Jurnal Anestesiologi Indonesia

LAPORAN KASUS

Intubasi Sadar dengan Fiberoptik pada Pasien Tumor Tiroid

dengan Kesulitan Jalan napas
Awake Fiberoptic Intubation in Thyroid Tumor Patient with Difficult
Airway

Wisnu Budi Pramono, Shila Suryani

Departemen Anestesiologi Dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Jenderal

Soedirman/RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto

Korespondensi: wisnu.budi.pramono@unsoed.ac.id

ABSTRACT
Background
Asymptomatic thyroid nodules often lead to thyroid malignancy, in Indonesia it is the
most common endocrine malignancy. Thyroidectomy as a treatment for large thyroid
tumor has the potential to cause difficulties in the management of anesthesia, especially
in difficult airways. The risk of difficult intubation in thyroid surgery is 11,1%. At Prof.
Dr.Margono Soekarjo Hospital became a reference for nearby hospitals regarding the
limited tools and resources for managing cases of difficult airways.
Case
A 49-year-old woman with a large thyroid tumor that on examination has the potential
to make intubation difficult with conventional laryngoscopy. Neck mobility is poor and
from X-ray cervical AP lateral there is a destructive lesion on the transverse process
pedicle and tracheal deviation. Awake Fiberoptic Intubation (AFOI) with topical
anesthesia of the airway was successful.
Discussion
Failed endotracheal intubation can lead to morbidity and mortality in anesthetized
patients. Topical anesthesia of the mucosa of the nasal or oral cavity is part of the
technique for anesthesia of the structures of the larynx or trachea area is the most
effective technique and is commonly chosen for awake intubation with fiberoptic.
Conclusion
If a patient has a large thyroid tumor, a thorough examination should be performed to
predict a difficult airway. Of the available modalities in the management of a difficult
airway, awake fiberoptic of intubation may be an option.

Keywords: Awake Fiber Optic Intubation (AFOI), Difficult Airway,Failed Endotrakeal

Intubation, Thyroid Tumor, Topical Anaesthesia,

Volume , Nomor , Tahun 2019

1
 Jurnal Anestesiologi Indonesia

ABSTRAK
Latar Belakang
Nodul tiroid asimptomatik sering menimbulkan keganasan tiroid, di Indonesia
merupakan keganasan endokrin yang paling sering terjadi. Tiroidektomi sebagai
penatalaksanaan tumor tiroid dengan ukuran yang besar berpotensi menimbulkan
kesulitan dalam pengelolaan anestesi terutama dalam kesulitan jalan napas. Risiko
kesulitan intubasi pada operasi tiroid sebesar 11,1%. Di RSUD Prof. Dr. Margono
Soekarjo menjadi rujukan bagi rumah sakit disekitar terkait keterbatasan alat dan
sumber daya untuk pengelolaan kasus kesulitan jalan napas.
Kasus
Seorang wanita umur 49 tahun dengan tumor tiroid berukuran besar yang dari
pemeriksaan berpotensi terjadinya sulit intubasi dengan laringoskopi konvensional.
Mobilitas leher kurang baik dan dari X foto cervical AP lateral ada lesi destruksi pada
pedikel procecus transversus dan deviasi trakea. Intubasi sadar dengan Fiberoptik
(AFOI) dengan anestesi topical pada jalan napas berhasil dilakukan.
Pembahasan
Intubasi endotrakeal yang gagal dapat menyebabkan morbiditas dan mortalitas pada
pasien yang dilakukan pembiusan. Anestesi topikal pada mukosa rongga hidung atau
mulut merupakan bagian teknik untuk melakukan anestesi pada struktur area laring atau
trachea adalah teknik yang paling efektif dan umum dipilih pada intubasi sadar dengan
fiberoptik.
Kesimpulan
Apabila dijumpai pasien dengan tumor tiroid yang besar, sebaiknya dilakukan
pemeriksaan menyeluruh untuk prediksi kesulitan jalan napas. Dari modalitas yang ada
dalam pengelolaan kesulitan jalan napas, intubasi sadar dengan fiberoptik bisa menjadi
pilihan.
Kata Kunci: Anestesi topikal, Intubasi Sadar Fiberoptik, Kegagalan intubasi, Kesulitan
Jalan Napas,Tumor Tiroid;;

