Professional Documents
Culture Documents
9166 20527 1 SM PDF
9166 20527 1 SM PDF
LAPORAN KASUS
* Residen Bagian Anestesi dan Terapi Intensif Universitas Diponegoro/ RSUP Dr. Kariadi
** Staff Pengajar Bagian Anestesi dan Terapi Intensif Universitas Diponegoro/ RSUP Dr. Kariadi
Korespondensi / correspondence dedyfachrian@gmail.com
ABSTRACT
Background: Malignancies of the thyroid are rare, but thyroid cancer is the most
common endocrine malignancy. Lung cancer appear when genetic mutations occur in
normal cells in the lungs or metastasis from elsewhere , such as breast, thyroid, or
large intestine. Thyroid malignancy poses some challenges in anesthesia such as
possible difficulties in airway management and the possibility of a thyroid storm. Mass
in the lungs make anesthetic management of these patients become more complex.
Case: Woman 36 years old with pulmonary metastases of thyroid carcinoma was
planned for total thyroidectomy. From the preoperative examination found a lump in
the right neck around a ball jacks size. Patients were in clinically and laboratory
euthyroid condition. From the x-ray photo found mass in the chest with opacity
rounded shape, relative boundary edges firmly with calcification in the left
hemithorax.
Anesthesia management begins with midazolam 2 mg as premedication followed by
TCI Propofol plasma target of 6 mcg / ml, Fentanyl 100 mcg and rocuronium 30 mg
for induction and then intubated without hemodynamic fluctuation. After that, the
superficial cervical plexus block was done using 0.25% bupivacaine concentrations of
10 cc volume on each side of the neck. For maintenance TCI target plasma lowered to
4 mcg/ml and intermittent rocuronium.
Cycle Pressure ventilator was set to avoid lung hyperinflation with O2 and air ratio of
1: 1 without using N2O and Volatile Anesthetic. Surgery was 4 hours with stable
hemodynamic. At the end of the operation TCI Propofol was reduced gradually and
patients at was extubated after adequately spontaneous breathing then the patient
returned to the ward.
Summary: The use of a combination of general anesthesia with intubation using
Propofol TCI and can be superficial cervical block anesthesia technique choice in cases of
goitre with lung tumors. Analgesia through the superficial cervical plexus block proved to be
quite satisfactory during surgery.
Keywords: thyroid carcinoma, TCI Propofol, superficial cervical plexus block
ABSTRAK
Latar Belakang: Keganasan pada tiroid jarang terjadi, namun kanker tiroid merupakan
keganasan endokrin yang paling sering terjadi. Kanker paru-paru muncul ketika terjadi mutasi
genetik pada sel normal dalam paru-paru yang dapatbermetastasis ke seluruh tubuh atau juga
dapat diakibatkan metastasis dari tempat lain, seperti payudara, tiroid, atau usus besar.
Keganasan tiroid menimbulkan beberapa tantangan dalam tindakan anestesi yaitu
kemungkinan kesulitan dalam pengelolaan jalan nafas dan kemungkinan terjadinya badai
tiroid.Adanya massa pada paru menjadikan pengelolaan anestesi pada pasien ini menjadi
lebih kompleks.
Kasus: Wanita usia 36 tahun dengan karsinoma tiroid metastasis paru direncanakan tindakan
total tiroidektomi. Dari pemeriksaan pra operasi didapatkan keluhan benjolan pada leher
kanan sebesar bola bekel. Pasien berada dalam Kondisi eutiroid secara klinis dan laboratoris.
Dari foto dada didapatkan massa dengan opasitas bentuk bulat, batas relatif tegas dengan
kalsifikasi di tepinya pada hemithoraks kiri.
Manajemen anestesi diawali dengan midazolam 2 mg sebagai premedikasi dilanjutkan dengan
TCI Propofol target plasma 6 mcg/ml, Fentanyl 100 mcg dan Rocuronium 30 mg untuk induksi
kemudian pasien diintubasi tanpa gejolak hemodinamik. Setelah itu, dilakukan blok pleksus
servikal superfisial dengan bupivacaine konsentrasi 0,25% volume 10 cc di setiap sisi
leher.Untukrumatantarget plasma TCI diturunkan menjadi 4 mcg/ml dan rocuronium
intermiten.
Ventilator dengan setting Pressure Cycle untuk menghindari hiperinflasi paru dengan O2 dan
Air dengan perbandingan 1:1 tanpa menggunakan N2O dan Agen Anestesi Volatile. Operasi
berlangsung selama 4 jam dengan hemodinamik stabil.
Pada akhir operasi TCI Propofol diturunkan secara bertahap dan pasien diekstubasi setelah
pernapasan spontan adekuat kemudian pasien kembali ke ruang perawatan.
Ringkasan: Penggunaan kombinasi anestesi umum dengan intubasi menggunakan TCI
Propofol dan blok servikalis superfisial dapat menjadi teknik anestesi pilihan pada kasus
struma disertai tumor paru. Analgesi melalui blok pleksus servikal superfisial terbukti cukup
memuaskan selama operasi.
