Annales d’Endocrinologie 71 (2010) 257–263

Revue générale

Profil lipidique et risque cardiovasculaire chez les patients atteints de

polyarthrite rhumatoïde : influence de la maladie et de la
thérapeutique médicamenteuse
Lipid profile and cardiovascular risk in patients with rheumatoid arthritis:
Effect of the disease and of drug therapy
B. Hansel ∗ , E. Bruckert
Service d’endocrinologie–métabolisme et de prévention cardiovasculaire, hôpital de la Pitié-Salpêtrière,
47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France
Disponible sur Internet le 22 avril 2010

Abstract
The increased mortality in patients with rheumathoid arthritis (RA) is mainly due to high incidence of cardiovascular (CV) disease. CV morbidity
and mortality in RA can be explained by several mechanisms: (1) chronic inflammation, (2) enhanced prevalence of traditional CV risk factors
including atherogenic dyslipoproteinemia, (3) a lower use of evidence-based therapy such as statins and (4) chronic treatment for RA such as
glucocorticoids. It is difficult to distinguish between the role of pharmacological treatment per se and the severity or duration of the disease since
these two parameters are closely interrelated. RA likely influences lipoprotein metabolism leading to quantitative and qualitative alteration of
low-density lipoproteins (LDL) and of high-density lipoproteins. Glucocorticoids alter carbohydrate and lipid metabolism. However, by reducing
the inflammation level, the net effect on lipid parameters and on the CV risk may be favorable. Data from open follow-up studies would suggest that
methotrexate use is associated with a beneficial effect on lipid parameters and with a reduction in the incidence of CV disease. Anti-TNF agents
increase LDL-cholesterol in some but not all studies; however the use of anti-TNF agents likely reduce CV risk in patients with RA. The influence
of recently developed compounds, anti-CD20, CTLA-4 Ig or anti-IL6 is not well documented. Anti-IL6 seem to increase total and LDL-cholesterol;
however these changes are associated with an improvement in the TC/HDL-C ratio.
© 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Keywords: Rheumatoid arthritis; Cardiovascular risk; Lipid profile; LDL; HDL

Résumé
L’augmentation de la mortalité chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde (PR) est essentiellement liée à une incidence élevée des
maladies cardiovasculaires (CV). Il existe plusieurs explications à l’augmentation de la morbidité et de la mortalité CV : (1) inflammation liée à
l’évolutivité de la maladie, (2) prévalence élevée de certains facteurs de risque cardiovasculaire et notamment des dyslipoprotéinémies athérogènes,
(3) moindre utilisation des médicaments ayant fait la preuve de leur efficacité en prévention CV, notamment les statines, (4) utilisation de certains
médicaments comme les glucocorticoïdes. Le rôle des traitements médicamenteux utilisés contre la PR est difficile à isoler de celui de l’évolution
(amélioration ou aggravation) de la maladie rhumatismale. La PR elle-même entraîne des modifications du métabolisme lipidique responsables
d’anomalies quantitatives et qualitatives des low-density lipoproteins (LDL) et des high-density lipoproteins (HDL). Les glucocorticoïdes perturbent
le métabolisme glucido-lipidique, mais en réduisant l’inflammation, ils exercent également des effets favorables sur le risque athérogène. Des études
en ouvert sont en faveur d’un rôle neutre ou bénéfique du méthotrexate sur les paramètres lipidiques. L’emploi de ce médicament semble réduire
le risque CV des patients atteints de PR. L’effet des anti-TNF est variable selon les études : certaines d’entre elles montrent qu’ils augmentent
le LDL-C. Toutefois, l’emploi des anti-TNF semble associé à une réduction de l’incidence des maladies CV. Les effets des molécules récentes,
anti-CD20 ou CTLA-4 Ig ou anti-IL6, sont mal documentés. Les anti-IL6 semblent augmenter le cholestérol total et le LDL-C mais en améliorant
parallèlement le rapport cholestérol total/HDL-C.
© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Polyarthrite rhumatoïde ; Risque cardiovasculaire ; Profil lipidique ; LDL ; HDL

∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : boris.hansel@psl.aphp.fr (B. Hansel).

