LAMPIRAN 6. FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19) Nama Fasyankes Nama Pewawancara TalWewancera Tempat Tugas : HP Pewawancara + A. IDENTITAS PASIEN Nama pasien = Kriteria* : CO Pasien dalam pengawasan Orang dalam pemantauan Nomor 1D =) 1D kasus probabel promos 1D kasus konfirmasi [Nama orang tua/ KK ‘Ctakitakd , I Lanie Umur:.tahun,...butan | Seeiee | Pekerisen Alamat salan/Biok is Kecamatan: RT/RW 7 Kabupaten/Kota Desa/Keluranan : . Telepon/HP IB. INFORMAS! KLINIS ‘Tanggal pertama kall Lemah (malaise): Ya OOTdk O Tak Tahu Srbaenete formes, Nyeri otot Oya Otak O Tak Tahu Demam —~"C CARwayat Demam — ual ataumuntan =: Ya OTdk OO Tok Tahu Batuk Cvs Crk C TaxTanu N¥er abdomen :DYe OTdk G TékTahu Pitek Ova Otdk G Tartan Dlare DYe Otdk O Tak Tahu Sakittenggorokan “Oya OTdk O Tak Tahu Leinnya, sebutkan.... Sheek panes: Oye OTdk O TakTahu Seidciapela OYe Otdk G takTohu Kondisi Penyerta : tami :OYe Ook Gangguan imunologi :ClYa OTdk Diabetes Ove OTdK Gagel ginjel Kronis Oye Grex Penyakit jantung = :CYa OTak Gagal Hat! Kronis Gye Grok Hipertens! Ove OToK PPOK Gye Tox Keganasan Ove OTax Lainnya (sebutkan) = ‘Apakah pasien dirawat dirumah sakit Ya OTék Bila Ya, Nama RS terakhir tanggal masuk RS teraknir Ruang rawat ‘Tisdahan pesawennn ~dirawat al CU :CYa OTe ~Intubasi Ce OTek ~penggunaanEMco***) :ClYa OTdk 1ika ada, nama-nama RS sebelumnya ‘Status pasien terakhir = DiSembuh © Masih Saxit Cl Meningeal, tet *) isi sesusi dengan definisi operasional (inet pedomen) ‘*2}Nomor ID (pasien) : {kode kota/kab permendagri <3 digit nomot urut>) ==") oksiganati membran ekstrakorporea,Diagnosis |_Diagnosis Lainnya, sebutkan etiolog) lain untuk penyakit Bernafasannya? Jika Ya, sebutkan = Pneumonia (Klinis atau Radiolog!) :OYa OTdk O Tok Tahu ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome): C'Ya OTdk O Tdk Tahu ‘Apakah pasien mempunyai diagnosis atau Oye OTdk O Tak Tahu C. INFORMAS! PEMERIKSAAN PENUNJANG ‘Nasopharyngeal (NP) Swab- nal (NP) Swab Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat : CY perjalanan keluar negeri ? Otek © Tak Tahu Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat = C1 Ya perjalanan ke area transmisi lokal ? OTdk 0 Tak Tehu Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah pasien memiliki =: va riwayat berkunjungke fasilitas kesehatan, baik sebagai pasien, pekerja atau berkunjung ? Otek O Tak Tahu Dalam 14 hari sebelum sakit, mengunjungi pasar ewan?D. FAKTOR KONTAK/PAPARAN (lanjutan) Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak erat dengan kasus pasien dalam pengawasan COVID-19 :Ova OTdk O Tdk Tahu Name Aiamat ‘Hubungan [fel Kontak Pertama] Tgl Kontak Terakhir Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memilikikontak =: Ya OTdk O Tok Tahu erat dengan kasus konfirmasi COVID-19 Nama Alamat Hubungan [fal Kontak | ‘Tal Kontak Terakhir Apakah pasien termasuk cluster ISPA berat (demam dan pneumonia membutuhkan perawatan Rumah ‘Sakit) yang tidak diketahui penyebabnya dimana kasus COVID-19 diperiksa? Apakah pasien seorang petugas kesehatan? Jika Ya, alat pelindung diri (APD) apa yang dipakai? A :Ova :Ova OTdk O Tak Tahu OTdk O Tdk Tahu (Gown Cl Masker medis Ci Sarung tangan C Masker NIOSH- N9S, AN EU STANDARD FFP2 Orres OC Kacamata pelindung (goggle) Tidak memakai APD Apakah melakukan prosedur yang menimbulkan :O¥a OTdk, sebutkan .... aerosol? E. DAFTAR KONTAK ERAT KASUS Hub. dg ‘Alamat No HP/telp yang dapat | Aktifitas kontak yang Nama | Umur {3K | kasus rumah dihubungi ditakukan F. CATATAN PASIEN NIK (KTP) pasien Pas Latidu | Longitude Lokasi rumah pasien KETERANGAN: * Ditsi sesusi dengan definisi operasional (hat pedoman) INSTRUKSI: ‘+ Semua pertanyaan dalam formufir ini harus diisi, tidak boleh ade pertanyaan apapun yang kosong/tidak terjawab. + Untuk pertanyaan dengan pilihen jawaban “Ye/Tiiak/Tdk Tahu". pilin salah satu jawaban soja.