PENDAHULUAN primer atau metastasis di wilayah kepala

Keganasan tiroid sering timbul pada
nodul tiroid asimptomatik yang
sebelumnya sudah ada. Meskipun
merupakan keganasan yang jarang
terjadi, di Indonesia merupakan
keganasan endokrin yang paling sering
terjadi. Nodul tiroid secara klinis
dijumpai pada 4 sampai 7% populasi
dewasa dan lebih banyak dijumpai pada
wanita.4 salah satu penatalaksanaan
kanker tiroid adalah dengan
tiroidektomi dengan berbagai indikasi
yang beberapa diantara nya keganasan
tiroid, gejala obstruksi. Hal ini juga
menimbulkan kesulitan dalam
pengelolaan anestesi yaitu dalam hal
pengelolaan jalan napas.6 Tumor
leher, paru atau mediastinum dapat
menyebabkan obstruksi jalan napas
pada tingkat laring, trakea atau
bronkus. Gejala klinis bergantung
pada lokasi dan derajat obstruksi dan
dapat dimulai dari stridor minimal.
Diagnosis yang cepat dan akurat
dengan manajemen yang tepat
dapat menyelamatkan nyawa pasien.10
Lebih dari 1,9 miliar orang di seluruh
dunia berisiko mengalami pembesaran
tiroid yang disebut 'gondok'. Prevalensi
kanker tiroid secara nasional sampai
saat ini masih belum didapatkan.5 Risiko
kesulitan intubasi pada operasi tiroid
dilaporkan sebesar 11,1% sehingga
intubasi sadar dengan fiberoptik (AFOI)

Volume , Nomor , Tahun 2019

2
 Jurnal Anestesiologi Indonesia

adalah pilihan yang tingkat sisi kanan dan prosecus transversus V th

keberhasilannya tinggi dan aman.11 Di 1 dan Vert thorax 2 sisi kanan dan
sini, kami menyajikan kasus manajemen tampak deviasi trakea ke kiri. Pasien
sulit jalan napas yang berhasil dilakukan diklasifikasikan ASA II dengan
dengan intubasi sadar dengan fiberoptik didapatkannya kardiomegali, susp.
pada tiroidektomi total untuk tumor Limfadenopaty hilus kanan dd nodul
tiroid yang besar. Pasien dikerjakan di pada X foto thorax. Pasien direncanakan
rumah sakit kami sebagai rumah sakit untuk dilakukan Tiroidektomi oleh ahli
rujukan yang merupakan rumah sakit bedah onkologi. Untuk mengantisipasi
pendidikan utama karena prediksi ventilasi yang sulit karena trakea yang
kesulitan jalan napas dan dengan tidak tertekan massa dan risiko gagal intubasi,
tersedianya peralatan dan keterampilan intubasi dilakukan dengan
jalan napas yang canggih di rumah sakit menggunakan fiberoptik dalam keadaan
sekitar. sadar dengan anestesi topical
menggunakan lidokain 2%. Dosis aman
lidokain (< 8,2mg/kg berat badan)
KASUS
dihitung. Troli untuk persiapan alat
Seorang wanita Ny.M umur 49 tahun
intubasi sulit dan jet ventilasi disiapkan.
dengan keluhan benjolan di leher sejak
Pasien tetap dalam keadaan sadar dan
30 tahun yang lalu, dirasakan semakin
dilakukan persetujuan tindakan dulu
membesar sejak 2 bulan sebelum masuk
sebelumnya. Tidak ada obat penenang
rumah sakit, pasien juga mengeluhkan
premedikasi yang diberikan karena
terkadang suara mulai terdengar serak.
resiko jalan napas yang sulit. Diruangan
Keadaan umum pasien baik, tidak sesak
pra operasi, pasien diberikan injeksi
dengan tekanan darah 112/72 mmHg ,
sulfas atropin 0,25 mg untuk menjaga
nadi 82 kali per menit, laju pernapasan
jalan napas tetap kering dan untuk
20 kali per menit, SpO2 96% pada udara
mengurangi hipersekresi. Pasien di
bebas, berat badan pasien 54kg dan
nebulisasi dengan Lidocain 2% 4ml. Di
Tinggi badan 160cm. Terdapat benjolan
kamar operasi pasien disiapkan dengan
sebesar dua kepalan tangan orang
dipasang monitor tanda vital standar
dewasa pada sisi depan, kanan dan kiri
(tekanan darah, laju jantung, laju
leher, tampak kemerahan, tidak
pernapasan, SpO2) dan dicatat.
dijumpai perdarahan maupun nyeri.
Terpasang jalur infus dengan abocath
Pada pemeriksaan jalan napas
no.18. Sebelum berbaring, pasien
didapatkan pasien dapat membuka
duduk dan diminta berkumur pada
mulut lebih dari 3 jari, jarak hiomental
pangkal tenggorokan dengan lidokain
kurang 3 jari pada dasar mandibula,
2% 10ml kurang lebih selama 10 menit,
jarak tirohioid tidak sampai 2 jari,
kemudian lidokain spray 10%
malampati III, mobilitas leher kurang
disemprotkan pada kedua pilar tonsil
baik dikarenakan massa yang di leher
dan posterior faring. Endotracheal Tube
yang sangat besar. Riwayat operasi
sebelumnya operasi payudara kanan 4 (ETT) nomor 6.5 dipasang pada scope
tahun sebelumnya dan dilakukan fiberoptik terlebih dahulu dan diberikan
kemoterapi 6 kali. Hasil pemeriksaan X gel lidokain pada
foto cervical AP lateral didapatkan
kesan sugestif soft tissue tumour (STT)
massa pada regio colli anterior terutama
sisi kanan disertai kalsifikasi di dalam
nya dan lesi litik destruksi pada pedikel
Volume , Nomor , Tahun 2019
3
 Jurnal Anestesiologi Indonesia