0003-4266/$ – see front matter © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.ando.2010.03.005
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1. Introduction
La polyarthrite rhumatoïde (PR) est un rhumatisme inflam-
matoire chronique d’origine auto-immune. Touchant 0,3 % à
0,6 % de la population adulte [1], il s’agit du rhumatisme
inflammatoire le plus fréquent. Il entraîne progressivement
une destruction articulaire responsable de répercussions psy-
chologiques, sociales et professionnelles, parfois importantes.
Au-delà de ces conséquences compromettant la qualité de vie,
la PR est associée à une réduction de l’espérance de vie de
cinq à dix ans [2–5]. Cette surmortalité est avant tout en rap-
port avec une augmentation des maladies cardiovasculaires : une
méta-analyse récente [6] montre une augmentation de plus de
50 % de la mortalité cardiovasculaire (+59 % pour les décès
d’origine coronaire et +52 % pour les décès par accident vas-
culaire cérébral) chez les malades atteints de PR. La morbidité
cardiovasculaire est aussi augmentée et le risque d’évènement
est au moins aussi important que celui des patients diabétiques
[7] et deux à trois fois plus élevé que dans la population non
diabétique [7]. Cet excès de morbidité et de mortalité cardio-
vasculaire s’explique partiellement par une augmentation de la
prévalence de certains facteurs de risque « classiques », mais
d’autres facteurs sont probablement en cause et notamment
l’inflammation elle-même (Fig. 1) : chez des malades atteints
de PR, il existe une relation entre les paramètres inflammatoires
et le risque de décès d’origine coronarienne [5] ou l’épaisseur
intima-média carotidienne [8]. Enfin, certains traitements médi-
camenteux couramment employés dans la PR influent sur le
risque cardiovasculaire.
Cet article dresse un panorama des facteurs de risque car-
diovasculaire chez les malades atteints de PR. Nous insisterons
particulièrement sur l’évolution des lipides et des lipoprotéines
au cours de cette pathologie. Le rôle respectif de l’inflammation
liée à la maladie et de ses traitements seront évalués.
Fig. 1. Évolution des paramètres lipidiques et inflammatoires au cours de la
polyarthrite rhumatoïde (PR).
Change in lipid and inflammatory parameters during the course of rheumatoid
arthritis.
(schéma adapté de [13]).
2. Facteurs de risque cardiovasculaire au cours de la PR
Certains facteurs de risque cardiovasculaire « traditionnels »
semblent plus fréquents chez les patients atteints de PR
comparativement aux sujets normaux. Toutefois, les données
sont contradictoires, les biais méthodologiques sont nombreux,
si bien qu’il est difficile de conclure. En ce qui concerne le
profil lipidique, il ressort de manière cohérente que la mala-
die est associée à des caractéristiques voisines de celles du
syndrome métabolique (cf. infra). La prévalence du tabagisme
(qui augmente lui-même la susceptibilité à la PR) pourrait être
plus élevée chez les patients atteints de PR [9]. Cependant,
une étude a montré une relation plus faible entre le taba-
gisme et les évènements cardiovasculaires chez les malades
par rapport aux témoins (HR = 1,3 et 2,2, respectivement). La
fréquence de l’hypertension artérielle ne semble pas plus éle-
vée dans la PR. En revanche, celle du diabète pourrait être
augmentée. Toutefois, cela n’est pas constamment retrouvé, en
particulier en l’absence de traitement par glucocorticoïdes. La
prévalence du syndrome métabolique pourrait également être
plus élevée que dans la population générale mais les résul-
tats des études divergent à ce sujet. Karvounaris et al. l’ont
comparée chez des sujets atteints de PR et chez des témoins
appariés sur l’âge et le sexe (âge moyen = 63 ans) : le syn-
drome métabolique (critères OMS) touchait 44 % des malades
mais également 41 % des témoins, la différence n’étant pas
statistiquement significative [10]. Chung et al. ont mis en évi-
dence une prévalence du syndrome métabolique (définition
OMS) plus élevée dans le sous-groupe des malades récem-
ment atteints de PR (42 %, médiane de la durée d’évolution
égale à deux ans) comparativement aux anciens malades (31 %,
médiane de la durée d’évolution égale à 20 ans). Ces préva-
lences étaient elles-mêmes plus élevées que celle des sujets
témoins (11 %), p < 0,03 pour la comparaison des trois valeurs.
