INTREBARI SAPTAMANA 6 APRILIE - 12 APRILIE 2020

07.04.2020
IONESCU CORINA
GRUPA 71, SERIA IX, DR. GALOS FELICIA

1. Descrieţi tablourile radiologice întâlnite în pneumonia acută şi modificările care
sugerează o anumită etiologie;

 In pneumoniile bacteriene:

o Proces de consolidare alveolara cu distributie lobara / segmentara / lobulara;

o Bronhograma aerica la nivelul condensarii;

o Participare pleurala frecventa;

o Abcese (pneumonii necrozante);

 In pneumoniile virale:

o Hipertransparenta / hiperinflatia campurilor pulmonare;

o Atelectazii ;

o Infiltrate peribronsice si perihilare;

o Adenopatie hilara (adenovirusuri);

o Rar: condensari alveolare, revarsate pleurale;

2. Enumeraţi criteriile de probabilitate pe care se bazează diagnosticul etiologic în

pneumonia acută ; daţi exemple de germeni implicaţi în etiologia pneumoniei la
nounăscut şi sugar

o grupa de varsta;

o prezenta / absenta unei comorbiditati;

o aspectul clinic;

o aspectul radiologic;

o statusul biologic / terenul / reactivitatea;

o contextul epidemiologic, statusul vaccinal;

  Germeni implicati in etiologia pneumoniei la nou-nascut: Streptococ grup B, Listeria
Monocytogenes, Haemophilus Influenzae tip B, bacili gram negativi enterici;

 Germeni implicati in etiologia pneumoniei la sugar: Streptococcus Pneumoniae,

Haemophilus Inluenzae, Staphylococcus Aureus, Chlamydia, Bordetella Pertussis,
Moraxellla Catarrhalis, Klebsiella Pneumoniae, bacili enterici, anaerobi.

3. Prin ce se caracterizează din punct de vedere clinic şi imagistic forma severă de
pneumonie acută

Clinic:

o febra;

o Tahipnee >50/min la copil; > 70/min la sugari;

o Batai ale aripiorelor nazale;

o Tiraj inter/sub-costal si suprasternal;

o Geamat respirartor;

o Apnee intermitenta la sugari;

o Saturatia O2 < 90-93%;

o Cianoza centrala;

o Semne de deshidratare;

o Alterarea senzoriala, vorbirea sacadata la copil;

o Aport oral dificil / imposibil;

Imagistic:

o Radiologic: infiltrate alveolare, semne de pneumonie complicata (revarsate pleurale,

abcese pulmonare);

4. Enumeraţi cauzele evoluţiei nefavorabile într-o pneumonie acută; ce investigaţii sunt

necesare într-o astfel de situaţie?

o Infectie virala / infectie virala suprainfectata cu germeni atipici;

o Infectie cu TBC;

o Infectii fungice / Pneumocystis;

 o Boli de fond (Fibroza chistica, imunodeficiente congenitale sau dobandite, aspiratie
de corp strain, prezenta unei malformantii pulmonare suprainfectata - ex.
malformatie adenoida chistica);

o Pneumonie de aspiratie / corp strain;

o Bacterii rezistente la antibioterapie;

o Antibioterapie inadecvata / doze incorecte;

o Complicatii: abces pulmonar, empiem, pleurezie inchistata:

Paraclinic:

o Probe biologice: HLG: anemie intrainfectioasa, leucocitoza; VSH, CRP,

procalcitonina, proadrenomenulin, cortisol, D-dimerii, BNP, Pro-endotelina 1,
pro-atrial natriutetic peptid, citokinele inflamatorii (TNF- , IL6), fibrinogen;

o Radiologic: infiltrate alveolare, semne de pneumonie complicata (revarsate pleurale,

abcese pulmonare);

5. În diagnosticul astmului bronşic la copil, anamneza are o importanţă deosebită ;

explicaţi acest lucru

Din anamneza se afla informatii despre parcursul antenatal, perinatal si cel postnatal,
antecedentele heredocolaterale, conditiile de viata; Se afla daca au existat episoade
recurente de wheezing, tuse, dificultati respiratorii, dureri toracice in urma expunerii la
diferiti alergeni, in urma efortului fizic, la schimbari de vreme, in urma unor infectii virale sau
in urma fumatului pasiv. Se afla daca pacientul are istoric de atopie sau daca familia are
istoric de atopie sau de astm bronsic.