Kata Kunci: Karsinoma tiroid, TCI Propofol, Blok pleksus servikal superfisial.
PENDAHULUAN
Kanker tiroid bianya timbul kanker tiroid adalah tiroidektomi. Indi-
pada nodul tiroid asimptomatik yang kasi untuk tiroidektomi adalah kega-
sudah ada sebelumnya. Keganasan ini nasan tiroid, gejala obstruktif, gondok
jarang terjadi, didapatkan insidensi 7 retrosternal, penyakit Graves yang tid-
per 100.000 populasi setiap tahun. Na- ak responsif terhadap pengobatan
mun demikian, kanker tiroid merupa- medis, hipertiroidisme berulang, pen-
kan keganasan endokrin yang paling yakit Hashimoto dan untuk alasan
sering terjadi. Secara klinis nodul kosmetik.3
tiroid didapatkan pada 4-7% populasi Keganasan tiroid menimbulkan
dewasa dan paling sering terjadi pada beberapa kesulitan dalam tindakan
wanita.1 anestesi yaitu kemungkinan kesulitan
Karsinoma tiroid tipe papiler dalam pengelolaan jalan nafas dan
merupakan karsinoma tiroid paling ser- kemungkinan terjadinya badai tiroid-
ing ditemukan meliputi hampir 80 % walaupun hal ini jarang terjadi.4 Adan-
dari seluruh kasus. Usia pasien bi- ya massa pada paru menjadikan
asanya pada dekade ke 3 sampai ke 5. pengelolaan anestesi pada pasien ini
Karsinoma ini secara makroskopis ber- menjadi lebih kompleks.
bentuk padat, ireguler ataupun kistik
yang timbul dari epitel folikular. Masa
KASUS
tumor tidak berkapsul tetapi berbatas
Wanita usia 36 tahun dengan
tegas. Secara mikroskopis. tampak per-
karsinoma tiroid metastasis paru di-
tumbuhan epitel berjonjot – jonjot.1
rencanakan tindakan total ty-
Kanker paru-paru muncul keti-
roidektomi. Dari pemeriksaan pra
ka terjadi mutasi genetik pada sel nor-
operasi didapatkan keluhan benjolan
mal dalam paru-paru. Akibatnya, sel
pada leher kanan sebesar bola bekel
menjadi tidak normal dalam bentuk
yang semakin membesar. Pasien juga
dan perilaku, dan mereproduksi tanpa
mengeluhkan batuk dengan intensitas
henti. Sel-sel yang abnormal memben-
sering, tidak berdahak dan tidak
tuk tumor yang jika tidak diangkat
mengeluarkan darah. Pasien merasa
dengan operasi dapat menginvasi pem-
cepat lelah jika beraktivitas dan hanya
buluh darah serta kelenjar getah bening
dapat melakukan aktivitas ringan dan
kemudian menyebar ke daerah sekitas
sedang. Pasien menyangkal keluhan
dan pada akhirnya menyebar
sulit menelan, perubahan suara, tidur
(bermetastasis) ke seluruh tubuh.
mengorok.
Selain itu, kanker di paru-paru mung-
Dari pemeriksaan fisik didapat-
kin akibat metastasis dari tempat lain,
kan tanda vital dalam batas normal,
seperti payudara, tiroid, atau usus be-
massa pada leher kanan sebesar bola
sar.2
bekel dan, deviasi trakhea minimal ke
Salah satu penatalaksaan dari
kiri. Pemeriksaan fisik paru didapatkan ume 10cc pada tiap sisi leher.
suara nafas vesikuler dan ronkhi mini- Dari inspeksi dinilai pengem-
mal di paru kiri. Dari penilaian index bangan paru yang cukup pada set-
wayne pasien berada pada eutiroid. tingventilator dengan presure cycle,
Pemeriksaan darah rutin, fungsi ginjal PEEP 4 dan frekuansi 12 x/menit.
dan hormon tiroid didapatkan dalam Diberikan campuran O2 dan Air dengan
batas normal. perbandingan 1:1. Rumatan dengan
Penilaian jalan nafas pada propofol TCI terget 4 mcg/ml dan rocu-
pasien ini dari pemeriksaan luar ronium intermittent.
didapatkan massa pada leher sebelah Operasi dilakukan selama 4 jam
kanan sebesar bola bekel dan deviasi dan menjelang selesai operasi dilakukan
trakhea minimal ke kiri, dari evaluasi 3- pemeriksaan BGA dan didapatkan hasil
3-2: pasien dapat buka mulut lebih dari dalam batas normal. Ketika operator
3 jari, jarak di antara ujung mentum dan melakukan jahitan terakhir pada kulit,
persimpangan mandibula-leher 3 jari target propofol TCI secara bertahap
dan jarak di antara persimpangan man- dikurangi sampai di stop dan pasien mu-
dibula-leher dan tiroid notch2 jari. Dari lai di weaning dari ventilator. Pasien di
penilaian Mallampati pasien masuk da- ekstubasi setelah didapatkan nafas spon-
lam kategori I. Tidak ditemukan tanda- tan yang adekuat kemudian di observasi
tanda obstruksi saluran nafas dan mo- di ruang pemulihan.