L’association entre le syndrome métabolique et la PR res-
tait significative après ajustement sur le sexe, l’âge, l’origine
ethnique et l’IMC (OR = 4,29 [95 % CI : 1,68–10,96] pour le
groupe PR récente, OR = 9,6 [95 % CI : 3,5–26,6] pour le groupe
PR ancienne). En ce qui concerne les habitudes de vie, les
patients atteints de PR sont souvent peu actifs physiquement
[11], probablement en raison d’une réduction de leurs aptitudes
physiques [12]. En outre, leurs habitudes alimentaires semblent
également plus éloignées des recommandations nutritionnelles
comparativement aux sujets sans pathologie rhumatismale
[13].
Enfin, la prise en charge des comorbidités et notam-
ment des facteurs de risque cardiovasculaire est fréquemment
négligée au cours des maladies chroniques dont la PR fait
partie. Cela pourrait expliquer en partie la prévalence élevée
de certains facteurs de risque. Un travail récent concer-
nant l’hypertension artérielle chez des malades atteints de
PR a montré que seuls 60 % des hypertendus recevaient un
traitement antihypertenseur et que 22 % des patients trai-
tés avaient une prise en charge optimale [14]. Il s’associe
à ce manque de prise en charge un déficit d’éducation des
malades dans le domaine des facteurs de risque cardiovasculaire
[15].
 B. Hansel, E. Bruckert / Annales d’Endocrinologie 71 (2010) 257–263
Tableau 1
Comparaison des lipides plasmatiques chez des patientes atteints de polyarthrite rhumatoïde (PR) comparativement à des sujets témoins.
Comparison of serum lipid levels in patients with rheumatoid arthritis and controls.
Paramètre lipidique Groupe polyarthrite
Cholestérol total 188,3 (41,8)
Triglycérides (mg/dl) 124,5 (50,1)
LDL-C (mg/dl) 123,4 (24,6)
HDL-C (mg/dl) 40 (7,4)
Lp(a) (mg/dl) 39,2 (20,6)
Résultats issus de [11]. Data from [11].
Lp(a) : l’apoprotéine(a) ; LDL-C : low-density lipoproteins-cholesterol ; HDL-C : high-density lipoproteins-cholesterol.
3. Profil lipidique et apoprotéinique au cours de la PR
L’étude des lipides plasmatiques avant l’apparition de la PR,
puis au cours de celle-ci montre qu’ils fluctuent au cours du
temps [16] (Fig. 2). Avant l’apparition de la maladie, il semble
exister une perturbation des paramètres lipidiques (élévation
du cholestérol et des triglycérides alors même qu’il n’y a pas
d’inflammation marquée (CRP normale) [17]. Au cours de la PR
débutante ou active non traitée, on note une altération du pro-
fil lipidique et lipoprotéinique pouvant contribuer au sur-risque
cardiovasculaire attribuable à la maladie [18,19] (Tableau 1).
Le taux plasmatique de HDL-cholestérol (HDL-C) est généra-
lement abaissé comparativement à des sujets témoins de même
sexe et d’âge semblable. En revanche, les données sont contra-
dictoires en ce qui concerne les taux de cholestérol total et de
LDL-cholestérol (LDL-C) [17]. Certains travaux montrent des
taux élevés de ces paramètres comparativement aux témoins.
D’autres ne retrouvent pas de différence ou concluent à une
réduction du LDL-C et des triglycérides. Le profil lipidique
et apoprotéinique a été étudié chez les patients atteints de
PR au sein de la cohorte NHANES [20]. Celle-ci comportait
128 malades présentant au moins trois des six critères de la PR
selon l’American College of Rheumatology. Certains d’entre
Fig. 2. Représentation schématique des principaux mécanismes pouvant expli-
quer l’augmentation de l’incidence des maladies cardiovasculaires dans la
polyarthrite rhumatoïde (PR).
Main mechanisms explaining the increase risk of cardiovascular disease in
patients with rheumatoid arthritis.
259
Groupe témoin p (entre les groupes)
185,4 (19,3) > 0,05
94,6 (24,9) < 0,01
113,3 (21,1) > 0,05
52,8 (4,8) < 0,01
14,8 (9,7) < 0,001
eux (n = 26) présentaient une forme plus sévère de la maladie
(plus de quatre critères sur les six). Les données ont été compa-
rées à celle de 4758 sujets témoins. Le taux de HDL-C est abaissé
chez les malades comparativement aux témoins. Aucun autre
paramètre ne distingue les deux groupes en dehors de l’apoA-I
qui est réduite dans le sous-groupe des sujets « plus sévères » par
rapport aux témoins. Plusieurs études, dont celle portant sur la
cohorte NHANES III, montrent une corrélation négative entre le
taux plasmatique de HDL-C et celui de la CRP. L’inflammation
peut influer sur le métabolisme des lipoprotéines directement
et/ou par le biais d’autres perturbations métaboliques et notam-
ment l’insulinorésistance.