6. Descrieţi examenul clinic în exacerbarea astmatică. Ce elemente clinice sunt sugestive
în examenul clinic al unui copil astmatic între crize / exacerbări

Examenul clinic in exacerbarea asmatica:

o Tuse spastica, umeda uneori, in accese repetate, umeori emetizanta, alteori urmata
de o expectoratie alb mucoasa;

o Constrictie toracica, presiune toracica;

o Wheezing, dispnee expiratorie;

o Hipersonoritate pulmonara, rar submatitate sau matitate (atelectazie);

 o Tiraj intercostal, subcostal, suprasternal;

o Tahipnee, batai ale aripioarelor nazale, expir prelungit, raluri bronsice;

Examenul clinic din afara crizelor este normal. Pacientul poate prezenta:

o Eczeme, dermatita atopica, dermatita seboreica, tegumente aspre, uscare, urticarii;

o Hiperemie conjunctivala;

o Cearcane albastrui, obstructie nazala, prurit nazal;

7. Care sunt investigaţiile utile în diagnosticul diferenţial al astmului; exemplificaţi

o Testste pentru fibroza chistica: testul sudorii, teste genetice;

o Bronhoscopie, culturi din aspirat toracic;

o IDR la 5UPPD, culturi sputa;

o HRCT;

o dozare -1-antitripsina din ser, electroforeza proteinelor serice;

o pH-metria esofagiana, impedanta;

o imunograma;

o ecocardiografie, EKG;

8. Tratamentul în astmul bronşic se face după anumite principii. Care sunt acestea ? Care
este recomandarea ghidurilor internaţionale legată de administrarea corticosteroizilor
inhalatori ?

Principii de tratament:

o Tratamentul se face in functie de severitatea formei clinico-functionale;

o Se incepe cu treapta cea mai apropiata de severitatea simptomatologiei;

o Scopul tratamentului vizeaza obtinerea controlului;

o Se trece la o treapta inferioara de tratament daca astmul este controlat minim 3 luni
= step down, sau la o treapta superioara, daca nu este controlat = step up;

o Inainte de a se trece la o treapta superioara se verifica: complianta la tratament,

corectitudinea tehnicii inhalatorii, expunerea la triggeri;
Recomandarea ghidurilor internationale este de a se administra corticoterapie inhalatorie in
formele medii si severe de astm bronsic. Este necesara monitorizarea.

9. Enumeraţi criteriile de internare în bronşiolita acută:

o Sugarii sub 3 luni;

o Sugarii in intervalul de varsta 3-6 luni care nu se pot hidrata si/sau alimenta
corespunzator;

o Crize de apnee;

o Prezenta acidozei metabolice / semne de deshidratare;

o Sindrom functional respirator marcat: tiraj, bataiile aripioarelor nazale, geamat,

tahipnee;

o Saturatia O2<92% cu necesitate oxigenoterapiei;

o Asocierea cu boli cronice cardiace sau pulmonare;

o Atelectazie pe radiografie CP, pneumotorax, pneumomediastin;

o Conditii socio-economice inadecvate;

10. Diagnosticul pozitiv în bronşiolita acută urmează etapele: anamneza, examen clinic,
investigaţii paraclinice. Detaliaţi aceste etape.

Anamneza:

 Istoricul nasterii:

 perioada sarcinii

 internarea nou-nascutului in sectia de ATI

 istoric de intubatie sau oxigenoterapie

 comorbiditati ale mamei (infectii, expunerea prenatala la fum)

 Antecedente personale:

 istoric de atopie

 episoade recurente de wheezing

  dificultati la alimentare

 episoade de voma, steatoree

 Antecedente heredocolaterale:

 Fibroza chistica

 Astm

 Alergii / atopie

 Imunodeficienta

 Factori sociali: fumatori in casa, expunerea la praf, numarul de frati, daca merge la
cresa/gradinita etc.

Clinic:

 Febra, de grad scazut;

 Sindrom functional respirator: tahipnee, bataiile aripioarelor nazale, tiraj; severitatea

tahipneei nu se coreleaza cu gradrul de hipoxemie sau gradul de hipercapnie;

 Wheezing;

 Posibil crizee de apnee/ fosti prematuri;

 Se alimenteaza greu, refuza alimentatia, varsa dupa tuse uneori;

 Posibil cianoza;

 Ficatul si splina coborate (hepatosplenomegalie falsa);

 Torace hipersonor;

 La ascultatie, raluri subcrepitante, sibilante dar si crepitante fine;

Paraclinic: nicio investigatie nu se face de rutina;

 Probele biologice (nu sunt utile in fomele usoare/medii): HLG

normala/limfopenie/leucocitoza cu devierea la stanga formulei leucocitare; VSH,
CRP; ionograma; pH-ul sangvin;

 Saturatia in oxigen;
  Diagnostic virusologic: -rapid (imunoflorescenta directa, ELISA - din secretiile
nazofaringiene, lavaj bronhoalveolar); -tardiv: culturi, serologie; -tehnici moleculare
(PCR-ADN viral)