bilitas leher yang baik. Setelah 1 jam observasi, he-
Pemeriksaan foto dada menun- modinamik pasien dinilai baik dan tidak
jukkan adanya massa dengan opasitas didapatkan tanda-tanda obstruksi jalan
bentuk bulat, batas relatif tegas dengan nafas kemudian diputuskan kembali ke
kalsifikasi di tepinya pada hemithoraks ruang perawatan. Di ruang perawatan
kiri setinggi korpus vertebarae thorakal tidak didapatkan keluhan yang berarti
10-12. dan pasien dipulangkan pada hari ke 3
Pada hari operasi pasien diberi- post operasi.
kan premedikasi midazolam 2mg. In-
duksi dengan propofol menggunakan
PEMBAHASAN
TCI dengan target konsentrasi plasma
Pasien dengan struma harus die-
di setting 6 mcg/ml. Setelah tertidur
valuasi untuk kemungkinan kesulitan
diberikan rocuronium 3 mg dan fenta-
pengelolaan jalan napas dan deviasi
nyl 100 mg. Setelah didapatkan kedala-
trakea.4 Biasanya operasi dilakukan
man anestesi yang cukup, dilakukan
dengan intubasi endotrakeal. Penilaian
Intubasi dan tidak didapatkan kesulitan
untuk kemungkinan adanya kesulitan
maupun gejolak hemodinamik.Setelah
untuk laringoskopi dan intubasi dapat
itu dilakuan blok servikalis superfisial
dinilai dengan kriteria LEMON.5
dengan bupivacaine 0,25% dengan vol-
Untuk penilaian jalan nafas pada
pasien ini dari pemeriksaan luar lah dengan TCI,9 oleh kerena itu
didapatkan massa pada leher sebelah anestesi umum dengan menggunakan
kanan sebesar bola bekel dan deviasi TCI propofol untuk induksi dan ruma-
trakhea minimal ke kiri, dari evaluasi 3 tan anestesi menjadi pilihan pada kasus
-3-2: pasien dapat buka mulut lebih ini.
dari 3 jari, jarak di antara ujung men- TCI adalah sebuah cara infusi
tum dan persimpangan mandibula- terkendali dengan tujuan mencapai tar-
leher 3 jari dan jarak di antara persim- get konsentrasi obat yang telah diten-
pangan mandibula-leher dan tiroid tukan dalam kompartemen tubuh atau
notch2 jari. Dari penilaian Mallampati jaringan tertentu. Sistem TCI merupa-
pasien masuk dalam kategori I. Tidak kan suatu sistem yang diprogram ber-
ditemukan tanda-tanda obstruksi salu- dasarkan farmakokinetik dan farma-
ran nafas dan mobilitas leher yang kodinamik obat yang digunakan untuk
baik. Sehingga dapat disimpulkan bah- menghitung dan memperkirakan kon-
wa diperkirakan tidak ditemui kesu- sentrasi dari obat yang diberikan baik
litan untuk laringoskopi dan intubasi. di dalam plasma atau jaringan terten-
Semua prosedur bedah elektif, tu.9
termasuk subtotal tiroidektomi harus Propofol merupakan obat
ditunda sampai pasien euthyroid secara anestesi pertama dan tersering
klinis dan laboratoris.6Dari evaluasi digunakan dengan sistem TCI. Model
praanestesi pasien berada pada kondisi farmakokinetik propofol pasien dewasa
eutiroid baik secara klinis yang dinilai yang paling banyak digunakan adalah
dari index wayne dan laboratoris di- model Marsh. Model Marsh merupa-
mana kadar T3, T4 dan TSH pasien kan pengembangan dari model farma-
berada dalam batas normal. kokinetik propofol oleh Gepts dengan
Adanya massa tumor pada paru memperhitungkan volume komparte-
yang didapatkan dari pemeriksaan foto men sentral sebagai sebuah fungsi line-
dada membutukan pengelolaan ar terhadap berat badan pasien. 9
anestesi yang berbeda. Massa tumor Induksi pada pasien ini
dapat menyebabkan obstruksi pada menggunakan TCI propofol dimulai
saluran nafas di paru dan harus di- dengan setting target 6 mcg/ml dan
perkirakan adanya kerapuhan pada didapatkan kedalaman ansetesia yang
massa tersebut.7,8Selain itu harus di- cukup tanpa adanya hipotensi.
perkirakan juga adanya perubahan dari Dilanjutkan dengan pemberian fenta-
pertukaran gas di paru akibat tumor ini nyl dan rocuronium kemudian pasien
sehingga penggunaan agen anestesi di intubasi tanpa gejolak hemodinamik.
volatile dihindari. Salah satu tekhnik Ventilator di setting dengan
anestesia pilihan pada kondisi dimana Pressure Cycle untuk menghindari
akses terhadap jalan nafas terbatas ada- hiperinflasi dari paru-paru. Hiperinflasi