4. PR et l’apoprotéine(a) (Lp(a))
La Lp(a) est une lipoprotéine semblable à la LDL à laquelle
est associée une apoprotéine particulière, Lp(a) qui est une
glycoprotéine similaire au plasminogène. Des données épidé-
miologiques suggèrent le rôle de la Lp(a) dans l’athérogenèse,
ce qui pourrait notamment s’expliquer par une action prothrom-
botique. Toutefois, il n’a pas été montré qu’abaisser le taux
plasmatique de cette lipoprotéine réduit le risque cardiovascu-
laire. Plusieurs études ont mis en évidence une élévation de la
Lp(a) chez des malades atteints de PR (Tableau 1) [19]. Les
conséquences cliniques de cette observation restent toutefois à
être analysées.
5. Anomalies qualitatives des lipoprotéines
Au-delà des effets de la PR et de ses traitements sur les lipides
plasmatiques, des modifications qualitatives des lipoprotéines
ont été mises en évidence.
5.1. Lipides et lipoprotéines
Le bilan lipidique effectué en routine renseigne sur des
données quantitatives des lipides plasmatiques : concentra-
tion de cholestérol plasmatique, concentration de triglycérides,
concentration du cholestérol inclus dans les HDL (HDL-C) et
concentration du cholestérol inclus dans les LDL (LDL-C).
Le dosage des apoprotéines apporte une information voisine,
l’apoA-I étant un reflet de la concentration des HDL, l’apoB
reflétant celle des LDL. En dehors des données « quantitatives »
sur les lipides et lipoprotéines plasmatiques, des informations
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« qualitatives » sur les lipoprotéines sont également utiles. Ainsi
pour un même taux de LDL-C, le risque cardiovasculaire semble
plus élevé quand les LDL sont petites et denses [21]. Ces LDL
sont plus oxydables et plus athérogènes que les LDL larges. De
même, pour un même taux de HDL-C, les HDL peuvent être
plus ou moins fonctionnelles et exercer un effet anti-athérogène
variable [22,23]. Ainsi il a été décrit des hyperHDLémies (taux
élevé de HDL-C) athérogènes (les HDL étant peu fonction-
nelles) et inversement certaines hypoHDLémies (taux effondré
de HDL-C) sont associées à un risque cardiovasculaire réduit (la
fonction des HDL étant préservée).
5.2. Particularités des LDL dans la polyarthrite rhumatoïde
Plusieurs études ont analysé les sousfractions de LDL au
cours de la PR. Chez des malades traités depuis longtemps,
Hurt-Camejo et al. [24] ont mis en évidence une augmenta-
tion de la proportion des LDL petites et denses se traduisant par
une diminution de la taille moyenne des LDL comparativement
aux sujets témoins. Dans cette étude, 90 % des sujets étaient
traités pour la PR. Les molécules utilisées pouvant avoir des
effets sur le métabolisme des lipoprotéines, ce travail ne permet
pas de conclure sur la relation entre la maladie elle-même et le
taux des LDL petites et denses. L’étude de Rizzo et al. [25] a
complété les données précédentes montrant des résultats simi-
laires chez des malades ayant une PR récente non traitée. Ces
mêmes auteurs ont révélé une relation inverse entre la taille des
LDL et le niveau d’inflammation évalué par la CRP. La triade
athérogène typique du syndrome métabolique (hypertriglycéri-
démie, hypoHDLémie, LDL petites et denses) touchait un tiers
des sujets, confirmant le rôle potentiel des facteurs de risque
« non conventionnels » dans la relation entre la PR et le risque
cardiovasculaire.
5.3. Particularités des HDL dans la polyarthrite
rhumatoïde
Les HDL exercent des effets anti-athérogènes par le biais de
plusieurs mécanismes : ils jouent un rôle majeur dans le trans-
port inverse du cholestérol mais ont également d’autres effets
incluant des actions anti-oxydantes et anti-inflammatoires. De
manière semblable aux LDL, les HDL peuvent subir des alté-
rations qualitatives et voir leur effet anti-athérogène diminué.
