palpasi - no swelling and tenderness

Mata:

Inspeksi – normal, no jaundice, no anaemia

Palpasi:-intra occular pressure normal

Leher:
Inspeksi – both left and right side parallel

Palpasi – no enlargement of tyroid gland

Kepala:

Inspeksi – no scalp scar, normal shape

Palpasi – no haematoma

Bahagian Dada:

Jantung:

Dual Rythm No Murmur ( DRNM )

Inspeksi – normal chest shape

- both chest simetricle

- no scar

palpasi – apex beat 148/minit

- Normal apex beat location in space between of intercostal 5th and 6th

Perkusi – no hiperresonan.

Auskultasi - DRNM ( normal )

- regular pulse rythm

-Chest Spring -ve

Paru-paru:

Inspeksi – normal shape, no pigeon chest

- both chest simmetricle when air entry equally

- no scar

Palpasi - no tenderness in both side

perkusi - no hiperresonan in both chest

- No dullness
Auskultasi – no ronki

- no krepitasion

- no wheezing sound heard

Abdomen

Inspeksi – no scar and tenderness

Palpasi - no tenderness at epigastric, soft and no ascites

Perkusi – fluid thrill negative,shifting dullness negative

Auskultasi – bowel sound ( 5X/min )

Sistem Saraf:

-Tendon Refleks positif

-Pelantar refleks positif

-Sensasi : good, have sensation

BAHAGIAN 4: RINGKASAN PENEMUAN YANG PENTING DAN RELE

BAHAGIAN 5: DIAGNOSIS

Diagnosis Sementara :presumed sepsis

Diagnosis Perbezaan: High Grade Feverwithdehydration

BAHAGIAN 6: PENYIASATAN DAN KEPUTUSAN YANG PENTING DAN

RELEVAN

 Full BloodCount :bagi mengesan bilangan sel-sel darah pesakit.

o Berikut keputusan bagi keabnormalan darah pesakit

Jenis Bilangan Unit Normal range

TWBC 18.3 HIGH 10^3/mm^3 3.5-10.0
RBC 5.28 10^12/L 4.5-5.5 x 10^12/L
MCH 88.7 fl 83-101fl
NEUTROPHIL # 4.62 10^3/L 2.0-7.0
EOSONOPHIL # 0.13 10^3/uL 0.02-0.5
BASOPHIL # 0.4 10^3/Ul 0.02-1.0
LYMPHOCYTES % 2.70 1.0-3.0

BAHAGIAN 7: PENGURUSAN

 Rehatkan pesakit sepenuhnya di katil.

 Pastikan katil sesuai bagi pesakit

 Vital signstat

 Inform doktor tentang kemasukan pesakit dan beritahu keabnormalan yang dapat dilihat

 Pastikan penggantian cecair elektrolit pesakit. IVD Normal Saline

Nursingcare

 Vital sign diambil

o Nadi

o Tekanandarah

o Suhu

o Respirationrate

 Penjagaan kebersihan diri

 Posisikan pesakit mengikut keadaan sesuai.

Rawatanubat-ubatan

- Antipiretic to treat fever. Syrup paracetamol 120mg/5ml Dose 60-250 mg TDS

- Antibiotik erythromycin 62.5 mg ifneeded (KIV)

BAHAGIAN 8: NASIHAT RELEVAN KEPADA PESAKIT/PENJAGA

- Take themedication as ordered

- Care of patient’shygiene

- Tepid sponging if temperatura still high

- Explain to the family to bring the baby to the clinic for immunisation

- Sanitize when touching the baby

LAPORAN REFLEKTIF:
(Berikan komen mengenai pembelajaran & implikasi pengurusan kes ini yang telah diperolehi
daripada pengkajian kes ini)

Pengurusan kes: Baik 

Memuaskan

Lemah

Refleksi pembelajaran yang diperolehi daripada pengkajian kes ini:

Hasil daripada kes yang telah diambil, didapati banyak teori dapat dipraktikkan bagi

menambah keupayaan dan ilmu dalam bidang perubatan ini. Dengan pemerhatian dan tugas

yang dilaksanakan saya dapati bahawa setiap permasalahan yang timbul dapat diselesaikan

dengan kaedah-kaedah yang tersendiri. Oleh itu pangkhususan unit-unit di hospital amat

penting dalam untuk merawat pesakit. Pengurusan yang betul dapat mempercepatkan lagi

proses perawatan dan proses bagi penyembuhan penyakit bagi mengurangkan kos dan

menjimatkan masa dalam merawat pesakit. Kos perubatan yang semakin tinggi menyebabkan

ramai pesakit lebih memilih untuk menggunakan perkhidmatan kerajaan berbanding swasta. Ini

kerana kos sara hidup yang tinggi. Pihak kerajaan memerlukan lebih banyak tenaga kerja di
dalam bidang perubatan ini bagi menampung keperluan masyarakat. Dengan tenaga kerja yang

mencukupi, tidak timbul lagi masalah lambat memberikan rawatan, dan rawatan yang diberi

tidak sesuai kerana masa tidak mencukupi bagi melayan kerenah orang awam yang datang

terlalu ramai ke klinik atau hospital bagi mendapatkan rawatan

KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN

FORMAT PEMARKAHAN CASE CLERKING

Nama Pelatih: …………………………………………No. Matrik: ………….……….

Tahun: …… Semester: ……… Kawasan Penempatan: ...…………………………

Bil. Perkara Wajaran Skor Catatan

1 Keterangan Peribadi Pesakit 5
2 Riwayat Pesakit:
2.1 Aduan Utama
2.2 Sejarah Penyakit Kini
2.3 SejarahPenyakitLalu 25
2.4 SejarahKeluarga
2.5 SejarahSosial
(Lain2 yang berkenaan)
3 PemeriksaanFizikal:
3.1 Pemeriksaan Am
3.2 Tanda-tanda Vital
3.3 Kepala& E/ENT
3.4 Dada (Jantung)
3.5 Dada (Paru-paru) 25
3.6 Abdomen
3.7 SistemSaraf
3.8 AnggotaAtas&Bawah
3.9 Lain-lain (seperti genitalia & rektum, dll)
(Mana2 yang berkenaan)
4 RingkasanPenemuanKlinikal 5
5 Diagnosis:
5.1 Diagnosis Sementara
5
5.2 Diagnosis Perbezaan

6 Penyiasatan Yang Penting&Relevan 5

7 Pengurusan: 20
 7.1 Pengendalian awal
7.2 Ubat-ubatan
7.3 Penjagaan kejururawatan
8 Pendidikan Kesihatan 5
9 Laporan reflektif 5

JUMLAH 100

Tandatangan Pemeriksa : ……………………………….……………

KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN

SENARAI SEMAK CASE PRESENTATION

Nama Pelatih: …………………………………………No. Matrik: ………….…..…….

Tahun: …… Semester: ……… Kawasan Penempatan: ...…………………....……

PELAKSANAAN
Wajara
Bil. Perkara Memua Skor Catatan
n Baik Lemah
skan

Pembentangan keterangan
1 1
peribadi pesakit yang tepat

Pembentanganriwayatpesa 2
2
kit yang lengkap

Melakukanpemeriksaanfizi
kal yang 3
3
lengkapdanrelevandengan
betul
Pembentangan diagnosis &
1
4 diagnosis perbezaan yang
tepat

Cadanganpenyiasatan
5 1
yang penting&relevan

Pembentangan
2
6 pengurusan pesakit yang
tepat dan lengkap
 JUMLAH 10

Skor: …….........… x 100% = ..........................%

10
Tandatangan Pemeriksa : ……………………………….……………

Nama : …………………………….………………

Tarikh : ……………………………………………