Gambar 1. Klinis tumor tiroid dari sisi kanan dan kiri.

Gambar 2. Klinis tumor tiroid dari sisi anterior dan foto cervical lateral

Volume , Nomor , Tahun 2019

4
 Jurnal Anestesiologi Indonesia

Gambar 3. X Foto cervical Anteroposterior dan X foto thorax

Gambar 4. Klinis pasien setelah terintubasi.

Volume , Nomor , Tahun 2019

5
 Jurnal Anestesiologi Indonesia

Gambar 5. Gambaran hemodinamik pasca intubasi dan klinis pasien intra operatif

Gambar 6. Gambar tumor tiroid yang sudah diambil dan dipasang trakeostomi.

Volume , Nomor , Tahun 2019

6
 Jurnal Anestesiologi Indonesia
scope fiberoptic. Pasien berbaring
telentang dengan diberikan ganjal bahu,
posisi tempat tidur datar dan ketinggian
paling rendah. Pasien diminta
menggunakan mouth piece lebih dulu
dan diikatkan ke belakang kepala.
Oksigen nasal kanul dipasangkan ke
pasien dengan aliran 5 liter per menit.
Sesaat sebelum scope fiberoptik
dimasukan ke dalam rongga mulut,
diberikan injeksi fentanyl 100mcg
intravena yang disuntikkan secara
perlahan. Masukkan scope fiber optic
lewat mouthpiece dengan monitor fiber
optic sudah dinyalakan dan dihadapkan
pada operator fiberoptik, masukkan
ujung scope dengan perlahan tapi pasti
sampai ke orofaring dan terlihat
epiglottis. Arahkan dengan maneuver
dan joystick fiberoptik sampai dengan
terlihat laring yang terbuka dan
disemprotkan 2 ml lidokain 2% dengan
bantuan asisten, Plica Vocalis
divisualisasikan dan scope fiberoptik
dimajukan lagi untuk melewati plica
vocalis serta lidokain 2% 2ml
disemprotkan di pita suara dan ruang
subglotis lagi dengan bantuan asisten.
Terlihat visualisasi liang trachea yang
terdapat cincin trachea. Kemudian
ujung scope fiber optic diposisikan tepat
diatas carina dan ETT didorong dan
diposisikan untuk menyusuri fiberoptik
masuk melewati mouthpiece sampai
masuk ke dalam trachea. Pasien tetap
diminta untuk tenang, posisi ETT
dipertahankan agar tidak bergeser dan
scope fiberoptik ditarik keluar. Cuff ETT
dikembangkan perlahan, connector
disambungkan dengan sirkuit anestesi
dan terkonfirmasi dengan
pengembangan reservoir bag yang
sesuai dengan pengembangan inspirasi
dan ekspirasi pasien. Induksi anestesi
dilakukan dengan inj. Propofol 100mg,
fentanyl 50mcg, dan rocuronium 30mg.
Tiroidektomi total berhasil dilakukan.
Selama operasi, hemodinamik pasien
Volume , Nomor , Tahun 2019
dalam keadaan stabil. Karena besarnya
kemungkinan terjadinya
tracheomalacea, tindakan trakeostomi
dilakukan sebelum operasi diselesaikan.
Sesudah operasi, pasien dirawat di ICU
dan stabil selama periode pascaoperasi
dan dipulangkan dari rumah sakit pada
hari ke 5 pascaoperasi.
Pembahasan
Tiroidektomi total saat ini merupakan
pengobatan pilihan untuk kanker tiroid,
gondok multinodular serta penyakit
Graves. Tetapi, banyak pakar bedah
memilih untuk tidak melakukan
tiroidektomi total untuk mengobati
penyakit tiroid jinak karena risiko
terkait hipoparatiroidisme pascaoperasi
dan kerusakan saraf laring berulang. 5
Menurut WHO klasifikasi ukuran
pertumbuhan gondok, terdiri dari kelas
0 yaitu gondok berada di dalam struktur
leher, kelas I yaitu gondok terlihat dan
teraba, merusak lekukan dan garis leher
sedangkan kelas II (ukuran sangat besar,
gondok retrosternal) menyebabkan
kompresi struktur jaringan di sekitarnya
dan trakea terdorong di luar sumbu
pusat, tidak terlihat tetapi jelas.1 Pada
kasus kami, termasuk dalam kelas II.
Kami mengantisipasi dengan
manajemen jalan napas sulit pada pasien
kami dikarenakan beberapa faktor yang
didapatkan pada pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang diantaranya
jarak hiomental kurang 3 jari pada dasar