11. Explicaţi din punct de vedere fiziopatologic apariţia formelor mai severe de bronşiolită
la sugarul de vârstă mică.

Dpdv fiziopatologic sugarii sunt mai espusi din urmatoarele cauze:

o Diametru mic al caiilor respiratorii inferioare;

o Rezistenta crescuta a caiilor aeriene;

o Elasticitate pulmonara scazuta;

o Complianta crescuta a cutiei toracice;

o Au coastele mai orizontalizate;

o Imaturitatea musculaturii netede bronsice;

12. Wheezingul este un simptom frecvent în patologia pediatrică. Care sunt principalele
cauze de wheezing recurent în copilărie.

o Infectii respiratorii virale, bacteriene (TBC, germeni atipici);

o Fibroza chistica;

o Astm bronsic;

o Sindroame de imunodeficienta (HIV, deficit de IgA)

o Sindroame de aspiratie;

o Traheobronhomalacia;

o Dischinezia primara ciliara, bronsiectazii;

o Displazia pulmonara;

o Malformatii vascullare (inel vascular);

o Malformatii congenitale cardiace ( sunt stanga-dreapta)

o Malformatii pulmonare (malformatia adenoida chistica, emfizem lobar congenital)

o Tumori, adenopatii, mase mediastinale;

13. Diagnosticul diferenţial al faringitei acute virale versus bacteriene

Dpdv al prodromului, faringita acuta virala debuteaza cu anorexie si dureri faringiene

moderate, pe cand faringita streptococica acuta debuteaza cu cefalee, dureri abdominale si
varsaturi. Pentru ambele febra este caracteristica.

In perioada de stare, in faringita acuta virala, hiperemia se extinde si la nivelul

mucoasei palatului dur, in cazul faringitei bacteriene hiperemia fiind limitata la nivelul
palatului moale. De asemenea, specifice laringitei steptococice mai sunt limba zmeurie,
eruptia scarlatiforma, descuamarea in lambouri. Tot in acest caz, pot fi prezente depozite
alb-galbui pe peretele posterior al faringelui. Tusea, rinita, disfonia, conjunctivita si diareea
sunt absente, acestea fiind specifice pentru faringita virala.

14. Elemente clinice şi paraclinice care diferenţiază epiglotita de laringita acută subglotică

Clinic, epiglotita acuta are un debut brusc si o evolutie rapida, prezentand risc letal.
Starea generala e alertata pe cand in laringita acuta subglotica, starea generala este relativ
buna. Febra din laringita subglotica este de grad mic, uneori poate lipsi. In cazul epiglotitei,
febra este de grand inalt, se poate ajunge la hiperpirexie.

In epiglotita acuta starea toxica si anxietatea sunt specifice. Vocea este estompata, vorbirea
dureroasa, pe cand in laringita subglotica copilul este doar ragusit. Disfagia este prezenta
doar in epiglotita; obstructia respiratorie este rapid progresiva. Stridorul inspirator este
absent initial, apare tarziu, acesta fiind semn de obstructie cvasitotala. De asemenea, in
epiglotita apare hipersalivatia (deoarece pacientul nu poate inghiti saliva); acesta are o
pozitie specifica cu gatul in hiperextensie cu gura intredeschisa.

Paraclinic, la Rx PA de gat: "semnul clopotnitei" - ingustare subglotica tipica, in

laringita subglotica; "semnul policelui" - in epiglotita. Tot in cazul epiglotitei, la laringoscopia
directa, se vizualizeaza epiglota tumefiata, hiperemiata, asemanatoare unei "cirese rosii".

15. Epiglotita acută – management

o Asigurarea unei cai aeriene artificiale;

o Intubatie nazotraheala sau traheostomie (6% din cei cu epiglotita neprotezati aerian
mor, in timp ce doar 1% dintre cei intubati);

o Durata intubatiei este in medie de 2-3 zile, in raport cu clinica si evaluarile repetate
laringoscopice;

o Antibioterapie de urgenta (Ceftriaxon, Ceftoxamin, Ampicilina cu Sulbactam,

Vancomicina cu Ceftiaxon - pentru etiologia stafilococica sau cu pneumococi
rezistenti);

o Evolutia sub antibioterapie este rapid favorabila;

16. Otita medie acută – manifestări clinice şi complicaţi

Clinic:

o Otalgie (la sugar: agitatie, tipete, refuzul alimentatiei);

o Febra sub 40 C (30-50% din pacienti);

o Hipoacuzie;

o Otoree purulenta (urmata de scaderea febrei, ameliorarea starii generale);

o Manifestari digestive: anorexie, greata, varsaturi, diaree;

o Simptome nespecifice: cefalee, iritabilitate, letargie;

o La copiii mai mari: tinitus, vertij;