Ainsi, bien que les mécanismes en cause ne soient pas bien
compris, les situations d’infection et/ou d’inflammation sont
associées à une détérioration du transport inverse du choles-
térol et notamment à une réduction de l’efflux de cholestérol
[26]. Chez des patients atteints de PR ou de lupus érythéma-
teux, McMahon et al. ont mis en évidence la présence de HDL
pro-inflammatoires [27]. Une autre étude a montré une relation
positive entre le niveau d’inflammation et l’importance de la dys-
fonction des HDL. Celle-ci était corrélée au degré d’activité de la
PR. L’existence de critères témoignant de la sévérité des lésions
mesurée par le HAQ DI (prédicteur de la mortalité dans les
études épidémiologiques) était également associée au caractère
pro-inflammatoire des HDL. En comparant les caractéristiques
des HDL anti- et pro-inflammatoires de patients atteints de PR,
cette étude a mis en évidence des différences portant sur leur
composition chimique et sur l’activité de certaines enzymes
associées à ces lipoprotéines. Le déplacement de l’apoA-I (prin-
cipale protéine des HDL) qui est remplacée par des protéines de
l’inflammation (SAA, haptoglobine) pourrait expliquer en partie
la dysfonction des HDL.
6. Inflammation et risque cardiovasculaire
Dans une étude évaluant les facteurs de risque cardiovas-
culaire au sein d’une cohorte incluant des malades atteints de
PR, Maradit-Kremers et al. [5] ont mis en évidence le rôle
de l’inflammation indépendamment des facteurs de risque clas-
siques : l’incidence des décès cardiovasculaire chez les malades
est doublée en cas d’élévation de la vitesse de sédimentation
au-delà de 60 mm (mesurée à trois reprises). L’inflammation
caractérisant la PR évolutive pourrait favoriser l’athérogenèse
pour plusieurs raisons. En premier lieu, elle influe sur les
lipides plasmatiques : l’activité inflammatoire de la PR, dont
le niveau est évalué par la CRP est inversement corrélée au
taux de HDL-C et de la Lp(a). En second lieu, et de manière
générale, l’athérosclérose est un processus inflammatoire chro-
nique touchant la paroi artérielle [28]. Les anomalies cellulaires
constatées à ce niveau sont d’ailleurs très proches de celles de
la polyarthrite [29,30]. L’état inflammatoire lié à la PR (ou à
d’autres situations pathologiques similaires) se traduit, au niveau
artériel, par une inflammation conduisant à une dysfonction
endothéliale [31] qui est un facteur clé de l’athérogenèse.
7. Influence des traitements de la PR sur les lipides et le
risque cardiovasculaire
Les médicaments employés pour traiter la PR comportent
les AINS, les corticoïdes ainsi que plusieurs molécules visant
à réduire la progression de la maladie. Ces derniers incluent
le méthotrexate, les anti-TNF␣ et de manière plus récente les
anti-IL6. Ces médicaments, en réduisant l’évolutivité de la mala-
die, peuvent influer favorablement sur les paramètres lipidiques.
Toutefois, ils semblent également avoir des effets inverses.
7.1. Les glucocorticoïdes
Les glucocorticoïdes font partie de l’arsenal thérapeutique
classique de la PR. Ces molécules sont connues pour leurs effets
secondaires multiples notamment sur les métabolismes lipi-
dique et glucidique. Ils favorisent la survenue ou l’aggravation
d’un diabète en réduisant l’insulinosensibilité et en stimulant la
production hépatique de glucose ; ils réduisent la captation hépa-
tique des LDL pouvant entraîner une élévation du cholestérol
plasmatique, ils augmentent la production de VLDL par le foie
favorisant ainsi l’hypertriglycéridémie. En outre, les glucocor-
ticoïdes augmentent la pression artérielle, en particulier à forte
dose par leur effet minéralocorticoïde. Ces données associées
aux connaissances sur les effets vasculaires de l’hypercorticisme
endogène suggèrent fortement le rôle délétère des traitements
par glucocorticoïdes sur l’appareil cardiovasculaire. Toutefois,
la relation entre l’utilisation des corticoïdes et le risque car-
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diovasculaire chez les malades atteints de PR est compliquée
à établir car ces médicaments sont utilisés dans des formes
évolutives qui représentent elles-mêmes un facteur de risque
cardiovasculaire indépendant. Autrement dit, il est difficile de
faire la distinction entre l’impact de la maladie et celui du
traitement. Dessein et al. n’ont pas retrouvé de dyslipidémie
attribuable au traitement corticoïde chez des patients atteints de
PR. En revanche ce traitement semblait associé au développe-
ment d’une insulinorésistance [32]. L’étude d’Alkaabi et al. [33]
a suggéré qu’une corticothérapie au long cours peut être un fac-
teur de risque de macro-angiopathie chez des malades atteints
de PR. Il est toutefois difficile d’isoler l’effet des corticoïdes de
celui des autres molécules souvent employées de façon conco-
mitante. L’analyse des combinaisons de traitements a montré
que l’association de la prednisolone avec le méthotrexate et la
sulfasalazine a un effet favorable plus rapide, comparativement
à la sulfasalazine seule, sur le rapport cholestérol total/HDL-C
[34].