mandibula, jarak tirohioid tidak sampai
2 jari, malampati III, mobilitas leher
kurang baik dikarenakan massa yang di
leher yang sangat besar, pada x foto
didapatkan lesi litik destruksi pada
pedikel sisi kanan dan prosecus
transversus vertebrae thorakal 1 dan
vertebrae thorakal 2 sisi kanan dan
tampak deviasi trakea ke kiri. Ada
beberapa modalitas untuk mengelola
jalan napas yang sulit pada pasien
dengan pembesaran tiroid. Trakeostomi
dalam kondisi sadar penuh dengan
7
 Jurnal Anestesiologi Indonesia
diberi anestesi lokal pada kasus operasi
tumor tiroid yang besar dan landmark
anatomi yang tidak jelas merupakan hal
yang dipertanyakan.11 Kesulitan intubasi
dapat disebabkan oleh pembesaran
kelenjar tiroid yang menghasilkan
deviasi atau kompresi trakea atau
keduanya. Manajemen jalan napas yang
sulit pada populasi bedah umum telah
dipelajari secara luas, dan beberapa
algoritma telah ditetapkan. Namun,
kejadian kesulitan intubasi endotrakeal
dalam operasi tiroid jarang dipelajari,
dan evaluasi faktor yang terkait dengan
kesulitan intubasi endotrakeal terbatas
pada beberapa penelitian.2 Intubasi
endotrakeal yang gagal dapat
menyebabkan morbiditas dan mortalitas
pada pasien yang dilakukan pembiusan.3
Beberapa penulis telah melaporkan
bahwa intubasi fiber optik dapat
dilakukan dengan sukses dengan
hemodinamik yang stabil di bawah
anestesi lokal bila dikombinasikan
dengan sedasi sambil meminimalisir
ketidaknyamanan pasien.8 Anestesi
topikal pada mukosa rongga hidung atau
mulut merupakan bagian teknik untuk
melakukan anestesi pada struktur area
laring atau trakea adalah teknik yang
paling efektif dan umum dipilih.9
Faishal et al melaporkan sebuah kasus
wanita 65 tahun dengan tumor tiroid
multinodular yang besar, dimana
berhasil dilakukan intubasi dengan
topikal anestesi dan menggunakan
fiberoptik. Fentanyl 100mcg digunakan
untuk sedasi dan analgetik bersama
dengan oksigen 5 liter per menit.
Anestesi topical dicapai menggunakan
nebulisasi lidokain 2% 4ml sebelum
masuk ruang operasi. Di kamar operasi
kumur lidokain 2% sebanyak 10ml
selama 10 menit pada pangkal
tenggorkan, semprot xylocaine spray
pada kedua pilar tonsil dan faring dan 4
ml lidokain 2% disemprotkan saat di
depan laring dan plika vokalis.
Volume , Nomor , Tahun 2019
Kesimpulan
Tidak ada modalitas tunggal terbaik
untuk pengelolaan kesulitan jalan napas
tetapi ketika didapatkan kasus sulit jalan
napas yang diketahui dari pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan penunjang serta
faktor-faktor yang jelas seperti
pembesaran tiroid, intubasi sadar
dengan fiberoptik akan menjadi pilihan
yang paling cocok. Keputusan harus
dibuat setelah diskusi menyeluruh
dengan ahli bedah dan pasien.
Daftar Pustaka
1. Bartolek D, Frick A. Huge
multinodular goiter with mid
trachea obstruction: indication
for fiberoptic. Acta Clinica
Croatica. 2012 Oct 1;51(3.):493-
8.
2. Bouaggad A, Nejmi SE,
Bouderka MA, Abbassi O.
Prediction of difficult tracheal
intubation in thyroid surgery.
Anesthesia & Analgesia. 2004
Aug 1;99(2):603-6
3. Caplan RA, Vistica MF, Posner
KL, Cheney FW. Adverse
anesthetic outcomes arising from
gas delivery equipment: a closed
claims analysis. The Journal of
the American Society of
Anesthesiologists. 1997 Oct
1;87(4):741-8.
4. Cardia P, Martadiani E,
Sitanggang FP. Karakteristik
ultrasonografi pada kecurigaan
klinis kanker tiroid di RSUP
Sanglah Denpasar periode
Januari 2015–Desember 2015.
E-Jurnal Medika Udayana.
2020;9(9):76-9.
5. Efremidou EI, Papageorgiou
MS, Liratzopoulos N, Manolas
KJ. The efficacy and safety of
total thyroidectomy in the
management of benign thyroid
8
 Jurnal Anestesiologi Indonesia