Complicatii:

A. Intracraniene:

o Abces cerebral

o Abces subdural sau supradural

o Meningita acuta

o Encefalita acuta

o Tromboza sau tromboflebita sinusurilor lateral si sigmoid;

o Hidrocefalia

B. Intratemporale:

o Perforarea extinsa a membranei timpanului;

o Paralizia nervului facial;

o Labirintita acuta;

o Mastoidita acuta sau cronica;

o Otomastoidita;

o Otita medie supuranta cronica;

 o Formarea cu colesteatomului;

17. Detaliaţi diagnosticul pozitiv în fibroza chistica

Desi fibroza chistica este caracterizata dpdv genetic, dg. de fibroza chistica ramane un
diagnostic clinic. Astfel, clinic, simptomatologia se imparte astfel:

 Forme obisnuite:

 Boala respiratorie recurenta/cronica: -tuse, wheezing; -hipocratism digital;

 Diareea cronica/ malabsorbtie/ esecul cresterii: -stearotee;-hipoproteinemie/edeme;

 Ileus meconial: -icter obstructiv; -deshidratare hiponatremica;

 Forme mai rare:

 Polipoza nazala / boala sinuzala;

 Sindrom de dop meconial;

 Invaginatie;

 Pancreatita recurenta;

 Ciroza biliara (focala) cu hipertensiune portala;

 Boala vezicala biliara;

 Alcaloza metabolica;

 Soc caloric;

 Deficit de vitamine liposolubile ( A,D,E,K );

 Dermatita datorita deficitului de Zn si acizi grasi esentiali;

 Pseudotumor cerebri / hipoavitaminoza A.

In stabilirea diagnosticului, confirmarea sau infirmare rapida a suspiciunii diagnosticului clinic

este obligatorie si se bazeaza pe testul sudorii si analiza ADN. Se mai pot face si diferenta de
potential nasal, tripsina imunoreactiva, concentratia albuminei in meconiu. Testul sudorii se
face la toti pacientii.

18. Explicaţi fiziopatologia bolii pulmonare din fibroza chistică

Manifestarea primara este reprezentata de obstructia bronsica, astfel:

Mucus anormal, vascos in caiile respiratorii inferioare --> mecanism de clearance diminuat
--> acumularea si stagnarea de secretii --> obstructia bronsica -partiala: emfizem (obstructiv);
-totala: atelectazie (restrictie pulmonara) --> hipoxemie cronica

Manifestarea secundara este reprezentata de infectia respiratorie (bronsica/peribronsica sau

parenchimatoasa). Aceasta este precoce. Cei mai frecventi germeni implicati sunt
Staphylococcus Aureus, Preudomonas Aeruginosa si Haemophilus Influenzae.

Raspunsul inflamator pulmonar: - apare precoce in perioada de sugar si este predominant

neutrofilic;

- insoteste infectia, dar este prezent chiar daca infectia este absenta;

- este excesiv / distructiv;

- va rezulta leziuni precoce ale caiilor respiratorii inferioare --> bronsiectazii;

- leziunile se vor extinde la parenchimul pulmonar;

--> insuficienta respiratorie

19. Enumeraţi complicaţiile bolii pulmonare în fibroza chistică

o Atelectazii lobare si / sau segmentare (au caracter fugace, recidivant, fiind corelate cu
episoadele de infectie);

o Pneumotorax;

o Hemoptizie, la varste mari, 10% in stadiu terminal;

o Infectia cu Aspergilus fumigatus;

o Cord pulmonar cronic;

o Pleurita;

o Osteopatie hipertrofica pulmonara / vasculita;

20. Discutaţi care sunt consecinţele clinice ale insuficienţei pancreatice endocrine şi
exocrine în fibroza chistică

 Consecinta leziunilor obstructive ductale si distructive acinare --> productia

insuficienta / absenta de enzime digestive (amilaza, lipaza, tripsina) si bicarbonat -->
maldigestie / malabsorbtie generalizata cu urmatoarele consecinte:
o falimentul cresterii / malnutritia, in ciuda apetitului prezent si aportunului bun initial;
o scaune caracteristice: diaree cronica, constanta;
o hipoproteinemie, edeme, anemie;
o deficit de vitamine liposolubile ( A, D, E-neuropatie periferica, K-alungirea TP);
 Fibroza profgresiva a pancreasului poate afecta si functia endocrina:
o episoade recurente de pancreatita;
o scaderea secretiei de insulina si glucagon: DZ este rarisimi prezent;
o hiperglicemia este accentuata de: exacerbari pulmonare, terapie corticosteroidiana,
sarcina;