Au total, il est difficile de conclure sur le rapport béné-
fice/risque de la corticothérapie au long cours chez les
patients ayant une PR active, compte tenu de ses effets
anti-inflammatoires potentiellement favorables pour réduire
l’athérogenèse.
7.2. Le méthotrexate
Selon les recommandations de la Haute Autorité de santé,
le méthotrexate est le traitement de fond à utiliser en première
intention pour la PR. Trois études de cohorte apportent des élé-
ments de réponse concernant l’impact de cette molécule sur les
lipides plasmatiques. Une petite étude montre l’absence de chan-
gements des paramètres lipidiques après un an de traitement
chez 33 patients atteints de PR [35]. Dans un autre travail, chez
des malades traités par méthotrexate et corticoïdes, il existait
une amélioration du profil lipidique corrélée à la réduction de
l’inflammation [36]. Enfin, chez dix malades traités par métho-
trexate, il n’a pas été mis en évidence d’amélioration des lipides
malgré une baisse de 76 % de la CRP [37]. Au total, ces résultats
ne permettent pas de conclure à un effet positif du méthotrexate
sur le bilan lipidique. En revanche, il ne semble pas avoir d’effet
délétère. En outre, l’emploi du méthotrexate semble réduire
la morbidité et la mortalité cardiovasculaire chez les malades
atteints de PR [38].
8. Anti-TNF␣
L’impact des anti-TNF␣ employés dans le traitement de la
PR (infliximab, adalimumab et étanercept) est variable selon
les études. Plus de la moitié d’entre elles montrent une aug-
mentation du HDL-C, du cholestérol total et/ou du LDL-C.
Un effet hypertriglycéridémiant a également été rapporté. La
variabilité des résultats obtenus peut être liée à de nombreux
facteurs : durée du traitement, degré d’évolution de la maladie
et niveau initial des lipides plasmatiques, types de molécules
et doses employées. . . Par exemple, Peters et al. [39] ont rap-
porté une réduction (amélioration) initiale du rapport cholestérol
total/HDL-C sous anti-TNF␣ associée au traitement « standard »
261
(corticoïdes), mais ce bénéfice était perdu après 22 semaines.
Inversement, Popa et al. [40] ont constaté la persistance de
l’amélioration du rapport après 12 mois de traitement. Choy et
al. ont regroupé l’ensemble des données avec les anti-TNF␣
au sein d’une méta-analyse. Celle-ci conclut à une élévation
du cholestérol total jusqu’à 28 %, du HDL-C jusqu’à 79 % et
des triglycérides jusqu’à +125 %. Les auteurs précisent que la
plupart des études sont de petite taille avec des analyses des
lipides effectuées en post-hoc. Toutefois, les traitements par
anti-TNF␣ semblent associés à une réduction de l’incidence
des maladies cardiovasculaires. Ainsi, Dixon et al. ont mon-
tré une réduction des infarctus du myocarde chez des malades
ayant répondu aux anti-TNF␣ [41]. Ces données, associées à
celles concernant l’impact des anti-TNF␣ sur les lipides, ne
soutiennent pas l’hypothèse d’une augmentation du risque car-
diovasculaire sous traitement malgré des effets parfois délétères
sur le LDL-C et/ou les triglycérides. Il est probable que les
effets négatifs sont contrebalancés par l’impact bénéfique des
traitements anti-TNF␣ sur diverses perturbations associées à
la PR (stress oxydant, insulinorésistance, inflammation, état
prothrombotique. . .) [42].