disease: a review of 932 cases. Management of the Difficult

Canadian Journal of Surgery. Airway. Anesthesiology
2009 Feb;52(1):39. 2013;118:1-20.
6. Fachrian D, Nurcahyo WI, 14. Cook TM. Strategies for the
Harahap MS. Manajemen prevention of air-way
Anestesi Operasi Total complications - a narrative
Tiroidektomi Menggunakan review. Anaes-thesia 2018; 73:
Target Controlled Infusion (TCI) 93-111.
Propofol dan Blok Pleksus 15. Haugen BR, Alexander EK,
Servikal Superfisial pada Pasien Bible KC, et al. 2015 American
Karsinoma Tiroid dengan Thyroid Association
Metastasis Paru. JAI (Jurnal Management Guidelines for
Anestesiologi Adult Patients with Thyroid
Indonesia).;7(1):54-60. Nodules and Differentiated
7. Harahap RA. Karakteristik Thyroid Cancer: The American
Penderita Kanker Tiroid di Thyroid Association Guidelines
Rumah Sakit Haji Adam Malik Task Force on Thyroid Nodules
Tahun 2013–2015. and Differentiated Thyroid
8. Khetarpal R, Chatrath V, Cancer. Thyroid 2016;26:1-133.
Dhawan A, Attri JP. Regional 16. Manjunath Prabhu, Shiyad M,
anesthesia in difficult airway: International Journal of Health
The quest for a solution Sciences & Research
continues. Anesthesia, essays (www.ijhsr.org) Vol.5; Issue: 5;
and researches. 2016 May 2015
May;10(2):178. 17. Taj A, Bhat K. Compramised
9. Ovassapian A, Ovassapian A. airway secondary to thyroid
Fiberoptic endoscopy and the carcinoma- a case report.
difficult airway. Lippincott- Internet journal of
Raven; 1996. anesthesiology 2012;30(4).
10. Rahendra SM, El Muhammady 18. Srivastava D, Dhiraaj S. Airway
NH. LAPORAN KASUS. management of a difficult
11. Shamim F, Yahya M, Ikram M. airway due to prolonged
Awake fiberoptic intubation in a enlarged goiter using loco-
patient with known difficult sedative technique. Saudi J
airway due to huge thyroid Anaesth. 2013;7:86. Saudi J
goiter. Anaesthesia, Pain & Anaesth. 2013 Jan;7(1):86-9.
Intensive Care. 2019 Jan 20:94-7 doi:10.4103/1658-354X.109829.
12. Collins SR, Blank RS. [PubMed] [Free full text]
Fiberoptic Intubation: An 19. Chung Mee Young, et al,
Overview and Update. Respir Successful airway management
Care. 2014 Jun;59(6):865-78; with combined use of McGrath®
discussion 878-80. doi: MAC video laryngoscope and
10.4187/respcare.03012 fiberoptic bronchoscope in a
13. Practice guidelines for severe obese patient with huge
management of the difficult goiter -a case report. 2018
airway: An updated report by the 20. Choi GS, Park SI, Lee EH, Yoon
American Society of SH. Awake Glidescope®
Anesthesiologists Task Force on intubation in a patient with a

Volume , Nomor , Tahun 2019

9
 Jurnal Anestesiologi Indonesia

huge and fixed supraglottic mass

-A case report. Korean J
Anesthesiol 2010; 59 Suppl:
S26-9.

Volume , Nomor , Tahun 2019

10