9. Anti-IL-6 : le tocilizumab
L’inhibition de l’action de l’interleukine 6 (IL-6) est une
nouvelle approche thérapeutique employée dans la PR. Le
tocilizumab, dont la commercialisation en France est prévue
prochainement, est un anticorps monoclonal qui se fixe avec
une forte affinité aux récepteurs de l’IL6. Nishimoto et al. [43]
ont montré dans une étude évaluant contre placebo l’effet de
4 mg/kg ou 8 mg/kg de tocilizumab sur la PR, une augmentation
du cholestérol total (+14 % et +29 % avec 4 mg/kg et 8 mg/kg,
respectivement), des triglycérides (+22 % et +35 %), mais éga-
lement du HDL-C (+18 % et +24 %) dans le groupe traité
par la molécule active versus le groupe placebo. L’étude Cha-
risma [44] retrouvait des résultats semblables chez des malades
ayant une réponse insuffisante au méthotrexate. L’essai Samu-
rai [45] comparant un traitement par 8 mg/kg de tocilizumab
versus un traitement standard chez des malades ayant une PR
diagnostiquée depuis moins de cinq ans montrait à 52 semaines
une augmentation franche du cholestérol total, des triglycé-
rides et du LDL-C respectivement chez 38 %, 17 % et 26 % des
patients traités par tocilizumab. Toutefois, le rapport cholestérol
total/HDL-C n’était pas modifié. En outre, le HDL-C dépas-
sait la valeur « normale » chez 24 % des patients. L’étude de
Smolen et al. (OPTION study) incluant 623 patients ayant une
PR active montre une augmentation (détérioration) du rapport
cholestérol total/HDL-C chez 8 % et 17 % des malades traités
par 4 et 8 mg/kg de tocilizumab (versus 5 % dans le groupe pla-
cebo). Enfin, des données à plus long terme ont été récemment
obtenues en ouvert dans l’extension de l’étude STREAM sug-
gérant la stabilité à cinq ans de traitement de l’augmentation
du cholestérol total et du HDL-C [46]. Les données concernant
les triglycérides et le LDL-C ne sont pas détaillées. Globale-
ment, le traitement par le tocilizumab s’associe, parallèlement
à l’amélioration des paramètres inflammatoires, à une augmen-
tation des lipides plasmatiques accompagnée, dans la majorité
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des cas, d’une amélioration du rapport cholestérol total/HDL-
C.
10. Anti-CD20 ou CTLA-4 Ig
Nous ne disposons pas de données fiables concernant l’effet
spécifique de ces molécules sur le profil lipidique et le risque
cardiovasculaire des malades atteints de PR.
11. Conclusion
La PR évolutive s’accompagne de perturbations des taux plas-
matiques des lipides sanguins mais également d’altérations de
la qualité et de la fonctionnalité des lipoprotéines. Ces anoma-
lies qualitatives et quantitatives expliquent en partie le sur-risque
de morbidité et de mortalité cardiovasculaire constaté chez les
malades. Les médicaments modernes utilisés dans le traite-
ment de la PR réduisent les paramètres inflammatoires avec de
façon concomitante, dans certains cas, une élévation des para-
mètres lipidiques. Celle-ci correspond, au moins partiellement,
à un retour vers la situation initiale puisque la PR elle-même
s’accompagne d’une baisse de ces paramètres biologiques. Il
est possible que cela s’accompagne d’une amélioration qua-
litative des lipoprotéines et que l’ensemble des modifications
aboutissent finalement à une réduction du risque cardiovascu-
laire global. Mais pour le moment, en raison de la faible taille
des effectifs et de la durée trop courte des études, il n’est pas pos-
sible d’évaluer de manière rigoureuse l’impact des variations des
paramètres inflammatoires et des lipoprotéines sur l’incidence
des événements cardiovasculaires au cours de la PR. Sur le plan
pratique, l’EULAR a récemment édité des recommandations
pour l’évaluation et la prise en charge du risque cardiovasculaire
[47]. Elles permettront au clinicien d’assurer une prise en charge
efficace de la maladie rhumatologique tout en réduisant les effets
secondaires cardiovasculaires hypothétiques des traitements.
Conflit d’intérêt
Les auteurs n’ont pas de conflit d’intérêt à déclarer.
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